AF447 : Commentaires (partie 2)

Ma nature optimiste m'entrainerait à espérer que si, dans un plateau de la balance, il y a tout ce que Comète, vous dites, dans l'autre il y a tout ce qui a entrainé les pilotes dans l'erreur.

Comme c'est extrêmement complexe, ce sera difficile ... d'autant plus qu'Air France ne peut pas aller trop loin dans la critique des système airbusiens ...

Air France ne peut pas se passer des Airbus, alors qu'Airbus peut se passer d'Air France ...
La nature ayant horreur du vide, tout territoire perdu par la compagnie tricolore sera repris illico presto par d'autre, ou d'autres ... avec des Airbus ...

Comète, vous avez bien résumé la situation :
• d'un côté il suffisait de discriminer le bon fonctionnement des horizons artificiels et des moteurs et le tour était joué ... "return to basic !"
• de l'autre démontrer que les erreurs de pilotage sont liées aux dysfonctionnements des systèmes, même si ceux-ci ont fonctionné "as design" ...

eolien a écrit:Je m'interroge sur un aspect curieux du choix des pilotes experts :

La plupart étaient qualifiés A330, un seul sur B777.

Aucun n'avait d'expérience à la fois sur Airbus et sur Boeing à commandes de vol électriques ou électroniques.

Comment peuvent-ils analyser des facteurs essentiels comme le retour d'effort, ou bien comme les protections basses vitesses en loi dégradées, ou bien la conjugaison des commandes de vol en situation dégradée ? ...
[...]

Curieux en effet et aucun qualifié(e) sur Boeing dans la contre-expertise...
( si j'ai bien lu à partir de la p150 du pdf http://www.jumboroger.fr/?dl_name=rapport_judiciare_mai_2014-2.pdf )

Le chef de la contre expertise à 4 ans copilote sur le vieux DC9 et est astronaute, spécialiste du maniement du bras articulé ... je ne vois pas trop la relation avec l'AF447 ... le joystick peut-être ?...

Et que ferait-il, lui, si la station spatiale décrochait ?

Ben ... si elle décroche as design, c'est le gars aux manettes qui trinquera ... normal, non ?...

Aux states, Ralph Nader est parvenu à faire plier les constructeurs automobiles de Détroit ( à l'époque où cette ville n'était pas en faillite) pour rendre leurs voitures plus sûres.
Plus près de nous, Corinne Lepage a réussi à faire condamner Amoco.
On manque peut-être de gens de cette envergure .

Je crains également que l'actualité de l'A400M ne laisse des traces...

vonrichthoffen a écrit:Aux states, Ralph Nader est parvenu à faire plier les constructeurs automobiles de Détroit ( à l'époque où cette ville n'était pas en faillite) pour rendre leurs voitures plus sûres.
Plus près de nous, Corinne Lepage a réussi à faire condamner Amoco.
On manque peut-être de gens de cette envergure .

Cher Vonrichthoffen,
Dans le monde de l'aviation, on n'a normalement pas besoin de tels Zorro pour faire respecter les règles et principes de sécurité, il y a des organismes de réglementation dont c'est le rôle : DGAC, AESA, FAA, OACI. On pourrait y ajouter le BEA et le NTSB.
Qu'un avion présente une caractéristique dangereuse et ils DOIVENT intervenir. Or on assiste à un gigantesque maquillage de l'information qui entoure cet accident. On dirait des pompiers créant un contre-feu pour empêcher l'incendie de se propager. Et pourtant 228 personnes sont mortes à cause de décisions prises par des informaticiens qui croyaient connaître les réactions des pilotes dans un environnement où ils ne sont jamais allés. Les interfaces de l'A330 mériteraient et auraient mérité un peu plus d'attention à l'époque où elles ont été conçues. Et ce n'est pas l'A400M qui me fera revenir sur cette conviction.

Monsieur Vector, vous connaissez la raison économique lorsqu'elle s'apparente à une raison d'état.

Dans le cas présent, le - ou les - whistleblowers ne peuvent être que les pilotes, autrement dit pas grand-chose face à de telles raisons.
Mais peut-être en irait-il autrement si un tel accident s'était produit sur des lignes domestiques US.
Ce ne serait -de toutes façons- pas évident de rejouer Ralph Nader contre Motor Town dans un domaine aussi pointu, car qui pourrait coordonner tout ça ?
Une personne ayant à la fois de solides connaissances en droit(s), règlementations et technique, aurait toutes les chances de faire partie d'un sérail.

vonrichthoffen a écrit:Dans le cas présent, le - ou les - whistleblowers ne peuvent être que les pilotes, autrement dit pas grand-chose face à de telles raisons.

Pourquoi uniquement les pilotes ? Je les imagine un peu pieds et poings liés étant donné la situation de leur profession...

concernant le crash de l'A400 à Séville :

Vector :

À ce stade, vu la cadence, chaque machine est un prototype, mais si c'est vrai qu'ils ont utilisé un nouveau logiciel de l'ECU, c'était une machine d'essai !

Serait-ce à dire que le changement de PHC sur A330 avant l'accident de l'AF447 à fait des avions de transport de passagers des "machines d'essai" ?... 

tam974 a écrit:

vonrichthoffen a écrit:Dans le cas présent, le - ou les - whistleblowers ne peuvent être que les pilotes, autrement dit pas grand-chose face à de telles raisons.

Pourquoi uniquement les pilotes ? Je les imagine un peu pieds et poings liés étant donné la situation de leur profession...

C'est ce que j'ai voulu dire, mais qui d'autre qu'eux aurait la crédibilité nécessaire ( j'aurais du écrire whistleblowers crédibles).

D'accord avec Tam :
"les pilotes ? Je les imagine un peu pieds et poings liés étant donné la situation de leur profession..."

et d'accord avec Von Richthoffen :

"Une personne ayant à la fois de solides connaissances en droit(s), règlementations et technique, aurait toutes les chances de faire partie d'un sérail."

Il doit bien y en avoir ... mais ...

Parmi les curiosités de ces rapports, il est un fait qui me parait très important et qui pourtant n'est pas vraiment étudié par les différents experts.
Il s'agit de l'information aux pilotes en cas de panne (bouchage) des sondes Pitot.

Je passe sur le message NAV ADR DISAGREE présenté beaucoup trop tard, et j'en viens aux détections de pannes.
Il y a eu de nombreux messages d'alarme, sans lien direct avec la panne d'origine. (Pitot)

Or cette panne a bel et bien été détectée par l'avion puisque qu'on en retrouve la trace sur la liste des messages ACARS envoyé par l'avion durant sa chute.

Sur le tableau ci-dessous ligne 02:11:49 :
- .1/FLR/FR0906010210 34111506EFCS2 1,EFCS1,AFS,,,,,PROBE-PITOT 1X2 / 2X3 /
1X3 (9DA),HARD



FLR : signifie message vers le sol.

Si je comprends bien, le message a été émis à 02h 10mn 34s et concerne bien les 3 Pitot.

Alors, si le système est capable d'avertir le sol que les 3 sondes Pitot sont H/S, pourquoi n'en informe-t-il pas l'équipage par un message ECAM prioritaire ?...

eolien a écrit:Alors, si le système est capable d'avertir le sol que les 3 sondes Pitot sont H/S, pourquoi n'en informe-t-il pas l'équipage par un message ECAM prioritaire ?...

Si ce fait est avéré, il montre pour moi la tendance à mettre les pilotes hors de la boucle.

Les experts ont mis en cause le Management des Ressources du Cockpit, il leur faudrait aussi se pencher sur le management des ressources de la R&D. Tout semble avoir été mis en œuvre pour pouvoir réparer l'avion efficacement, en oubliant qu'il pouvait décrocher et être tout simplement perdu, on ne sait où...

tam974 a écrit:Si ce fait est avéré, ...

 La page des messages ACARS et les "photos" des messages ECAM sont  disponibles sur les différents rapports ...

Il y a deux types de messages : ceux qui sont envoyés au sol, (message FLR tels que ceux sur la page ACARS de l'AF447) et ceux qui sont envoyés au sol et aux pilotes (ECAM)

Ma question étant pourquoi ces messages de panne de sondes Pitot ne sont-ils pas adressés AUSSI aux pilotes sachant que les problèmes liés aux sondes Pitot sur AIrbus A320, A330, A340 remontent aux années 1990 ... ? (93 pour l'A330)

Très bonne question qui reste posée et devrait le rester longtemps tellement la grande muette a de la concurrence dans ce domaine, d'où mon avis précédent.

De part leurs rapports, je constate que les experts n'ont pas accès à ces informations...

Enfin, il me semble que l'on peut voir le problème différemment :

Tout le monde sait que la cause racine de l'accident est la bouchage des sondes Pitot.
Tout le monde sait qu'une des conséquences a été la perte des indications de vitesses.
Tout le monde sait que les autres conséquences ont été des pannes en cascade de systèmes majeurs.
Tout le monde sait que la seule bonne réponse à ce type de panne est par l'application de la procédure IAS Douteuses.
Tout le monde sait par l'analyse ce que les pilotes n'ont jamais su.

Or, la ligne des messages ACARS (02:11:49) prouve que le message a été traité à 02 h 10 mn et 34 sec.

Je suis donc extrêmement surpris qu'aucun du trio d'experts qui ont planché sur cette catastrophe ne se soit intéressé de très prés à cette  ... anomalie.

Ils ont décortiqué par le menu le mécanisme des sièges des pilotes () mais pas un mot sur l'absence de la publication au cockpit du seul message concernant la panne racine de l'accident.

Eolien,
Pour que l'analyse de l'anomalie de vitesse au milieu de nombreuses autres pannes susceptibles d'être aussi importantes, il a fallu un certain temps, d'autant plus que ces pannes ont été mises en files pour être transmises par l'ACARS. Donc avec un système dédié aux variations de vitesses, il aurait été possible de l'identifier et de l'indiquer à l'avance. Je suis étonné que dans les analyses qui n'ont pas manqué d'être faites à propos des rapports des équipages, ou simplement des REX, personne n'ait semblé remettre en question la classification en "unsafe condition" de cette anomalie.
Aveuglement volontaire ?
Ce n'était qu'une question de temps avant que les conditions ne soient réunies pour causer des conséquences graves, même s'il était difficile d'imaginer pire enchaînement. En fait, on pourrait généraliser ce raisonnement à d'autres capteurs essentiels : girouettes d'incidence, prises statiques

Vector, je prends une autre "anomalie" :


Tout le monde sait que les Airbus volent quand tout va bien en Normal Law.
Tout le monde sait qu'en cas de perte de certains facteurs, la Normal Law cède le pas à des lois dégradées, Alternate Laws.
Tout le monde sait que sous la Normal Law, il y a la loi Alternate Law 1.
Tout le monde sait que sous la loi Alternate Law 1 il y a la loi Alternate Law 2B.
Tout le monde sait que sous la loi Alternate Law 2B il y a la Direct law.
Tout le monde sait que l'avion a rétrogradé directement de Normal Law en Alternate Law 2B.
Tout le monde sait que la seule annonce ECAM fut : F/CTL Alternate Law (prot lost)

Question : et la loi Alternate Law 2A ... qui en parle ?... dans quel rapport ?...
Aurais-je sauté une ligne ?...

Où est-il dit que la loi Alternate law n'est pas explicité dans le FCOM Airbus. Que les TOUS les pilotes ignoraient les détails de ces lois 2A & 2B ...
FCOM : Flight Crew Operating Manual ... Flight Crew : le manuel des pilotes !...

Où est-il précisé que sous Alternate Law 2B l'avion réagit plus mollement en tangage mais plus rapidement en roulis.
Or, justement, le pilote de l'AF447 a eu à contrôler dans lemme instant une mise en descente trompeuse puisqu'elle n'en était pas une et une mise en virage qui, hélas, en était bien une ...

Où est-il précisé que l'AF447 est le premier (et peut-être le seul) à avoir eu les 3 sondes bouchées au même moment ?

C'est qui tout le monde qui sait ? Dommage que les pilotes n'aient pas été informés...
Mais il me semble que les pilotes de QANTAS et ceux d'EVA AIR ne l'ont pas été non plus et quelques autres équipages sans doute.
Dans le fond à quoi sert la doc technique et les FCOM, QRH, ECAM ? On devrait imposer un Tamerl à bord de tous les vols, il remplacerait aisément toute cette paperasse.

J'ai voulu dire Tout le monde sait depuis l'étude des rapports explicitant l'accident ... avant on pouvait dire que l'on ne savait pas ... avant le 1er juin 2009 ...

Sauf ceux qui se bouchent les oreilles.

Je constate que cette loi ALT revient systématiquement dans la discussion or elle a une contribution toute relative dans l'accident, à mon sens.
Au vu de l’animation du BEA, les inputs du PF puis du PNF ne montrent pas la même pratique. Pour moi le PNF apparaît peu perturbable par cette loi alors même qu'il a été accaparé par l'analyse des écrans et non par le pilotage.
Tout le monde sait que quand deux ordinateurs doivent normalement réagir de la même façon à un instant t, il ne va pas de même de deux personnes, fussent-elles légalement interchangeables.

Tam, Je pense à l'inverse que cette loi hybride est une des raisons majeures de la perte de contrôle de l'avion.

En effet le pilote a eu à corriger instantanément plusieurs écarts de trajectoire. Or la réaction sur les axes a été modifiée à son insu par les caractéristiques même de cette loi hybride.

Un effet très amorti en tangage couplé à un effet presque doublé en roulis.

Il a perdu 20 à 25 secondes à apprivoiser cette loi de pilotage.

Si le pilote avait eu en main des commandes homogènes, comme en ALTN 1, il n'aurait pas éprouvé de difficultés de pilotage.

Il y a un détail oublié ( peut-être ) la procédure en cas d'alarme de décrochage : d'apres le manuel, dont j'avais vu une photo ailleurs, ne dit-elle pas qu'il faut passer en TO/GA et mettre 5 degré d'assiettes ? ou un truc du genre ? Parceque ça correspondrait aux remières secondes : PA OFF, le pilote prend les commande, cabre vers les 5 degré tout en se rendant compte que le roulis par de traviole sur l'aile gauche....Et comme vous dites, 25 secondes à maitriser le tangage si il reste à 5 degrés....un avion en croisière à 35 000 qui se prend soudainement 5 degrés d'assiettes et ce pendant 25 secondes voire plus....il se retrouverai pas vers, disons au hasard...38 000 pieds ?
On oubli que cette procédure a été changé juste après il me semble.

Concernant les procédures, Eolien répondra sans doute.
Quant aux lois ALT, je ne pourrai jamais les essayer… par contre dans ma pratique du dimanche, il m’a fallu apprendre les gestes de base que sont le contrôle de l’assiette et de l’inclinaison. Pour le novice que je suis la différence de ces deux gestes a été déroutante au début et puis il a fallu me faire à leur efficacité, efficacité qui varie fortement avec la vitesse !
 
Cette différence marquée vaut aussi pour les actions en butée. Une butée est parfois nécessaire pour obtenir l’inclinaison voulue, par contre la profondeur est très sensible et m’a posée des problèmes de dosage. Dans ma pratique je n’ai jamais utilisé la butée à piquer, quant à la butée à cabrer, je ne l’utilise que pour... décrocher : soit en  exercice (pour justement rechercher la vitesse de décrochage), soit pour atterrir (progressivement en fin d’arrondi)
 
Voilà pourquoi une loi hybride ne me semble pas (trop) perturbante, notamment comparée à une action soutenue à cabrer. Je précise à nouveau que si je voulais cabrer à l’insu de mon instructeur (qui ne voit pas mon manche et qui pourrait être accaparé par son smartphone ) il le sentirait (son manche) trop contre lui…

Bonjour,
Je suis à l'aéro-club et je n'ai pas les libellés exacts des procédures STALL et IAS Douteuses sous la main, car l'assiette +5° c'est pour la procédure IAS Douteuses et plein gaz était effectivement l'ancienne STAL Warning.
Tout a été changé depuis, ce qui m'amène à dire qu'il est stupéfiant de reprocher aux pilotes de ne pas avoir appliqué des procédures qui n'étaient pas adaptées.

Mais mon propos du moment est sur la détection par les systèmes de la panne des 3 sondes Pitot, leur envoi vers le sol par ACARS alors que les pilotes ne sont pas informé de ces pannes majeures.

Et aussi que les lois Alternate 2A et B ne sont pas explicités , ni même nommées, dans les manuels à la disposition des pilotes.

Concernant la non-annonce de la panne des sondes Pitot aux pilotes via l'ECAM : c'est la panne racine, la "root cause", la panne originelle, aux conséquences désastreuses, classée CATASTROPHIC par la FAA.

Par contre, des messages ECAM de pannes de systèmes n'ayant aucun lien direct avec le bouchage des sondes Pitot se sont succédés, entrainant la réflexion des pilotes vers des pistes sans issues.
Exemple :
F/CTL ALTERNATE LAW : cette alarme soustend une panne de calculateurs.
Que fait le pilote ?... Il lève la tête pour observer le panneau des F/CTL où il pourrait trouver un voyant FAULT allumé, entrainant vers une procédure de panne, par exemple pour les calculateurs PRIM.
Rien , le temps de baisser la tête et un autre message, tout aussi important mais n'ayant aucun lien direct avec les sondes s'est affiché : "A/THR ..."
Même réaction pour une recherche de panne de ces calculateurs ...
Le temps de revenir à l'ECAM et un autre message : "RUD TRV LIM "
Le calculateur de la gouverne de direction ... une commande de vol ! Comment ne pas l'associer au premier message F/CTL ?...
mais pendant ce temps, quelques secondes, il faut relever l'avion qui s'est mis en descente, il faut stopper l'inclinaison d'un virage non commandé, et les alarmes d'écart d'altitude, et le Master Warning allumé rouge et son gong qui sonne, et le Master Caution allumé jaune et son gong qui sonne, et les croix ambre du PLI et les croix ambres du bank Angle, et l'alarme THR LK qui clignote, ambre, au FMA, et le FD rouge qui disparait, et les alarmes STALL, inutiles, mal venues, fausses car l'avion est encore loin du décrochage, et les mauvaises consignes, non les mauvais ordres du FD qui réapparait en bonne couleur verte, le vert qui rassure, pour donner de mauvais ordres, et le coup de grâce, le SpeedTrend qui indique une forte accélération alors que la vitesse s'effondre  ...
... secondes et c'est la chute, incompréhensible, irrécupérable.