erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

JC.Foussa cette discussion sur la Captain Décision à V1 est surréaliste et ne représente pas vraiment la difficulté de ce cas de figure.

L'exemple de cet équipage reflète une succession de fautes, une chaîne d'erreurs qui conduisent à l'accident.

La difficulté de la décision d'un arrêt décollage tient à la soudaineté de l'événement, au manque d'information sur cet événement, au délai très court pour l'analyser.

Dans cet exemple c'est la stratégie du n'importe quoi, initiée au parking, développée au roulage, achevée après l'envol par un retour au sol calamiteux.

Vu l'expérience du Captain, c'est plus du domaine de la médecine que de l'apprentissage des SOP.
Ou alors le confier à FIshbed pour une bonne virée dans les bas fonds de Cancún, avec senioritas et tequila à sasiété ...   ...  ...  ...  

Ensuite, les idées claires,  il devrait analyser ce qu'il a fait :   ... si il n'a pas été viré de sa compagnie ...
 

On est bien d'accord, je répondais juste à la question générale de nico cmb sur le "go minded".

J'ai eu à effectuer un arrêt-décollage sur A320 à Athènes.
J'étais PF, mise en poussée, manettes dans le cran FLEX, annonce des FMA et accélération ...
L'avion est parti à droite, contrôle, mais l'avion persiste à aller sur la droite, sur la droite !... On arrive sur les balises ... STOP !...

On reprend le roulage pour dégager la piste. Que s'est-il passé ?...
Les moteurs ? Tous les paramètres sont Verts.
Les commandes de vol ? La page F/CTL du SD ne signale aucune anomalie.
Les freins ? La page WHEEL présente des températures équilibrées, des pressions correctes.
Que s'est-il passé ?
Il y a bien eu une forte fuite vers la droite, j'ai mal au mollet gauche tant j'ai dû appuyer sur la pédale...
On quitte la piste pour s'arrêter sur le taxi-pays. Le contrôleur demande nos intentions.
On vérifie une fois encore l'état de l'avion : tout est OK. 
Et pourtant, je n'ai pas rêvé, il y a bien eu un déport incontrôlable sur la droite ...
Je décide d'annuler le vol et rentre au parking.
Air France venait de fermer l'antenne technique à Athènes, mais coup de chance, un mécano est encore là, pour clôturer la paperasse.
Il vérifie, ré-vérifie et ne trouve aucune anomalie.
Il appelle la Maintenace à Paris et nouveau coup de chance, cet incident interpelle un technicien qui demande d'effectuer tout un tas de vérifications qui concernent le Wheel Steering, ce système qui gère le débattement des roues de nez.
Eurêka ! Il y a une sacré anomalie. Il faut alors démonter la commande du Steering côté copilote, à droite.
Il faut des outils spéciaux qui sont repartis à Paris. Heureusement le technicien d'escale entretient d'excellentes relations avec la Lufthansa et ses collègues allemands lui prête ce dont il a besoin.

Une fois mis à nu on constate que le mécanisme du Steering est coloré d'un liquide jaunâtre... Du jus d'orange !...
Un copilote a duré renverser son gobelet ... qui a coulé le long de la commande. Et ce Steering droit pollue le système en envoyant des signaux parasites à tourner à droite ...
Le technicien isole ce Steering Droit, ce qui est autorisé , et nous repartons avec 4 heures de retard ...

Imagination : l'avion part dans les décors, tape dans du dur... Évacuation.. Un incendie se développe ...le jus d'orange est calciné, vaporisé, éliminé ...
Il faut sauver le soldat Fusible  ... 

Merci à C.foussa pour les précisions et éolien pour son point de vue plus... tranché !

2 rapports très récents sur des erreurs de sélection de bretelles pour décoller:

http://www.sust.admin.ch/pdfs/AV-berichte/2256_e.pdf

Page 81 de ce rapport du BEA britannique:

https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/491962/AAIB_Bulletin_1-2016.pdf

@eolien : histoire édifiante et véritablement "vécue".

Les électriciens (dont je suis) se méfient beaucoup, et à juste titre, des courants forts et des tensions >50V(et bien sûr >> et encore plus >>>). Ce qui leur fait souvent négliger les précautions à prendre sur les circuits "courants faibles" puisque officiellement tenus pour non dangereux.

Deux exemples "terrestres", dans la même veine:
-un rat a mis 40 000 habitants dans le noir ...en urinant sur un connecteur "courants faibles" simplement posé dans la goulotte de filerie sur le toit d'une cellule HTA. Il s'agissait du poste EDF alimentant la ville; l'urine a créé un faux défaut en shuntant des contacts. Impossible de réarmer puisque le "défaut" persistait.

-à la demande du client et pour permettre certaines opérations de maintenance, un technicien a installé un commutateur permettant d'inhiber un système d'alarme. Mais il a négligé de le fixer, le posant simplement au fond du coffret. Or ce coffret était en plastique, étanche, et suite à un phénomène de "respiration" bien connu, dans un local non chauffé il y avait en fin d'hiver 10 mm d'eau de condensation au fond du coffret...ce qui suffisait à shunter le commutateur et à inhiber l'alarme.

Revenons à l'aviation : les constructeurs prennent-ils suffisamment en compte le fait que les pilotes prennent leurs repas et boissons à leur poste? Et qu'il y a des incidents inévitables?

Certains boitiers ( postes radios) des piédestaux sont réputés étanches.

Pour revenir au rat, qu'est-il devenu ?... je m'inquiète pour sa zigounette ... pauvre bête ...

eolien a écrit:
Pour revenir au rat, qu'est-il devenu ?... je m'inquiète pour sa zigounette ... pauvre bête ...

Je ne pense pas qu'il ait senti quelque chose: ces connecteurs sont quand même protégés, et l'urine a du pénétrer par capillarité, lui laissant le temps d'achever tranquillement son forfait.
En revanche, on cite le cas de pochards électrisés en urinant sur une caténaire SNCF...

Ou de lignard satisfaisant leurs besoins pas assez loin du 400 kv (légende urbaine?)

Pour éclaircir le sujet (dont les messages 46 à 49), le NTSB a publié son rapport factuel:

http://avherald.com/h?article=471583da&opt=0

c.foussa a écrit:Pour éclaircir le sujet (dont les messages 46 à 49), le NTSB a publié son rapport factuel:

http://avherald.com/h?article=471583da&opt=0

Le rapport factuel du NTSB est plus complet que les messages 46 à 49, et l'avion était volable après essais au simulateur.

http://www.ntsb.gov/_layouts/ntsb.aviation/brief2.aspx?ev_id=20140314X21725&ntsbno=DCA14MA081&akey=1

Un autre incident suite à une erreur de saisie de masse, mais l'erreur s'est manifestée non pas au décollage comme presque toujours, mais en croisière

Un MD 83 doit faire un vol de "mise en place" à vide de Roissy vers Kuwait. Le départ est laborieux et retardé car la météo est neigeuse. Lors de l'insertion des masses dans le PFS (équivalent du FMS performances), le pilote inverse la masse sans carburant (ZFW) et masse décollage (TOW). Un message d'erreur apparait, signalant que le ZFW est hors valeurs tolérées. L'insertion est corrigée mais les pilotes ne ne souviennent pas des valeurs insérées.

Décollage sans problème, l'avion monte initialement au FL 260 puis après avoir vérifié la vitesse minimale de montée, demande à monter au FL 370 à la vitesse de mach 0.65. Approchant de ce niveau, l'ATC demande de tourner de 20° à gauche (ce qui augmente donc le poids apparent de l'avion) A la fin de ce petit virage, la vitesse avion est faible, du buffeting apparait, l'avion est proche de la vitesse de décrochage et l'automanette passe dans un mode signifiant que la poussée utile est inférieure à la poussée nécessaire au vol au FL 370.

L'équipage entame une descente vers le FL330, la vitesse augmente, vol poursuivi sans autre souci jusqu'à destination.

Le calculateur de performance PMS renseigné avec des valeurs de masse erronées et inférieures aux masses réelles a proposé un niveau de vol où la poussée nécessaire était supérieure à la poussée utile des moteurs.


Sur MD80, l’approche du décrochage à basse altitude correspond au déclenchement du vibreur de manche. A haute altitude, l’approche du décrochage correspond à l’apparition de buffeting et non au déclenchement du vibreur de manche.



Les MD80/90 sont connus pour les risques du vol à haute altitude, la poussée des moteurs étant limite par rapport à la poussée nécessaire et d'autant plus si l'antigivrage est utilisé. A ces limites, la vitesse ne peut que décroitre. Plusieurs articles publiés par les Cies pour leurs équipages leur rappelant ces caractéristiques. Ci dessous, une note de rappel de Boeing/Douglas sur le sujet:





Schéma explicatif de la notion de domaine de vol selon le poids apparent, le niveau de vol, limites basse et haute de la vitesse en nombre de Mach:







Schéma adapté au MD80 (doc BEA) que j'ai tourné pour que la courbe retrouve la traditionnelle forme en cloche; le poids corrigé du centrage apparait sur l'échelle de masse de la courbe, les 2 valeurs limites de Mach sont en rouge pour le FL 370, 0.64 et 0.82:







Schéma tel que publié:











Note Boeing/Douglas:













https://www.bea.aero/docspa/2009/f-lu091220/pdf/f-lu091220.pdf

Merci C.foussa

Ces avions ont l'air magnifiquement pointus...
La caravelle présentait le même genre de chausses trappes ?

Poncho (Admin) a écrit:Merci C.foussa

Ces avions ont l'air magnifiquement pointus...
La caravelle présentait le même genre de chausses trappes ?

Je n'ai pas fait de Caravelle, mais voici le domaine de vol des Caravelle équipées de moteurs RR (moins bien que les Caravelle avec JT-8...)

L'exemple en pointillé correspond au vol à 40.000, peu réaliste car le plafond autorisé était de 39.300ft. J'ai donc tracé en bleu le domaine à la même masse mais au FL 350 et sans inclinaison. A vue d'œil la limite basse est tolérante (Mach 0.37); il faudrait traduire en vitesse propre puis vitesse indiquée mais c'est faible.

Merci

Sais pas si ça a été vu !

Erreur dans la data base d'Airbus, concernant les données de la piste sélectionnée !
Sans conséquence cette foi, pour un vol FlySmart, au départ de Belfast !

http://www.belfasttelegraph.co.uk/news/northern-ireland/software-anomaly-led-to-airline-runway-error-investigation-finds-34709659.html

Beochien a écrit:Sais pas si ça a été vu !

Erreur dans la data base d'Airbus, concernant les données de la piste sélectionnée !
Sans conséquence cette foi, pour un vol FlySmart, au départ de Belfast !

http://www.belfasttelegraph.co.uk/news/northern-ireland/software-anomaly-led-to-airline-runway-error-investigation-finds-34709659.html

Merci Beochien, ca vient juste de sortir au BEA britannique: bug de software sur le calculateur de performances "FlySmart" d'un A 319 d'Easy Jet.

Etant donnée la météo prévue, l'équipage décide de décoller depuis le taxiway B sur la piste 25 (direction vers le coin gauche du croquis) et fait ses calculs pour une piste mouillée et pleine poussée TOGA.


AAIB


Ils décident ensuite de modifier ces conditions de calcul en considérant la piste séche ce qui permet un décollage avec une poussée réduite comme s'il faisait 49° dehors= poussée FLEX (tempé réelle 15°) L'ordi de calcul est détaché de son support du côté Captain et est posé entre les 2 pilotes pour que le First Officer puisse le consulter.


AAIB



Le décollage est entrepris, le bout de piste n'est pas visible à cause d'une bosse, mais quand ce bout de piste devient visible, le Captain trouve qu'il est bien proche, mais décide décoller à la vitesse prévue. L'avion quitte la piste à 200 m de l'extrémité.

Il s'agit d'un bug dans l'ordi de calcul de perfo. Si la vérification des conditions de calcul a bien été faite avant décollage, la piste n' a pas été vérifiée, et le bug qui a fait changé la piste de la 25 taxiway B en 07 pleine longueur et poussée réduite à 67° n'a pas été décelé. 

Plus précisément, depuis le taxiway B la distance ASDA (distance en cas d'accélération arrêt) est de 1607 si on décolle en piste 25. En décollant "par erreur" depuis le même taxiway B en piste 07, la distance ASDA n'est que de 1173m. Un arrêt décollage conduirait alors à une sortie de piste à 75 kts...

Voici les vitesses de décollage dans les 3 configurations de calcul:

La vérification de la cohérence des vitesses n'est pas évidente, regarder les 2 dernières lignes, les vitesses sont quasi les mêmes entre une pleine poussée avec 15° et une poussée réduite à FLEX 49°. C'était la même chose dans l'incident de l' A340 d'Emirates à Melbourne, où les pilotes ont dit que les chiffres des vitesses deviennent abstraits tant la variété des configurations et masses donne parfois les mêmes vitesses.



AAIB

Ce n'est donc pas une erreur de base de donnée. Mais un bug de sélection qui dans un monde idéal est décelable...
Pourquoi avoir modifier les paramètres de wet en dry? Physiquement c'est l'un ou l'autre ?

Poncho (Admin) a écrit:Ce n'est donc pas une erreur de base de donnée. Mais un bug de sélection qui dans un monde idéal est décelable...
Pourquoi avoir modifier les paramètres de wet en dry? Physiquement c'est l'un ou l'autre ?

En effet c'est plutôt une anomalie quelque part dans le software comme l'écrit le rapport que je cite:

The operator provided a 13-page list detailing nine known anomalies / limitations of the FlySmart software applicable to Version 1507. In addition to this, during the course of this investigation, another anomaly was highlighted which can allow an involuntary change of runway selection and airport in the takeoff and landing performance screens. This was also raised in a separate ASR by the operator after the event.

One method of modifying the runway selection is to use the touch-screen on the rwy dropdown menu. If this is performed, the selected runway will blank and the menu will open to display a list of the available runways which can then be selected. The on-screen keyboard will also display and a blue box will frame the first entry in the drop-down menu which willbe the lowest numbered runway.

If the user then touches the screen anywhere other than the drop-down menu or keyboard, the runway selected in the RWY box will switch to the lowest number in the list of those at the airport selected, which will then be displayed. In the case of Belfast Aldergrove Airport, if Runway 25B was initially selected and the same process is applied, the drop-down menu would switch to Runway 07. This issue will be referred to the ‘runway selection anomaly’ in the rest of this report.


Question intéressante que le choix des paramètres de calcul de performances..

- pour les calculs de perfo réglementaires, la définition d'une piste mouillée est une piste brillante et dont l'épaisseur d'eau est inférieure à 3mm. Une piste sèche est une piste qui n'est pas mouillée au sens précédent.

- l' ATIS (météo transmise par l' ATC local) ne mentionnait pas de piste mouillée (WET) ni de piste humide (DAMP) toutefois les prévisions météo ont conduit le Captain à choisir le calcul piste mouillée ce qui donne une pleine poussée de moteurs  la température réelle de 15°. Ce qui est un choix conservatoire surtout sur une piste de 1600m...choix qui ne correspond pas forcément à la réalité physique de la piste.

- L'usage des poussées réduites (FLEX) est quasi général sur les aéroports pas limitatifs, c'est à dire en introduisant dans le calculateur de poussée une température fictivement largement supérieure à la température réelle. On peut aussi laisser faire le calculateur de perfos qui calculera la poussée FLEX minimale, et donc la température FLEX maximale selon la longueur de piste choisie. C'est ce qu'a fait faire l'anomalie, changement intempestif de piste: pleine longueur et température FLEX à 67°C puisque la piste avait été sélectée "sèche" (freinage supérieur)

Principe de la poussée dite FLEX (D-TO chez Boeing). On peut aussi la combiner avec une baisse de poussée forfaitaire (DERATE) sous conditions bien sûr.

Merci !

A partir de la page 5
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/582345/AAIB_Bulletin_1-2017.pdf

Exploitation erronée des calculs de distance de décollage de l'Electronique Flight Bag

Détectée par le pilote lui-même après le décollage (les photos sont d'ailleurs à priori en partie de l'équipage)
Qui a remonté le problème...

Intéressant à lire

Merci Poncho ... la même chose sur un gros porteur sur une piste limitative et ...

Une panne de moteur aussi
J'espère que le toughbook ont des batteries certifiées...

15 juillet 2017, le B 747-8 de Polar (N852GT) décolle de Tokyo Narita piste 16 L, longue de 2500m et à destination de Shanghai. Suite à une erreur de calcul de poussée décollage (corrigée en fin de décollage) les roues de l'avion n'ont quitté le sol que 85 m après le bout de piste...Enquête en cours.

Cette piste est singulière car, son allongment n'a jamais pu se faire en raison du refus des paysans de céder leur ferme. On touve donc des taxiways tournant autour des fermes et un bout du prolongement de piste. Les fermiers ont du avoir les tympans vrillés...

Merci C.foussa
Chaud chaud chaud... !