Incident à bord d'un B777 de Jetairways

Ola, doucement!

Ce fil ne concerne pas les sidesticks Airbus, non plus l'Af447, et en ce qui concerne l'incident du 330MRTT, on ne va quand même pas en vouloir a Airbus de ne pas avoir pensé à intégrer une grande boite a gant pour que les pilotes puissent ranger leurs appareils photos et autres caméras, la vocation première d'un pilote n'étant pas la prise de vue aérienne    

Je vous rappelle que l'incident en question a eu lieu dans un Boeing 777, pas dans un Airbus, et la descente n'a pas été brutale, sinon l'équipage s'en serait aperçu il me semble.

Pour que le pilote automatique se déconnecte en agissant sur le manche, il m'a semblé avoir lu qu'il fallait exercer une force de 23kg en profondeur et 13kg en roulis, si ces chiffres sont exacts on peut penser qu'il faut vraiment le faire exprès!

Si le pilote auto s'est déconnecté, que l'équipage n'ai pas entendu les diverses alarmes (déconnexion PA, écart d'altitude...) est vraiment gênant.

Si l'avion est descendu tout seul sans la moindre alarme c'est encore plus gênant, je ne sais pas si ce genre d'incident a déjà eu lieu.

Désolé Nicolobrica, vous avez raison, je me retire de la discussion et n'y reviendrai pas.

Désolé Eolien, ce n'était pas le but de mon message, d'autant plus que j’apprécie vos interventions sur ce forum, notamment tout votre travail sur AF447,  je souhaitais simplement revenir au sujet!

Je comprends, mais cela fait des années que je me coltine Winglet et ses interventions qui cassent tout débat intelligent me lassent. J'en reste là.
Mais merci pour votre très aimable message.

En conclusion sur ce topic je vous propose, sur le thème il faut interdire les caméras dans un cockpit, cette mésaventure que j'ai vécue :

Un soir, en équipage passager à bord d'un F27 sur le Pacifique sud, je suis allé faire un petit tour au cockpit où oeuvraient deux collègues que je connaissais particulièrement bien.
En cabine, également passager, il y avait le chef pilote de la compagnie.
Installés entre les deux pilotes sur le siège observateur, nous bavardions technique. Le commandant de bord, de très grande expérience et référence sur cet avion, nous démontrait qu’en manipulant avec grande précaution le robinet électrique carburant, un simple switch Open/Closed on pouvait réguler le débit du carburant.
La démonstration était incontestable, le fuel flow variait alors qu’il déplaçait le switch au dixième de millimètre quand je lui tapotais la main en lui demandant d’arrêter … plouf ! Le moteur s’arrêtât et les pales d’hélice passèrent en drapeau automatique.
Nous étions par ma faute en monomoteur sur le Pacifique.
Le chef pilote, alarmé, a fait irruption au cockpit en demandant ce qu’il se passait.
Le captain a exigé le silence, et a fait faire au copilote la procédure « panne moteur » qui entraine une tentative de remise en route. Le moteur a redémarré : situation normale à bord.
Je suis intervenu pour dire au chef pilote que c’était moi, en me penchant pour prendre un document technique qui avais accroché le switch avec ma gourmette, entrainant l’arrêt du moteur.
Dès le lendemain, une note interdisait les gourmettes aux cockpit.

Sacré anecdote! Heureusement que vous ne lui avez pas dit que c'était en tapotant la main du pilote, sinon les mains auraient été interdites dans le cockpit   

Je ne suis pas sur que l'interdiction soit une solution a tous les problèmes...

Pour ce qui est de l'usage des caméras, le pilote de planeur passionné d'aviation que je suis est bien content de regarder toutes ces vidéos filmées depuis un cockpit, certaines sont vraiment bien faites, comme celles de ce pilote Brésilien: https://www.youtube.com/user/rodrigodavi/videos (il y en a une tripotée)

Mais je ne suis pas certain que ça plaise à tout le monde, j'imagine que chaque compagnie a son propre règlement sur la question.

Faisant suite à cet incident, la DGCA a décidé de vérifier le programme de formation des pilotes de Jet Airways.

Dans les grandes lignes (mon anglais est parfois approximatif) des lacunes ont été mises en évidence, 4 pilotes ont été suspendus pour cause de formation déficiente, 131 pilotes ont été avertis pour avoir volé après l'expiration de la validité de leur PPC. La décision de leur suspension n'est pas encore prise, suspendre autant de pilote d'un coup risquerait de provoquer de gros problèmes d'organisation.

Auparavant un délai de deux mois était accordé, ainsi, au lieu d'effectuer la vérification tous les six mois, les pilotes pouvaient le faire dans les huit mois, mais ce délai a été utilisé de façon abusive par les compagnies, et la DGCA avait déjà relevé de nombreuses infractions, il y a deux ans, et l'an dernier le délai de deux mois a été supprimé. L'audit de la DGCA réalisée le mois dernier a révélé que le délai de six mois n'a pas été suivi. Il y avait des retards de un à deux mois dans la réalisation des contrôles.



Le responsable de la formation de la compagnie a été démis de ses fonctions. 


Pour le moment on ne connait toujours pas les raisons qui ont provoqué la descente de 5000 pieds du B777 alors qu'il était en croisière au FL340, descente passée inaperçue par l'équipage avant l'avertissement du contrôle aérien Turque.

Le lien en anglais:

http://www.business-standard.com/article/companies/dgca-cracks-the-whip-on-jet-for-training-flaws-114090600562_1.html

Il semble qu'il y ai du nouveau sur cet incident qui, je vous le rappelle, était survenu sur un 777 de Jet Airways en croisiere entre Mumbai et Bruxelles. L'avion avait chuté de 5000 pieds alors qu'il était en croisière à 34000 pieds, sans raisons apparentes.

Je cite le texte complet trouvé sur crash aéro qui malheureusement ne cite pas la source (je n'ai pas trouvé l'information ailleurs pour le moment):


"Mumbai (Inde) - Après un témoignage anonyme qui avait alerté les autorités de l'Aviation Civile indienne sur l'éventualité d'un plongeon non-contrôlé d'un Boeing 777-300 de la compagnie aérienne indienne Jet Airways au-dessus de la Turquie alors que le commandant de bord dormait et la co-pilote consultait sa tablette, le constructeur Boeing, après l'analyse du Digital Flight Data Recorder (DFDR) de l'appareil, a remis un rapport indiquant que l'appareil avait effectivement bien perdu 5,000 pieds parce que quelqu'un jouait avec les commandes.

Bien que l'incident ne semblait pas très réel aux yeux des observateurs extérieurs, les autorités de la DGCA indienne avait ouvert une enquête afin de comprendre s'il avait pu avoir lieu et, dans ce cas, quelles en avaient pu être les raisons et les circonstances. Le contenu de l'enregistreur de vol avait été saisi et transmis au constructeur américain Boeing, impliqué dans cette perte d'altitude subite sans contrôle. Après analyse, il apparait que la co-pilote, qui avait déclaré qu'elle regardait sa tablette tactile alors que le commandant de bord faisait une sieste réglementaire, était en train de manipuler les commandes aux moment de l'incident. Elle aurait alors par mégarde désactivé le pilote automatique et fait perdre à l'appareil près de 5.000 pieds d'altitude. Le commandant de bord se serait alors réveillé et les deux pilotes auraient remis l'appareil en ligne de vol au niveau de vol qui leur avait été attribué. La DGCA parle même de 'négligence criminelle'.

Les deux pilotes ont été suspendus le temps de l'enquête et il semblerait donc qu'ils aient menti sur la réalité de l'incident et que l'appareil n'aurait pas plongé sans raison apparente comme ils l'auraient déclaré la première fois après avoir préalablement expliqué qu'il ne s'était rien passé. Ils n'auraient également pas non plus indiqué l'incident sur leur rapport post-vol. D'autres analyses doivent encore parvenir à la DGCA avant que celle-ci ne rende un rapport définitif."



Je trouve ça pour le moins étonnant si c'est confirmé dans le rapport final. Perdre 5000 pieds "par mégarde" ça fait quand même beaucoup, et ça implique de ne pas avoir réagi immédiatement, il y a bien une alerte sonore lors de la déconnexion du PA, et on ne perd pas 5000 pieds en quelques secondes ?!

Ca me rappelle l'histoire du vol 401 d'Eastern Airlines en 1972 ou l'équipage à force de chercher à 3 à réparer une ampoule du tableau de bord avait fait la même chose. Le commandant avait poussé par mégarde le manche avec le genoux et avait déconnecté l'AP. Une alarme s'était déclenché mais le navigateur étant descendu pour voir si le train était sorti n'avait pu l'entendre et les autres trop occupés à traficoter l'ampoule ne l'avait pas entendu non plus. Résultat l'avion a perdu ses 2000 pieds d'altitude jusqu'à se vautrer dans les Everglades.....

Le rapport est sorti en décembre 2015 :

Histoire hindoue pas très catholique.

Description et explication techniques sinon on ne comprendra pas l'enchainement de l'évènement:






- sur Boeing, l'index de cap sélecté ne se synchronise pas automatiquement avec le cap actuel lors des changements de cap dus à la route ou aux variations de vent. Au cours du vol, la bonne pratique est de remettre l'index magenta "sur" le cap actuel en tournant simplement la molette de cap repéré 1 pour faire coïncider cap actuel et index de cap sélecté, mais en n'appuyant pas sur le sélecteur marqué SEL sous la fenêtre des caps.

- sur B 777 en particulier, le mode vertical utilisé en croisière est le suivi du profil vertical du FMS mais qu'on peut surpasser en agissant sur 2 choses : sélection d'une nouvelle altitude dans la fenêtre de sélection d'altitude (repère 2) ET appuyer sur le bouton (repère 3) pour activer la modif de profil (ce qui change l'altitude du FMS). L'avion descend alors doucement avec un vario faible de maxi 1200/mn, c'est le mode CRUISE DESCENT évoqué dans le rapport.



L'avion est en vol de pleine nuit depuis 5 h de vol entre Bombay et Bruxelles au FL 340. Le Captain fait un petit somme sur son siège comme prévu par les textes.

Le First Officer est donc aux commandes et veut synchroniser le cap sélecté avec le cap actuel 292. Routine.

Au lieu de simplement tourner cet index magenta vers 292, elle modifie la valeur du FL actuel 340 (34000) dans la fenêtre altitude (repère 2) en affichant FL 370 (37000) puis FL 290 puis FL 292 ceci en 4 secondes et appuye sur le bouton (repère3) ce qui fait gentiment descendre l'avion vers le FL 292, le vario maxi a été 1664 ft/mn. En passant le 31.749 ft  sans doute alertée par l'ATC, elle stoppe la descente en appuyant sur le poussoir ALT HOLD (repère 4): c'est le maintien de l'altitude actuelle, l'avion remonte légèrement vers le FL 320.

Le Captain se réveille alors (bruit des moteurs, tympans ?) et constate que l'altitude du FMS est devenue 292, logique de par les actions du F/O. L'avion remonte ensuite à son FL 340 initial.

Contrairement à la légende, l'avion n'a pas "plongé de 5000 ft" : perte d'altitude de 2251 ft en 2 minutes. Il n' y a pas eu d'alarme d'écart d'altitude, ce qui est normal quand on va rechercher une autre altitude.

Le F/O affirme n'avoir pas changé l'altitude. La séquence du vol a été reproduite au simulateur avec un autre équipage, le comportement de l'avion est identique et corroboré par les enregistreurs de vol de l'avion.

Boeing bien sûr interrogé, car il y a eu quelques rares antécédents de changements intempestifs de l'affichage d'altitude dont lorsque les gants blancs des pilotes japonais s'approchaient du sélecteur (sérieux), mais l'incident ne pouvait y correspondre. C'est bien une mauvaise utilisation de l'avion qui a conduit à cette déviation d'altitude.

PS : précision sur l'accident du Tristar évoqué au message précédent, le pilote auto n'a pas été débrayé mais était sur un mode bâtard du PA: CWS  = pilotage possible du pilote par transparence au travers du PA. C'est l'embonpoint du pilote qui au cours de ses gestes, torsions, a appuyé sur le manche, l'avion toujours sous PA est alors descendu doucement.

Rapport :  http://dgca.nic.in/accident/reports/incident/VT-JEL.pdf

En simulation de loisir (FSX) , il m'est quelques fois arrivé ce genre de confusion, mais plutôt entre cap et vitesse lorsque les deux sont identiques (180 Kts au cap 180°) ; vouloir ralentir à 150 Kts et l'avion se met en virage à gauche .
très désagréable !
je n'aurais pas cru que c'était possible "en vrai".

Sinon, pourquoi devoir recaler le cap désiré sur le cap suivi puisqu'on est en mode Lnav ? Au cas ou celui-ci saute ? et pouvoir repasser instantanément en mode heading ?

nico cmb a écrit:.../...
Sinon, pourquoi devoir recaler le cap désiré sur le cap suivi puisqu'on est en mode Lnav ? Au cas ou celui-ci saute ? et pouvoir repasser instantanément en mode heading ?

C'est exactement ça. A+