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erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

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c.foussa
Whisky Quebec

erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par c.foussa le Mar 8 Déc 2015 - 6:29

Dans le domaine de sécurité aérienne, il y a régulièrement des erreurs de saisie de paramètres de décollage entrainant des rotations au décollage à des vitesses erronées avec le risque de performances insuffisantes et des dégâts structuraux voire un accident fatal.
Plusieurs incidents récents sont instructifs, voici le dernier connu :
Un B 777-300ER de Qatar décolle de nuit de Miami vers Doha pour environ 12h de vol. Il fait beau et chaud (29°C) mi septembre 2015 et l’avion est 10 tonnes sous sa masse maxi décollage (342t vs 352), 4 pilotes à bord (2 d’équipage de base + 2 de renfort)
Le décollage s’effectue sur la piste 09 depuis le taxiway T1 qui n’est pas le bout de piste et permet 2610 m de piste au lieu de 3967 m depuis le bout de piste.
perso
L’enregistrement radio avec l’ATC ne montre pas d’incitation de l’ATC à décoller depuis ce taxiway T1, l’équipage annonce clairement qu’il peut décoller depuis T1.
Le décollage est entrepris mais ils sont surpris de voir l’alternance rouge et blanche des feux de piste indiquant qu’il ne reste que 900 m de piste et ils sont toujours au sol. Le décollage est poursuivi et quand l’avion quitte la surface de la piste (elle a une partie prolongée) il est encore au sol.
L’avion accroche des éléments de balisage de la rampe d’approche, s’envole et poursuit son vol vers Doha. Personne dans l’avion (pilotes, personnel de cabine) n’a rien perçu du choc. Ce n’est qu’au matin que du personnel au sol à Miami découvre la rampe abimée et ce n’est qu’au sol que les dégâts structuraux sont découverts : 18 m2 de revêtement de fuselage abimés, 90 impacts et surtout un trou après la soute arrière et en zone pressurisée. L’analyse a montré que l’outflow valve arrière était plus fermée que sur le vol précédent indiquant une fuite d’air que la plus grande fermeture a permis de compenser.
QCAA
Les causes de cet incident :

  • Comme d’habitude, les calculs de performances sont faits avant la mise en route puis validés au cours du briefing avant décollage. Ce calcul fait séparément par les 2 pilotes utilise un calculateur de perfos intégré à l’avion (OPT).
  • Pour la piste 09, l’OPT leur a présenté la codification T1 correspondant à une précédente longueur de piste corrigée cause travaux (T comme temporary) mais leur indiquait aussi pas de décollage possible depuis des taxiways. Voici ce que montre un OPT lors de la sélection pour par exemple un décollage de Sydney sur la piste 34 L complète qui a 2 longueurs , une normale (34L) et une modifiée temporairement(34LT1)


  • Malheureusement il y a aussi un taxiway T1 à Miami..
  • Sur leur version OPT à la différence de la vue précédente, il y a aussi la valeur de la longueur de piste correspondante à décollage depuis T1 (TORA xxxx m) mais cela ne leur pas permis de détecter leur erreur. L’avion était sous sa masse maxi ce qui a permis une température choisie de 35° pour la poussée moteur (ATM 35° comme l’ATM 63° sur la vue précédente)
  • L’équipage de renfort a été surpris d’entre le briefing décollage parlant de décollage depuis T1 mais n’a pas poursuivi son doute pensant qu’ils devaient avoir été absents lors du calcul initial.
  • la disposition zoomée de la carte ne permettait pas de voir qu'ils n'étaient pas au bout de piste:

QCAA

  • Alignés sur le taxiway avant la piste, ils ont vu un avion se poser devant eux pouvant conforter qu’ils étaient au bout de piste, mais sur cette piste le point de toucher est décalé de 411m.
  • Toutes les plaques de protection de Mr Reason ont été perforées.



Accès vers le rapport préliminaire:

http://www.caa.gov.qa/en/preliminary-occurrence-report-qr778-released

eolien
Whisky Quebec

Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par eolien le Mar 8 Déc 2015 - 8:33

Quelle erreur !...
Un coup de pas de chance (l'appellation T1) compensée par beaucoup de chance, ils ont pu décoller ... ouf  !... tongue 

Et l'équipage, quelles en ont été les suites ?...


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Poncho (Admin)
Whisky Charlie

Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par Poncho (Admin) le Jeu 10 Déc 2015 - 12:37

Merci

Que pensez-vous de la réaction du boss

https://www.flightglobal.com/news/articles/qatar-chief-points-to-air-traffic-control-in-miami-c-419912/?sfid=701w0000000uP3H&cmpid=SOC|Twitter|Flightglobal|sf16792924&CMPID=sf16792924

Genre c'est la faute aux contrôleurs et en plus c'est franchement pas grave
Je ne me rappelle pas de ce genre de com de la part d'EK sur le gros tail strike d'un A345 (melbourne ?)


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@avia.poncho

c.foussa
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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par c.foussa le Jeu 10 Déc 2015 - 12:43

Poncho (Admin) a écrit:Merci

Que pensez-vous de la réaction du boss

https://www.flightglobal.com/news/articles/qatar-chief-points-to-air-traffic-control-in-miami-c-419912/?sfid=701w0000000uP3H&cmpid=SOC|Twitter|Flightglobal|sf16792924&CMPID=sf16792924

Genre c'est la faute aux contrôleurs et en plus c'est franchement pas grave
Je ne me rappelle pas de ce genre de com de la part d'EK sur le gros tail strike d'un A345 (melbourne ?)


C'est tout à fait son genre...

Il a une curieuse lecture du rapport préliminaire.

Poncho (Admin)
Whisky Charlie

Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par Poncho (Admin) le Jeu 10 Déc 2015 - 12:51

Oui c'est sûr que c'est son genre
Mais quelles conséquences en interne par exemple sur la sécurité ?


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Zebulon84

Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par Zebulon84 le Jeu 10 Déc 2015 - 13:25

Le message est-il le même en interne ?
J'en doute.

c.foussa
Whisky Quebec

Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par c.foussa le Jeu 10 Déc 2015 - 13:38

Zebulon84 a écrit:Le message est-il le même en interne ?
J'en doute.


Une approche exclusivement punitive n'est pas nécessairement favorable à l'amélioration de la sécurité des vols, on croit qu'elle est dissuasive mais quand on commet une erreur en aviation, on ne sait pas à l'avance que c'est une erreur. Donc ça ne sert pas à grand chose. Ce n'est pas encore bien compris là bas...

Cependant le commentaire sur la "responsabilité " de l'ATC est intéressant: l'ATC n'a aucune autorité et une connaissance partielle des performances des avions qui fréquentent sa plateforme. Que de différence de distances de décollage entre un 777 qui fait un vol intérieur US même trans côte avec un 777 à la masse maxi pour 12 à 13 h de vol. Et je pense que Miami n' a quasi aucun très gros porteur lourd dans la répartition de son trafic.

Et même si...



Vector
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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par Vector le Jeu 10 Déc 2015 - 21:43

Une question saugrenue : dans un cas comme celui de l'IL-76 qui sait qu'il va être extrêmement tangent, ne serait-il pas préférable de ne pas sortir les volets jusqu'à, disons V1, pour faciliter l'accélération. Il ne faut évidement pas oublier de les sortir en tenant compte du temps de déploiement, mais ce serait sans doute avantageux, non ?

c.foussa
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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par c.foussa le Ven 11 Déc 2015 - 6:10

Vector a écrit:Une question saugrenue : dans un cas comme celui de l'IL-76 qui sait qu'il va être extrêmement tangent, ne serait-il pas préférable de ne pas sortir les volets jusqu'à, disons V1, pour faciliter l'accélération. Il ne faut évidement pas oublier de les sortir en tenant compte du temps de déploiement, mais ce serait sans doute avantageux, non ?


Plus le braquage volets au décollage est élevé, mois grande sera la course au décollage. Mais cela pénalisera la pente de montée. Le calcul de performances décollage est fait avec un braquage mais pas avec 2 braquages. Mais vue la course du russe, on peut se demander si les calculs avaient été faits complètement...

eolien
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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par eolien le Ven 11 Déc 2015 - 8:14

Ce que voulait dire Vector est que de ne sortir les volets qu'à la dernière seconde améliorerait les performances d'accélération puisque la trainée serait moindre, ce qui est exact.
On pourrait alors le faire de manière systématique.
Le risque serait grand, d'oubli, d'erreur de braquage, de panne, de dysfonctionnement et il serait trop tard pour y remédier.
Les volets sont donc systématiquement sortis avant le décollage, et leur positionnement correct vérifié lors de la check-list Avant Décollage.
Le cas de cet avion russe échappe aux règles du bon sens. Soit les pilotes ont gardé l'avion au sol volontairement (peu probable au vu des performances de montée laborieuses), soit ils décollaient à poussée très réduite et savaient qu'ils avaient une réserve "au cas où..., soit le plus probable, ils étaient largement en surcharge et ont dû serrer les fesses en voyant arriver le bout de piste ...
Tout est bien qui finit bien ... clap


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Vector
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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par Vector le Ven 11 Déc 2015 - 15:26

Oui, je ne préconisais pas de retarder systématiquement la sortie des volets, mais dans les cas de "hot & high" ou de surcharge et de sous-motorisation comme cet Il-76, l'important est l'accélération qui me semble très problématique surtout qu'ils devaient avoir le plein de fuel et peut-être de vodka.

Jr me souviens d'avoir assisté au décollage d'un B-47 avec ses fusées JATO et c'est ce qui leur aurait fallu pour ce décollage poussif, de l'avis même du gars de la tour.

eolien
Whisky Quebec

Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par eolien le Ven 11 Déc 2015 - 19:13

Vector, imagine une procédure où la sortie des volets se ferait juste avant VR ... et un vulgaire switch qui quelque part relève un désaccord qui bloque toute sortie ... c'est le crash assuré : les bouteilles de vodka vont exploser, les corps en seront imprégnés et les prélèvement donneront à croire à des pilotes bourrés, ce qui en Russie n'étonnera personne alors que les malheureux auront été victime d'un vulgaire switch ...
Vraiment, il vaut mieux respecter la procédure et positionner les volets Avant la check-list Avant décollage ...

Parce que même à jeun : Mad
MD82 Spannair ... oubli de sortir les volets : 154 morts ...


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Vector
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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par Vector le Ven 11 Déc 2015 - 19:54

Oui Eolien, je suis bien conscient de ce risque, mais je me plaçais du point de vue de l'équipage ou du dispatcher Russe qui connaissait la situation de ce transport particulier. 
Jamais je ne dirai qu'il faudrait en faire une procédure générale.
Si tu te souviens d'un vol qui a décollé à mi-piste d'Orly chargé de dynamite, tu vois ce que je veux dire.

eolien
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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par eolien le Ven 11 Déc 2015 - 20:16

euh ... tu veux dire de Blagnac ... Embarassed


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Vector
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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par Vector le Ven 11 Déc 2015 - 20:19

De mémoire c'était un DC-3, mais je me souviens peut-être mal de l'aéroport...

eolien
Whisky Quebec

Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par eolien le Ven 11 Déc 2015 - 23:11

DC3, Blagnac ...


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c.foussa
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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par c.foussa le Lun 28 Déc 2015 - 11:11





Cela fait déjà quelques mois que le 747 effectue des vols commerciaux et cet incident très sérieux a montré les faiblesses d'une organisation et méthodes vis à vis des performances décollage et les risques associés aux lourds gros porteurs.

L'équipage prépare son vol de San Francisco vers Tokyo en juillet 1971, décollage prévu sur la piste la plus longue 28L et volets 10° avec les vitesses V1 156, VR 164 et V2 171 kts. Peu après le refoulement du poste de stationnement, ils apprennent que cette piste est fermée. Dialogue entre l'équipage, les dispatchers et l'ATC pour savoir de quel endroit il est possible de décoller de la piste 01R qui est plus courte; avec les gros moteurs, la mise en poussée en bout de piste semble n'être pas possible à cause du souffle que cela provoquerait sur l'autoroute toute proche.


Il est décidé finalement de décoller depuis le taxiway d'avant le bout de piste avec cette fois volets 20° et c'est là que les 3 erreurs latentes déjà présentes vont douloureusement se révéler. Voyant le bout de piste arriver avant la vitesse de rotation VR, le pilote tire sur le manche, mais l'avion heurte plusieurs mats et poutres métalliques de la rampe d'approche lumineuse plantée dans la baie, poutres qui pénètrent en cabine et blessent sérieusement 2 passagers.

L'avion est très abimé, 3 circuits hydrauliques 4 sont perdus juste après le choc ressenti sur la rampe d'approche, trains et volets sont laissés sortis. L'inspection post vol montre que les 2 trains de fuselage sont détruits (un est rentré dans le fuselage et cabine, l'autre pendouille sous l'avion), volets et fuselage arrière sérieusement endommagés. Le vol autour de San Francisco dure 1h42 le temps de vidanger, d'évaluer les dégâts et de préparer le retour à San Francisco.

L'atterrissage est fait à une vitesse quasi usuelle, mais des difficultés de contrôle creent un fort rebond, l'avion recontacte la piste, heureusement la seul reverse qui pouvait passer, n'a pas été utilisée, sinon le cheval de bois aurait été sévère, dérive vers la droite puis sortie de la piste et s'arrête rapidement dans un nuage de poussière et de fumée des roues, feu vite éteint par la poussière. L'évacuation est lancée 30 secondes après l'arrêt, 4 tobogans sur 10 ne se déploient pas, quelques blessés lors de cet atterrissage et évacuation.

Les 3 erreurs:

- le dispatcher n' a pas vérifié que la piste initiale 28 L était fermée à ce moment là : erreur de routine qui a ensuite amené l'équipage à décoller de la piste 01R avec de sérieuses questions sur sa faisabilité : longueur ?

- un dialogue entre le dispatcher et l' ATC a laborieusement confirmé  que le décollage depuis le taxiway était possible et avec 9500 ft de longueur de piste. Malheureusement une erreur cachée existait dans les diverses info aéronautiques: NOTAM, doc des dispatchers Pan Am et ATC peu clair et précis: la piste depuis cet endroit là ne faisait plus que 8400 ft.

- sous la pression du temps (carbu et avions attendant derrière) si les volets ont bien été sortis à 20° les index de vitesse n'ont pas été modifiés, gardant les valeurs initiales (156,164,171) alors que les valeurs volets 20 auraient du être 149,157,162. La différence de 7 kts entre les 2 VR augmente de 1000 ft la course au décollage. Si tout avait été bien fait, le décollage volets 20 avec les bonnes vitesses était réalisable et possible.


Quelques facteurs supplémentaires:

- la documentation technique était déficiente sur la configuration des commandes de vol avec 3 circuits hydrauliques inopérants, en particulier la difficulté de contrôle en profondeur (pitch authority) avec 3 circuits inop.

- l'ordre d'évacuation a été transmis sur la fréquence ATC au lieu du public adress (grand classique) et de ce fait, quand les pilotes sont sortis du cockpit pour évacuer, ils ont été surpris de voir les passagers encore assis dans la cabine.

On trouvera tout dans le rapport et l'essentiel est dans les conclusions pages 28 et 29 pdf.

http://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR7217.pdf

c.foussa
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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par c.foussa le Mar 29 Déc 2015 - 3:51

Cette fois, un accident mortel au décollage d'un 747 cargo, c'était les débuts des outils de calcul de performances. Une Cie qui tolère pas mal les déviations, n'hésite pas à programmer des "rotations" qui dépassent la limite des 24h, ce fut le cas où cet équipage doublé faisait Luxembourg-New York-Halifax-Zaragossa-Luxembourg sans sortir de l'avion. Au décollage de Halifax, les enquêteurs pensent que le calcul a été fait avec la masse très inférieure de l'étape précédente. C'était la particularité de cet ordi que si on n'était pas vigilant, la masse d'avant réapparaissait.  

Rapport en français.

http://tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2004/a04h0004/a04h0004.pdf

eolien
Whisky Quebec

Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par eolien le Mar 29 Déc 2015 - 10:38

Saloperie de monticule ...  What a Face 
Pauvre gars ...


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c.foussa
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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par c.foussa le Mar 29 Déc 2015 - 11:29

3 autres incidents moins dramatiques avec seulement un sérieux frottement de l'arrière du fuselage et des dégâts importants (photos dans 2 des rapports)


B747-400 à Auckland: un des pilotes se trompe de 100 tonnes sur la masse décollage inscrite sur le "carton" de décollage, malgré un petit ajout manuel ( ZFW 231, fuel 116) qui aurait du alerter les collègues. La vérification n' a pas été faite et l'erreur a été introduite dans le FMS; les valeurs de vitesse ont donc été largement sous estimées (123, 133, 143). La rotation au décollage a été faite 33 kts avant la vitesse correcte de la masse correcte. Stall warning au décollage et non correction..

http://www.taic.org.nz/AviationReports/tabid/78/ctl/Detail/mid/482/InvNumber/2003-003/Default.aspx?SkinSrc=


B747-400 à Orly: panne des batteries des 2 outils de calcul de perfos BLT. A la remise en marche d'un des ordis pour refaire les calculs précédemment terminés, un pilote se trompe et insère la masse sans carburant au lieu de la masse décollage, d'où erreur de 100 tonnes qui donnait des vitesses inférieures de 30 kts à ce qu'elles auraient du être. Erreur non relevée en insérant les vitesses du BLT dans le FMS qui donnait des vitesses appropriées à la vraie masse. Rotation avec vitesse insuffisante, assiette forte et toucher de fuselage.

http://www.bea.aero/docspa/2006/f-ov061210/pdf/f-ov061210.pdf


B767-200 (sans sabot de queue) à Madrid : ce type d'avion ne venait plus à Madrid, remplacé par un 777. Les bureau d'escale ne possèdent plus de calculateur de perfos adapté au 767 et ce sont les opérations de Mexico qui font le calcul et l'envoient 5 minutes avant la mise en route du départ vers Mexico; pression temporelle et absence de validation des valeurs de vitesses envoyées par Mexico: elles donnent 118, 118, 126 kts ( la vitesse mini de contrôle VMCG est de 119..) car l'opérateur a fait le calcul avec la masse sans carburant au lieu de la masse décollage.

Rapport en espagnol seulement :
 
http://www.fomento.es/MFOM/LANG_CASTELLANO/ORGANOS_COLEGIADOS/CIAIAC/INVESTIGACION/2013/010_2013_FINAL.htm

c.foussa
Whisky Quebec

Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par c.foussa le Ven 1 Jan 2016 - 18:08

Après les classiques erreurs entre la masse sans carburant et la masse au décollage ou les erreurs de 100 tonnes, quelques autres types d'erreur sont connues mais plus subtiles comme lors de ce vol en été 2014: un 737-800 décolle de Sydney (Australie) pour un vol vers Darwin. Rien d'anormal n'apparait aux pilotes.

En montée un PNC de l'arrière appelle le cockpit  et dit qu'il a entendu un grincement pendant la rotation, suspectant un "tail strike" la montée est arrêtée au FL 280, et check list faite (ne pas pressuriser l'avion) mais aucun autre alarme de tail strike et pressu normale, et après contact avec la maintenance, le vol est poursuivi. Un appel ultérieur de leur cie leur demande de vérifier les calculs de performances faits sur l'i-pad. Constat que les 2 calculs indépendants ont été faits avec une masse de 66.4 t au lieu de 76.4 t. Ils ont décollé 10 kts trop tôt.

Les enquêteurs expliquent les mécanismes des 2 erreurs indépendantes faites les 2 pilotes : le Captain a fait son addition sur un papier mais a « sauté » le chiffre 1 de la quantité carburant et a trouvé 66,4 t de masse décollage (masse vraie 76,4 t) le first officer a bien fait le calcul de la masse décollage de 76,4 t mais a inséré 66,4 t dans son calculateur de perfos.

Des erreurs, ce n’est pas rare et il y a un dernier filtre dans leurs procédures, c’est de comparer la vitesse d’approche volets 40 qui figure sur la page des résultats. Ils l’ont fait mais se sont focalisés sur le seul chiffre « 9 » de Vref 40 139 et n’ont pas vu que la vraie Vref 40 de 149 figurait dans le FMS (but de la validation des calculs)

Issus du rapport d'enquête, voici les 2 écrans, le 1er = calcul erroné, le 2 ème calcul qui aurait du être fait:






Les enquêteurs expliquent aussi que la cohérence des vitesses est impossible à détecter car de par l’effet des couples masse-poussée sur des pistes très différentes on peut avoir les mêmes vitesses. C'est d'ailleurs ce qu'avaient les pilotes de l'A340 d'Emirates qui avait bien frotté à Auckland (erreur de 100 t), c'est que vue la gamme de masses et de longueurs de pistes sur un gros porteur, les chiffres de vitesses perdent leur significaion et réalité.

Boeing publie un petit programme public où sur un avion test, on peut faire plein de calculs démonstratifs. J’en ai fait 3 à Sydney sur la piste 34 Left avec les mêmes paramètres météo que ceux du vol  :

34L pleine longueur, 34L raccourcie de 2500 m au taxiway K,34 L raccourcie de 600 m au taxiway A5 ; on voit que les 3 vitesses V1 VR V2 sont les mêmes au nœud près dans les 3 exemples, ce qui les différencie c’est la puissance (SEL TEMP) : pleine poussée, température extérieure sélectée 45° et tempé extérieure sélectée 39°.








Le calcul des perfos demande un cockpit stérile et que outre 2 calculs séparés avec les mêmes parmètres, que le résultat soit validé par les vitesse du FMS bien rempli et vérifié (a qq kts près car le FMS ne calcule pas tout à fait comme les ordi de perfos)

A l'arrivée de l'avion, le sabot de queue a été inspecté: seul le sabot a frotté mais le cartouche frangible qui s'enfonce si le fuselage heurte le sol, n' a pas subi d'enfoncement.

Image d'illustration : tant qu'il y a de la couleur verte c'est bon, si il n' y a que de la couleur rouge, c'est pas bon, il faut faire d'autres inspections.


AAIU


Rapport: http://www.atsb.gov.au/media/5727742/ao-2014-162_final.pdf

eolien
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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par eolien le Ven 1 Jan 2016 - 19:03

Merci. .. A quoi ça tient ... la vie de centaines de passagers dépendant d'une erreur d'un chiffre ...


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c.foussa
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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par c.foussa le Sam 2 Jan 2016 - 9:26

Même avec un des plus modernes des avions (A380) le même problème des erreurs de calcul ou affichage des performances décollage existe toujours, car la clé est du côté des facteurs humains, la technique permettent éventuellement d'alerter.

Il fait nuit à Los Angeles et le décollage est prévu en 24 L lors de la préparation avion pour le vol vers Melbourne. L' A380 est à sa masse maxi et l' équipage sait que le vent est plutôt variable et que leur calcul de performances sur la 24 L n'est valable que pour 5 kts ou moins de vent arrière. Le FMS et calculateur de performances sont programmés pour la 24 L.

- l' équipage discute de l' option d'un décollage en 25 L qui est plus longue, permettant ainsi de meilleures marges et se réserve la possibilité de décoller en 25 L , le choix devant être fait au moment du push back.

- lors de ce push back, l' écoute de l' ATIS indique un changement de vent , celui ci étant alors supérieur à 5 kts arrière. Décision de décoller donc en 25 L. Le CDB est pilote non en fonction, le first officer (F/O) est donc pilote aux commandes, et il y a 2 F/Ode  renfort équipage pour ce vol vers Melbourne. Le CDB commence les modifications à apporter au FMS et aux calculs de performances.

- c'est alors que le CDB est interrompu par un appel de la cabine pour un problème d'armement de porte pouvant amener à un retour au parking pour intervention de la maintenance. Ce problème est résolu et l' avion poursuit son roulage vers le seuil 25 L par le sud de l' aéroport , par C, U en croisant les 2 bouts de piste 25 , A, vers le seuil 25 L (cheminement spécifique A 380 qui ne peut pas rouler par C) avec une attention particulière à ne pas se tromper de taxiway et pénétrer sur les 2 pistes.

- le long roulage se poursuit, les pilotes sont attentifs au roulage difficile, 2 changements d' ATIS nécessitent 2 nouveaux calculs de performances.

- le F/O qui roule l' avion aperçoit un message du FMS : CHECK TO DATA = vérifier paramètres de décollage. Comme c'est normal d' avoir ce message lorsque la piste est insérée dans le FMS et que les vitesses de décollage ne sont pas encore insérées dans le FMS. (vitesses , température fictive, braquage volets , obtenus par le calcul de performances), le F/O efface le message sans l' annoncer.

- la procédure standard dans le cas de changement de piste ou de paramètres est que chaque pilote relance un nouveau calcul de perfos et que les résultats soient vérifiés séparément . Pour ce faire, il faut transférer les commandes au roulage pour que celui qui roulait l' avion lance un nouveau calcul et que la vérification des calculs soit croisée . Ce qui fut fait mais le FMS n' a pas été complètement modifié ( trajectoires + vitesses). Cependant l' affichage de la  check list /procédure de changement piste / paramètres ne fut pas fait . La vérification complète n' a donc pas été faite.

- approchant du seuil de piste, un des F/O de renfort remarque et annonce que le FMS n'est pas modifié : le CDB y change alors la piste, et la trajectoire de départ mais ne change pas les vitesses de décollage.

- l' avion s' aligne sur la piste, un nouveau message CHECK TO DATA apparait, qu'efface une nouvelle fois leF/O croyant qu'il n'avait pas été effacé et croyant les vérifications croisées des perfos quand même effectuées.

- l' avion commence sa course au décollage, mais les modes de guidage affichés au PFD ne sont pas conformes à ce qu'ils ont l' habitude de voir : ils devraient lire MAN TOGA, SRS, RWY mais il n'y a que RWY ... C'est normal puisque l' indication de l' autopoussée MAN TOGA et celle du guidage vertical SRS sont fonction de la poussée et de la V2 insérées dans le FMS, mais absentes lors de ce décollage.

- le F/O et CDB ont déjà connu cet affichage particulier de l' annonciateur de mode FMA lors de qq pannes d' autopoussée, cela leur a donc paru " normal ". A la question au CDB s'il décidait de poursuivre le décollage, le CDB décide de poursuivre car la pleine poussée est affichée et pas d' autres alarmes. Sauf qu'en passant 100 kts, il découvre que les vitesses de décollage ( V1, VR , V2 ) sont absentes du FFD ... normal, elles n'ont pas été insérées dans le FMS.

- réflexe d' ancien (ce CDB : 21.000 hdv ): ainsi qu'un des F/O de renfort, il avait écrit sur un papier les vitesses de décollage, et un rapide coup d'oeil lui a dit que la V1 était de 128 , la VR 151 et la V2 de 158 kts. L' avion a quitté le sol à 165 kts. Le directeur de vol qui traduit le guidage SRS ou son absence, clignote .
RAS jusqu'à Melbourne .

Au final :

- erreur due à la distraction : pb de porte, difficulté du roulage de nuit, environnement difficile et à risques.

- erreur due à l 'interruption de tâche:  pb deporte, 2 ATIS, 2 calculs de perfos, changement de pilote au commandes au roulage.

- erreur de mémoire prospective: on a l' intention de faire une action dans le futur, action retardée par un certain délai . C'est connu des pilotes et se fier à la mémoire est insuffisant ; c'est ainsi qu'on met des petits papiers , des mémos pour se souvenir de ce qu'on doit faire ...même sur paperless cockpit...

Les procédures ont été modifiées et renforcées, dont celle de changement de piste / paramètres .

En termes de facteurs humains:

- la vigilance ne doit pas seulement porter sur le fait d'éviter les distractions; dans un environnement complexe et dynamique comme l'aviation, les distractions et  interruptions de tâches sont inévitables. Le CDB responsable du changement des paramètres de décollage a été distrait et interrompu dans cette tâche par plusieurs choses: appel du PNC pour le problème de porte, roulage près du point d'attente 07, éclairage confusant de cette zone à risque, changement par 2 fois des paramètres météo, surveillance du roulage, faire la radio . Ces distractions / interruptions de la tâche initiale : calcul des performances + reprogrammation du FMS, sont inévitables.

- la vigilance doit porter sur le moyen de ne pas oublier de retourner à la tâche initiale . Par exemple laisser affichée la page /écran de la tâche inachevée , comme la page calcul perfos, la page check list incomplète  Dans cet incident, le FO n'a pas respecté la procédure consistant à afficher la page performances, au profit du plan de roulage. L'équipage n'a pas appliqué la méthode préconisée dans leur manuel, parceque, venant tous les 2 du B 747, cette méthode ne marchait pas bien. Ils ont adapté à leur façon.

- le F/O a cherché à comprendre la raison de ce message CHECK TO DATA, mais ce message apparait à chaque départ car le FMS étant renseigné pour la trajectoire, mais pas pour les vitesses puisque le calcul de performances est fait un peu plus tard avec une actualisation de la masse (la charge n'est jamais celle initialement prévue : PAX en plus ou moins, palette débarquée par manque de temps etc) C'était donc un message normal d'autant plus qu'il savait que le CDB avait commencé un nouveau calcul de performances, et avait été interrompu par le problème de la porte. La routine lui a fait effacer ce message alors que ce message au roulage aurait du l' alerter. Il aurait du laisser le message apparent et l' évoquer à l' équipage dès que disponible. C'est d'ailleurs sa démarche lors de l' apparition du 2 ème message CHECK TO DATA à l' alignement, il a cru qu'il n' avait pas effacé le premier message et a donc effacé le 2 ème message. Il aurait du partager ce message avec les autres .





 Rapport :https://www.atsb.gov.au/media/3643310/AO2011151.pdf

eolien
Whisky Quebec

Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par eolien le Sam 2 Jan 2016 - 11:35

Merci C.Foussa : des erreurs humaines ... Sauvés par l'humain : sympathique final !... pirat


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Eolien
La dialectique est l'art d'atteindre la vérité au moyen de la discussion des opinions.

nico cmb

Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par nico cmb le Sam 2 Jan 2016 - 13:08

Intéressant ce dernier exemple (les autres aussi) . Quand on n'est pas pilote , ça aide à se rendre compte des exigences qui vous sont demandées.
Eolien disait que c'est un métier à piège , on voit bien ici qu'aucun vol n'est de routine.

Merci C.foussa et bonne année à tous.

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Re: erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Message par Contenu sponsorisé Aujourd'hui à 0:08


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