A320 Air New Zeland, crash du 27/11/2008 Perpignan

vonrichthoffen a écrit:
( ... ) S'il s'agit d'une coutûme des Ardennes, autant la respecter. Vous pouvez donc me tutoyer, je n'y vois pas d'inconvénient.


( ... ) - Les problèmes ont commencé en configuration atterrissage, train sorti, et ce détail n'est peut-être pas anodin.

- La protection de l'enveloppe de vol n'a pas fonctionné comme il se doit, ce qui mène à penser logiquement qu'elle (ce système) a été abusée par quelque chose, ce qui peut éventuellement amener à penser que ce quelque chose est dans le soft et non pas dans le hard

Bonjour,

De l' autre côté de la Meuse , le tutoiement est fréquent et facile ... Mais l 'adaptation est nécessaire en aviation .

Vous devez bien connaître l' Airbus pour avoir repéré que le train sorti avait une grosse importance !

Au passage, la hauteur Radio sonde aussi ... ( vraie ou erronnée )

L' enveloppe de protection n'est malheureusement pas " étanche " à 100 %.

Navré, aux bons soins de l'administrateur pour mettre ce précédent au bon endroit.

xb70 a écrit:

Vous devez bien connaître l' Airbus pour avoir repéré que le train sorti avait une grosse importance !
Au passage, la hauteur Radio sonde aussi ... ( vraie ou erronnée )

Est-ce qu'une radio-sonde mal étalonnée aurait pu faire foirer une remise des gaz ? D'après ce que j'ai compris*, celle-ci a été initiée à 3500 pieds (si quelqu'un peut confirmer ou infirmer). Si c'est bien le cas, l'avion n'était pas encore en courte finale. Est-ce que la radio-sonde à son mot à dire dans la gestion de l'atterrissage à 3500 pieds ?

*Les conditions climatiques en vigueur chez moi ayant été catastrophiques ces trente derniers jours (froid et innondations), j'avoue que je n'ai pas vraiment eu la possibilité de chercher (je me connecte toujours à partir des cybers, je n'ai pas d'ordi).

xb70 a écrit:
Le PHR a une fon ction Trim ( équilibrage des forces sur la profondeur ) . Un bloquage aurait été vu dès la mise en route dans la mesure où on règle ce trim pour une valeur de de centrage .

Sauf si sa référence zéro (trim au neutre) a été modifiée dans les arcanes du soft, et qu'elle ne se déclare qu'en configuration atterrissage (ou en config roulage au sol).

Rapport intermédiaire du BEA sur le l'accident du A320 NZ !
Des essais de décrochage trop bas ! de 10 000 pieds, PB certain !
Plus une suite humaine et technique qui reste bien sûr à évaluer ...
Entre autre un équipage pas préparé pour ce type d'essais ????

Root cause cernée !

-------------- De Agefi / AFP l'Article ! ---------------------

http://www.agefi.com/Quotidien_en_ligne/News/index.php?newsID=213328

Dernières informations

ECO - Accident A320 en Méditerranée: perte de contrôle lors d'un essai trop bas
TOULOUSE, 24 fév 2009 (AFP)

L'équipage de l'Airbus A320 d'Air New Zealand qui s'est abîmé le 27 novembre au large des Pyrénées-Orientales, avec sept hommes à bord, a perdu le contrôle de l'appareil lors d'un essai délicat à basse vitesse, effectué trop bas, révèle mardi le rapport d'étape du BEA.

Le BEA (Bureau enquêtes et analyses), chargé en France de l'enquête technique, publie un rapport d'étape qui se veut "strictement factuel (...) sans début d'analyse", mais il invite les compagnies à mieux préparer ce type d'essai et recommande à l'agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) "un renforcement des exigences règlementaires relatives à la préparation et à l'exécution des vols non-commerciaux".

L'essai consistant à ralentir l'avion jusqu'à la limite du décrochage était prévu à 14.000 pieds (environ 4.200 mètres), mais le vol ayant été écourté, il a été effectué à 4.000 pieds alors que l'appareil était en approche de l'aéroport de Perpignan. La perte de contrôle laissait d'autant moins de chances aux pilotes de sauver l'avion, selon le BEA.

"Le travail explicatif viendra plus tard, mais nous agissons dès maintenant en disant que ces vols de transmission d'un appareil d'une compagnie à l'autre doivent faire l'objet de procédures plus structurées pour éviter des dérives en matière de sécurité", a déclaré le directeur du BEA, Paul-Louis Arslanian, interrogé par l'AFP.

L'appareil devait être restitué par la compagnie XL Airways Germany à Air New Zealand au terme d'une location et venait de subir à Perpignan une visite dans les ateliers d'EAS Industries où il avait été également repeint.

La visite n'avait "pas fait apparaître d'élément significatif", selon le BEA, et l'appareil effectuait un vol "avec un programme de vérifications" avant sa restitution, avec son équipage allemand aux commandes (pilote et co-pilote) et cinq Néo-zélandais (un pilote, trois ingénieurs et un représentant de l'aviation civile) à bord.

Le rapport note que l'équipage allemand de l'avion "n'avait pas subi de formation spécifique pour ce type de vol".

Sur la base de l'exploitation des deux boîtes noires (paramètres de vol et conversations) le BEA indique que le commandant de bord a fait l'essai à la demande du pilote néo-zélandais présent dans le cockpit, environ 2 minutes 30 secondes avant l'accident.

Les extraits de conversation inclus dans le rapport d'étape montrent qu'il était réticent: "nous devrons le faire probablement plus tard, (...) sur la route vers Francfort, ou même on peut ne pas le faire", déclarait-il peu avant.

L'A320 a ralenti en 35 secondes de 136 à 99 noeuds (250 km/h à 180km/h), jusqu'au déclenchement de l'alerte de décrochage. Le pilote a remis les gaz, mais l'avion est resté instable, embarqué dans un fort roulis à 2.250 pieds (680 mètres) de haut. Stabilisateur arrière cabré, il a grimpé de 300 mètres, presque verticalement, avant de piquer d'une altitude de 3.800 pieds (environ 1.150 mètres) et de percuter la mer à près de 500 km/h 20 secondes plus tard.

"Il y a beaucoup de choses que nous ne comprenons pas encore, l'incidence de l'avion, le stabilisateur cabré, le fait que l'équipage ne semblait pas en avoir conscience", a indiqué M. Arslanian.

M. Arslanian refuse de donner une date pour le rapport définitif et rejette "la fausse opposition entre dysfonctionnement du matériel ou erreur humaine: c'est toujours un système interactif qui est en cause".

Béochien

Le rapport BEA !

http://www.bea.aero/docspa/2008/d-la081127e/pdf/d-la081127e.pdf

50 Pages à se cogner ..
Dommage que notre "Pilote" soit en "Veille"

Mais on peut justement se demander pourquoi on n'a pas rattrappé cet avion avec 4000 et 2000 + pieds dessous !

Quand même ....

Bonjour,
Mon avis ( uniquemn mon avis ) n'exclut pas des informations erronnées venant des 'Pitot's vers les systèmes.

Information erronnée = aucune redondance possible.

S'il a eu 'débris' dans les entrées, cene sera pas facile à prouver.

Avec 600m., un avion se récupère sans pb..

TRIM2

Bonjour.

Lien et Extrait. (cela vaut la peine de lire le reste de l'article).
http://www.atwonline.com/news/story.html?storyID=15738
ANZ protests release of 'partial' A320 accident report
Thursday February 26, 2009

Air New Zealand is concerned that France's Bureau d'Enquetes et d'Analyses released its 53-page interim report on the November A320 crash to the media before it was provided to the airline, in addition to the fact that ANZ has not been given access to either the CVR or the FDR.

Si ceci était vrai, la protestation d'ANZ serait plus que fondée !

Ne critiquons pas le BEA en tant qu'institution à ce stade ; surtout pas ! Car son travail semble réfléchir sérieux et compétence (ni plus ni moins que chez des autres orgnisations correspondantes ; et cela est déjà excellent).

Mais, plus important que tout, la présomption d'innocence doit prévaloir, sans contestation possible !

Nous ne donnons pas dans un certain type de comparaison odieuse.

Mais, si les ingrédients de la protestation d'ANZ étaient confirmées, ce serait l'indication forte du gouffre qui sépare les façons de faire du BEA (ou, du moins, de certains mal-faisants chez lui ) ... et celles, "prima facie" bien plus professionnelles du NTSB et de l'AAIB, par exemple !

Car la sécurité & l'étanchéité de ses documents et du contenu de ceux -ci sont l'entière responsabilité du BEA.
Et cela est non-négociable.

Comment interprêter "Partial" dans cette ligne ?? de l'article précédent ??



ANZ officials told ATWOnline that the airline did not have access to the CVR or FDR. Fyfe said the BEA report offered "only a partial outline about certain aspects of what happened during the flight and not why the accident occurred" and that "there could have been a combination of failures that contributed to the accident."

Partiel ... je crois ?
ou Partial ?[u] Ce serait plus grave !

Beochien a écrit:Comment interprêter "Partial" dans cette ligne ?? de l'article précédent ??



ANZ officials told ATWOnline that the airline did not have access to the CVR or FDR. Fyfe said the BEA report offered "only a partial outline about certain aspects of what happened during the flight and not why the accident occurred" and that "there could have been a combination of failures that contributed to the accident."

Partiel ... je crois ?
ou Partial ?[u] Ce serait plus grave !

C'est vrai que le mot "partial" en anglais peut se traduire par "partiel" ou "partial" en français, d'où l'ambigüité. Mais le contexte de la phrase ("only") suggère que c'est "partiel" ici.

Partial en anglais = "partiel" / 'en partie' !

Mais, hélas, de nos jours, ceci a tendance à contenir la suggestion : "partiel, ... donc, partial". Ou "partial, therefore biased" / "incomplete therefore not balanced".
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Il y a un point que je n'ai pas précisé, parce qu'il n'est pas question de chercher à envénimer les choses, surtout en ce qui concerne les enquêtes officielles, qu'il convient de respecter. Nous ne suivons pas les mauvais comportements d'une certaine faune.

(i) Mais, dans les enquêtes, "style moderne", où un des buts visés est la transparence totale, cela signifie la transparence pour tout le monde.

(ii) Ce but de transparence contient un facteur 'clé' : celui d'être 'factuel & technique' et "non inquisitorial' ! Car 'inquisition' couche bien trop près de : 'accusation' !

(iii) Pour éviter ou écarter toute notion d'inquisition, donc, il est impératif d'adopter une approche collaborative de la part de toutes les parties concernées ... disponibles ; et de ne pas exclure celles qui ont le droit d'avoir l'information, ce qui peut éviter des surprises désagréables ultérieurement ; les enquêtes officielles sur les incidents / accidents de BA038 et DL18 ont été exemplaires dans ce sens ; la déception, chez ANZ, est / semble être que la compagnie considère que le BEA aurait pu bien mieux faire, dans ce domaine.

(iv) Si ce sentiment d'ANZ s'avérait "soutenable" / "sustainable", cela serait regrettable, mais, peut-être juste. Il faudrait que le BEA (ses responsables, en réalité) revoient leurs façons de faire. Dans les pays tels que les pays du Commonwealth et les USA, pour ne citer qu'eux -- il y en a d'autres-- cela ne nécessite aucune loi ou décret. C'est une affaire professionnelle, que les Institutions professionnelles prennent & communiquent ! C'est leur décision. Le cas échéant, les modifications peuvent être confirmées par le législateur. Il y a un arsenal de jurisprudence de par le monde (nous sommes dans les activités internationales) largement suffisant & adapté pour couvrir de telles évolutions, sans avoir, systématiquement à recourir au Gouvernement.

(v) Nous ne visons, donc, pas le BEA pour formuler cette observation. Nous la faisons, en restant sur le constat. C'est une question de "Système". Il n'y a aucune possibilité de polémiquer. Il y a des possibilités de débattre.
Mais il est clair que le monde entier ne va pas se mettre en ce qui, à leurs yeux, est 'marche arrière' vers l'actuelle non communication alléguée contre le BEA !

Et, pour ma part, je ne vais absolument pas porter un drapeau à ce sujet !

Bonjour à tous,

Le rapport d'experts judiciaires confirme le rapport d'étape du BEA : Des essais aux basses vitesses effectués bien trop bas suivi d'un dysfonctionnement de deux des sondes d'incidences. Le rapport final est attendu d'ici quelques mois.

A320 Air New Zealand: essai "inapproprié" et panne d'équipement en cause
PERPIGNAN — Le rapport des experts judiciaires sur l'accident d'un A320 d'Air New Zealand tombé dans le golfe du Lion en novembre 2008 a conclu à une manoeuvre à basse vitesse "inappropriée", dont l'effet pourrait avoir été aggravé par le blocage de deux sondes mesurant le cabrage de l'avion.

L'appareil effectuait un "vol d'acceptance" quand il s'est abîmé en Méditerranée au large des Pyrénées-Orientales le 27 novembre 2008. Les sept hommes à bord, tous des professionnels de l'aviation, avaient été tués.

Loué à Air New Zealand par la compagnie XL Airways Germany, il devait être restitué à la compagnie néo-zélandaise. Il venait de subir à Perpignan une visite de nettoyage et de peinture.

Un rapport d'étape du bureau d'enquêtes analyses de l'aviation civile (BEA), chargé de l'enquête technique, avait déjà estimé en février en se fondant sur l'exploitation des deux boîtes noires (paramètres de vol et conversations) que les deux pilotes allemands, supervisés par cinq Néo-Zélandais, avaient fait un "essai à basse vitesse à une altitude trop basse".

Mardi, ce sont les conclusions d'un autre rapport, celui des experts commis pour l'enquête judiciaire que le procureur-adjoint de Perpignan, Dominique Alzeari, a divulguées. Ce rapport de Claudine Oosterlinck a été remis lundi aux juges chargés de l'information judiciaire pour homicides involontaires ouverte après l'accident.

Il évoque, selon M. Alzeari, "un essai inapproprié, dans des conditions inadaptées, avec un manoeuvre réalisée dans l'impréparation, donc encore plus périlleuse".

L'avion a ralenti jusqu'au déclenchement de l'alerte de décrochage, alors qu'il "volait à 2.000 pieds d'altitude (600 mètres) au lieu des 14.000 pieds (4.200 mètres) requis pour ce type d'essai, ce qui obérait sa capacité de récupération en cas de perte de contrôle", a rappelé le magistrat.

Les pilotes ont remis les gaz, mais l'avion est resté instable, selon le BEA: il a grimpé presque verticalement de 300 mètres, avant de piquer de plus de 1.000 mètres et de percuter la mer à près de 500km/h, 20 secondes plus tard.

Outre "les facteurs humains", le rapport judiciaire relève que deux sondes d'incidence (indicateurs de cabrage) sur trois étaient bloquées quand l'avion s'est abîmé, ce qui a pu constituer un "élément contributif" de l'accident, a indiqué M. Alzeari.

Ces sondes, de marque Goodrich, a précisé M. Alzeari, sont distinctes des sondes Pitot, des tubes mesurant la vitesse et mises en cause dans l'accident de l'A330 d'Air France Rio-Paris le 1er juin 2009. Il s'agit de petites ailettes pivotantes logées dans des niches du fuselage; elles s'orientent dans le lit du vent créé par le vol de l'avion; elles mesurent ainsi l'angle entre sa trajectoire et son fuselage, c'est à dire son cabrage. "Les sondes étant bloquées, le cabrage excessif n'a pas pu être corrigé par le cerveau électronique de l'appareil", a expliqué M. Alzeari.

Interrogé sur la cause de ce blocage, il n'a "pas exclu qu'il soit lié aux travaux de nettoyage effectués la veille". Cependant, "il est établi que l'accident n'est pas dû à un problème d'entretien ou de conception de l'appareil", a-t-il ajouté malgré la contradiction apparente.

En l'état des investigations, la justice ne compte pas procéder à des mises en examen, ont dit M. Alzeari et le procureur Jean-Pierre Dreno.

Le rapport final technique du BEA, qui vise "la prévention et pas les responsabilités", selon M. Dreno, est attendu dans quelques mois.

http://www.google.com/hostednews/afp/article/ALeqM5jPLja3CaQrtoncL4H-ZgeOgI1sZg

Amicalement

Bonjour à tous

Le rapport de l'accident est sorti

http://www.flightglobal.com/articles/2010/09/16/347457/sensor-icing-caught-out-a320-crew-in-perpignan-crash.html

Pilots of an Airbus A320 which crashed into the Mediterranean Sea were caught out by unexpected angle-of-attack sensor icing while conducting a poorly-organised low-speed flight test under pressure at low altitude.

French investigators have determined that the aircraft's angle-of-attack sensors were not protected during a water-rinsing carried out at maintenance company EAS Industries three days before the accident.

At least two of the three sensors ingested water which subsequently froze while the aircraft was at cruise altitude during a pre-handover flight on 27 November 2008, as the A320 came off lease from XL Airways to Air New Zealand.

The failure by the crew to realise that the sensors were not functioning correctly resulted in the pilots' inadvertently allowing the aircraft to stall while attempting a low-speed flight test.

France's Bureau d'Enquetes et d'Analyses, in its final inquiry report into the crash near Perpignan, suggests that the flight had been ill-conceived from the outset.

Air New Zealand had devised a handover check programme to be carried out on the aircraft but had based this on Airbus customer-acceptance flights conducted by test pilots. The XL pilots flying the jet did not have the technical skills or experience to follow this programme.

The BEA adds that the nature of the flight did not fit the criteria of other non-revenue or post-maintenance check flights. "As early as the preparation phase, the performance of this flight did not thus come within a well-defined framework," it says. "This meant that those undertaking the flight had to adapt and improvise in order to be able to complete their task."

After the aircraft departed Perpignan, with the two XL pilots flying and an Air New Zealand pilot riding in the cockpit, it climbed to cruising altitude at which point the water trapped in the angle-of-attack sensors froze.

While the crew had intended to conduct a two-and-a-half hour flight, air traffic control constraints prevented them from carrying out intended manoeuvres. The BEA says this made the planned test programme "impossible", and the crew opted to turn back after just 24min. But it also led the XL captain and the ANZ pilot to agree to take a less-strict approach to the flight programme.

Some checks were carried out as the aircraft descended towards Perpignan, and the ANZ pilot mentioned a low-speed check in landing configuration. Airbus' customer-acceptance manual dictates that this check should be carried out at flight level 140, but the A320 had descended to below 4,100ft by the time the crew started to run through it. The captain "did not take into account" the aircraft's altitude, says the BEA.

With the workload mounting in the cockpit, because the aircraft was on approach to Perpignan, the low-speed test commenced. But the blockage of the angle-of-attack sensors resulted in an underestimation of the limit speeds for the A320's angle-of-attack protection.

"The crew waited for the triggering of these protections while allowing the speed to fall to that of a stall," says the BEA. It says this "passive" wait for the protective systems, a lack of awareness of the risks, and confidence in the operation of the aircraft's systems "tend to show" that the captain and the ANZ pilot started the manoeuvre as a "demonstration of the functioning" of the angle-of-attack protection "rather than as a check".

Although the stall warning sounded, and the captain increased thrust and pitched the aircraft nose-down, the configuration of the aircraft - notably a progressive pitch-up deflection of the horizontal stabiliser as the A320 decelerated - and the failure to understand the jet's behaviour, resulted in the situation deteriorating and the crew's losing control of the stall recovery. All seven occupants were killed when the A320 struck the water, just 62s after the stall alarm.

Gel des sondes d'incidence mal protégée suite à des travaux de maintenance
Mauvaise préparation de l'équipage à ces opérations de réception


http://www.bea.aero/docspa/2008/d-la081127/pdf/d-la081127.pdf

Je vous laisse lire