AF447 : Commentaires (partie 3)

QF 72, 9 ans aprés, Cpt Kevin Sullivan, qui semble retraité maintenant, engage une action contre Airbus, et NG, aprés le tragique yoyo de son A330 Qantas, du côté de Perth ... 100 blessés, et une sérieuse panique qq part ... 
Sullivan donne qq détails, première notion, que faire quand on n'a pas été préparé ni entrainé, pour se battre avec un computer de bord ...

http://www.nzherald.co.nz/world/news/article.cfm?c_id=2&objectid=11855756

The captain of the ill-fated Perth-bound Qantas Flight 72 has broken his silence after nearly nine years, describing how a rogue computer went "psycho" and sent the Airbus A330 into two terrifying nosedives towards the Indian Ocean.
The plane was carrying 303 passengers and 12 crew from Singapore to Perth when pilots were forced to make an emergency landing at the Learmonth RAAF base near Exmouth on October 7, 2008.
American pilot Kevin Sullivan has spoken about the near-death experience for the first time publicly, saying control of the plane was lost when the autopilot disconnected while the aircraft was cruising at 37,000 feet. He said the confusing malfunction of the plane's automation was an event they had not been trained for.

Merci Beochien.
Je ne suis pas juriste pour apprécier la valeur de cette démarche, 9 ans après l'incident.

Etant sur le topic AF447,je relève que le pilote de cet A330 Qantas ayant constaté une descente non commandée de 150 ft, on trouve tout à fait normal, et à juste raison, qu'il ait aussitôt tiré sur son Sidestick pour remonter au niveau de croisière.

Alors que le BEA s'est engagé dans une position inverse, critiquant le pilote de l'AF447 d'avoir eût la même réaction en constatant que son Airbus était descendu non pas de 150 mais mais de 350 ft ... qualifiant cette action d'inappropriée.

On avait vu passer l'accident, il y a qq années déjà ... ils ont "Plongé" 2 fois ?? 

Je crois qu'en fait le pilote quitte Qantas, peut être un peu avant sa toute fin de carrière, et il sent que sa vie en l'air n'a jamais plus été sereine aux cdes aprés l'accident ... sérieux ou pas, je ne sais pas !
Un ancien militaire (Top Gun) bien fragile, hum !

Par contre, c'est la première foi qu'il donne des détails publiquement ... 
S'il monte une action aux USA , c'est que des avocats l'ont accompagné, donc ça doit cadrer avec des affaires  précédentes ... s'il n'avait aucune chance, il n'y serait pas allé !

Bien, une petite (Ou grosse) transaction, pour améliorer sa retraite ...

Et qq uns des autres pax ont eu de sérieuses blessures à la colonne ... (On avait vu ça ...)

J'ai relu le rapport et ce n'est pas 150 ft perdu mais 650 ft dans un premier "sursaut" puis quelques instants plus tard un autre de - 400 ft ... ce qui ne change rien au principe d'une correction à apporter à tout écart de trajectoire.

Merci Eolien, j'avais en tête 1000 feet , c'est en 2 fois, ok ...

Juste pour montrer l'effet du décrochage, voici un film intéressant sur les essais du DC-3 qu'Eolien ne manquera pas d'apprécier (sauf les magnétos peut-être ?). La technologie est un peu artisanale, mais efficace.
Décrochage d'un DC-3

Merci Vector pour cette très intéressante vidéo qui est démontre formidablement bien le décrochage d'une aile, principe universel ...

Les constructeurs aiment montrer les qualités de leurs avions et rassurer les passagers en divulguant des séquences des essais en vol, en particulier sur le décrochage :

8 ans déjà...

Toutes ces vies brutalement éteintes et qui auraient dû briller encore longtemps, si ...

Pour ce triste huitième anniversaire de la disparition du Rio-Paris , la chaine télé W9 a mis à l’affiche un reportage sur l’AF447.

Le début était plutôt mal parti, avec les poncifs ridicules sur le « gros orage » et l’avion pénétrant dans « un nuage de grêle », et bien sûr la consigne de « ne rien faire » chère à Airbus.
Côté théâtre l’acteur jouant le rôle du commandant de bord avait dû être recruté sur le trottoir, la mine triste, l’ail hagard, la lippe déprimée, le tout dans une ambiance déjà d’outre-tombe.

Le reportage s’est ensuite amélioré.
Il est bien difficile d’explorer en quelques minutes les pièces essentielles de cet accident qui en est à sa troisième expertise.

Je regrette que l’émission n’ait pas abordé les points suivants :
• Le niveau de classement de la chaine anémométrique dans l’analyse de sécurité.
• L’absence de publication dans les rapports du BEA des « Conditions spéciales et interprétations particulières » des choix technologiques d’Airbus qui n’adhèrent pas aux critères imposés par la CS25.
• L’absence d’information aux pilotes d’un dysfonctionnement de la chaine de mesure de vitesse.
• L’Unsafe Condition en miroir aux dizaines de cas de givrage antérieur à l’accident.
• Les commandes de vol non conjuguées et le Double Pilotage
• Le cas unique de l’AF447

Quant au descriptif de l’évènement, comment le récapituler de façon compréhensive pour le grand public alors que les faits se sont déroulés à un rythme extrêmement rapide dans un enchevêtrement complexe.

Je replace ici un extrait de ce que j’avais publié sur ce qu’il s’est passé durant les 5 premières secondes :

Le PFD présenté aux pilotes juste avant la panne, à H - 1 s :



• à H + 0 s :  les 3 sondes Pitot se sont obturées, peu ou prou.

• à H + 1 s :
-  le Pilote Automatique s’est désengagé.
- le klaxon associé au PA a retenti : « Cavalry Charge ».
- l’indication AP au PFD (FMA) est passée rouge.
- un message AUTO FLT AP OFF a dû apparaitre à l’ECAM (le BEA n’en dit rien)
- l’avion  s’est incliné et est parti en virage à droite (non commandé)
-  le Master Warning a dû flasher Rouge et son gong a dû retentir (Single Chime)
- 4 croix ambres ont dû apparaitre sur les horizons artificiels gauche et droit
- un drapeau rouge SPD LIM rouge s’est affiché à côté du bandeau des vitesses
- des vitesses caractéristiques ont disparu (ex VLS)

• à H + 2 s :
- le Pilote a appuyé sur le bouton de l’AP, annonçant sa prise du pilotage en Manuel, commandes au neutre.
- le klaxon « Cavalry Charge » s’est éteint
- le drapeau rouge AP au FMA a disparu
- le FD (Flight Director) a donné un ordre à cabrer et à incliner à gauche
- le pilote a envoyé un input à gauche pour contrer la mise en virage et un input à cabrer pour stopper la descente et remonter au niveau de vol de croisière en suivant les ordres du Directeur de Vol.
- THR LK a dû s’inscrire au FMA, de couleur ambre et clignotant
- Master Caution & gong Single Chime

• à H + 3 s :
- le FD s’est désengagé : drapeau rouge FD et disparition des barres de tendance
- disparition de l’information FMA 1 FD 2 au FMA (PFD)
- disparition des modes ALT CRZ & HDG au FMA (PFD)
- Master Caution & gong Single Chime
- l’altimètre a indiqué une descente (non commandée)
- le variomètre a confirmé la descente par un taux de - 600 ft/mn
- l’ECAM a présenté des messages de pannes :
— AUTO FLT AP OFF
— F/CTL ALTN LAW
    (PROT LOST)
— MAX SPEED … 330/.82
— AUTO FLT
— REAC W/S DET FAULT

• à H + 4 s :
- l’alarme d’écart d’altitude s’est activée :
— gong C-Chord
—indications altimètres et variomètres changent de couleur, de vert à ambre et clignotent
- input Sidestick à droite pour contrer inclinaison à gauche
- inputs à cabrer, 1/4 à 3/4

• à H + 5 s :
- Master Caution & gong Single Chime
- ECAM : recomposition de l’écran et nouveau message de panne :
— AUTO FLT A/THR OFF
    THR LRVERS …. MOVE
- arrêt du gong C-Chord

A cet instant voici fléchés en rouge tous les symboles qui ont été modifiés à l’écran de pilotage PFD en 5 secondes.
Il faut rajouter les alarmes sonores, Cavalry Charge, C-Chord et Single Chime.

Inutile de te dire que j'ai zappé au bout de 5 minutes ...
Comme pour le B737 de British Midland d'ailleurs !

Trop de dramatisation, et un cadre technique géré par des incompétents.
Toute cette mode de recréer des cata, en dramatisant, ça doit payer qq part, même le n'importe quoi pour les Zozos qui s'amusent à se faire peur ...
Remplir les espaces de la TNT à pas trop de frais, et au bon vouloir des opérateurs et/ou des politiques  du moment ...
Et Hitler et les Nazis, tous les soirs en période électorale Pfff, comme si on était des enfants et que l'on n'avait pas fait le tour du sujet ...
Il faudrait que les abrutis, politiques et autres qui décident des programmations arrêtent de nous prendre pour des cons incapables de peser et de juger, manipulables à merci ...
Le coup de pied au cul électoral n'a pas encore été compris, visiblement.

Tout ça est le résultat de l'enseignement basique de certaines de nos prestigieuses "grandes écoles" d'entubage du citoyen, que le monde nous envie  il y en a même qui en on fait 2, et parfois l' IG des impôts en plus ... de vraies superstars de la manipulation télé-visuelle !
Comment entuber ses concitoyens en douceur, et avec suffisamment de vaseline, rien n'a changé à ce sujet, cf les CV de ceux qui vont nous gouverner ... pas sûr que qq chose ait vraiment changé ...

Un incident similaire bien analysé par l' ATSB et publié il y a quelques jours:


21 décembre 2015, un B 787-8 de Jetstar effectue un vol entre Melbourne et Singapour. Après 4 de vol, l'avion est au FL 400 et approche d'une zone nuageuse de couleur verte sur le radar mais avec des zones de couleur magenta. Vert = nuages et magenta = turbulence. C'est de toutes façons l'époque de la mousson au nord de l'Australie, l'avion se trouve à 250 NM au nord de Darwin.


Conformément aux procédures du moment, dont une AD de la FAA qui demande d'éviter les zones propices au givrage par cristaux de glace, l'équipage évolue autour des ces zones nuageuses mais trop proches pour pouvoir les éviter.


Quelques turbulences légères apparaissent, mais la situation se dégrade avec la déconnection automatique du pilote automatique et apparition des messages EICAS indiquant AIRSPEED UNRELIABLE et FLIGHT CONTROL MODE. Le message FLIGHT CONTROL MODE indiquant que les commandes de vol sont passées en mode "secondaire", la cause étant les indications de vitesse non fiables (AIRSPEED UNRELIABLE) causées par le givrage des 3 sources.


Le First Officer était aux commandes, le Captain prend alpors les commandes et avec l'assistance du First Officer maintient assiette et poussée indiquées dans le tableau du Quick Reference Handbook. Une des indications de vitesse leur semble correcte grace à l'indication de vitesse synthétique élaborée avec la valeur de l'incidence (AOA) et les données inertielles, système propre au 787. La perte des indications de vitesse n'a duré que 17 secondes avant le retour à des indications normales.


Les commandes de vol étant "verrouillées= latched" en mode secondaire, sans pilote automatique et avec plusieurs fonctions et protections désormais inopérantes, un déroutement avec vidange en vol est décidé et exécuté vers Darwin. RAS ensuite.


Suite à cet incident, Boeing a modifié la logique de passage en mode secondaire en permettant un temps un peu plus long avant la réversion des commandes de vol en mode secondaire. Boeing a également modifié la loi de réduction de l'effort de la gouverne de profondeur en fonction de l'augmentation de la vitesse.


Faut croire que toutes ces affaires ne sont pas aussi simples que certains le croient, car la FAA a émis en 2016 une AD recommandant des actions limitées sur les commandes de vol à haute vitesse. AD émise après cet incident et qui n'est pas le seul(2014 et 2015)


Extrait de cette AD-2016-07-10:

SUMMARY: We are adopting a new airworthiness directive (AD) for all The Boeing Company Model 787-8 and 787-9 airplanes. This AD requires revising the airplane flight manual (AFM) to instruct the flightcrew to avoid abrupt flight control inputs in response to sudden drops in airspeed, and to reinforce the need to disconnect the autopilot before making any manual flight control inputs. This AD was prompted by reports indicating that in certain weather conditions with high moisture content or possible icing, erroneous low airspeed may be displayed to the flightcrew before detection and annunciation via engine-indicating and crew-alerting system (EICAS) messages. We are issuing this AD to ensure that the flightcrew avoids abrupt pilot control inputs in response to an unrealistic, sudden drop in displayed airspeed at high actual airspeed. Abrupt pilot control inputs in this condition could exceed the structural capability of the airplane.

Paramètres issus du DFDR:

Merci Foussa, 

une situation à la AF447, qui se termine bien ! C'était de jour ... (Un peu avant la nuit à l'oeil)
C'est un peu bizarre que l'avion soit obligé de rentrer, aprés  une "instabilité" de 17 secondes ... finalement bien "Récupérée"
Pas moyen de retourner à des commandes "Normales" et au pilote automatique, ce ne serait certainement pas agréable en situation d'ETOP"s au maximum ... 

Les commandes de vol étant "verrouillées= latched" en mode secondaire, sans pilote automatique et avec plusieurs fonctions et protections désormais inopérantes, un déroutement avec vidange en vol est décidé et exécuté vers Darwin. RAS ensuite

Beochien a écrit:Merci Foussa, c'est un peu bizarre que l'avion soit obligé de rentrer, aprés  une "instabilité" de 17 secondes ... finalement bien "Récupérée"
Pas moyen de retourner à des commandes "Normales" et au pilote automatique, ce ne serait certainement pas agréable en situation d'ETOP"s au maximum ... 

Les commandes de vol étant "verrouillées= latched" en mode secondaire, sans pilote automatique et avec plusieurs fonctions et protections désormais inopérantes, un déroutement avec vidange en vol est décidé et exécuté vers Darwin. RAS ensuite

Ce genre de verrouillage en loi dégradée existe aussi chez Airbus.

Le problème de l'absence de pilote automatique est qu'il est requis en espace RVSM (espacements verticaux réduits à 1000 ft). Espace RVSM et pas de PA = déroutement.

Merci, on se demande  pourquoi un dé-vérouillage n'est pas possible, quand la situation est normalisée ... Bien compris pour les séparations, plus assez de garanties en "Manuel"

Merci
Est-ce que ça c'est déroulé à la lumière (même faible) du jour ?

5.50 UTC, peut être en fin d'aprés midi tropical ... c'était l'été là bas.

Voici l'essentiel de l' AD de 2013 sur les risques et évitement des zones propices à ice crytstals

SUMMARY: We are adopting a new airworthiness directive (AD) for The Boeing Company Model 747-8 and 747-8F series airplanes and Model 787-8 airplanes powered by GEnx engines. This AD requires revising the airplane flight manual to advise the flight crew of potential ice crystal icing (ICI) conditions at high altitudes, and to prohibit operation in moderate and severe ICI conditions. This AD also requires inspecting the engine after any ICI event is detected by the flight crew. This AD was prompted by reports of engine damage and thrust loss events as a result of flying in high altitude ICI conditions. We are issuing this AD to ensure that the flight crews have operating instructions to avoid flight into ICI conditions that can lead to engine damage and thrust loss events; unrecoverable thrust loss on multiple engines can lead to a forced landing.

SUPPLEMENTARY INFORMATION:

Discussion 

Over the past decade, we have been aware of temporary engine thrust loss, and other engine-related events that occurred in ice crystal icing (ICI) conditions at high altitudes. These events have prompted the release of ADs on various airplane models equipped with General Electric (GE) CF6-80 series engines. Each event was in or near convective weather conditions that included ice crystal icing.

This type of icing does not appear on radar due to its low reflectivity, and neither the airplane ice detector nor visual indications reliably indicate the presence of icing conditions. Therefore, it is often undetected by the flight crew. Flight in these conditions can cause ice crystals to accumulate in the core gas flow path of the engine. In the events leading to those prior ADs, the ice has shed during throttle transients and in the descent phase of flight, causing temporary thrust loss. 

Since the beginning of 2013, similar events have now occurred on Model 747-8 and 747-8F series airplanes powered by GEnx-2B engines and Model 787-8 airplanes powered by GEnx-1B engines.

The new events that prompted this AD, however, have occurred during the cruise phase of flight and caused permanent damage (beyond maintenance manual limits) to the engine compressor. In all thrust loss events, data indicate that ice crystals entered and collected in the initial stages of the compressor. Engine temperature data indicate small ice accretions were shed through the core of the engine.

All of these ICI events occurred during cruise at 33,000 feet or above, either within or after the airplane traversed a large Mesoscale Convective System (MCS). MCSs are areas where several thunderstorms have merged, with a continuous cloud larger than 100 kilometers (62 miles) across.

Within or near MCSs, ICI events have occurred where convective activity has driven a significant quantity of moisture, in the form of ice crystals, to altitudes at or above the tropopause. ICI events tend to occur in warm geographic locations.

As of the date of this AD, there have been nine events on Model 747-8 airplanes and Model 787-8 airplanes. 

During two events on Model 747-8F airplanes, two engines experienced thrust losses during the cruise phase of flight. In one of these events, one of the engines recovered to idle but would not accelerate and was left at idle for the rest of the flight. The other engine recovered and operated normally for the rest of the flight. In both airplane events, subsequent inspections of all four engines revealed compressor damage on both of the event engines as well as damage to a third engine that had not experienced a thrust loss.

In four other events–one on a Model 787-8 airplane and three on Model 747-8 airplane–uncommanded engine decelerations (i.e., thrust losses) of approximately 20 seconds in duration occurred. All engines automatically recovered commanded thrust without crew action and operated normally for the rest of the flight.

Article de Boeing sur le sujet des ice crystals:



http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/articles/qtr_4_07/article_03_1.html





Le rapport : effectivement  évènement survenu en fin d'après midi:



departed at 0140 UTC (1240 local time)1. At 0550 UTC, the aircraft was in cruise, being operated at flight level FL 400



http://www.atsb.gov.au/publications/investigation_reports/2015/aair/ao-2015-149/

Merci

Finalement, un AD pour prévenir la glaciation des moteurs GE ... faut pas jouer avec ...  CQFD !
Et qui s'est traduit par un givrage des pitots apparemment, c'est la partie inattendue ...

Un cas très éloigné de l'AF447 :



"déconnection automatique du pilote automatique et apparition des messages EICAS indiquant AIRSPEED UNRELIABLE et FLIGHT CONTROL MODE."



Indication immédiate de la cause racine de l'évènement !

AF 447 : le message NAV ADR DISAGREE, en lui-même moins explicite, n'est apparu que 2 mn et 39 s après, alors que l'avion était quasiment perdu.



Une des indications de vitesse leur semble correcte grace à l'indication de vitesse synthétique élaborée avec la valeur de l'incidence (AOA) et les données inertielles, système propre au 787



Ce type de recours n'existe pas sur A 330 / AF447.

Pas de Double-Pilotage (!...) etc, etc...
Pas d'accident, pas de victime et une réaction exemplaire de la FAA avec des AD ...
Vraiment très loin de l'AF447.

Pour C.Foussa : Aurais-tu, la planche /paramètres des commandes de vol pour voir la réaction des pilotes qui expliquerait cette AD ...

Oui c'est loin du AF 447, mais avec un point commun, c'est la perte des vitesses et il n'y a pas de fil spécifique..

Il n'y a pas de planche avec la corrélation action sur les commandes pour cet incident. Si AD , faut croire qu'il y a eu des cas pas forcément liés à cet incident.

D'autres cas donc
On peut créer un fil spécifique

"Airspeed unreliable" (que doit-on dire en français ?)

Poncho (Admin) a écrit:"Airspeed unreliable" (que doit-on dire en français ?)

On reviendrait à IAS Douteuses ...

J'ai une question à poser qui concerne la "dérogation" accordée à Airbus concernant la Stabilité Longitudinale.

Rappel :
"Les conditions spéciales et interprétations particulières ..." effleurées par le BEA dans ses rapports sur l'AF447.


De quoi s'agit-il ?


Je rappelle que la CS25 exige que lorsque la vitesse d'un avion décroit il doit piquer du nez, récupérant ainsi de la vitesse et évitant le décrochage.
 Si le pilote veut le maintenir sur sa trajectoire il doit tirer sur sa commande de profondeur.
Plus la vitesse décroit, plus l'effort est important : c’est le retour d'effort.

C'est la Stabilité Longitudinale Positive.


Les Airbus en général, et ici l'A 330 - 200 ne répondent pas à cette condition :
Si la vitesse décroit les calculateurs des lois de pilotage vont déplacer les gouvernes de profondeur pour maintenir l'avion sur sa trajectoire, sans aucune action du pilote.
C'est la Stabilité Longitudinale Neutre.
Plus la vitesse décroit, plus l'avion se cabre ... jusqu'au décrochage. 
Pour se prémunir de cette fatalité, une protection a été placée quelques noeuds avant la vitesse de décrochage : un signal à piquer qui surpasse les ordres du pilote.


Alors, que disent ces " conditions spéciales et interprétations particulières ..." :


Version française :

« Des lois de commande assurant une stabilité statique neutre sur la majeure partie de l’enveloppe du domaine de vol opérationnel sont en principe acceptables, sous réserve des aspects suivants :
 
- un contrôle de la vitesse adéquat sans charge de travail excessive pour le pilote.
 
- une protection acceptable hautes et basses vitesses

-   La présentation au pilote d’indications adéquates de dépassements significatif de VMO/MMO et de vitesses inférieures aux valeurs prévues au décollage et à l’atterrissage. »



Interrogation sur les 2 premiers points :

"- un contrôle de la vitesse adéquat sans charge de travail excessive pour le pilote."

AF447 : perte des 3 chaines anémométriques et avalanche d'évènement : charge de travail excessive.

"- une protection acceptable hautes et basses vitesses"

C'est le point qui m'intrigue puisqu'il n'y a aucune protection en Alternate Law 2 B qui était la loi de pilotage de l'AF447 à partir du déclenchement de l'évènement "bouchage des sondes Pitot".

alors

J'ai laissé passer le Salon du Bourget avant de poursuivre sur mon post ci-dessus ;
alors

D'un côté l'A 330 ne satisfait pas à la règle générale sur la Stabilité Longitudinale, d'un autre il ne satisfait pas à la condition spéciale - protection basse vitesse - permettant de garantir un niveau de sécurité acceptable ... même en Alternate Law 2B.

Alors, seuls des juristes pourraient apporter une réponse.

Quoiqu'il en soit, légal ou pas, c'est une faille en terme de sécurité des vols.

Le tout automatique est à la mode. Un voiture Tesla a tué son conducteur sur une route dégagée en ne détectant pas un semi-remorque qui tournait à droite (blanc sur blanc). La réponse de la compagnie aux critiques : la conduite automatique "évite" de nombreux morts causés par des conducteurs insouciants, imprudents ou téméraires et si elle cause quelques accidents, le bilan global est très positif. On pourrait appliquer ce principe à l'aviation. 

Argument Airbus (service juridique) : AF447, bof, une "perte collatérale" pour tous les accidents que nous avons évités et dont personne n'a jamais eu connaissance (et pour cause !).

C'est toute la différence entre un risque statistique et un événement individuel. Ça intéresse surtout la collectivité, mais il ne faut pas être dans la fraction de % de malchanceux. Prendre une cheminée sur la tête en sortant de chez soi, ce n'est pas agréable, mais c'est tellement rare. Si c'est la faute à "pas de chance",  alors pourquoi les gens achètent-ils de billets de loterie ?

Comment la DGAC, puis l'AESA, ont-elles pu accepter et intégrer les justifications d'Airbus à l'égard de l'absence de stabilité longitudinale positive si les "autres méthodes de conformité" (other compliance methods) cessaient d'être disponibles quand le pilote en a le plus besoin ? C'est un peu comme la tour infernale de Londres. Ah le polyéthylène ça brûle ?
C'est sans doute au nom du Principe de sécurité

Tiens, je reanime ce sujet endormi...pour Eolien.

La fautes des ADR doit, d'après ce qui a été dit, durer plus de 10 sec pour envoyer le message ECAM.

Pour quelle raison puisque la coupure du PA, le passage en loi dégradé et autres ( sauf le FD....) est quasi instantanée....???

Sans doute pour éviter les effets instantanés des rafales et de la turbulence