erreurs de saisie des paramètres décollage: conséquences

Même avec un des plus modernes des avions (A380) le même problème des erreurs de calcul ou affichage des performances décollage existe toujours, car la clé est du côté des facteurs humains, la technique permettent éventuellement d'alerter.

Il fait nuit à Los Angeles et le décollage est prévu en 24 L lors de la préparation avion pour le vol vers Melbourne. L' A380 est à sa masse maxi et l' équipage sait que le vent est plutôt variable et que leur calcul de performances sur la 24 L n'est valable que pour 5 kts ou moins de vent arrière. Le FMS et calculateur de performances sont programmés pour la 24 L.

- l' équipage discute de l' option d'un décollage en 25 L qui est plus longue, permettant ainsi de meilleures marges et se réserve la possibilité de décoller en 25 L , le choix devant être fait au moment du push back.

- lors de ce push back, l' écoute de l' ATIS indique un changement de vent , celui ci étant alors supérieur à 5 kts arrière. Décision de décoller donc en 25 L. Le CDB est pilote non en fonction, le first officer (F/O) est donc pilote aux commandes, et il y a 2 F/Ode  renfort équipage pour ce vol vers Melbourne. Le CDB commence les modifications à apporter au FMS et aux calculs de performances.

- c'est alors que le CDB est interrompu par un appel de la cabine pour un problème d'armement de porte pouvant amener à un retour au parking pour intervention de la maintenance. Ce problème est résolu et l' avion poursuit son roulage vers le seuil 25 L par le sud de l' aéroport , par C, U en croisant les 2 bouts de piste 25 , A, vers le seuil 25 L (cheminement spécifique A 380 qui ne peut pas rouler par C) avec une attention particulière à ne pas se tromper de taxiway et pénétrer sur les 2 pistes.

- le long roulage se poursuit, les pilotes sont attentifs au roulage difficile, 2 changements d' ATIS nécessitent 2 nouveaux calculs de performances.

- le F/O qui roule l' avion aperçoit un message du FMS : CHECK TO DATA = vérifier paramètres de décollage. Comme c'est normal d' avoir ce message lorsque la piste est insérée dans le FMS et que les vitesses de décollage ne sont pas encore insérées dans le FMS. (vitesses , température fictive, braquage volets , obtenus par le calcul de performances), le F/O efface le message sans l' annoncer.

- la procédure standard dans le cas de changement de piste ou de paramètres est que chaque pilote relance un nouveau calcul de perfos et que les résultats soient vérifiés séparément . Pour ce faire, il faut transférer les commandes au roulage pour que celui qui roulait l' avion lance un nouveau calcul et que la vérification des calculs soit croisée . Ce qui fut fait mais le FMS n' a pas été complètement modifié ( trajectoires + vitesses). Cependant l' affichage de la  check list /procédure de changement piste / paramètres ne fut pas fait . La vérification complète n' a donc pas été faite.

- approchant du seuil de piste, un des F/O de renfort remarque et annonce que le FMS n'est pas modifié : le CDB y change alors la piste, et la trajectoire de départ mais ne change pas les vitesses de décollage.

- l' avion s' aligne sur la piste, un nouveau message CHECK TO DATA apparait, qu'efface une nouvelle fois leF/O croyant qu'il n'avait pas été effacé et croyant les vérifications croisées des perfos quand même effectuées.

- l' avion commence sa course au décollage, mais les modes de guidage affichés au PFD ne sont pas conformes à ce qu'ils ont l' habitude de voir : ils devraient lire MAN TOGA, SRS, RWY mais il n'y a que RWY ... C'est normal puisque l' indication de l' autopoussée MAN TOGA et celle du guidage vertical SRS sont fonction de la poussée et de la V2 insérées dans le FMS, mais absentes lors de ce décollage.

- le F/O et CDB ont déjà connu cet affichage particulier de l' annonciateur de mode FMA lors de qq pannes d' autopoussée, cela leur a donc paru " normal ". A la question au CDB s'il décidait de poursuivre le décollage, le CDB décide de poursuivre car la pleine poussée est affichée et pas d' autres alarmes. Sauf qu'en passant 100 kts, il découvre que les vitesses de décollage ( V1, VR , V2 ) sont absentes du FFD ... normal, elles n'ont pas été insérées dans le FMS.

- réflexe d' ancien (ce CDB : 21.000 hdv ): ainsi qu'un des F/O de renfort, il avait écrit sur un papier les vitesses de décollage, et un rapide coup d'oeil lui a dit que la V1 était de 128 , la VR 151 et la V2 de 158 kts. L' avion a quitté le sol à 165 kts. Le directeur de vol qui traduit le guidage SRS ou son absence, clignote .
RAS jusqu'à Melbourne .

Au final :

- erreur due à la distraction : pb de porte, difficulté du roulage de nuit, environnement difficile et à risques.

- erreur due à l 'interruption de tâche:  pb deporte, 2 ATIS, 2 calculs de perfos, changement de pilote au commandes au roulage.

- erreur de mémoire prospective: on a l' intention de faire une action dans le futur, action retardée par un certain délai . C'est connu des pilotes et se fier à la mémoire est insuffisant ; c'est ainsi qu'on met des petits papiers , des mémos pour se souvenir de ce qu'on doit faire ...même sur paperless cockpit...

Les procédures ont été modifiées et renforcées, dont celle de changement de piste / paramètres .

En termes de facteurs humains:

- la vigilance ne doit pas seulement porter sur le fait d'éviter les distractions; dans un environnement complexe et dynamique comme l'aviation, les distractions et  interruptions de tâches sont inévitables. Le CDB responsable du changement des paramètres de décollage a été distrait et interrompu dans cette tâche par plusieurs choses: appel du PNC pour le problème de porte, roulage près du point d'attente 07, éclairage confusant de cette zone à risque, changement par 2 fois des paramètres météo, surveillance du roulage, faire la radio . Ces distractions / interruptions de la tâche initiale : calcul des performances + reprogrammation du FMS, sont inévitables.

- la vigilance doit porter sur le moyen de ne pas oublier de retourner à la tâche initiale . Par exemple laisser affichée la page /écran de la tâche inachevée , comme la page calcul perfos, la page check list incomplète  Dans cet incident, le FO n'a pas respecté la procédure consistant à afficher la page performances, au profit du plan de roulage. L'équipage n'a pas appliqué la méthode préconisée dans leur manuel, parceque, venant tous les 2 du B 747, cette méthode ne marchait pas bien. Ils ont adapté à leur façon.

- le F/O a cherché à comprendre la raison de ce message CHECK TO DATA, mais ce message apparait à chaque départ car le FMS étant renseigné pour la trajectoire, mais pas pour les vitesses puisque le calcul de performances est fait un peu plus tard avec une actualisation de la masse (la charge n'est jamais celle initialement prévue : PAX en plus ou moins, palette débarquée par manque de temps etc) C'était donc un message normal d'autant plus qu'il savait que le CDB avait commencé un nouveau calcul de performances, et avait été interrompu par le problème de la porte. La routine lui a fait effacer ce message alors que ce message au roulage aurait du l' alerter. Il aurait du laisser le message apparent et l' évoquer à l' équipage dès que disponible. C'est d'ailleurs sa démarche lors de l' apparition du 2 ème message CHECK TO DATA à l' alignement, il a cru qu'il n' avait pas effacé le premier message et a donc effacé le 2 ème message. Il aurait du partager ce message avec les autres .





 Rapport :https://www.atsb.gov.au/media/3643310/AO2011151.pdf

Merci C.Foussa : des erreurs humaines ... Sauvés par l'humain : sympathique final !... 

Intéressant ce dernier exemple (les autres aussi) . Quand on n'est pas pilote , ça aide à se rendre compte des exigences qui vous sont demandées.
Eolien disait que c'est un métier à piège , on voit bien ici qu'aucun vol n'est de routine.

Merci C.foussa et bonne année à tous.

Merci nico cmb de cet encouragement..en effet un métier semé d'erreurs cachées et métier qui demande de l'humilité. Mon idée est d'illustrer plusieurs familles d'incidents/accidents par quelques rapports d'enquête significatifs que je synthétise en français. Voici une autre source d'erreur de calcul et performances de décollage:


Un B 777-300 ER d' "m'rats" commence son décollage sur la piste 05R à Auckland (Nouvelle Zélande) vers Sydney. Les pilotes ont mal ou pas compris que la longueur de piste était réduite en raisons de travaux. La poussée des moteurs et braquage des volets étaient insuffisants pour cette piste réduite. L’incident a eu lieu en Mars 2007.

Pendant le décollage, le F/O est aux commandes, les pilotes aperçoivent des véhicules de chantier sur la piste, le CDB applique la pleine poussée sur les moteurs, l'avion décolle dans les limites de la piste mais à 190 m de l' extrémité de la piste réduite, mais passent surtout à 28m au dessus des véhicules de chantier.

L’équipage s'était posé environ 2 heures avant sur la même piste mais sans la réduction de longueur car au moment de leur arrivée, un long courrier devait décoller et avait besoin de la totalité de la longueur de piste, les travaux alors interrompus et piste dégagée.
Cette représentation mentale de la pleine longueur de piste disponible est un élément qui a causé cet incident. D'autres éléments ont contribué à ce que l’équipage continue dans son erreur.

Au cours de leur préparation du vol, ils ont écouté l' ATIS Quebec puis Roméo afin de calculer leurs performances de décollage.

AUCKLAND INFORMATION ROMEO ISSUED AT 0306 [1506 local]
ACTIVE RUNWAY MODE NORMAL OPERATIONS REFER FLIGHT GUIDE OR JEPPESEN
WHITE PAGES
EXPECT ILS/DME APPROACH RUNWAY 05 RIGHT
RUNWAY CONDITIONS DRY
AIRCRAFT CATEGORY CHARLIE OR BELOW ADVISE APPROACH CONTROL ON FIRST
CONTACT IF UNABLE TO ENTER THE AERODROME CIRCUIT IN THE EVENT OF A
GO-AROUND
REDUCED RUNWAY LENGTH EASTERN END REFER NOTAM BRAVO 1203
TAXIWAY ALPHA 6 TAXIWAY ALPHA 7 TAXIWAY BRAVO 6 TAXIWAY BRAVO 7
CLOSED
SURFACE WIND VARIABLE 5 KNOTS
VISIBILITY 5O KILOMETRES
CLOUD FEW 1800 FEET SCATTERED 2500 FEET
TEMPERATURE 22
DEWPOINT 15
QNH 1022
CONDITIONS SUITABLE FOR A VISUAL APPROACH
REPORTED 2000 FOOT WIND 045 DEGREES 10 KNOTS
ON FIRST CONTACT WITH AUCKLAND TOWER OR CONTROL NOTIFY RECEIPT OF
ROMEO


La commission d’enquête note que cet ATIS était trop long, qu'il contenait des informations à caractère permanent, ce qui a contribué à noyer une info essentielle : la réduction de longueur de piste suite au NOTAM.

Cet ATIS comportait surtout une énorme ambiguïté qui a contribué à occulter la réduction de piste : ACTIVE RUNWAY MODE NORMAL OPERATIONS et plus loin : REDUCED RUNWAY LENGTH EASTERN END REFER NOTAM BRAVO 1203 .

 
Pour le 1er extrait de l' ATIS, on retrouve là un problème fréquent: le contexte différent entre ATC et pilotes voire entre les pilotes eux même: le terme opérations normales signifie pour le gestionnaire d' Auckland qu'il n' y a pas de seuil décalé pour un atterrissage en 05 ( car travaux à l'extrémité nord est ). Quand c'est la 23 en service, il y a un seuil décalé et les opérations sont « special operations ». Pour un équipage extérieur à ce contexte, opérations normales peut signifier que les travaux ne sont pas en cours. (1.510 à 13 du rapport)

Le fait de s'être posé 2h avant sur une pleine longueur de piste utilisable, n' a pu que les conforter dans cette représentation mentale de la situation.

Une autre occasion aurait pu leur faire découvrir leur erreur: c'est la phrase de l' ATC lors des échanges radio au roulage. On retrouve cette même opportunité de sortir de l'erreur dans un autre incident similaire avec un B 777 de BA à St Kits.

runway ahead of them by using the words, “… and confirm you will depart from alpha ten
reduced length ?”. ( 1.5.22 du rapport)

Image extraite du rapport du TAIC.nz et que j'ai coloriée:



Rapport:  skins%2FtaicAviation%2Fskin_aviation]http://www.taic.org.nz/ReportsandSafetyRecs/AviationReports/tabid/78/ctl/Detail/mid/482/InvNumber/2007-001/Page/3/language/en-US/Default.aspx?SkinSrc=%5BG%5Dskins%2FtaicAviation%2Fskin_aviation

Oui merci C.foussa
C'est touffu mais très bien présenté !
Et oui ça permet de bien montrer que faire décoller un avion reste pas trivial compte tenu des différentes contraintes !
merci

http://www.bea.aero/etudes/utilisation.de.parametres.errones.au.decollage/utilisation.de.parametres.errones.au.decollage.pdf

http://www.atsb.gov.au/media/2229778/ar2009052.pdf

Quiproquo récent de Qantas, sur un A330, pas trop gros et sans dommages, juste sur FG today, une com du NTSB Australien !
Comme quoi ça peut surgir de n'importe où !

https://www.flightglobal.com/news/articles/qantas-a330-take-off-weight-discrepancy-spurs-proce-420312/

Beochien a écrit:Quiproquo récent de Qantas, sur un A330, pas trop gros et sans dommages, juste sur FG today, une com du NTSB Australien !
Comme quoi ça peut surgir de n'importe où !

https://www.flightglobal.com/news/articles/qantas-a330-take-off-weight-discrepancy-spurs-proce-420312/

Incident qui met en évidence des éléments soit disant modernes (moins de personnel, déqualification et moins disance sociale) dans le process de chargement et devis de masse. Les agents qui, auparavant étaient chargés de la supervision du chargement ne sont plus physiquement près de l'avion, sont désormais parfois à l'autre bout du monde (à Varsovie pour cet incident de chargement à Bangkok) et dépendent d'une forte implication des agents locaux qui manipulent le chargement (formation, sensibilisation etc) avec forcément risque d'erreur dans la transmission de l'info.

Ce qui fut le cas où cet avion qui, du fait d'un container de 2785 kg non débarqué de la soute avant a décollé en surcharge de 2085 kg mais sans pb de centrage.

Un autre cas où les menaces se sont cumulées et avec un évènement pas banal en cabine:


Un B777-200 de British airways se prépare à décoller de St Kitts (Caraïbes)  à une masse très faible vers Antigua (Caraïbes)
Lors de l'alignement pour décoller de la piste 07, ils s'alignent via le taxiway B au lieu du taxiway A, ces 2 taxiways ne possèdent plus de signalisation d'identification. Depuis B il n' y a  plus que 1200 m de disponible et 695 m de moins que depuis A.
 
Ils n'ont pas réajusté la poussée qui était celle de 67 ° C de température fictive sur leurs moteurs de 85.000 livres. (réduction de poussée de 25%)

Leurs vitesses étaient V1 = 120 kts= VMCG du jour, VR = 120 kts, et V2 = 124 . Masse de 167 t.
La distance parcourue depuis le taxiway B , lieu de la mise en poussée jusqu' à V1 a été de 600 mètres et de B à l' envol (lift off) de 860 mètres, le bout de piste est survolé à 80 ft.

Menaces latentes :

- 1 : le controleur ATC est un stagiaire sous la supervision d'un instructeur.

- 2 : l' aéroport a fait l' objet d'une rénovation importante, mais faute de financement, les marquages lumineux de taxiways et de points d' attente n' ont pas été faits.

- 3 : l' équipage de l' avion n'est jamais venu à St Kitts et la configuration volets du décollage était inusuelle (volets 20 ° au lieu de 5° dans 99 % des cas)

- 4 : la documentation de la Cie présentait un risque latent d' erreur de représentation de la topographie du roulage.

Les ingrédients du cocktail sont là ...
 
Résultats :

- 1 : le stagiaire ATC a bien vu que l' avion s' alignait sur Bravo au lieu d' Alpha. Le rapport dit même qu'il y avait une fois par semaine une erreur identique de taxiway . Il n' en pas fait pas part à l' équipage de peur d'être "forceful " = autoritaire . Relation hiérarchique, voire culturelle.

- 2 : un rapport extérieur au pays a pointé en 2006 la nécessité de la réalisation du marquage, comme une réalisation urgente à faire ... l'incident date de 2010 ..

- 3 : le briefing roulage a été négligé: il est écrit que si l' aéroport avait été compliqué, il l' aurait mieux fait . Ils ont priviligié le risque d' oubli de la configuration volets très inusuelle (20° versus 5 °).

- 4 : la carte utilisée par l' aérodrome présentait 2 pages différentes pour le roulage. Mauvaise représentation globale de l' équipage. La Cie n' a pas informé ses équipages de l' absence de marquage. Elle n' a pas en tout cas porté l' accent sur ce point dans la documentation pilotes.


Quelques autres ingrédients qui ont accentué les points ci dessus :

- l' ATC, a formulé une question qui n' a pas permis à l' équipage de se rendre compte de l' erreur: voulez vous remonter la piste ? : réponse négative.

- l' équipage a ressenti à l' alignement que la piste leur semblait courte : ils ont transformé la réalité qu'ils auraient pu constater par exemple en se situant par rapport à la tour, l' aérogare, les marquages de distances de piste restante . Ils transformé la réalité pour qu'elle coïncide avec leur plan du début. Le CDB l' a même annoncé et a demandé l' application de la poussée sur freins.

-  le responsable local maintenance de la Cie était à bord avec le Chef d'escale de la même Cie. Assis sur le côté droit et ayant bonne connaissance visuelle de l'aéroport où il travaille, est surpris de ne pas voir l'avion remonter la piste pour décoller du bout de piste et a bien vu que l'avion était sur le taxiway B. Il se lève pour le dire à un PNC tout proche, mais en entendant les moteurs accélérer, se ravise et se rassoit... Dur ! Il a eu 1 doute, rapport hiérarchique aussi sans doute . Même si après le décollage, il en a fait part à l' équipage.




Rapport:  https://www.gov.uk/aaib-reports/4-2010-boeing-777-236-g-viir-26-september-2009

La mise en poussée sur frein leur a sans doute évité un dénouement beaucoup plus hasardeux

Merci
L'info pour moi c'est qu'avec 75% de la poussée dispo un 777-200 décolle (léger) en 860 m !
Etonnant

Voici comment obtenir l' OPT de Boeing dans une version de familiarisation (type avion générique)

https://itunes.apple.com/fr/app/boeing-onboard-performance/id584211407?mt=8

Un exemple de calcul décollage sur 737 (dont l'option improved climb évoquée plus haut)

Poncho (Admin) a écrit:Merci
L'info pour moi c'est qu'avec 75% de la poussée dispo un 777-200 décolle (léger) en 860 m !
Etonnant

En 1977, étant N° 2 au décollage en piste 05 à Genève, j'ai eu la surprise de constater que le N° 1, un 747 de Swissair, a effectué sa rotation et instantanément décollé à la troisième balise (sans compter l'initiale) c'est à dire en 150 mètres !!! suivit d'un taux de montée "spectaculaire".

Quelques temps après, en stage aux US avec un pilote de Swissair, je lui fis part de ma stupéfaction. Réponse : -" C'est un jeux pour les pilotes, lors des mises en places de 747 de Genève vers Zurich, sans passagers, sans PNC, sans catering, sans fret et avec le carburant minimum ( 20 T m'avait-il dit ! ) d'établir des records"....

Effectivement, dans cette situation, l'avion n'est finalement qu'une bulle d'aluminium et le rapport masse/poussée ne doit pas être très éloigné de l'unité .

audac a écrit:

Poncho (Admin) a écrit:Merci
L'info pour moi c'est qu'avec 75% de la poussée dispo un 777-200 décolle (léger) en 860 m !
Etonnant

En 1977, étant N° 2 au décollage en piste 05 à Genève, j'ai eu la surprise de constater que le N° 1, un 747 de Swissair, a effectué sa rotation et instantanément décollé à la troisième balise (sans compter l'initiale) c'est à dire en 150 mètres !!! suivit d'un taux de montée "spectaculaire".

Il y a quand même une vitesse mini de contrôle au sol d'environ 120 kts et la V1/VR ne peut être en dessous mais c'est sûr que même avec une poussée réduite, l'accélération est impressionnante; le 777 cargo ne permet pas de tels décollages car la vitesse de décollage normal est majorée pour raisons de contrôle en cas de panne moteur, ceci sur avion ultra léger.

Un décollage d'un 747-400 de TNT à Düsseldorf vers Francfort en environ 7/800 m (juste après le 2 ème taxiway depuis M) 

audac a écrit:

Poncho (Admin) a écrit:Merci
L'info pour moi c'est qu'avec 75% de la poussée dispo un 777-200 décolle (léger) en 860 m !
Etonnant

En 1977, étant N° 2 au décollage en piste 05 à Genève, j'ai eu la surprise de constater que le N° 1, un 747 de Swissair, a effectué sa rotation et instantanément décollé à la troisième balise (sans compter l'initiale) c'est à dire en 150 mètres !!! suivit d'un taux de montée "spectaculaire".

Quelques temps après, en stage aux US avec un pilote de Swissair, je lui fis part de ma stupéfaction. Réponse : -" C'est un jeux pour les pilotes, lors des mises en places de 747 de Genève vers Zurich, sans passagers, sans PNC, sans catering, sans fret et avec le carburant minimum ( 20 T m'avait-il dit ! ) d'établir des records"....

Effectivement, dans cette situation, l'avion n'est finalement qu'une bulle d'aluminium et le rapport masse/poussée ne doit pas être très éloigné de l'unité .

Hep, audac, pas 150 m, 2 longueurs de fuselage!!!!!!!
S' il était autour de 180/190 t, cela fait P/W voisin de 2
Il n'y que le F15 Streak Eagle, il y a 41 ans, avec son rapport P/W de 0,52 (12t/23t), pour décoller en 150 m environ en 3 sec et des poussières pour aller passer le mur du son un peu avant d' arriver à 3000 m à la verticale, 1ère altitude homologuée pour les records de vitesse ascensionnelles, 27 sec après la rupture de la biellette de retenue!

il y a quelques jours , un 777 cargo pour une liaison Londres-Milan donc sans doute à vide.
entre 30 et 35000 pieds le vario a affiché plusieurs fois des valeurs impressionnantes .

Pour monter à 1500m/mn à 11000 m, c' est sûr qu' il était vide...

massemini a écrit:

audac a écrit:
En 1977, étant N° 2 au décollage en piste 05 à Genève, j'ai eu la surprise de constater que le N° 1, un 747 de Swissair, a effectué sa rotation et instantanément décollé à la troisième balise (sans compter l'initiale) c'est à dire en 150 mètres !!! suivit d'un taux de montée "spectaculaire".

Quelques temps après, en stage aux US avec un pilote de Swissair, je lui fis part de ma stupéfaction. Réponse : -" C'est un jeux pour les pilotes, lors des mises en places de 747 de Genève vers Zurich, sans passagers, sans PNC, sans catering, sans fret et avec le carburant minimum ( 20 T m'avait-il dit ! ) d'établir des records"....

Effectivement, dans cette situation, l'avion n'est finalement qu'une bulle d'aluminium et le rapport masse/poussée ne doit pas être très éloigné de l'unité .

Hep, audac, pas 150 m, 2 longueurs de fuselage!!!!!!!
S' il était autour de 180/190 t, cela fait P/W voisin de 2
Il n'y que le F15 Streak Eagle, il y a 41 ans, avec son rapport P/W de 0,52 (12t/23t), pour décoller en 150 m environ en 3 sec et des poussières pour aller passer le mur du son un peu avant d' arriver à 3000 m à la verticale, 1ère altitude homologuée pour les records de vitesse ascensionnelles, 27 sec après la rupture de la biellette de retenue!

Oui massemini, j'en conviens. J'en reste à un écart de 50m entre balises. Observant le décollage du "secteur arrière" ma mesure n'est probablement pas exacte. Si je cite cette histoire, c'est que j'en ai vraiment été stupéfait.

Je ne suis pas un spécialiste du 747, je suppose qu'il s'agissait d'un modèle "200". Donc le calcul P/W doit être assez simple a vérifier, ma supposition du "proche de l'unité" n'est pas une affirmation. J'en reste a mon image confortable de 
"bulle d'aluminium" sans avoir cherché à la traduire en masse réelle et sans l'avoir comparée à la poussée totale disponible.

Rapide recherche: pour un JT9 (comme les -200 de SR) c'est un rapport poussée/poids d'environ 1/2.

c.foussa a écrit:Rapide recherche: pour un JT9 (comme les -200 de SR) c'est un rapport poussée/poids d'environ 1/2.

Merci C.foussa.

Reste a traduire ce rapport en capacité d'accélération, compte tenu que je suppose que les pilotes de Swissair avaient mis en poussée sur freins autant que possible (il y a un moment ou ça doit commencer a riper).

Dans mes souvenirs, il faisait ce jour là "grand beau temps". Je ne me souviens plus de la composante vent de face, et "slope" à Genève négligeable.

Il y a en ce moment à Philadelphie un A 320 curieusement emballé...C'est celui qui en mars 2014 a interrompu son décollage dans des conditions assez singulières: le NTSB n'a pas encore publié le rapport mais il a publié plusieurs documents préparatoires très complets.




Il fait jour, le vent est assez sensible. L'équipage charge le FMC (route et vitesses de décollage) pour un décollage en 27 R sans se rendre compte que ce n'est pas la piste 27 L qu'ils anticipent pour le décollage.


L'avion quitte son poste de stationnement et l' ATC leur annoncant qu'ils sont numéro 6 pour un décollage en 27L, décision de rouler sur un seul moteur. L'avion s'approche du seuil de piste, le moteur restant est allumé et lors de la check list, le Captain aux commandes réalise que le FMC est chargé pour la mauvaise piste et demande au First Officer de modifier le FMC, ce qu'elle fait mais oublie d'insérer les nouvelles vitesses de décollage.




Il y a un message "check take off data" affiché aux FMC, les index vitesses ne figurent pas sur le PFD et un message rouge "SPD SEL" y figure aussi. Les pilotes ne détectent pas ces 3 anomalies.








Lors de la mise en poussée, le Captain met les manettes de poussée dans le cran FLEX (affichage poussée réduite si sélectée dans le FMC), apparait alors une alarme sonore et visuelle indiquant que les manettes de poussée ne sont pas bien positionnées, les 3 messages de mode ne sont pas conformes à un décollage normal, en gros 2 modes affichés au lieu de 5 au FMA. L'avion est bien conçu, si on met les manettes dans le cran FLX sans température fictive insérée dans le FMC, la poussée TOGA(remise de gaz) s'affiche automatiquement.












Le First Officer annonce vers 75 kts que la poussée n'est pas affichée, réponse du Captain, "elle est affichée", il continue le décollage et place un court instant les manettes dans le cran CL (Climb) puis les remet dans le cran FLEX. Survient un message sonore "RETARD" qu'on entend plutôt à 20 ft à l'atterrissage, le Captain annonce "on verra ça en l'air".




Ils s'apercoivent alors qu'aucune vitesse de décollage est affichée. Décollage poursuivi mais pendant la rotation à la vitesse usuelle vers 150 kts, le Captain trouve que l'avion ne vole pas comme il faut et décide d'interrompre le décollage.



Malheureusement, l'avion a déjà quitté le sol d'une grosse dizaine de pieds, les lois de pilotage sont déjà en transition du mode sol (commande directe des gouvernes) en mode vol (loi de pilotage du facteur de charge et trim) ce qui n'a du faciliter le pilotage. L'avion retouche le sol puis rebondit et retombe sur l'arrière du fuselage puis bascule sur le train avant qui s'efface.


Avion ensuite évacué sans gros soucis.


Equipage avec 40.000 hdv au total, chacun 4500 h sur Airbus.

Extrait des enregistreurs de vol: le pas est d'une seconde, WOW veut dire weight on wheels (référence sol ou air) , la vitesse est tout en bas en "chapelet bleu ciel", vitesse max atteinte 157 kts environ.

Curieux cette décision d'interrompre après Vr  alors  même qu'a V1 les pilotes sont "conditionnés" pour continuer.
@C.foussa, un complément d'info sur le "go minded" ?

nico cmb a écrit:Curieux cette décision d'interrompre après Vr  alors  même qu'a V1 les pilotes sont "conditionnés" pour continuer.
@C.foussa, un complément d'info sur le "go minded" ?

Effectivement, en approchant de V1 (qui est souvent comprise comme la vitesse de décision alors qu'elle est une vitesse d'action sur le 1er moyen de freinage) le Captain doit orienter sa prise de décision vers la poursuite du décollage quelle que soit l'alarme qui peut se présenter. C'est l'attitude "go minded" que vous évoquez.

Le problème dans cet incident, c'est qu'ils n'avaient pas référence de leur V1 même si le Captain dans son interview du NTSB dit qu'il avait en tête les vitesses de décollage, et qu'il y a eu plusieurs alarmes et anomalies qui auraient normalement du faire décider d'interrompre le décollage.


Ce concept de "go minded" découle d'un découpage du décollage en 2 phases, découpage défini par les constructeurs et appliqué par toutes les Cies:

- avant 80 kts (dans la cie en cause ou chez Boeing, 100 kts pour Airbus constructeur) on doit arrêter le décollage pour une panne moteur, toute alarme incendie, poussée avec dépassement des limites réacteur, vibrations, accélération lente, pneu crevé ou perception que l'avion n'est pas volable. C'est la plage basse vitesse.

- au dessus de 80 kts (ou 100 kts) c'est la plage haute vitesse, non pas que cette vitesse corresponde à quelque chose de particulier, mais on sait que les arrêts décollage dans la plage haute vitesse sont souvent cause de risque de sortie de piste (voir la video de sortie de piste du 747 à Medellin publiée plus haut). Dans cette plage, le décollage ne doit être interrompu que pour pannes moteur, alarmes feu et perception que l'avion ne sera pas volable. Rien d'autre.

- à l'approche de V1, on doit s'orienter à poursuivre le décollage; d'ailleurs la procédure de la Cie en cause dit qu'il faut annoncer V1 5 kts avant V1, ce qui est aussi fait automatiquement sur les gros Boeing. Le Captain enlève ses mains des manettes moteur, symboliquement du "go minded".


Voici quelques extraits du document du NTSB :

(...) below 80 knots on takeoff was considered the “low speed regime,” and USAirways recommended a rejected takeoff for items such as engine failure, fire or fire warnings, or inability to develop rated takeoff thrust without exceeding engine limits, unusual noise or vibration, tire failure, amber MASTER CAUTION light, abnormally slow acceleration, or the perception the airplane is unsafe or unable to fly. Between 80 Knots and V1 was considered “high speed regime,” and US Airways recommended a rejected takeoff for items such as engine failure, aircraft aural fire warning, or the perception the aircraft is unsafe or unable to fly.

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Rejected Takeoff/EVAC Procedures PH 2d.6 Rejected Takeoff:
o Prior to 80 knots, rejecting for most warnings, cautions or alerts would be appropriate
o Reject decisions must be made early enough to ensure that the reject is initiated prior to V1. As the aircraft accelerates toward V1, the decision-making process shifts to the “go” decision.
o A WARNING from the Flight Warning Computer System on takeoff is sufficient to reject a takeoff prior to V1.

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 A rejected takeoff is a potentially hazardous maneuver and the time for decision-making is limited. To minimize the risk of inappropriate decisions to reject a takeoff, many warnings and cautions are inhibited between 80 kt and 1500 ft. Therefore, any warnings received during this period must be considered as significant.
To assist in the decision making process, the takeoff is divided into low and high speeds regimes, with 100 kt being chosen as the dividing line. The speed of 100 kt is not critical but was chosen in order to help the Captain make the decision and to avoid unnecessary stops from high speed:

• Below 100 kt, the Captain will seriously consider discontinuing the takeoff if any ECAM warning/caution is activated.
• Above 100 kt, and approaching V1, the Captain should be "go-minded" and only reject the takeoff in the event of a major failure, sudden loss of thrust, any indication that the aircraft will not fly safely, any red ECAM warning, or any amber ECAM caution listed below:


• F/CTL SIDESTICK FAULT
• ENG FAIL
• ENG REVERSER FAULT
• ENG REVERSE UNLOCKED
• ENG 1(2) THR LEVER FAULT

Un document d'Airbus sur le sujet:

http://www.airbus.com/fileadmin/media_gallery/files/safety_library_items/AirbusSafetyLib_-FLT_OPS-TOFF_DEP-SEQ04.pdf

Un document ancien de Boeing mais toujours actuel:

http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/aero_11/takeoff_story.html



Un autre emballage, B 737 de Southwest sorti de taxiway et tombé dans un fossé, il y en a eu 2 chez eux récemment, je crois que celui ci est à Chicago Midway:

L'emballage est aussi un autre moyen plus artistique d'effacer la référence à la cie pour l'avion fautif.
C'est une nouvelle activité de Christo ?

JC.Foussa cette discussion sur la Captain Décision à V1 est surréaliste et ne représente pas vraiment la difficulté de ce cas de figure.

L'exemple de cet équipage reflète une succession de fautes, une chaîne d'erreurs qui conduisent à l'accident.

La difficulté de la décision d'un arrêt décollage tient à la soudaineté de l'événement, au manque d'information sur cet événement, au délai très court pour l'analyser.

Dans cet exemple c'est la stratégie du n'importe quoi, initiée au parking, développée au roulage, achevée après l'envol par un retour au sol calamiteux.

Vu l'expérience du Captain, c'est plus du domaine de la médecine que de l'apprentissage des SOP.
Ou alors le confier à FIshbed pour une bonne virée dans les bas fonds de Cancún, avec senioritas et tequila à sasiété ...   ...  ...  ...  

Ensuite, les idées claires,  il devrait analyser ce qu'il a fait :   ... si il n'a pas été viré de sa compagnie ...
 

On est bien d'accord, je répondais juste à la question générale de nico cmb sur le "go minded".

J'ai eu à effectuer un arrêt-décollage sur A320 à Athènes.
J'étais PF, mise en poussée, manettes dans le cran FLEX, annonce des FMA et accélération ...
L'avion est parti à droite, contrôle, mais l'avion persiste à aller sur la droite, sur la droite !... On arrive sur les balises ... STOP !...

On reprend le roulage pour dégager la piste. Que s'est-il passé ?...
Les moteurs ? Tous les paramètres sont Verts.
Les commandes de vol ? La page F/CTL du SD ne signale aucune anomalie.
Les freins ? La page WHEEL présente des températures équilibrées, des pressions correctes.
Que s'est-il passé ?
Il y a bien eu une forte fuite vers la droite, j'ai mal au mollet gauche tant j'ai dû appuyer sur la pédale...
On quitte la piste pour s'arrêter sur le taxi-pays. Le contrôleur demande nos intentions.
On vérifie une fois encore l'état de l'avion : tout est OK. 
Et pourtant, je n'ai pas rêvé, il y a bien eu un déport incontrôlable sur la droite ...
Je décide d'annuler le vol et rentre au parking.
Air France venait de fermer l'antenne technique à Athènes, mais coup de chance, un mécano est encore là, pour clôturer la paperasse.
Il vérifie, ré-vérifie et ne trouve aucune anomalie.
Il appelle la Maintenace à Paris et nouveau coup de chance, cet incident interpelle un technicien qui demande d'effectuer tout un tas de vérifications qui concernent le Wheel Steering, ce système qui gère le débattement des roues de nez.
Eurêka ! Il y a une sacré anomalie. Il faut alors démonter la commande du Steering côté copilote, à droite.
Il faut des outils spéciaux qui sont repartis à Paris. Heureusement le technicien d'escale entretient d'excellentes relations avec la Lufthansa et ses collègues allemands lui prête ce dont il a besoin.

Une fois mis à nu on constate que le mécanisme du Steering est coloré d'un liquide jaunâtre... Du jus d'orange !...
Un copilote a duré renverser son gobelet ... qui a coulé le long de la commande. Et ce Steering droit pollue le système en envoyant des signaux parasites à tourner à droite ...
Le technicien isole ce Steering Droit, ce qui est autorisé , et nous repartons avec 4 heures de retard ...

Imagination : l'avion part dans les décors, tape dans du dur... Évacuation.. Un incendie se développe ...le jus d'orange est calciné, vaporisé, éliminé ...
Il faut sauver le soldat Fusible  ...