pertes de contrôle en vol

Décidément l'automanette et le trim auto forment un couple d'automatismes bien dangereux dans des conditions délicates et cela rappelle un autre accident. Un bon point pour les commandes classiques et un autre pour la nouvelle procédure de sortie du décrochage, mais c'est vrai que 2500 ft de marge, ce n'est pas énorme et ça aurait facilement pu se terminer comme à Amsterdam.

Ah Amsterdam
Tu parles du Turkish
Illustration que la complexité et la redondance des lois de vols nuit au bon déroulement du vol, oh non zut !

Illustration que les constructeurs sont très proactifs sur la sécurité aérienne, oh non zut aussi !

Illustration qu'on ne doit jamais cracher sur un peu de chance

Vector a écrit:Décidément l'automanette et le trim auto forment un couple d'automatismes bien dangereux dans des conditions délicates et cela rappelle un autre accident. Un bon point pour les commandes classiques et un autre pour la nouvelle procédure de sortie du décrochage, mais c'est vrai que 2500 ft de marge, ce n'est pas énorme et ça aurait facilement pu se terminer comme à Amsterdam.

Prudence ! Il n' y a pas de trim automatique total sur 737: il y en a un évidemment associé au pilote automatique, mais sans pilote auto, il n' y a pas de trim automatique, c'est au pilote de trimer; dans l'incident anglais, c'est qu'ils ont fait à mauvais escient. Les remises de gaz avec fort couple cabreur sont toujours délicates dans les actions au manche et sur le trim (efforts importants)

Quant  à l'automanette, la perception de son statut (actif ou pas) est essentielle; les automanettes des 777 et 787 ont des protections même quand elle est désactivée, sauf dans un sous mode particulier où ça piège (mode HOLD comme pour l'Asiana de SFO)

Les récents 737 ont un petit système particulier= STS

Le système qui contrôle automatiquement le règlage du trim en pilotage manuel, sans pilotage automatique est le STS = speed trim system.

Il est actif 10 secondes après le décollage, entre 100 kts et Mach 0.60 (puis 0 à M 0.68) quand le pilote automatique n'est pas engagé et est fait pour les décollages légers, les centrages arrière et les fortes poussée moteur.

Son but est de trimer l' avion avec le stabilisateur quand la vitesse avion varie, pour faire retourner l' avion à sa vitesse initiale et avion trimé.

Exemple, si la vitesse diminue , le trim du stabilisateur se déplace à piquer pour forcer l'avion à récupérer la vitesse où il était trimé correctement. Il y a un effort à piquer sur le manche.

Désolé C.Foussa, mais pourrais-tu me donner quelques précisions supplémentaires ...

...pour les décollages légers, les centrages arrière et les fortes poussée moteur.

Est-ce à dire qu'à partir de certaines valeurs de Masse, de Centrage et de Vitesse ce STS n'est plus actif ?...

Il est actif ... quand le pilote automatique n'est pas engagé et est fait pour les décollages légers, les centrages arrière et les fortes poussée moteur.

Serait-ce à dire qu'il s'agit d'une aide au retour d'effort, si ce n'est à la place du retour d'effort lors d'une variation de vitesse ?...

Son but est de trimer l' avion avec le stabilisateur quand la vitesse avion varie, pour faire retourner l' avion à sa vitesse initiale et avion trimé.

Je comprendrais cette phrase sous PA, mais en manuel je n'en vois pas la finalité ... et le pilote là-dedans ?... il est spectateur et récupère l'avion à la bonne vitesse, avion bien trimmé ...
Mais puisqu'il est PF, que fait-il durant cette "transition" ?...

si la vitesse diminue , le trim du stabilisateur se déplace à piquer pour forcer l'avion à récupérer la vitesse où il était trimé correctement. Il y a un effort à piquer sur le manche.

Un effort pour qui ? Pour le pilote, alors le retour d'effort est conservé.

Merci pour les compléments d'explications sur ce système que je ne connaissais pas.

Merci pour les compléments d'explications sur ce système que je ne connaissais pas.

Sans doute parce que le système n'était pas encore installé sur le type que tu as piloté. C'est maintenant de série sur toute la série 600/900.

En fait il y a un FCC= flight controls computer qui pilote les commandes de vol dans certains cas dont le cas couvert par le STS (masse faibles, CG arrière, faibles vitesses) . Si le fonctionnement du STS est visible (roues de trim) certaines autres fonctions sont transparentes pour le pilote. Comme sur 777-300ER rappelle toi où au décollage quand le taux de rapprochement de la queue devient trop fort, les calculateurs commandes de vol agissent en transparence sur la profondeur pour diminuer la rotation, d'ailleurs les derniers -300ER n'ont plus de sabot de queue.


C'est quasi la même chose que tu as connu sur 777 où on ne trimait que pour les seules variations de vitesse (pas besoin de trimer pour changements config ou de puissance) et encore car en fait on ne trime et pas physiquement, en agissant sur les classiques switch du trim, on ne change que la vitesse de référence des calculateurs de commande de vol (trim reference speed) en annulant l'effort (artificiel) au manche. C'est une question de stabilité de vitesse et aussi de force sur le manche (effort vs "g").


Je recopie le texte du FCOM ainsi qu'un autre texte du constructeur dans un autre document:

Speed Trim System

The speed trim system (STS) is a speed stability augmentation system designed to improve flight characteristics during operations with a low gross weight, aft center of gravity and high thrust when the autopilot is not engaged.

The purpose of the STS is to return the airplane to a trimmed speed by commanding the stabilizer in a direction opposite the speed change. The STS monitors inputs of stabilizer position, thrust lever position, airspeed and vertical speed and then trims the stabilizer using the autopilot stabilizer trim.

As the airplane speed increases or decreases from the trimmed speed, the stabilizer is commanded in the direction to return the airplane to the trimmed speed. This increases control column forces to force the airplane to return to the trimmed speed. As the airplane returns to the trimmed speed, the STS commanded stabilizer movement is removed.

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The FCCs send speed trim signals to the stabilizer trim primary electric actuator to control the horizontal stabilizer movements. This control increases the airplane stability at low air speeds. As the airplane speed slows, the stabilizer is moved to a more nose down position to increase the speed. As the speed increases, the stabilizer is moved to a more nose up position to decrease the speed. This function only operates if the autopilot is not engaged.


Une autre citation du très bon site 737.org :

Speed trim is applied to the stabilizer automatically at low speed, low weight, aft C of G and high thrust - i.e. on most take-offs.

Speed trim is a dual channel system. Sometimes you may notice that the speed trim is trimming in the opposite direction to you, this is because the speed trim is trying to trim the stabilizer in the direction calculated to provide the pilot with positive speed stability characteristics.

The speed trim system adjusts stick force so the pilot must provide significant amount of pull force to reduce airspeed or a significant amount of push force to increase airspeed. Whereas pilots are typically trying to trim the stick force to zero. Occasionally these may be in opposition.


Une vidéo certes de simulation, mais le gars semble bien connaitre :

Merci C.Foussa pour ces détails ...
Ce métissage auto / manuel, système d'ingénieurs, reste complexe et que se passerait-il en cas de défaillance d'un bidule dans la chaine des calculateurs ?... Le truc auquel personne n'a pensé ou ne pouvait prévoir.

Au-delà de cette démo du STS, il est intéressant de noter, sur cette vidéo :
• pour les fans du retour d'un incidencemètre classique, les moustaches jaunes du PLI qui équivalent à la zone rouge d'un incidencemètre.
• la danse des volants conjugués, inmanquables dans le chant visuel.

Merci Eolien et C.foussa !

Non, j'insiste !

Un autre exemple d’une remise de gaz vite devenue tellement non contrôlée que l’équipage n’a plus fonctionné, chacun étant sans doute tellement dans un tel stress que le CPT aux commandes a été dans une charge de travail énorme avec difficulté à reprendre le contrôle de l’ avion, le FO n’ayant pu déjà pendant l’approche aider et monitorer son collègue.

Le B 757 arrive d’Islande vers Oslo pour la piste 01L, il fait jour, il neigeotte, 500 ft de plafond et 1000 m de visi. Le guidage radar ATC est un peu court et un vent arrière empêchent la descente et régression de vitesse.

L’avion est toujours sensiblement haut et vite, et vers 1000 ft, les indications ILS côté CPT qui pilote sont erratiques, mais correctes côté FO. Le CPT débraye le pilote automatique et automanette et décide à 580 ft sol de remettre les gaz, le point bas atteint est de 460 ft sol, la vitesse est de 182 kts pour 150 de vitesse d'approche affichée au sélecteur vitesse.

Le CPT appuye sur le TOGA switch pour la remise de gaz, le directeur de vol fait prendre une assiette de 20 ° l’automanette se réengage alors automatiquement pour aller rechercher la vitesse de 150 kts et l’avion passe en capture d’altitude quasi en même temps pour les 2500 ft affichés pour la remise de gaz. Le CPT a selon les enquêteurs perdu la conscience de la situation .







L’avion a une telle puissance et un tel couple cabreur qu’il monte jusqu’à 2900 ft , le pilote pousse le manche à fond pour récupérer les 2500 ft, l’assiette à piquer atteint 30°, moteurs à 98% car le pilote maintient les manettes de poussée plein avant , le pilote met le manche au neutre puis de nouveau l’avion replonge avec une assiette à piquer 47 ° alarmes GPWS, l’ avion remonte enfin, le point le plus bas a été de 321 ft avec 251 kts ( c’est pas encore le record du Ryanair à Rome…) avec une ressource à 3,59g et un bon désordre dans le poste et la cabine.

 

L'avion repart alors plein pot avec une assiette à cabrer 40 ° et se stabilise enfin à 3000 puis 4000 ft


Au-delà de la perte de contrôle en remise de gaz, qu’a aussi du connaitre l'equipage de l’avion de Kazan (dont le rapport ne devrait pas tarder) , il y a dans le rapport un aspect intéressant sur la non prise en compte de l’effroi du PNC mais surtout des passagers qui ont ensuite fait des courriers à la Cie. C’est très regrettable, et si on ironise parfois aujourd’hui sur l’assistance psychologique apportée lors de petits incidents ( c’est dommage d’ironiser, car un petit truc peut avoir une importance énorme pour certains, cet incident est ancien : 2002 ,et il existe désormais une assistance formalisée, formée, encadrée pour aider à chaud à absorber l’évènement.

C’est valable pour les passagers mais aussi pour l’équipage, pilotes compris. En l’occurrence les 2 pilotes et PNC sont repartis dans la foulée pour les 2 étapes suivantes vers Stockholm puis l’Islande. L'avion a dépassé ses limites d'accélération et vitesses. Pas bon du tout !

Une autre perte de contrôle due à une panne mécanique, mais la séquence et difficultés à agir comme prévu sont toujours les mêmes...

Un B 737-800 effectue un vol entre Helsinki et Kittilä, villes de Finlande .

Avant d’effectuer ce vol, il est resté 3 jours dehors par basses températures, et pour enlever 25 cm de neige sur l’avion, un dégivrage à mélange eau/glycol de type I (non épaissi) est effectué par du personnel qualifié et selon les standards. Il faisait -17°C.
Le décollage d’Helsinki est sans problème, ainsi que les montée, croisière et descente.
 L’avion est établi sur l’ILS 34 de Kittilä en configuration volets 5°, train rentré,sur le localizer et un pilote automatique engagé. L’automanette est engagée.

Quand l’ avion arrive sur le glide vers 3250 ft, le trim profondeur se déplace alors pendant 12 secondes, vers la position « nose up » au lieu de seulement quelques secondes comme le système le fait habituellement pour pré-régler un trim de remise de gaz. Nez avion cabré entrainant donc une montée de l’ avion ; la vitesse diminuant, l’automanette met pleine poussée sur les moteurs. Cette poussée moteur élévée contribue encore plus à cabrer l’avion.

Cette poussée moteur élevée contribue encore à cabrer l’avion , la vitesse diminuant rapidement. L’assiette passe à 20 ° cabré, les 2 pilotes poussent ensemble sur les manches avec une force combinée de 80 kg selon les enregistreurs. Ils ne perçoivent pas que le pilote automatique ne s’est pas déclenché suite à leur pression sur les manches. Avec un seul pilote automatique engagé, l’effort pour faire débrayer le PA est de 11 kg (avec 2 PA, c’est 22 kg)

L’avion est alors dans les nuages et l’assiette atteint 38,5° et la vitesse atteint 118 kts avant que le nez ne commence doucement à s’abaisser. Lorsque le contrôle de l’avion est effectif, le vibreur de manche et l’alarme décrochage s’activent pendant 4 secondes. L’avion est alors dans les nuages et l’assiette atteint 38,5° les manches sont poussés en butée avant et l’action des pilotes sur le trim électrique fait sauter le PA ; la vitesse atteint alors 118 kts avant que le nez ne commence doucement à s’abaisser. L’avion ne décroche pas alors que la vitesse de décrochage sous 1 g (Vs1g) du jour est de 121 kts. Ceci est normal, car l’avion avait alors une accélération de 0.3 g, inférieure à 1g .

Pendant la première phase de l’incident (cabré de l’avion) aucune action sur le pilote automatique, ou sur le trim à piquer ou sur l’automanette n’a eu lieu. L’enquête indique qu’une ou plus de ces actions aurait pu améliorer la situation. D’autre part, la force exercée sur les manches aurait dû faire déconnecter le pilote automatique.

Les manches agissent normalement sur la gouverne de profondeur à une vitesse de 50° par seconde. Sur l’avion en cause cette vitesse de déplacement n’ a été que de 0,2 °par seconde soit un rapport de 1/250. Si la gouverne de profondeur ne répond pas (bloquage des 2 servo commandes PCU par exemple) c’est le stabilisateur qui se déplace pour maintenir le profil de vol voulu.

Les pilotes ayant eu ensuite la maitrise de l’avion, se sont mis en secteur d’attente pour analyser la situation et les systèmes avion ; ils ont pensé qu’une forte inversion de température avait pu provoquer cet incident. Après une ½ h d’attente, ayant de toute façon le carburant pour retourner à Helsinki, ils décident de faire une 2 ème approche, atterrissage normal.
Une inspection approfondie des commandes et composants a révélé un blocage de 3 des 4 bielles des 2 servocommandes PCU.

Sans attendre le résultat définitif de l'enquête, la procédure de dégivrage avait été modifiée pour éviter les projections/accumulations de liquide dans la zone de queue de l’avion. Même esprit de modification du manuel pilotes, on laisse le réglage du trim à sa position calculée pour le décollage ; auparavant il fallait mettre le stabilisateur en butée manuelle pour faire écouler le liquide de dégivrage. Ceci est pour tous les Boeing depuis le début de l’année 2013. De plus Boeing étudie une meilleure protection mécanique de la zone concernée.


Dans le rapport , les pages 29 à 34 sur les procédures décrochages, upset, nose high etc.

Rapport:

http://www.aibn.no/Aviation/Published-reports/2015-01-eng


Article  Boeing sur les résidus de dégivrage:

http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/articles/qtr_1_07/AERO_Q107_article3.pdf



Article Boeing sur les pertes de contrôle:

http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/articles/2015_q1/pdf/AERO_2015q1.pdf

C. Foussa a écrit :
Speed trim is a dual channel system. Sometimes you may notice that the speed trim is trimming in the opposite direction to you, this is because the speed trim is trying to trim the stabilizer in the direction calculated to provide the pilot with positive speed stability characteristics.


Ne s'agit-il pas exactement de la fameuse stabilité longitudinale positive indiquée dans la CS25, établie automatiquement dont parlait Eolien.

Vector a écrit:C. Foussa a écrit :
Speed trim is a dual channel system. Sometimes you may notice that the speed trim is trimming in the opposite direction to you, this is because the speed trim is trying to trim the stabilizer in the direction calculated to provide the pilot with positive speed stability characteristics.


Ne s'agit-il pas exactement de la fameuse stabilité longitudinale positive indiquée dans la CS25, établie automatiquement dont parlait Eolien.

Sans doute et aussi stabilité de vitesse et normes sur les efforts au manche (g et vitesse)


http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/aero_02/textonly/fo01txt.html

C. Foussa, y a-t-il une différence de couple cabreur entre le 737 dont les réacteurs sont presque sous l'aile, et le 757 ou les Airbus qui ont des mâts nettement plus longs ?

Merci pour le lien Boeing, je vais l'étudier de près

Vector a écrit:C. Foussa, y a-t-il une différence de couple cabreur entre le 737 dont les réacteurs sont presque sous l'aile, et le 757 ou les Airbus qui ont des mâts nettement plus longs ?

Merci pour le lien Boeing, je vais l'étudier de près

C'est possible:



Plein de lecture pour ceux qui bosseront le Réveillon !

http://flightsafety.org/archives-and-resources/airplane-upset-recovery-training-aid

et encore un peu plus en ce qui concerne "les pertes de contrôle de trajectoire en phase d'approche lors de la remise de gaz".

il s'agit d'une étude réalisée par le bea conscient que l'effet de surprise est rarement présent au simu .
(su j'ai bien compris , le rôle du simu n'est pas de "piéger les équipages mais plutôt de valider des procédures et de toute façon les scénarios sont rapidement connus)

ici c'est tout le contraire, sous prétexte d'étudier leur circuits visuel , pilote et copi vont être munis de lunettes permettant de savoir ou ils regardent.

Sans en être avisés au préalable, ils vont alors être confrontés à une remise de gaz "délicate"  : avion léger (Lc en fin de vol) sur deux moteurs , indications de l'ATC non standard ...
les scénarios ont lieu sur Boeing ET sur Airbus.

on y voit des choses  ... étonnantes. (les vidéos sont dans les annexes )

étude PARG (juillet 2013)

Cet article témoigne par la fréquence de l'expression "column force " tout au long des paragraphes de l'importance du retour d'effort, qu'il soit naturel ou artificiel pour que le pilote appréhende la situation si d'aventure l'avion est accidentellement déstabilisé et sorti de sa trajectoire ...

nico cmb a écrit:et encore un peu plus en ce qui concerne "les pertes de contrôle de trajectoire en phase d'approche lors de la remise de gaz".

il s'agit d'une étude réalisée par le bea conscient que l'effet de surprise est rarement présent au simu .
(su j'ai bien compris , le rôle du simu n'est pas de "piéger les équipages mais plutôt de valider des procédures et de toute façon les scénarios sont rapidement connus)

.../...

Oui, ils servent aussi à mécaniser l'apprentissage et restitutions des procédures. Mais vis à vis du comportement aérodynamique réel aux limites de l'avion, ils sont actuellement insuffisants et servent très peu; copie d'une vue présentée par Boeing au symposium de Nairobi en Juin sur les pertes de contrôle, courbe de fidèlité des simus actuels où l'analogie avec la courbe de portance versus incidence illustre bien la chose.

Dans le rapport d'incident de l' A310 Tarom (chandelle et décrochage à Orly) le BEA écrit que dans 80 % des cas, le manche est maintenu à cabrer lors des décrochages. Ils ne sont pas du genre à inventer et j'aimerais trouver qq statistiques et documents.

Un autre cas où le manche est resté à cabrer malgré un décrochage:

C'est sur un C17 qui s'entraine à Elmendorf, Alaska, pour un prochain meeting: outre une vitesse plus faible que prévue, une hauteur plus basse que prévue et une inclinaison plus forte que prévue, le pilote (MP= mishap pilot) a prévu d'ignorer l'alarme décrochage, et n'a jamais repoussé le manche pour réduire l'incidence et s'est tunnélisé sur son virage agressif.

The MP displayed two instances of channelized attention. First, during the 260-degree reversal turn, the MP aggressively continued turningthe MA and ignored the stall warning system. Second, when the stall occurred, the MP moved the control stick full left and applied left rudder. He never applied forward control stick pressure to reduce the angle of attack and recover controlled flight. The MP channelized his attention on accomplishing the turn rather than stall recovery.

Rapport :

[url=http://usaf.aib.law.af.mil/ExecSum2010/C-17A_Elmendorf_28 Jul 10.pdf]http://usaf.aib.law.af.mil/ExecSum2010/C-17A_Elmendorf_28%20Jul%2010.pdf[/url]

Ne trouvant pas de fil déjà dédié, je mets ici des infos sur l'accident d'un 737 en remise de gaz à Kazean le 17 nov 2013.
Le rapport est sorti le 24 décembre pour le moment seulement en russe:

- approche non stabilisée (trop haut et décalée)

- remise de gaz initiée tout en croyant que le pilote automatique restait actif (méconnaissance que remise de gaz monopilote auto fait déclencher le PA alors qu'une remise de gaz bi-PA ne fait pas déclencher le PA)

- assiettes élevées et difficultés à maitriser l'avion (assiette 37° et 90 kts) qui part en piqué et percute le sol à 242 kts. La commission a trouvé des débris dans la servocommande de profondeur gauche qui aurait pu être bloquée, voire cassée. C'est la raison de la réaction des autorités russes qui il y a qq semaines suspendait le CDN du 737 (sans pour autant interdire son utilisation...)

- probables illusions sensorielles de type somatograviques (analyse du BEA et AAIB sollicités)

- déficiences majeures en termes de formation et instruction assez répandues surtout sur le problème des remises de gaz et upset recoveries. dépassement des heures de travail etc..


Très bonne analyse et traduction sur avherald:

http://avherald.com/h?article=46b9ecbc/0022&opt=0

Rarement vu autant de facteurs concomitants dans un accident ...

47 ans et 2700 heures de vol laisse supposer des carrières commencées très tardivement ...
En revanche, toutes les heures de vol sur ce B737-500, soit une certaine expérience ...
... et pourtant ...

2700 heures de vol ... à 47 ans, c'est assez typique des militaires reconvertis sur le tard !

Un incident très sérieux à mettre dans les pertes d'altitude en remise de gaz: non compréhension des différents modes du pilote automatique, suivi "aveugle" des automatismes mal commandés et mal vérifiés, désorientation spatiale.

Un Saab 340B effectue une approche VOR sur l’aéroport d’ Okushiri au Japon.

L’équipage est expérimenté : CPT 4602 hdv sur l’avion (5144 au total) FO 2661 hdv sur avion (au total 2980). Le CPT est aux commandes. La météo est moyenne avec une visi entre 2 et 4 km mais surtout un plafond à 200 ft alors que les minimas de l’approche VOR sont de 600 ft. L’axe d’approche est décalé par rapport à la piste et il n’y a pas de rampe lumineuse d’approche. La transition visuelle n'est donc pas facile par mauvais temps.

L’équipage effectue donc cette approche avec pilote automatique et sélecte comme cible d’altitude 600 ft. L’avion descend à 600 ft et le mode maintien d’altitude s’active pour que l’avion maintienne 600 ft. La procédure normale est alors de préselecter l’altitude de remise de gaz 4000 ft; ce qui n’est pas fait.

Au point de remise de gaz MAPT, l’équipage ne voit pas la piste, la météo devenant plus mauvaise que prévue et il remet les gaz (GA); le pilote automatique se met en mode remise de gaz, les moteurs accélèrent mais comme l’altitude sélectée est toujours à 600 ft, le PA et donc directeur de vol se mettent en mode maintien d’altitude (ALTS)

Le CPT pilote aux commandes débraye le pilote automatique, l’altitude remonte mais vers 750 ft, trains et volets rentrés, l’altitude se remet à descendre, et peu après le pilote automatique est réengagé sans doute involontairement par le F/O et après plusieurs sélections de mode consécutives, le PA ne comprend plus et maintient la vitesse en mode vario mode (V/S) mais le mode reste en descente.

Mais sans butée d’altitude (mode vario pur V/S sans donc de butée d’altitude) l’avion continue à descendre et vers 500 ft d’altitude = 270 ft/sol l’alarme de proximité du sol s’active (TAWS) ainsi que l’alarme de vario excessif (sink rate). Une seconde alarme de proximité du sol s’active alors que l’avion n’est plus qu’à 92 ft du sol, vitesse 213 kts. Le CPT aux commandes aperçoit le sol qq instants...


3 secondes après, le F/O reprend les commandes, le pilote automatique est alors déconnecté et une remontée énergique est effectuée avec une accélération de +4.1g..les manettes moteurs au tableau et les moteurs dépassent les limites. Moteurs pas inspectés à la suite de la notification de l’incident par le CPT.

Que s’est-il passé ?

- à l’activation de la remise de gaz le pilote automatique est déconnecté mais les directeurs de vol sont forcément toujours vivants et commandent une assiette en descente vu que l’altitude cible est toujours sélectée à 600ft.

- le pilote aux commandes suit ces barres de tendance du directeur de vol « moustaches roses » du directeur de vol sur l’ADI ce qui explique qu’en passant 750 ft en montée, il inverse l’assiette pour suivre les barres de tendance qui lui indiquent l’assiette pour rejoindre 600ft.

- le F/O qui suit la manœuvre a initialement bien vu l’assiette initialement positive mais avec sa charge de travail avec le train, volets, puissance moteur, n’a alors plus perçu le changement d’assiette progressif vers une descente; la commission d’enquête estime probable que sa perception physique est due à un effet somatogravique (confusion entre accélération vitesse et accélération pente de montée)

- le pilote aux commandes a perdu conscience des éléments de pilotage (assiette, vitesse, puissance) et a été surpris de l'engagement du PA et des modes successifs.

- il n’a pas souvenir d’avoir lui-même réenclenché le pilote automatique, la commission d’enquête estime que c’est le FO qui l’a réengagé vers 650 ft en descente.

- la ressource a donc été d’autant plus rude que le pilote a dû aussi contrer l’effort du PA, d’où les 4 g de la ressource.

Perte de conscience de la situation par les 2 pilotes. Procédures d'annonce des modes PA/DV pas prévues par la Cie, et pas d'entrainement à l'alarme TWS.

L'avion n'est pas équipé d'automanette mais dispose d'un système qui permet au décollage et remise de gaz de commander le "torque" souhaité = CTOT, le système ajustant le débit carburant. le système est surpassable en agissant sur les manettes moteurs: l'enregistreur de vol donne un torque à 100% puis à 120% ce que les moteurs n'ont pas bien aimé..
Sur l'effet somatogravique :
L’illusion somatogravique est un phénomène qui se produit par mauvaise visibilité ou dans l’obscurité, en l’absence de repères visuels. Les pilotes chevronnés et titulaires de la qualification de vol aux instruments ne sont pas à l’abri de ce type d’illusion qui est une forme sournoise et dangereuse de désorientation. Cette illusion se produit parce que le corps humain fait appel aux organes sensoriels de l’oreille interne pour assurer son équilibre et, en l’absence de repère visuel, les signaux transmis par ces organes peuvent produire une désorientation très grave. Lorsque l’aéronef accélère, les organes sensoriels de l’oreille interne du pilote ont tendance à envoyer un signal au cerveau du pilote qui est interprété comme une inclinaison vers l’arrière plutôt que comme une accélération vers l’avant. Si le pilote relève le nez de l’avion dans le même temps, le pilote a la très forte impression qu’il est en montée. À cause de cette illusion de fausse montée, le pilote a tendance à abaisser le nez de l’avion pour descendre. L’aéronef accélère alors, ce qui risque de renforcer l’illusion. Les pilotes ne peuvent se fier à leurs sens et doivent confirmer la position en cabré de l’appareil en utilisant l’indicateur d’assiette de l’écran principal de vol (PFD).



Analyse précise au chapitre 3.4

 Rapport :http://www.mlit.go.jp/jtsb/eng-air_report/JA03HC.pdf

Très intéressant, merci !
Encore un cas qui témoigne de la facilité avec laquelle les choses dérapent pour une seule erreur initiale.
Au final, à travers ce cumul de confusions que je ne me permettrais pas de juger, ce que je retiens c'est le manque de réaction déterminée à la première alarme de proximité de sol.

Merci C. Foussa, tout cela renforce la perception de la situation inextricable dans laquelle l'équipage de l'AF447 s'est retrouvé en quelques secondes. Dans le cas du Saab, on peut dire que l'approche n'était pas (ou mal) stabilisée et que le plafond n'était pas terribles, donc ils ont eu le temps de s'y préparer.
Si je comprends bien l'explication de l'effet somatogravique, c'est uniquement dans le plan vertical que se produit l'illusion. Si on ajoute à cela les oscillations non amorties en lacet, il y a de quoi se faire du mouron.
Cependant, tout l'entraînement à l'IFR vise à ne pas faire confiance à ses sensations et à se fier exclusivement aux instruments. De mon temps on ne parlait que de désorientation spatiale et les accélération étaient aussi perturbatrices en roulis et en lacet qu'en tangage. Est-ce que les perception ont changé sur les avions modernes ?  

http://www.atsb.gov.au/media/4359010/ar-2012-172_final.pdf

Merci C.Foussa pour ce sujet fort instructif. Parmi les décrochages fatals en croisière, je pense bien sûr à l'AF447, suivi de l'AH 5017 (juillet 2014) puis du PK-AXC (décembre 2014).
2014 fut une année douloureuse.
Le rapport de l'AH 5017 était prévu pour fin décembre 2015, des nouvelles ?

On peut ajouter QZ8501 à la liste des décrochages fatals en croisière.