AF447 : Commentaires (partie 1)

Tout un chacun peut dire "les pilotes ont été mauvais, moi, j'aurais été bon".
C'est d'autant plus facile qu'après toutes ces expertises on sait dès la première ligne ce qu'il aurait fallu faire.

Vous remarquerez qu'ils n'y a jamais une contestation sur un point précis.

Un "agent" en mission qui serait compétant aurait apportè des éléments précis et fondés pour s'opposer.

Il s'agit simplement de nomades du net en mal de reconnaissance. Pilotes probablement d'un niveau technique médiocre qui étalent sur le net l'image virtuelle du pilote idéal qu'il ne seront jamais dans la vraie vie.

Minable.net en quelque sorte ?

Je me doutais que dès que quelqu'un profile un avis contraire aux multiples arguments et illustrations de l'étude d'Eolien, qui n'est que le déroulé factuel mais ''justifié'' des réactions d'un équipage surpris, dérouté, qui ne formule aucune analyse en dehors d'une tentative d'exploitation des consignes ECAM, il y a un tollé général et un deni d'un comportement qualifié de ''normal'' ou ''humain'' mais dont chaque argument ou démonstration d'Eolien conforte dans le fait que vous tous aurez réagit de la même façon et conduit ce vol au même désastre ou alors donnez vos arguments qui prouveraient le contraire Si c'est le standard des équipages AF permettez moi de me poser des questions !
Il ne sert a rien pour ma part de faire des commentaires sur ces actions non coordonnées qui montrent une méconnaissance profonde non seulement de l'avion mais des lois de l'air. Pour ma part et cela ne vous surprendras pas j'aurais réagit initialement très différemment mais peut être que le manque ou l'absence d'entrainement ne m'aurais pas permis de contrôler le roulis, ma seule surprise et préoccupation de PF. Expliquez moi ce que vous entendez par ''mission'' et ''consulting'' vous me paraissez très préoccupés par je ne sait quel complot ou intervention ''polluante'' comme vous le citez de je ne sais quel organisme j'espère que vous n'avez pas la maladie de la persécution
J'espère avoir des réponses conviviales

Winglet a écrit:... le fait que vous tous aurez réagit de la même façon et conduit ce vol au même désastre ...

...cela ne vous surprendras pas j'aurais réagit initialement très différemment...

Il faut être d'une phénoménale prétention pour savoir comment on aurait réagi en pareilles circonstances.

Et c'est tout ce qui nous sépare, Winglet, vous ramenez toujours l'analyse à votre personne, avec cette pédante certitude de réussir là où les autres ont échoué.

Nous, nous essayons simplement de comprendre comment un équipage qualifié, ce que dans le métier on qualifie de standard, a pu être entrainé au désastre.

Voici le nouveau PFD mis à jour de ses flèches rouges dont chacune indique une modification d'un paramètre ou d'un symbole, dans les toutes premières secondes qui ont suivi le blocage des sondes Pitot.
Je suis surpris que le meilleur de nous tous n'ai pas réagi et souligné, (depuis plusieurs jours), ces omissions que je précise :
J'ai rajouté :
• Une flèche pour le drapeau rouge flag FD
• Une flèche pour le drapeau rouge (flag) SPD LIM



Je compte 22 flèches et je pense qu'il en manque encore au moins 2 ... peut-être 3 ...

Voyons Eolien, quand on sait piloter un D112, on n'a aucun mal à manier un A330, d'aillieurs il y a deux pilotes, donc presque rien à faire. Cet accident aura au moins eu un mérite, il nous a permis de découvrir le descendant direct de Mermoz.

Alors un Mermoz OGM car même Mermoz a dû commettre des erreurs ...  

Pour recentrer le débat, en suivant un lien donné par Monsieur Masseweight sur un autre forum, je suis tombé là-dessus :

https://www.youtube.com/watch?v=2wlvpJLcf-A

C'est un affichage simple et sans équivoque, en dehors de l'ECAM et de ces fucking glass-cockpits qui favorisent le syndrome du nez dans le guidon.

Ceci dit, je reste quelque part d'accord avec Monsieur ou Madame ou Mademoiselle ou Maitre ou Captain Winglet, il faut bien se rendre à l'évidence statistique : il y a trop souvent une méconnaissance de la machine comme facteur contribuant.
Est-ce le cas ici ? Objectivement oui pour ce qui concerne l'erreur de statique, pour le reste, on devrait plutôt parler d'incompréhension largement entretenue par la machine, sur fond de formation peut-être trop académique, pour ne pas dire dogmatique.
Tout le monde n'a pas eu la chance d'être pilote de brousse ou pilote militaire.

Je remercie Von Richtoffen d'équilibrer le débat, intéressant l'indicateur d'AOA il aurait surement contribué au bon choix pour conserver l'avion dans un domaine en sécurité malheureusement il faut un indicateur normalisé car avec becs, volets, train et aérofreins d'un avion de ligne l'incidence vraie d'un chasseur, plus facile à réaliser ne peux être utile
Je rajouterais dans la méconnaissance des systèmes un 2ème point essentiel : l'utilisation du directeur de vol en cas de panne ou d'anomalie et dans ce cas précis encore moins avec le mode VS près du plafond et encore moins a 1700ft/mn etc...

vonrichthoffen a écrit:il y a trop souvent une méconnaissance de la machine comme facteur contribuant.
Est-ce le cas ici ? Objectivement oui pour ce qui concerne l'erreur de statique, ...

Bonjour VonRichthoffen,

Expliquez-moi par quel moyen le pilote pouvait savoir que la correction de Pression Statique en fonction de la vitesse (ici en Mach) était tombée en rade.

De mon point de vue, c'est totalement transparent : il n'y a rien qui informe de la panne de correction de l'erreur de Pression Statique.

Et je profite de votre intervention pour rappeler que cette erreur d'altitude est exclusive à l' A 330- 200, c'est-à-dire que les pilotes des A 330- 300 et A 340 n'ont pas eu de changement d'altitude et n'ont donc pas eu à corriger cette erreur altimétrique.

Je trouve donc particulièrement injuste d'accuser les pilotes de "méconnaissance de la machine" ... sauf à prouver le contraire.

(je rappelle que tous les experts ont reconnu justifiée l'action initiale à cabrer pour corriger cet écart d'altitude)

Commentaire tiré du rapport d'expertise judiciaire :

Le pilote réagit à l'alarme sonore Gavalry Charge en reprenant manuellement les commandes et ses premières actions sont cohérentes avec la recherche de la maitrise de la trajectoire par réaction réflexe de pilotage en fonction des informations disponibles (Manche à gauche pour corriger l'inclinaison à droite et à cabrer pour corriger l'écart d'altitude inférieure et revenir à l'altitude sélectée)L
Ceci est conforme à l'indication de la barre de tendance du directeur de vol (Flight Director FD) dont l'ordre de guidage est à cabrer pendant 1,5 sec.
Il faut rappeler que l'indication d'altitude inférieure à l'altitude sélectée est la conséquence de la perte de correction de l'altitude en fonction du Mach

Je rappelle qu'il y a 3 sondes d'incidence sur A 330.
Ce n'est pas la présentation qui a failli, c'est que cette information d'AoA a été rejeté par les calculateurs.
Numérisé (PLI) ou à l'ancienne (aiguille sur secteur tricolore), le résultat aurait été le même : H/S.

Je trouve que ce débat devient intéressant ! Il n'y a rien a attendre des systèmes d'alarme avion pour informer d'une perte de correction de statique c'est le FCTM et l'instruction qui réponds à cette question. Un écart significatif de vitesse entre deux voir trois sources avec ou sans annonce ECAM quand on sait comment est élaboré l'anémométrie voir l'altimétrie de précision RVSM suffit, je n'ai lu nul part une préoccupation sur une chute voir un écart de vitesse ou de Mach qui aurait expliqué les disjonctions PA et A/THR, tant mieux si au même Mach les A 330-300 et A 340 ont une erreur négligeable mais il n'en est rien à MMO voir au Mach de VLS, c'est le cas de tous les avions évoluant dans cet espace ils ont forcément le long de la courbe d'erreur de statique fonction du Mach une correction pour respecter la précision des 100ft Cette méconnaissance de la formation RVSM est inquiétante chez les pilotes d'AF
Il est normal que les AOA présentées sur le PFD par des rubans ou pointer traduits en Vitesse soient éliminées quand il y a non cohérence de VITESSE là on parle avec Von Richtoffen d'incidencemètre a aiguille directement issu de l'AOA, je persiste a penser que l'incidencemètre aurait sauvé l'avion
Captain Winglet (homme) pour Von Richtoffen

Qui conteste l'utilité de l'incidencemêtre comme détrompage ?
Les pilotes ont agi en fonction de ce qu'ils avaient comme indications et pourquoi faire confiance à un instrument donné plutôt qu'à un autre quand tous semblent affolés. Je vous rappelle qu'on parle de pilotage AUX INSTRUMENTS, pas aux fesses, ni au pif, ce qui techniquement revient au même, même si anatomiquement c'est discutable.
Ce qu'Eolien et moi déplorons le plus, c'est la charge des fautquon yakas qui pensent (et sont persuadés) qu'à eux on ne la fait pas et qu'ils ne seraient pas tombés dans ce piège (grossier).
À côté de leurs certitudes, Don Quichotte pratiquait le doute cartésien...

Vector,

Air France décide du niveau de compétences (technique et psy) lors de ses campagnes de recrutement de pilotes.

Ceux qui ont le niveau intègrent la compagnie, d'autres ne l'ont pas et sont éliminés du recrutement.
Incapables d'assumer leur échec, certains de ces laissés pour compte vouent une haine immortelle, inextinguible, à la compagnie et à ses pilotes.

J'espere que tout va bien et que le debat est cordial.
Un parallele peut il etre faut avec qf32? sur l'epuisement des pannes de l'ecam avant le retour a singapour?
Pour ma part Eolien, cette histoire de fleches est assez parlant.
Apres, aurais-je ete meilleurs ou pire que ces gens la? c'est aussi une belle chanson sans reponse.

eolien a écrit:

vonrichthoffen a écrit:il y a trop souvent une méconnaissance de la machine comme facteur contribuant.
Est-ce le cas ici ? Objectivement oui pour ce qui concerne l'erreur de statique, ...

Et je profite de votre intervention pour rappeler que cette erreur d'altitude est exclusive à l' A 330- 200, c'est-à-dire que les pilotes des A 330- 300 et A 340 n'ont pas eu de changement d'altitude et n'ont donc pas eu à corriger cette erreur altimétrique.

Cela renvoie à la responsabilité du constructeur et de l'exploitant d'informer les équipages, encore faut-il que le constructeur admette que ses usines à gaz peuvent avoir leurs humeurs et tomber en panne, ce qui permettrait de- facto d'admettre que les équipages doivent garder une longueur d'avance sur l'adversité, au lieu de les prendre pour des trucs, des machins, de vagues opérateurs qu'on exclut de la boucle de décision la plupart du temps.
Aucun constructeur ne devrait pratiquer la rétention d'informations qui concernent directement les pilotes.

eolien a écrit:

vonrichthoffen a écrit:il y a trop souvent une méconnaissance de la machine comme facteur contribuant.
Est-ce le cas ici ? Objectivement oui pour ce qui concerne l'erreur de statique, ...

Bonjour VonRichthoffen,

Expliquez-moi par quel moyen le pilote pouvait savoir que la correction de Pression Statique en fonction de la vitesse (ici en Mach) était tombée en rade.

De mon point de vue, c'est totalement transparent : il n'y a rien qui informe de la panne de correction de l'erreur de Pression Statique.

Si le PF avait disposé de l'info, il se serait peut-être tout simplement douté de quelque chose.
Dans cette histoire, je n'accuse pas les pilotes, je prends au contraire le problème dans l'autre sens : l'avion et ses systèmes ont réussi à embrouiller des pilotes expérimentés.
La remise en question concernerait donc le constructeur ainsi que la formation.

Mais Vonrichthoffen, n'est-ce pas le lot de tous les utilisateurs d'équipements informatiques et même la définition de la simulation. On vous place dans un contexte donné avec des stimulis donnés et vous devez réagir en fonction de cela. Les instruments vous disent tu es descendu de 350 ft et tu bascule à droite. L'un est vrai, l'autre virtuel, mais pour le pilote, aucun doute, tout est vrai. Et vous appelez ça de la méconnaissance de la machine ?
Désolé, nos mails se sont croisés !

Admin a écrit:
Apres, aurais-je ete meilleurs ou pire que ces gens la?

Pour moi, Poncho, là n'est pas la question. L'homme est ce qu'il est, avec ses qualités et ses faiblesses. Le plus terrible accident de l'histoire de l'aviation, à Ténérife, est dû à une erreur du plus expérimenté des pilotes de la compagnie KLM.

Pour l'AF 447, il me semble que l'important est de cerner ce qui n'a pas fonctionné, ce qui n'a pas aidé et ce qui a perdu les pilotes.

On peut changer un logiciel, on peut contraindre Airbus à concevoir le déroulement du PHR dans les mêmes conditions en lois normale et dégradées.
On peut placer aux bons endroits les prises statiques pour éviter ces errements altimétriques.
etc...

Pour ce qui est des commandes de vol, j'y viendrai dans quelques temps ...

http://www.paroles.net/jean-jacques-goldman/paroles-ne-en-17-a-leidenstadt

je faisais reference a cette chanson.

Bien vu !...

eolien a écrit:Pour l'AF 447, il me semble que l'important est de cerner ce qui n'a pas fonctionné, ce qui n'a pas aidé et ce qui a perdu les pilotes.

Pour moi c'est clair, la coupable c'est l'interface homme-machine.

Bonjour,

C’est ma première intervention sur ce forum. Je ne suis qu’un simple amateur (on peut même dire occasionnel) d’avions. Je consulte ce forum parce qu’un de mes amis est concerné de près par l’aspect technique de cet accident mais je ne suis ni technicien, ni ingénieur - et quand je pilote, c’est épisodiquement sur un simulateur PC. Voilà pour la présentation :-)

Ce qui me fascine dans cette histoire, c’est qu’une simple sonde puisse mettre en panne le module (ADM) qui fournit les signaux électriques à toute la chaîne anémométrique... sans que l’on sache que c’est la sonde seule qui est en cause, et par conséquent provoquer des disfonctionnements dans plusieurs calculateurs: au bout du compte, le pilote ne peut pas facilement discerner dans la pléthore d’alarmes d’où vient la panne. C’est donc un temps précieux qui est consommé avec le risque de fausses pistes, et son cortège de fausses bonnes idées pour redresser la situation.
Pourquoi n’y a t-il pas d’alarme dédiée à la panne des sondes Pitot, car on peut facilement imaginer plusieurs cas de figure pour boucher une sonde : malveillance, vol d’oiseaux, nuage de sable, insectes...etc. Les pilotes connaissent alors immédiatement l’origine des problèmes et peuvent d’emblée éliminer la responsabilité des autres systèmes ...et gagner un temps précieux.

Bienvenue Candido sur ce sujet qui nous passionne.
Les concepteurs de l'avion se sont dits qu'il était impossible que les trois sondes se bouchent en même temps, et c'est arrivé. Donc la redondance ne sert à rien dans ce cas de figure.
Dites-vous bien que le pilotage aux instruments suppose une confiance totale dans les instruments, car il n'y a pas d'autres moyens de vérification. Si les instruments déraillent, le pilote est perdu, malgré ce que disent certains individus qui auraient certainement tout compris en 3/10e de seconde. C'est à partir des indications disponibles que l'un des pilotes a conclu que l'avion piquait à grande vitesse, l'autre que l'avion perdait son énergie à monter.
Le CDB, lui, n'a rien compris car il est parti faire une sieste et il est revenu pour trouver l'avion à la même altitude, mais en descente rapide.
Quand vous avez plusieurs instruments dont certains sont erronés, comment pouvez-vous savoir les quels sont bons et lesquels sont dans les choux ? C'est vrai qu'un indicateur d'incidence aurait pu les détromper, mais il y avait tout de même une girouette en panne et ils est aussi arrivé qu'un avion connaisse une panne des sondes d'incidence avec des conséquences graves. 
C'est pour cela qu'Airbus a besoin de retravailler ses indicateurs et de repenser la place de l'humain dans sa chaîne de commande... et c'est là-dessus que porte le litige.

Les erreurs d'analyse.

Lorsque j'ai posté le texte ci-dessous, en août 2011, j'ai commis de nombreuses erreurs.
Pourtant ce texte a été repris par plusieurs sites et pratiquement aucune de ces erreurs n'a été relevée.

Aujourd'hui encore je commets des erreurs puisque par ci par là j'en corrige lorsque je les trouve ou lorsque quelqu'un me les signale.
Voici le texte en question, repris sur l'excellent forum "Crash-aerien" ... alors à vous de jouer et de relever les erreurs ...

Jeudi 3 août 2011, à 3h59

Bonne chasse !

Les erreurs ne sont pas importantes, tant qu'on les reconnaît et qu'on les corrige. Par contre, l'obstination, la focalisation sur un but fictif et la persistance dans une voie sans issue est mauvaise conseillère.
En latin d'église, on dit errare humanum est, perseverare diabolicum.

La recherche honnête de la vérité n'est pas toujours une trajectoire rectiligne. Avis à ceux qui se sentent concernés, pour les autres, il est un peu tard !
Amen

Désolé d'en contrarier certains, mais pour moi c'est l'interface machine-homme qui est responsable de cet accident, si les hommes ne ''s'adaptent'' pas a la machine dans le sens de sa connaissance jusqu'aux pièges potentiels le risque d'un prochain drame reste présent; bien sur que tout système au vu des incidents/accidents est perfectible mais il n'y a pas de mauvais avions comme de mauvais outils pour un ouvrier !
On ne peux parler d'obstination et de focalisation pour Frère Vector qui joue avec Dieu Eolien au jokari, dans ces échanges à deux sans intêret technique et en expliquant a leur image les erreurs de connaissances et de réactions de leurs collègues depuis toutes ces années et en remplissant nombre de pages pleines d'images qui éblouissent un lecteur non averti mais qui oublient que le cerveau humain est le meilleur ''declutter'' pour revenir a l'essentiel qui détermine sa survie
Mon argument sur l'interface machine-homme défaillante comme je l'ai déjà expliqué est l'utilisation incroyable du FD à 1700ft/mn tout proche du coffin corner et l'absence de connaissance voir d'entrainement sur des CDV en mode dégradés vu les annonces de pannes précédentes, il est vrai que surveiller un DV 99% d'un vol paisible pendant que le PA fait le travail crée des habitudes voir des réflexes; c'est le seul élément ayant conduit au drame, les autres Pitots, statique, givrage ....ne sont que des épisodes certes perturbants mais contrôlables
Alleluia

Mes enfants sont passagers assez fréquents des Airbus de toutes compagnies. Mon épouse, moi-même, mes amis aussi.

Nous ne voulons pas pas d'un pilote qui se prend pour Dieu aux commandes.
Nous voulons un pilote "normal" dans un avion "normal".
 (tout rapport avec un président d'une république bananière est à exclure ...   )

Winglet a écrit :

c'est l'interface machine-homme qui est responsable de cet accident ...

Tout à fait d'accord : l'interface homme machine dans un avion ce sont les commandes de vol, les instruments, et les systèmes.

• Les commandes de vol : c'est le thème de mon prochain post sur "AF447 un accident d'une extraordinaire complexité"

• les instruments : soit ils fournissent des indications correctes soit ils sont à exclure (mis-à-part des cas de panne isolés et clairement identifiés)
• les systèmes : soit ils fonctionnent normalement, soit ils fonctionnent de traviolle et ils sont à exclure. (mis-à-part des cas de panne isolés et clairement identifiés)