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AF447 : Commentaires (partie 3)

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eolien
Whisky Quebec

Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par eolien le Mar 26 Jan 2016 - 17:22

C'est une recommandation du BEA : que les FD ne soit réarmés que sur une action pilote.
Ceci étant le résultat aurait été le même : prise de référence en mode basique HDG/VS et dans les secondes qui suivent ordre à cabrer ...

Mais vu le temps assez court des séquences "vertes", on peut penser qu'ils n'auraient pas eu le temps de réarmer avant de replonger dans une séquence "rouge" ... ce qui aurait été une bonne chose : mieux vaut pas de FD qu'un FD qui fait son boulot "as design" mais malvenu cette nuit-là ...

11.9-af447

Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par 11.9-af447 le Mar 26 Jan 2016 - 20:35

Il me semble important à ce stade de la discussion de rappeler la définition de l'Unsafe Condition:

"Evénement de nature à occasionner des victimes, avec généralement la destruction de l’avion ou de nature à réduire la capacité de l’avion ou de l’équipage à gérer des conditions dégradées qui amènent à : 
- Une réduction importante des marges de sécurité ou des capacités fonctionnelles 
- Une détresse physique ou charge de travail excessive qui ne permet plus à l’équipage d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme 
- La survenue de blessures graves ou mortelles à au moins un occupant de l’avion"

L'émission d'une  airworthiness directive comme celle qui a été réalisée par l'EASA en août 2009 pour interdire la pitot AA répond obligatoirement à une Unsafe Condition ; dans le cas d'une simple recommandation, on parle alors d'un bulletin d'information SIB. 
Exemple de SIB: Airbus émet un SIB mi-septembre 2008 suite à la demande d'Air Caraïbes pour recommander de remplacer la pitot AA par la BA ; cela sera suivi d'un courrier une semaine plus tard pour annoncer qu'il s'était trompé ! bien en a pris à AC de remplacer ses pitot avant !

Si l'EASA n'avait pas réagi si tard (interdiction de la pitot AA en sept 2009) alors qu'il était parfaitement au courant de la situation, il est évident que ce crash n'aurait jamais eu lieu. C'est en partie à cause de cet attentisme, qu'il a refusé pendant plus de 3 ans de se rendre aux convocations de la justice Française ; avec des prétextes plus nuls les uns que les autres comme par exemple : avec M Le directeur, il faut y mettre les formes ou encore, dire qu'il s'agit d'une invitation et non d'une convocation, etc. Cela ne paraît peut-être rien dit comme ça, mais je peux vous assurer que la charge émotionnelle pour les familles était très importante parce qu'on a tous ressenti clairement un refus pour l'EASA d'assumer ses responsabilités (un peu comme pour Airbus d'ailleurs).  

Je rappelle également qu'il est interdit de pallier un défaut (pitot, ou autre chose) par une formation, une procédure, et qu'il faut remédier à ce défaut très rapidement ; ce qui n'a pas été réalisé pour l'AF447.

Au moins, la position de la FAA est beaucoup plus claire sur la perte de vitesses qui considère qu'elle est CATASTROPHIC et non MAJOR (EASA/AIRBUS), et comme la qualification CATASTOPHIC est associée à l'UNSAFE CONDITION, CQFD...

Bref, les pilotes sont toujours le dernier rempart, c'est évident, mais après que tout ait été fait pour éviter un accident prévisible, ce qui n'est pas du tout le cas de l'AF447, ce qui explique ma colère...

tam974
Whisky Quebec

Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par tam974 le Mar 26 Jan 2016 - 23:11

Concernant l'hypothèse d'un suivi des ordres erronés du FD, je ne peux que relever un manque de formation sur les systèmes, surtout quand je vois ce côté obscur du FD.

Pour moi la formation aurait du inculquer et évaluer des actions réflexes, notamment celles inscrites dans la procédure "vol avec IAS douteuse" (annexe 5 du rapport final)
[...]
Si la sécurité du vol est affectée (toutes les indications de vitesses sont erronées ou si l'indication de vitesse fausse ne peut clairement être identifiée [...]

  • Appliquer les actions immédiates (AP/FD/ATHR sur OFF), poussée et attitude

[...]
Merci de m'expliquer pourquoi un équipage formé n'appliquerait pas cette procédure sachant, que les pilotes annoncent clairement une perte des vitesses (9" après la déconnexion de l'AP pour le PF et 3" après pour le PM) ?

Merci Eolien d'avoir rappelé que le décrochage n'est intervenu que 45" après la déconnexion de l'AP, ce qui prouve que la sécurité du vol est bien affecté et que l'urgence des actions à appliquer ne souffre aucun délai.

J'ai bien en tête votre avis: la perte des vitesses annoncée par les pilotes dès le début n'est pas suffisante, il aurait fallu un ECAM plus réactif et clair...

Pour moi le métier de pilote est difficile car, entre autres, il doit connaitre un tas de procédures à appliquer parfois sans délai et avec des systèmes imparfaits. Tant que le pilote reste humain, je ne vois que l'entrainement encore et encore Embarassed (le SNPL dit la même chose dans son livre blanc AF447 Wink )
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11.9-af447

Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par 11.9-af447 le Mar 26 Jan 2016 - 23:44

tam974 a écrit:Pour moi la formation aurait du inculquer et évaluer des actions réflexes, notamment celles inscrites dans la procédure "vol avec IAS douteuse" (annexe 5)
Il faut se rappeler que cette procédure était à l'époque très contestée pour des raisons valables de manque de clarté car elle était orientée uniquement pour des avions en phase de décollage, mais pas en vol à haute altitude. 
Sans compter, que la perte de vitesses était un prb parmi tant d'autres pour les pilotes de l'AF447 car les pilotes n'ont pas eu le message "NAV ADR DISAGREE".
Objectivement, il n 'y avait aucune raison de suivre cette procédure, qui plus est, était mal foutue.
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eolien
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par eolien le Mer 27 Jan 2016 - 1:38

On s'égare.

Concernant le FD :

tam974 a écrit:Concernant l'hypothèse d'un suivi des ordres erronés du FD, je ne peux que relever un manque de formation sur les systèmes, surtout quand je vois ce côté obscur du FD.

Il n'y a pas eu d'ordres erronés du FD. Le FD a travaillé "as designed".
Là où l'objectif initial n'est pas atteint qui est de donner des ordres conformes à la situation, c'est que le FD s'est réarmé selon le principe choisi par le constructeur, à savoir en HDG/VS, ce qui s'est avéré de très mauvaises conséquences puisque cela a induit un ordre à cabrer.


Concernant la procédure IAS Douteuses :


tam974 a écrit:
Merci de m'expliquer pourquoi un équipage formé n'appliquerait pas cette procédure sachant, que les pilotes annoncent clairement une perte des vitesses (9" après la déconnexion de l'AP pour le PF et 3" après pour le PM) ?

Lors des entrainements à cette procédure, il s'agissait de répondre aux pannes de vitesses connues, à savoir une sonde Pitot ou statique accidentellement obturée, et ce après décollage..
L'exercice, toujours réalisé à basse altitude entrainait une dérive des vitesses d'un des pilotes, sans aucune alarme ni perte d'aucun système.
Un des pilotes notait la différence des vitesses, constat qui découlait sur la procédure IAS Douteuses.

Dans l'AF 447, le scénario est à des années lumières.


Les premières pannes sont :

• PA
• Flight Control
• Auto Flight
• REAC W/S DET
• A/THR
• Max Speed
• Master Warning
• Master caution
• A/THR
• Altimètre en descente non commandée
• Variomètre en descente non commandée
• Alarme d'écart d'altitude
• Mise en virage non commandée
• Taux de roulis doublé
• STALL !
• PLI HS
• Bank Angle HS
• Messages FMA changeant rapidement
• Eng Thrust

et là est relevé par le PF à H + 7 secondes, après plusieurs (3) recompositions de l'ECAM :

• Perte des vitesses.


Alors, bien évidemment, on peut jouer à l'expert-pilote et dire "Y-avait qu'à ..."
Quasiment aucun pilote confronté à un bouchage de sonde pitot n'a identifié la panne comme telle.
Nombreux sont ceux qui, en raison d'évènements concomitant ont pensé à une panne de calculateurs.

Il est hautement probable que cela aura été le doute dans l'esprit des pilotes de l'AF447, la perte des vitesses s'inscrivant dans la succession des autres pannes.

Une remarque : les pilotes devaient avoir un oeil sur le PFD pour le contrôle de la trajectoire en descente, en montée, en roulis d'aile sur l'autre, mais aussi un oeil sur l'ECAM pour y chercher le pourquoi du comment de cette avalanche de pannes.

Pour une Unsafe Condition, c'en était une belle ! dirait 11.9-af447 ...


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tam974
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par tam974 le Mer 27 Jan 2016 - 12:10

eolien a écrit:On s'égare.

Concernant le FD :
Concernant la procédure IAS Douteuses :

Lors des entrainements à cette procédure, il s'agissait de répondre aux pannes de vitesses connues, à savoir une sonde Pitot ou statique accidentellement obturée, et ce après décollage..
L'exercice, toujours réalisé à basse altitude entrainait une dérive des vitesses d'un des pilotes, sans aucune alarme ni perte d'aucun système.
Un des pilotes notait la différence des vitesses, constat qui découlait sur la procédure IAS Douteuses.

Dans l'AF 447, le scénario est à des années lumières.
Pardon mais (on) je ne m'égare pas ! Je note simplement le fait que garder le FD sur "on" n'est pas conforme à cette procédure qui correspond à l'annonce de perte des vitesses par les deux pilotes.

En la lisant avec j'imagine votre souvenir de son apprentissage, vous répondez "à des années lumières". Pour moi vous confirmez simplement ici que cette procédure aurait fait l'objet d'une formation trop restrictive.
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eolien
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par eolien le Mer 27 Jan 2016 - 12:26

Concernant l'entrainement :
Extrait du rapport d'expertise judiciaire :

Il est constaté l'impossibilité de programmer une panne d'indication de vitesse de même nature que celle subie par l'AF447.

Il est impossible de reproduire l'évènement AF447 :  Il est impossible de s'y entrainer.

Tam, j'ai fait la liste ci-dessus des évènements qui ont précédé la prise en compte par les pilotes de la perte des vitesses.

Soit elle est fausse,

Soit vous les intégrez, et on est à des années lumières de ce qui est exercé au simulateur ou de ce qui découle du message NAV ADR DISAGREE, (Proc IAS Douteuses)

Soit vous les ignorez et dans ce cas on peut tout imaginer.

C'est tout l'AF447 : on isole un élément et on est le pilote qui aurait sauvé l'avion.
On remet tout dans le contexte et c'est le foutoir !

11.9-af447 a mille fois raison : l'Unsafe Condition !
Dans cet accident ... les Unsafe Conditions !
Reclasser "Catastrophique" une perte de l'information de vitesse.
Obliger le constructeur à remédier aux équipements dont la défaillance a contribué à la perte de contrôle de l'avion !
Ne pas compter sur le pilote-fusible pour traiter juridiquement les accidents !


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tam974
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par tam974 le Mer 27 Jan 2016 - 13:12

eolien a écrit:11.9-af447 a mille fois raison : l'Unsafe Condition !
Dans cet accident ... les Unsafe Conditions !
Reclasser "Catastrophique" une perte de l'information de vitesse.
Obliger le constructeur à remédier aux équipements dont la défaillance a contribué à la perte de contrôle de l'avion !
Ne pas compter sur le pilote-fusible pour traiter juridiquement les accidents !
100% d'accord. Qui peut me confirmer que ce classement ne concerne que l'Europe, si oui comment font les constructeurs ailleurs ?

Quant à l'ECAM et à la procédure "vol avec IAS douteuse" je comprends qu'elle fasse l'objet de polémiques tant l'AF447 en est une triste illustration.

Ok pour "l'avalanche de pannes" que vous rappelez inlassablement Eolien, quelle tristesse pour moi de constater que la perte des vitesses a été annoncée par les pilotes dès le début avant que le PM ne commence à lire à haute voix l'ECAM...

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eolien
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par eolien le Mer 27 Jan 2016 - 13:45

Cela me semble simple à expliquer
 Titre 1er ECAM :
H (top premier message)
• AUTO FLT AP OFF
F/CTL ALTN LAW
PROT LOST

Au calme, mon épouse ayant refusé de secouer mon fauteuil, en lisant calmement, j'ai mis 7 secondes.
Las, il n'y a que 2 secondes avant :

H + 2 S Recomposition de l'écran ECAM :
• AUTO FLT AP OFF
AUTO FLT A/THR OFF

Là j'améliore à 6 secondes
Las, il n'y a que 5 secondes avant Recomposition de l'écran ECAM :

• AUTO FLT AP OFF
• ENG THRUST LOCKED
• THR LEVERS ... MOVE

J'ai mis 7 secondes;
Las, il n'y a que 4 secondes avant Recomposition de l'écran ECAM :

etc, etc ...
Et cet exemple n'est valable que chez moi, dans mon fauteuil, en connaissant la fin de l'histoire.

Parce que dans le même temps, il y a les Masters qui s'allument, qui sonnent, il y a les messages FMA qui changent et qu'il faudrait, aussi, annoncer !

En résumé, avant que les pilotes ne relèvent la perte des vitesses, il s'est passé des tas d'évènements : mon schéma des flèches rouges ... et cette perte des vitesses n'était pas significative d'une perte par bouchage des sondes Pitot.


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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par tam974 le Mer 27 Jan 2016 - 13:56

eolien a écrit:Il est impossible de reproduire l'évènement AF447 :  Il est impossible de s'y entrainer.
... jusqu'à ce que la FAA intervienne avec ses objectifs de formation pour 2019.

Voici la fin du paragraphe que vous citez:
les experts (p310) a écrit:
Il est constaté l'impossibilité de programmer une panne d'indication de vitesse de même nature que celle subie par l'A F44 7.

Il est également constaté, dans certains cas, la complexité des situations générées par les pannes affectant ces systèmes. Cette complexité est connue et souvent mise en évidence lors des briefings ou déhriefings des séances de formation initiale ou de maintien des compétences des équipages.
"L'avalanche de pannes" est bien présente dans l'esprit des experts, des pilotes et des instructeurs...


Dernière édition par tam974 le Mer 27 Jan 2016 - 14:02, édité 1 fois
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eolien
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par eolien le Mer 27 Jan 2016 - 13:57

Voilà, j'ai rajouté les 3 flèches manquantes, à gauche, couleur ambre : jaune.




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tam974
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par tam974 le Mer 27 Jan 2016 - 14:04

eolien a écrit:Voilà, j'ai rajouté les 3 flèches manquantes, à gauche, couleur ambre : jaune.
Je crains que cet "épouvantail" ne face fuir que les passagers Wink

Quant à Air France et AiBus, ils semblent préférer cet affichage au BUSS sur les A330 et 340

Air France a écrit:Sur ses A330 et A340, Air France a étudié l'installation du système BUSS proposé par Airbus, en réalisant des essais sur simulateurs ; ces essais n'ont pas conduit  Air France à retenir ce système.

En effet, celui-ci présente l'inconvénient majeur de priver l'équipage des données anémométriques pendant tout le vol une fois le BUSS activé, alors que l'expérience a montré que la perte d'indication de vitesse est généralement de courte durée ; de plus son utilisation à haute altitude est difficile.

Cela est confirmé par Airbus qui recommande dans un FOT (Flight Operations Telex) du 9 septembre 2009 de ne pas utiliser ce système à un niveau supérieur au 250, soit 7 600 mètres d'altitude.


Dernière édition par tam974 le Mer 27 Jan 2016 - 14:16, édité 1 fois
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eolien
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par eolien le Mer 27 Jan 2016 - 14:11

Vous souhaitez la politique de l'autruche ?... Je suis certain que non, vu votre curiosité et votre intérêt pour cet accident ...


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Comète
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par Comète le Ven 29 Jan 2016 - 22:32

Concernant l'hypothèse d'un suivi des ordres erronés du FD, je ne peux que relever un manque de formation sur les systèmes, surtout quand je vois ce côté obscur du FD.

Concernant le côté obscur des FD, surement la faute à des ingénieurs qui n'étaient pas des lumières....
Quand les pitots ont givré, le PA s'est coupé. Normal, les ingé se sont dit logiquement que un PA  qui a besoin de données fiables ne peut fonctionner sans elles. Quand les 3 ADR jouent à pierre feuille ciseaux pour envoyer une indication de vitesse, il se coupe et rend la main. Bon...

Pourquoi dans ce cas, ne pas faire pareil avec toutes les aides au pilotage qui se basent sur des données envoyé par des capteurs ( AoA, pitots, statiques - dans ce cas présent les pitots ) d'être regroupé et de toute se couper ( et donc de ne rien afficher aux pilotes ) en cas de pertes d'infos de vitesse ?
Il suffirai dans ce cas d'avoir des pilotes simplement formé pour revenir au pilotage de base avec un avion qui se retrouve en mode " avion de base " ...ce serait plus cohérent.
Imaginez une perte de pitots :

PA / OFF
ATHR / OFF
FD / OFF
DIRECT LAW ( avec une sensiblité réduite de 50% pour éviter à son A330 de faire des tonneaux au FL350...ou éviter une mayonnaise du stick toulousaine...)
NAV ADR DISAGREE (!!! - réponse officielle du BEA pour l'attente de 2m39 ?...pause pipi ? )
AUTO TRIM / OFF
USE MAN PITCH TRIM ONLY
 
C'est en gros l'idée...avec une alarme differente de " stall stall stall " en cas de ressources dépassant  x G et une alarme de décrochage qui ne sonnerai que quand on approche du décrochage basé soit sur la vitesse et sur l'incidence ( mais les 2 séparé..) Et comme il n'y a plus de vitesses annoncées, se baser que sur l'angle d'incidence envoyé par les AoA...et ne passe se couper quand la vitesse donnée ( dont les pilotes ne peuvent pas savoir si vrai ou fausse....) chute sous X nœuds...

D'ailleurs quelqu'un va surement me répondre que si les barres de tendances ne sont pas automatiquement coupé en cas de pertes d'infos vitesse c'est qu'il y a une raison. Laquelle ?

Pour moi la formation aurait du inculquer et évaluer des actions réflexes, notamment celles inscrites dans la procédure "vol avec IAS douteuse" (annexe 5 du rapport final)

De mémoire de mes cours de 6è, un refflexe est envoyé par l'épine dorsale et non le cerveau, dont pas réfléchi....Apprendre un reflexe ça me pose problème dans l'énnoncé.
Si comme j'essaye de le voir au dessus, tu perds tes vitesses, tout s'efface, juste un bel horizon bleu qui clignoterai en cas d'incidence trop élevé...ou qui clignoterai en augmentant de rythme : bleu..orange...rouge quand on approche l'incidence max - quand je parle d'incidence je parle en valeur brute calculé sur l'instant ) avec le cliquetement d'un compteur Geiger devant une bombe atomique....et qui ramlentirai quand tu reviens au bonnes incidence...De toute manière avec un auto trim inhibé, il auraient mis plus de temps à le faire monter, donc un poil plus de temps pour y voir quelque chose.

Enfin dans le doute, si il ne se passe pas ça, un panic button qu'on active et on passe en direct law. Mis à part qu'ils auraient plus l'impression de piloter un avion d'aéroclub, ils auraient eu plus de chance de rester vivant...

Qu'on mette plein d'électronique, de protections, d'alarmes, ok très bien, mais à un moment quitte a simplifier, autant passer leur A330 en mode DC3 et ça sera beaucoup plus simple, moins de procédure, moins de message ECAM, moins de clignotement partout, moins de memory item, moins de check list......donc plus de ressources mentales pour éviter de foutre l'avion dans la flotte....
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par eolien le Ven 29 Jan 2016 - 23:36

Voilà, toutes les flèches sont rouges  : je rappelle que chaque flèche indique un symbole, une valeur, une alarme qui a été modifiée du fait de la panne des sondes Pitot.






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gommearabique

Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par gommearabique le Sam 30 Jan 2016 - 11:21

Oui comète c'et juste. On ne peut développer que des réflexes conditionnés simples, rappelez vous le coup du chien qui bave avant d'avoir de la nourriture, merci Mr Pavlov... Dans le cas d'action complexe l'apprentissage, la formation  permettent d'acquérir des automatismes qui ne sont pas des réflexes : c'est toujours le cerveau qui analyse les informations recueillies et qui décide des actions. Un des problèmes de l'AF 447 c'est justement le flot d'informations qui submerge les pilotes et la double tâche : il faut piloter et analyser ce flot et ça c'est pas possible.
Je pense que les messages affichés à l'ECAM ne devraient pas disparaître quand de nouveaux messages arrivent on devrait conserver une arborescence, sinon c'est galère.
D'ailleurs le jour du procès, s'il arrive, on pourrait demander l'intervention d'un ergonome de renom et il témoignerait( avec mise en pratique éventuelle) de l'impossibilité d'accomplir plusieurs tâches complexes en même temps.
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eolien
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par eolien le Sam 30 Jan 2016 - 14:34

gommearabique a écrit:
Je pense que les messages affichés à l'ECAM ne devraient pas disparaître quand de nouveaux messages arrivent on devrait conserver une arborescence, sinon c'est galère.
Supposons une panne moteur qui se déclare :
Message ECAM  Engine fail
Cette panne entraine une rupture qui qui entraine un message ECAM du type TAC INOP ( la compensation d'asymétrie, qui fonctionnait sur la panne simple, est devenue indisponible.)
Suite à cette rupture un feu se déclare :
Message ECAM ENGINE FIRE, prioritaire, se présente en premier et renvoie les autres en queue de peloton ...

C'est vrai, Gommearabique à raison en disant que la succession de messages prioritaires a rendu la lecture et l'analyse impossible à faire.
Cependant,malgré tout, il y a, il faut une hiérarchie.

Le problème dans le cadre de l'AF 447 n'est pas uniquement cette manière de travailler de l'ECAM, que les pilotes exercent tous les jours en ligne, c'est que le seul message lié à la panne d'origine, le seul message qui conduisait à la seule procédure en relation avec la panne, le message ECAM NAV ADR DISAGREE n'a pas été présenté. (seulement après 2 mn 39 s ... Rolling Eyes )

Autre exemple :

AF 447 : lorsque l'avion a dépassé 250 ft en montée, cela a déclenché l'alarme d'écart d'altitude C Chord. Normal ?
Et bien non, parce qu'à cet instant (fatalitas !) l'alarme STALL (inutile car loin du décrochage) mais prioritaire a inhibé l'alarme C Chord qui aurait pu faire prendre conscience aux pilotes qu'ils quittaient leur niveau de croisière en montée.

Bien sûr on vous dira :"et l'altimètre ?!..." Je répondrai que je soupçonne l'altimètre d'avoir eu une activité complètement perturbée par des a-coups montée à descente, hoquets en rendant la lecture difficile, en tous cas douteuse.

Et, surtout, comme le dit Gommarabique parce que mélangé dans le fatras des anomalies de ce cockpit : Trop, c'est trop !...


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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par tam974 le Sam 30 Jan 2016 - 22:31

gommearabique a écrit:Dans le cas d'action complexe l'apprentissage, la formation  permettent d'acquérir des automatismes qui ne sont pas des réflexes : c'est toujours le cerveau qui analyse les informations recueillies et qui décide des actions. Un des problèmes de l'AF 447 c'est justement le flot d'informations qui submerge les pilotes et la double tâche : il faut piloter et analyser ce flot et ça c'est pas possible.
Aucun problème de mon côté pour remplacer le mot réflexe par automatisme... Mon propos n'est pas de jouer avec les mots, seulement de relever l'incohérence entre une hypothèse de suivi d'un instrument quand la procédure qui correspond à la perte des vitesses annoncée demande de couper... cet instrument. Loin de moi cependant l'idée du "y'avait qu'à"...

Le drame vient effectivement ici d'un pilotage qui n'est pas ce qu'il aurait du être (pour éviter un décrochage en 45") et d'une analyse inutile puisque l'alarme principale (STALL) n'a pas été "entendue".

@Comète, je suis assez d'accord avec ce dernier message.

@Eolien, d'un côté Airbus charge les pilotes, de l'autre votre "trop c'est trop" pour soulager les fusibles, la réalité est sans doute quelque part entre les deux, non ? J'imagine le jugement à venir en ce sens, qu'adviendra-t-il alors de cette discussion sans fin ?
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par eolien le Sam 30 Jan 2016 - 23:07

Je trouve que cette "discussion sans fin" a un avantage, elle permet d'affiner les raisonnements.

Un exemple :
C'est en cherchent un élément sur les ADR pour répondre à l'un d'entre nous que j'ai relu le passage d'une documentation d'Airbus qui dit que le "disagree" entre les ADR doit durer plus de 10 secondes pour déclencher le message NAV ADR DiSAGREE.
De là à le corréler aux hoquets du FD, pourquoi pas ?...
C'est important et ce n'est traité par aucun expert : si le FD a eu des informations suffisamment valables pour déclencher sa remise en service, alors pourquoi d'autres instruments ou systèmes alimentés par les mêmes sources n'auraient-ils pas hoqueté au même rythme : valable / non-valable ... valable / non-valable ... valable / non-valable ... valable / non-valable ... 5 fois en 45 secondes.

Au premier plan de cette hypothèse les FMGEC, les PRIMs que sais-je ?...

Vous me direz en fonctionnant valable / non-valable où est le problème ... ils ont fonctionné "as design" ...

Bref ! Il faudrait un technicien airbusien pour aider à alimenter ou à éteindre cette piste ... ou que chacun farfouille ... il parait qu'on trouve tout sur le net ...


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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par tam974 le Sam 30 Jan 2016 - 23:20

eolien a écrit:Bref ! Il faudrait un technicien airbusien pour aider à alimenter ou à éteindre cette piste ...
Oui... et là quel silence assourdissant ! Comment une industrie arrive-t-elle à un tel degré de perfection ??

De mon côté, cette discussion sans fin m'a fait relire que les pilotes n'auraient pas utilisé le FPV... une aide précieuse pour en déduire l'AoA, disent les experts, encore fallait-il appliquer la procédure "on a perdu les vitesses"... c'est mon avis Neutral

Concernant la discussion sur le suivi des FD, j'ajoute: comment un pilote peut-il couper un instrument qu'il utilise justement par automatisme ?...
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par eolien le Sam 30 Jan 2016 - 23:37

Concernant le Bird (FPV) le BEA avait initialement dit qu'ils l'avaient utilisé, mais les experts judiciares ayant prouvé l'incerse le BEA a reconnu son erreur.
Il semble me souvenir que le Bird était inutilisable, comme tant d'autres instruments.

tam974 a écrit:
Concernant la discussion sur le suivi des FD, j'ajoute: comment un pilote peut-il couper un instrument qu'il utilise justement par automatisme ?...

Le problème est ce fonctionnement épisodique.
Lorsque le FD est hors service, c'est très clair : les barres de tendance disparaissent et un Drapeau FD rouge se positionne sur le PFD.

Lorsque le FD est à nouveau opérationnel, les barres de tendance réapparaissent et le drapeau FD rouge disparait. Le FD est alors disponible.

Le problème est alors complexe : associé à la ré-activation du FD, sont publiés au FMA les modes dans lesquels le FD se réarme, à savoir HDG et VS.
Ces deux messages sont boxés dans un rectangle blanc qui s'efface au bout de 10 secondes (je parle de mémoire).
En toute rigueur un pilote devrait annoncer ces messages et l'autre répondre pour confirmer la bonne prise en compte du système.
Le hic, c'est que les pilotes auraient dû également annoncer tout changements : par ex les titres de messages ECAM, par exemple, les mode moteurs au FMA (THR LK), les apparitions-disparitions des messages en haut à droite du FMA (1FD2), et annoncer le réarmement des Master Warning et Master Caution, et les assiettes, et les vitesses, et les vario, et les altitudes (anormales puisque hors tolérance)
(C'est la série de flèches rouges en haut du dessin ... voir mon post plus haut.)

Les box blancs des modes FMA durent 10 secondes ... mais les séquences vertes sont toutes inférieures à 10 s, et la plupart ne laissaient même pas le temps d'ouvrir la bouche pour commencer le moindre mot.

Donc, entre la théorie et la réalité de la situation, il y a un sacré fossé !


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tam974
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par tam974 le Sam 30 Jan 2016 - 23:55

Donc, entre la théorie et la réalité de la situation, il y a un sacré fossé !
Oui, je suis sidéré par cette dépendance avérée aux outils de diagnostic ! Quand on doit piloter après un décrochage du PA, la perte de vitesse annoncée est très grave, pourtant les pilotes ne disent rien sur comment faire sans. Le PF est sans doute à 100% sur le contrôle de son inclinaison et le PM accaparé par le fait que le PF n'y parvient pas et plus grave laisse de côté son assiette pale J'ajoute à ça un PM qui choisi de retrouver une hiérarchie en appelant le Captain plutôt que de prendre le commandement...
Dans ces conditions, l'ECAM et sa limitation à sept lignes devient un détail de cet incident qui finit en tragédie.
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eolien
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par eolien le Dim 31 Jan 2016 - 1:51

La perte de vitesse ... souvenez-vous, elle est perçue après plusieurs anomalies et s'inscrivant dans ce désordre a dû être associée à une conséquence de ce désordre et non comme la cause ...
(c'est ainsi que l'ont perçu plusieurs équipages...)

...  prendre le commandement ... pour faire quoi ? Il ne comprend pas ce qu'il se passe... et ne se doute pas que dans quelques secondes l'avion va entrer en décrochage ...


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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par tam974 le Dim 31 Jan 2016 - 15:20

eolien a écrit:La perte de vitesse ... souvenez-vous, elle est perçue après plusieurs anomalies et s'inscrivant dans ce désordre a dû être associée à une conséquence de ce désordre et non comme la cause ...
(c'est ainsi que l'ont perçu plusieurs équipages...)
Je pars simplement du constat que les deux pilotes en ont fait l'annonce peu après le décrochage du PA et sont d'accord sur cette panne. A ce stade, quelle importance que ce soit une cause ou une conséquence ? Il va falloir piloter en manuel sans indicateur de vitesse, peut-être pourriez-vous expliquer aux lecteurs non pilotes la procédure ?

eolien a écrit:...  prendre le commandement ... pour faire quoi ? Il ne comprend pas ce qu'il se passe... et ne se doute pas que dans quelques secondes l'avion va entrer en décrochage ...
Pour assurer la sécurité du vol sachant qu'il voit le PF en difficulté, qu'il sait qu'à ce niveau de croisière le "coffin corner" n'est pas loin, qu'il sait que la loi ALT est très réactive, n'est-ce pas assez ?? S'il ne l'a pas fait, pour moi c'est un problème de hiérarchie non définie... (ou de culture asiatique bien cachée !)
Votre avis d'ancien Captain pourrait nous éclairer Question

ps: je repense tout à coup que le PM est sur Airbus, donc avec un stick en main gauche... Un mystère pour moi, je n'ai jamais essayé de décoller ni de me poser de la main gauche et il me faudra encore beaucoup de pratique pour oser.
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eolien
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par eolien le Dim 31 Jan 2016 - 16:26

La perte de vitesse ... ce que je veux dire repose sur plusieurs facteurs.

Tout d'abord ce commentaire tiré du rapport d'expertise judiciaire :

Dans 8 cas, les fluctuations de vitesse ont orienté les pilotes vers un problème de parme dans la chaine du système de mesure de vitesse, sans en détecter la cause précise

Ensuite, tiré de mon expérience personnelle sur ces avions modernes où une anomalie qui peut donner à penser à une panne d'un calculateur et non du capteur. (qui rejoint l'encadré ci-dessus)

D'autant plus que dans le cas de l'AF 447, la détection d'une anomalie dans les indications de vitesses survient après d'autres nombreuses "anomalies".

J'avais proposé cette liste à peu près chronologique, Page 23 :

Les premières pannes sont :

• PA
• Flight Control
• Auto Flight
• REAC W/S DET
• A/THR
• Max Speed
• Master Warning
• Master caution
• A/THR
• Altimètre en descente non commandée
• Variomètre en descente non commandée
• Alarme d'écart d'altitude
• Mise en virage non commandée
• Taux de roulis doublé
• STALL !
• PLI HS
• Bank Angle HS
• Messages FMA changeant rapidement
• Eng Thrust

et là est relevé par le PF à H + 7 secondes, après plusieurs (3) recompositions de l'ECAM :

• Perte des vitesses.

Donc, lorsque les pilotes de l'AF447 ont relevé une perte des vitesses, il me parait très plausible qu'ils l'aient intégré dans le désastre des pannes qui se déroulaient sous leurs yeux car il y a plusieurs calculateurs entre la sonde Pitot et la présentation sur le Speetape.

• ...prendre le commandement ...
le PNF a été submergé de choses à faire.
A partir de H + 3 secondes j'imagine son rôle bien plus difficile qu'il n'y parait.
D'un oeil l'ECAM l'attire : c'est là que se trouve normalement la source des pannes. Les recompositions ne lui permettent pas de comprendre et bien au contraire, le peu qu'il peut y trouver l'égare en conjectures ...
D'un oeil il voit le PFD où les modes vont et viennent au FMA..
D'un oeil il voit les altitudes qui interpellent. Il a entendu l'alarme d'écart d'altitude.
D'un oeil il voit les hoquets du FD qui rassurent en se recalant bien en croix.
D'un oeil il voit les croix ambres du PLI, du Bank Angle.
D'un oeil il voit les vitesses, les vitesses caractéristiques qui disparaissent.
D'oeil il voit les Master Warning et le Master caution qui s'allument.
Ses oreilles perçoivent les alarmes STALL, pour rien, les C Chord qui sonne, sonne ...

Il devine son collègue qui se débat avec ses commandes ...

Que pourrait-il faire de mieux ?...  Il faudrait du temps, une ou deux minutes pour comprendre ... Il faut vite appeler le plus expérimenté, le CDB. Peut-être saura-t-il, lui, ce qu'il se passe ... les raisons de ce désastre ...


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vonrichthoffen

Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par vonrichthoffen le Dim 31 Jan 2016 - 17:05

tam974 a écrit:ps: je repense tout à coup que le PM est sur Airbus, donc avec un stick en main gauche... Un mystère pour moi, je n'ai jamais essayé de décoller ni de me poser de la main gauche et il me faudra encore beaucoup de pratique pour oser.
Enfin, un pro qui met en lumière la limite des sidesticks. Le problème en lui-même mériterait plus qu'un post-scriptum. Mais bon, les pilotes ayant accepté cette ergonomie pendant des décennies sans broncher, je veux bien reconnaitre qu'il s'agit là d'un miracle ; Je vais peut-être recommencer à croire au vieillard à barbe blanche qui roule en Harley.
Bien vu, Monsieur tam, il y a très peu d'ambidextres dans la population et vous remarquerez également qu'un gaucher sera désavantagé en place droite.
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Zebulon84

Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par Zebulon84 le Dim 31 Jan 2016 - 17:56

eolien a écrit:et là est relevé par le PF à H + 7 secondes, après plusieurs (3) recompositions de l'ECAM :

• Perte des vitesses.
Les pilotes savaient-ils qu'a vitesse de croisière leur A330-200 avait une erreur d'altitude de 400 pieds en cas de perte de vitesse, ou est-ce un "détail" qui à été "découvert" après cet accident ?
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Comète
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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

Message par Comète le Dim 31 Jan 2016 - 18:31

Les pilotes savaient-ils qu'a vitesse de croisière leur A330-200 avait une erreur d'altitude de 400 pieds en cas de perte de vitesse, ou est-ce un "détail" qui à été "découvert" après cet accident ?

Oui je me le suis toujours demandé....Savaient-il qu'en cas de perte de vitesse il était normal de voir l'altimètre perdre entre - disons pour être large - 0 et 500 ft ?
Parce que si on ne les forme pas, même si ça a peu de chance d'arriver, il y a peu de chance qu'il réagissent dans le bon sens. Alors que si c'est le cas, peut-être ( je dis peut être parceque par reflexe il peut quand même tirer..) il ne va rien faire..et sans tirer pas de décrochage..

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Re: AF447 : Commentaires (partie 3)

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