Vol ET302 ADD-NBO

Beochien a écrit:L'origine est là :

C'est une boite à lettre de la FAA qui garantit l'anonymat .... 

https://www.politico.com/story/2019/03/12/pilots-boeing-737-1266090

Bien noté, mais l'incident en question concernait le pilote automatique, donc sans lien avec le MCAS (et les pilotes n'ont pas désactivé le trim)

Selon le WSJ, les pilotes d'ET ont bien suivi les préconisations de Boeing, sans pouvoir éviter le crash.
https://twitter.com/WSJ

Extrait de la première page du journal : "Pilots at the controls of the Boeing 737 MAX that crashed in March in Ethiopia initially followed emergency procedures laid out by the plane maker but still failed to recover control of the jet".
https://www.wsj.com/europe

Les nuages s'amoncellent ... Je comprends le report du nouveau logiciel ...

@Gocek
Oui, et non ...
Ce n'est pas trop précis, mais surtout on ne sait pas vraiment (Encore) ce qui peut déclencher intempestivement, et/ou, le Trim et le MCAS, qq parasites ou gremlins dans les computers et leurs bus ou connecteurs, temps de prise en compte du statut, etc ...
Pas trop étonnant que la FAA ait sorti la loupe !

@ Philidor.
Merci. Le WSJ c'est du sérieux.
Ça commence à fuir ... Le plein article pas lisible (Pour moi)
Les commentaires lisibles suivront ailleurs .... !

Tiens, à lire chez A.net, ça commence. Post 4252, 4253.
Re-bobiner assez vite le trim, sans assistance électrique, (Même à 2 ?)  ... 

http://www.airliners.net/forum/viewtopic.php?f=3&t=1417545&p=21246221&sid=5c626c47ff040a35e8a60498a0ff4740#p21246221

Terrible !

BoeingVista wrote:
WSJ has been briefed on the preliminary ET302 report, not great for Boeing as pilots did initially follow the new Boeing MCAS drill but they still couldn't get the plane to clmb so they flipped the electric trim motor back on and the rest is history


Et ...de Reuters Seattle/Euronews. Ce n'est pas fini, les hypothèses.


https://www.euronews.com/2019/04/03/boeing-software-engaged-repeatedly-before-crash-sources


SEATTLE/PARIS (Reuters) - Boeing anti-stall software on a doomed Ethiopian Airlines jet re-engaged as many as four times after the crew initially turned it off due to suspect data from an airflow sensor, two people familiar with the matter said.
It was not immediately clear whether the crew had chosen to re-deploy the system, which pushes the nose of the Boeing 737 MAX downwards, but one person with knowledge of the matter said investigators were studying the possibility that the software had kicked in again without human intervention.
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J'ajoute  ...
Apprendre sur simulateur aux pilotes, à se battre contre un "Trim Runaway" quelqu' en soit la cause, ne me parait pas un luxe, sentir le volant et les possibilités physiques de le contenir, et après, revenir rapidement en arrière sans assistance électrique, on ne simule pas ça sur un PC !

Market Watch reprend le WSJ, peut être assez clair ...
Les pilotes ont remis le courant au Trim, car ils n'arrivaient pas à contrer (Assez vite ?) la tendance à piquer ... décision fatale, le MCAS en aurait remis une couche.
Bon, ça restera à bien démêler, tout ça.
Mais pas de doute que les enquêteurs aux USA, ont tout en main !

https://www.marketwatch.com/story/ethiopian-airlines-pilots-initially-followed-boeings-emergency-steps-to-disable-737-max-system-2019-04-03


After turning off a flight-control system that was automatically pushing down the plane’s nose shortly after takeoff March 10, these people said, the crew couldn’t get the aircraft to climb and ended up turning it back on and relying on other steps before the final plunge killed all 157 people on board.
The sequence of events, still subject to further evaluation by investigators, calls into question assertions by Boeing BA, +0.06%   and the U.S. Federal Aviation Administration over the past five months that by simply following established procedures to turn off the suspect stall-prevention feature, called MCAS, pilots could overcome a misfire of the system and avoid ending in a crash.
The pilots on Ethiopian Airlines Flight 302 initially reacted to the emergency by shutting off power to electric motors driven by the automated system, these people said, but then appear to have re-engaged the system to cope with a persistent steep nose-down angle. It wasn’t immediately clear why the pilots turned the automated system back on instead of continuing to follow Boeing’s standard emergency checklist, but government and industry officials said the likely reason would have been because manual controls to raise the nose didn’t achieve the desired results.

Tiens, à lire !

Une question ? 
Combien de degrés par minute pour ré enrouler le trim, par un pilote et à la main, en usant le volant (Sans assistance électrique ??)

https://globalnews.ca/news/5109603/boeing-737-max-nose-angle/

The undated EASA certification document, available online, was issued in February 2016, an agency spokesman said.
It specifically noted that at speeds greater than 230 knots (265mph, 425kph) with flaps retracted, pilots might have to use the wheel in the cockpit’s center console rather than an electric thumb switch on the control yoke. (Pourquoi  )
EASA and the U.S. Federal Aviation Administration (FAA) ultimately determined that set-up was safe enough for the plane to be certified, with the European agency citing training plans and the relative rarity of conditions requiring the trim wheel.

On envisage donc la réactivation automatique

J'ai toujours en tête cette histoire d'interférence entre la console central et le puits de train avant... faut que je retrouve ma réf

Automatique, oui et non, ils auraient remis le Switch sur "on" pour commander plus vite et électriquement , le trim vers l'AR, et si la cause du déclenchement intempestif (AoA ou autre) était toujours  présente, ben le MCAS en a remis une couche ... Il se commente sur A.net, que la cde (Du MACS ou autre) s'est renouvelée 4 fois, avec ou sans le "Cut Off" on ne sait pas trop.
Manœuvre fatale.

De ce qu'on peut lire et rien n'est suffisamment complet pour l'instant, il va falloir que les US, la FAA, donnent des explications bien étayées, ce qui ne saurait tarder, vu les fuites et spéculations qui se propagent.

Perso, je pense que Boeing se dirige vers une refonte majeure de son système de Trim, à suivre.

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J'ajoute Reuters qui semble avoir un descriptif assez précis .... ?

https://www.reuters.com/article/us-ethiopia-airplane-software/boeing-software-engaged-repeatedly-before-crash-sources-idUSKCN1RF0YU

The pilots maneuvered the plane back upwards at least two times before hitting the stabilizer cut-out switches to disable the system, the other person familiar with the matter said.
However, initial flight data indicates the aircraft was not in a “neutral” attitude when pilots hit the stabilizer cutout switches to disable the MCAS system, the person added, making the situation harder to manage.

After the pilots turned off MCAS, the airplane over the next few minutes gained roughly 2,000 feet, but dived into the ground after the renewed succession of nose-down inputs from MCAS.

Un peu de Bjorn
https://leehamnews.com/2019/04/03/et302-used-the-cut-out-switches-to-stop-mcas/

Il avait l'info sur les switch
Et a fait du simu

Je lis et je vous dis

Vu chez A.net ...

Bien intéressant et à lire !

https://www.satcom.guru/2019/04/stabilizer-trim-loads-and-range.html


One possible explanation is that the loads on the jackscrew due to the severe stabilizer nose down out-of-trim situation were too great for the pilot to overcome using the trim wheel with folding handle. The pilots restored electric trim as a means to trim.

Boeing published a technique in the past that discussed this issue and the need to release the column briefly in a series of "roller coaster" or "yo yo" maneuvers, by cranking in stabilizer trim alternatively with large column commands.

Donc les extraits :

Pour tous le 737 (NG + MAx) : trim manuel possible à des vitesses de décollage, mais très difficile plus vite.

In subsequent discussions with MentourPilot, a YouTube channel with millions of viewers, I was informed this would probably not be true for higher speeds. MentourPilot’s experience when examining hundreds of pilots as Type Rating Examiner for the 737 was the elevator got exceedingly heavy at higher speeds and manual trimming at the slightest miss-trim of the Stabilator from neutral Yoke forces was very difficult.

La procedure IAS disagree implique d'accélerer
Et à priori là, même avec un déséquilibre qui reste dans la limite du "take off trim", le trim manuel devient impossible

The video shows how the slightest miss-trim at Cut-Out creates so high forces on the Stabilator trim jackscrew that a manual turning of the screw via the cables from the trim wheels in the cockpit is no longer possible.
The miss-trim tested was at the edge of the Green band, i.e. still within the limits for TakeOff trim. Combined with the speed which follows from a “IAS disagree” Emergency checklist procedure the Pilot Monitoring (PM) could hardly move the trim while Pilot Flying (PF) fought to hold the Yoke against the elevator forces. At a larger miss-trim, the situation is unattainable.

Moi je comprends que tu peux aussi partir au tapis en NG si tu as un trim qui se déroule et une procédure vitesse douteuse...

Bigre !

Beochien a écrit:Vu chez A.net ...

Bien intéressant et à lire !

https://www.satcom.guru/2019/04/stabilizer-trim-loads-and-range.html


One possible explanation is that the loads on the jackscrew due to the severe stabilizer nose down out-of-trim situation were too great for the pilot to overcome using the trim wheel with folding handle. The pilots restored electric trim as a means to trim.

Boeing published a technique in the past that discussed this issue and the need to release the column briefly in a series of "roller coaster" or "yo yo" maneuvers, by cranking in stabilizer trim alternatively with large column commands.

Oui mais manoeuvre impossible quand tu es en train de caresser la planète et que tu ne peux pas te permettre de baisser le nez

Poncho (Admin) a écrit:Un peu de Bjorn
https://leehamnews.com/2019/04/03/et302-used-the-cut-out-switches-to-stop-mcas/

Il avait l'info sur les switch
Et a fait du simu

Je lis et je vous dis

Merci Bjorn, et Poncho.
Tout est dit ...

Et toutes les "procédures" de rattrapage après Lion Air, invalidées du coup !
Certains seuils et conditions, conduisent au crash, et les pilotes ont inventé, car ils ne s'en sortaient pas ....

Alors, Boeing a du pain sur la planche ....
Plutôt que Zig Zaguer pour éviter les simulateurs, et les 300 millions de compensation, qui seront dus à SW !
Personne ne va accepter un MCAS édulcoré, comme une solution suffisante.
Ils peuvent en prendre pour un an chez Boeing 

En fait c'est terrible ils on appliqué une procédure qui les as tué...
Elle ne marche pas la procédure définie par boeing

Lion air aurait pu s'en sortir avec la procédure en faisant le yo yo (c'est publié où cette manoeuvre)
Et Ethopian aurait pu s'en sortir en le l'appliquant et en se battant contre le MCAS avec l'électrique

Le MCAS 2 peut te foutre pareillement dans la merde...

Et ça

https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/boeings-emergency-procedure-for-737-max-may-have-failed-on-ethiopian-flight/

Quand tu as accès au Seattle Times, édite qq lignes Poncho, perso je suis ostracisé là bas  

Pour le MCAS 12, peut être pas, il est plus lent et beaucoup moins puissant, au moins, il donne du temps, et ne devrait pas se répéter   
Mais comme on ne sait plu qui commande quoi et quand, dans ce désastre, on peut en imaginer d'autres ...

Il reprend peter Lemme et le roller coaster

Et indique que cette procédure était décrite jusqu'au début des années 80 ... dans le manuel de vol

est un problème qui dépasse le MAX.

J'avais évoqué et répété le problème d'une gouverne de profondeur perdant son autorité lorsque le PHR est braqué à fond en dessinant ce schéma :







Ensuite concernant le Stab Trim Cutout : si la procédure a été appliquée suffisamment tôt, le cas ci-dessus n'a pas lieu d'être, le PHR étant figé sur une position de calage acceptable. Si la procédure n'a été appliquée que après plusieurs séquences à piquer ...

Par contre si, après avoir placé dès le premier piqué les Stab Trim sur Cutout le PHR a continué à aller vers piqué, alors là il y a un autre facteur accidentogène gravissime.

Le MCAS -12 ou le 13, etc ... devront eux, être nettoyés des malfaçons relevées.
Le fait de désactiver le PHR du MCAS 12 dès qu'un écart d'AoA est détecté est un point essentiel, les infos par messages A0A Disagree et incidencemètre vont dans le bon sens.
Tout ceci élimine le cas d'un PHR allant à la butée.

Et je persiste à penser qu'une séance de simu pour placer deux switch sur OFF peut satisfaire certains mais n'apportera rien en terme sécuritaire.
La procédure Runaway Trim existe depuis la nuit des temps.
Des mois après avoir fait un simu pour placer deux boutons sur OFF si un déroulement de Trim se produit et si le pilote ne fait pas le STAB TRIM CUTOUT, alors il y aura un accident.

La publication du DFDR dira ce qu'il s'est passé.

Poncho (Admin) a écrit:[...]Lion air aurait pu s'en sortir avec la procédure en faisant le yo yo (c'est publié où cette manoeuvre)
Et Ethopian aurait pu s'en sortir en le l'appliquant et en se battant contre le MCAS avec l'électrique

Auraient-ils pu s'en sortir en passant les commandes au pilote côté droit? (côté où l'indication de la palette AoA n'était pas erronée)

Sinon Reuters

https://uk.reuters.com/article/ethiopia-airplane-software/exclusive-boeing-software-re-activated-before-ethiopian-crash-sources-idUKL8N21L3TK

Investigators are studying whether there are any conditions under which MCAS could re-activate itself automatically, without the pilots reversing the cut-out manoeuvre. Boeing is in the midst of upgrading the software and adding extra training.
Investigators will also look at whether the crew carried out all aspects of the procedure, including a recommendation to stabilise the plane before turning the crucial software off.
The pilots manoeuvred the plane back upwards at least two times before hitting the stabilizer cut-out switches to disable the system, the second person familiar with the matter said.
However, initial flight data indicates the aircraft was flying nose-heavy and not in a “neutral” attitude when pilots hit the stabilizer cutout switches to disable the MCAS system, the person added, making the situation harder to manage.
After the pilots turned off MCAS, the airplane over the next few minutes gained roughly 2,000 feet, but dived into the ground after the MCAS system intervened again for reasons that remain unclear pending a preliminary report expected within days.

Eolien, peut-être un petit temps de latence,
Mais à priori ce que l'article de Leeham semble indiquer c'est qu'il ne faut pas grand chose comme déséquilibre pour durcir le trim manuel (et le figer) dès que tu augmentes ta vitesse pour répondes aux vitesses douteuses...

Beochien a écrit:
Mais comme on ne sait plu qui commande quoi et quand, dans ce désastre, on peut en imaginer d'autres ...

Si, on le sait ...  

En Automatique le PA
En Manuel le pilote ...

Entre les deux, en pilotage manuel, basse vitesse et forte incidence, pour éviter le décrochage, intervention subtile et discrète du MCAS -12 qui rend la main au pilote dès lors que la condition qui l'a motivée a été corrigée.

Le cas d'un évènement perturbateur nouveau qui entrainerait un Runaway disagree devient du domaine de l'hypothétique comme dans toutes les choses de la vie.

Ce que je ne comprends pas, c'est la position de l'EASA : Boeing et la FAA ne peuvent pas ignorer que le PHR de l'A330 va à la butée à cabrer en Alternate Law 2. Et il va tout seul, les commandes restant au neutre.
Sur MAX le pilote peut tirer jusqu'à épuisement, sur A330 il ne le sait même pas !

J'en reviens à la "latence" de 40 secondes, dont on à parlé ...

Peu probable que l'équipage de ET302 ait été informé du chrono à ce niveau ...  ils ne seraient pas allé assez vite pour appliquer le cut off ...
Donc ils ont peut être pris 2 séquences de Trim, (C'est évoqué actuellement)
Après, c'était une lutte inégale contre des commandes devenues inefficace, et un volant de Trim dur et récalcitrant ...
Plus tous les doutes qui restent, côté Gremlins dans la chaîne des computers, et autres relais de puissance, il suffit qu'un soit resté "Collé"

@ Eolien !
Bien d'accord pour AF447, c'est un autre PB, mais gare à la volée de Boomerangs à la prochaine alerte 

Poncho (Admin) a écrit:
Eolien, peut-être un petit temps de latence,

Ce type d'évènement ne permet pas de délai et demande une réaction quasi immédiate. Comme, par exemple, une panne moteur au décollage avant V1, ou une décision d'arrêt-décollage à V1, ou une remise de gaz en situation compromise, etc ... C'est le métier du pilote de ligne.
D'autant plus que maintenant, on est au courant de ce piqué à éliminer avec les Stab Trim Cutout ...
Ou alors le pilote ne regarde pas la télé, ne lit pas la presse, et surtout, ne lit pas AviaSuperforum ...

Mais à priori ce que l'article de Leeham semble indiquer c'est qu'il ne faut pas grand chose comme déséquilibre pour durcir le trim manuel (et le figer) dès que tu augmentes ta vitesse pour répondes aux vitesses douteuses...

Il se dit beaucoup de choses.
Si le Trim Manuel devient indisponible dès que la vitesse augmente, alors là faut arrêter l'avion et le concepteur en taule !...

Passé un certain degré de trim à piquer, il semble que la charge sur le vérin du PHR soit telle qu'il n'est plus possible de tourner la roue à la main avec la manivelle.

En gros, pour contrer un risque de décrochage hypothétique, on crée un risque beaucoup plus grave de "trim runaway" irrécupérable, sans remettre en fonction le MCAS qui continue avec son obsession de piquer.

Belle analyse de risque chez Boeing!

Si le Trim Manuel devient indisponible dès que la vitesse augmente, alors là faut arrêter l'avion et le concepteur en taule !... 


Oui, c'est pas mal commenté, surtout en butée de Trim et à forte vitesse, pour une faible altitude ... ça doit être un exercice long et difficile, peut être pas impossible, mais dans l'urgence, et vu la difficulté, le mauvais réflexe ?

Poncho (Admin) a écrit:[...] Moi je comprends que tu peux aussi partir au tapis en NG si tu as un trim qui se déroule et une procédure vitesse douteuse...

Bigre !

C'est ce qui se disait sur A.net mais je n'y croyais pas jusqu'à ce jour.
Sur le NG (et aussi sur le MAX, non?), la correction de trim se ferait sur la base d'une unique indication de vitesse ? sans utiliser l'autre sonde de vitesse ? Si c'est bien ce que j'ai compris, je suis surpris. Donc, un défaut sur une seule sonde de vitesse en phase de croisière forcerait le trim à piquer (ou à cabrer?). Et donc selon Leeham/Bjorn, impossible à compenser au volant du fait de la vitesse élevée. Impossible de manoeuvrer manuellement le volant de trim toujours à cause des efforts trop élevés requis à haute vitesse. Par contre on aurait plus de temps pour effectuer la procédure yo-yo (si on y pense).

Pourtant en >20 ans de service sur des milliers d'exemplaires du NG, pas un accident mettant en cause la chaîne IAS - trim sur les NG.
Cela veut il dire que les sondes de vitesses sont 1000 fois plus fiables que les palettes AoA ? Ce qui expliquerait que l'on ne se soit jamais trouvé dans cette situation sur un NG. Bizarre. Ou alors, le MCAS est affecté d'un défaut supplémentaire dans le traitement du signal AoA.

Les pressions dynamiques à 36 000 pieds et 480 knts doivent être plus faibles qu'à 380 Knts et 8 000 pieds, juste à l'oeil.

Beochien a écrit:Les pressions dynamiques à 36 000 pieds et 480 knts doivent être plus faibles qu'à 380 Knts et 8 000 pieds, juste à l'oeil.

Oui, Oui, vous avez raison. Mais jamais de sondes Pitot gelées à <10 000 pieds sur les NG ? en 20 ans ?
A suivre en tout cas si cela venait à se rajouter à la liste des scénarios du pire qu'AvWeek nous avait donnée : revoir les chaînes IAS - trim sur tous les NG (en plus des MAX).

Une girouette est sans doute plus sensible aux problèmes mécaniques et aux écoulements locaux variables, qu'une sonde Pitot qui est abondamment réchauffée. Le problème, c'est de faire confiance à un capteur unique pour un système qui joue avec la stabilité de l'avion. Redondance, redondance, redondance.
De mon temps on appelait un avion un "piège".