Même avec un des plus modernes des avions (A380) le même problème des erreurs de calcul ou affichage des performances décollage existe toujours, car la clé est du côté des facteurs humains, la technique permettent éventuellement d'alerter.
Il fait nuit à Los Angeles et le décollage est prévu en 24 L lors de la préparation avion pour le vol vers Melbourne. L' A380 est à sa masse maxi et l' équipage sait que le vent est plutôt variable et que leur calcul de performances sur la 24 L n'est valable que pour 5 kts ou moins de vent arrière. Le FMS et calculateur de performances sont programmés pour la 24 L.
- l' équipage discute de l' option d'un décollage en 25 L qui est plus longue, permettant ainsi de meilleures marges et se réserve la possibilité de décoller en 25 L , le choix devant être fait au moment du push back.
- lors de ce push back, l' écoute de l' ATIS indique un changement de vent , celui ci étant alors supérieur à 5 kts arrière. Décision de décoller donc en 25 L. Le CDB est pilote non en fonction, le first officer (F/O) est donc pilote aux commandes, et il y a 2 F/Ode renfort équipage pour ce vol vers Melbourne. Le CDB commence les modifications à apporter au FMS et aux calculs de performances.
- c'est alors que le CDB est interrompu par un appel de la cabine pour un problème d'armement de porte pouvant amener à un retour au parking pour intervention de la maintenance. Ce problème est résolu et l' avion poursuit son roulage vers le seuil 25 L par le sud de l' aéroport , par C, U en croisant les 2 bouts de piste 25 , A, vers le seuil 25 L (cheminement spécifique A 380 qui ne peut pas rouler par C) avec une attention particulière à ne pas se tromper de taxiway et pénétrer sur les 2 pistes.
- le long roulage se poursuit, les pilotes sont attentifs au roulage difficile, 2 changements d' ATIS nécessitent 2 nouveaux calculs de performances.
- le F/O qui roule l' avion aperçoit un message du FMS : CHECK TO DATA = vérifier paramètres de décollage. Comme c'est normal d' avoir ce message lorsque la piste est insérée dans le FMS et que les vitesses de décollage ne sont pas encore insérées dans le FMS. (vitesses , température fictive, braquage volets , obtenus par le calcul de performances), le F/O efface le message sans l' annoncer.
- la procédure standard dans le cas de changement de piste ou de paramètres est que chaque pilote relance un nouveau calcul de perfos et que les résultats soient vérifiés séparément . Pour ce faire, il faut transférer les commandes au roulage pour que celui qui roulait l' avion lance un nouveau calcul et que la vérification des calculs soit croisée . Ce qui fut fait mais le FMS n' a pas été complètement modifié ( trajectoires + vitesses). Cependant l' affichage de la check list /procédure de changement piste / paramètres ne fut pas fait . La vérification complète n' a donc pas été faite.
- approchant du seuil de piste, un des F/O de renfort remarque et annonce que le FMS n'est pas modifié : le CDB y change alors la piste, et la trajectoire de départ mais ne change pas les vitesses de décollage.
- l' avion s' aligne sur la piste, un nouveau message CHECK TO DATA apparait, qu'efface une nouvelle fois leF/O croyant qu'il n'avait pas été effacé et croyant les vérifications croisées des perfos quand même effectuées.
- l' avion commence sa course au décollage, mais les modes de guidage affichés au PFD ne sont pas conformes à ce qu'ils ont l' habitude de voir : ils devraient lire MAN TOGA, SRS, RWY mais il n'y a que RWY ... C'est normal puisque l' indication de l' autopoussée MAN TOGA et celle du guidage vertical SRS sont fonction de la poussée et de la V2 insérées dans le FMS, mais absentes lors de ce décollage.
- le F/O et CDB ont déjà connu cet affichage particulier de l' annonciateur de mode FMA lors de qq pannes d' autopoussée, cela leur a donc paru " normal ". A la question au CDB s'il décidait de poursuivre le décollage, le CDB décide de poursuivre car la pleine poussée est affichée et pas d' autres alarmes. Sauf qu'en passant 100 kts, il découvre que les vitesses de décollage ( V1, VR , V2 ) sont absentes du FFD ... normal, elles n'ont pas été insérées dans le FMS.
- réflexe d' ancien (ce CDB : 21.000 hdv ): ainsi qu'un des F/O de renfort, il avait écrit sur un papier les vitesses de décollage, et un rapide coup d'oeil lui a dit que la V1 était de 128 , la VR 151 et la V2 de 158 kts. L' avion a quitté le sol à 165 kts. Le directeur de vol qui traduit le guidage SRS ou son absence, clignote .
RAS jusqu'à Melbourne .
Au final :
- erreur due à la distraction : pb de porte, difficulté du roulage de nuit, environnement difficile et à risques.
- erreur due à l 'interruption de tâche: pb deporte, 2 ATIS, 2 calculs de perfos, changement de pilote au commandes au roulage.
- erreur de mémoire prospective: on a l' intention de faire une action dans le futur, action retardée par un certain délai . C'est connu des pilotes et se fier à la mémoire est insuffisant ; c'est ainsi qu'on met des petits papiers , des mémos pour se souvenir de ce qu'on doit faire ...même sur paperless cockpit...
Les procédures ont été modifiées et renforcées, dont celle de changement de piste / paramètres .
En termes de facteurs humains:
- la vigilance ne doit pas seulement porter sur le fait d'éviter les distractions; dans un environnement complexe et dynamique comme l'aviation, les distractions et interruptions de tâches sont inévitables. Le CDB responsable du changement des paramètres de décollage a été distrait et interrompu dans cette tâche par plusieurs choses: appel du PNC pour le problème de porte, roulage près du point d'attente 07, éclairage confusant de cette zone à risque, changement par 2 fois des paramètres météo, surveillance du roulage, faire la radio . Ces distractions / interruptions de la tâche initiale : calcul des performances + reprogrammation du FMS, sont inévitables.
- la vigilance doit porter sur le moyen de ne pas oublier de retourner à la tâche initiale . Par exemple laisser affichée la page /écran de la tâche inachevée , comme la page calcul perfos, la page check list incomplète Dans cet incident, le FO n'a pas respecté la procédure consistant à afficher la page performances, au profit du plan de roulage. L'équipage n'a pas appliqué la méthode préconisée dans leur manuel, parceque, venant tous les 2 du B 747, cette méthode ne marchait pas bien. Ils ont adapté à leur façon.
- le F/O a cherché à comprendre la raison de ce message CHECK TO DATA, mais ce message apparait à chaque départ car le FMS étant renseigné pour la trajectoire, mais pas pour les vitesses puisque le calcul de performances est fait un peu plus tard avec une actualisation de la masse (la charge n'est jamais celle initialement prévue : PAX en plus ou moins, palette débarquée par manque de temps etc) C'était donc un message normal d'autant plus qu'il savait que le CDB avait commencé un nouveau calcul de performances, et avait été interrompu par le problème de la porte. La routine lui a fait effacer ce message alors que ce message au roulage aurait du l' alerter. Il aurait du laisser le message apparent et l' évoquer à l' équipage dès que disponible. C'est d'ailleurs sa démarche lors de l' apparition du 2 ème message CHECK TO DATA à l' alignement, il a cru qu'il n' avait pas effacé le premier message et a donc effacé le 2 ème message. Il aurait du partager ce message avec les autres .
Rapport :https://www.atsb.gov.au/media/3643310/AO2011151.pdf