Crash 737 max 8 Lion Air

Ce n'est pas une usine à gaz, Poncho, c'est un système assez simple en définitive, mais ce sont ses interactions avec les systèmes de commande et son opacité qui sont dangereux.
En informatique, quand l'analyse et les specs sont mal faites, il y a quelques risques que les résultats soient ceux espérés. Et une autre maxime est "garbage in - garbage out".
Une girouette ne peut évidemment pas fonctionner sans vent...

Et une girouette peut se bloquer et ne plus être dans le lit du vent, comme l'a montré l'accident d'un A320 à Perpignan (Vol 888T XL Airways Germany)

Vector a écrit:Ce n'est pas une usine à gaz, Poncho, c'est un système assez simple en définitive, mais ce sont ses interactions avec les systèmes de commande et son opacité qui sont dangereux.
En informatique, quand l'analyse et les specs sont mal faites, il y a quelques risques que les résultats soient ceux espérés. Et une autre maxime est "garbage in - garbage out".
Une girouette ne peut évidemment pas fonctionner sans vent...

C'est une usine à gaz car c'est un surcouche rajouté sur une système parfaitement adapté à la situation initiale, mais dépassé aérodynamiquement dans la nouvelle configuration

Il y a un défaut dans le MCAS. Ce défaut une fois corrigé, tout rentrera dans l'ordre : je rejoins Vector, non, ce n'est pas une usine à gaz.

Le MCAS est une solution facile à un problème immédiat ressortant sans doute des essais du MAX. Mais tout n'est pas aussi simple, voire simpliste, et le BE n'a pas analysé toutes les conséquences possibles. Un peu comme Airbus dans le cas du mode ALT 2. Les deux ont eu des conséquences fatales, simplement le MAX était plus du bricolage que l'A330 et les effets se sont fait sentir plus rapidement.
J'espère aussi qu'Airbus n'a pas attendu un autre rappel pour réagir.

(sans compter que sur l'A330 le facteur déclenchant est quand même externe : givrage)

Les Américains sont capables de faire voler, même des fers à repasser ... voir leurs chasseurs ....
Mais ça peut demander du temps ... Et de l'argent !

Poncho (Admin) a écrit:(sans compter que sur l'A330 le facteur déclenchant est quand même externe : givrage)

... qui a mis à jour des anomalies dangereuses, extrêmement dangereuses lorsque les conditions sont rencontrées ...

Oui, les plaques de Pearson, encore une foi !
Qui peuvent coûter jusqu'à 5 milliards de $ à Boeing, si on suit les analystes ...
Et à bien "Penser" leur B797 au passage 

eolien a écrit:

Poncho (Admin) a écrit:(sans compter que sur l'A330 le facteur déclenchant est quand même externe : givrage)

... qui a mis à jour des anomalies dangereuses, extrêmement dangereuses lorsque les conditions sont rencontrées ...

Oui oui...

La veille de l'écrasement, le même appareil mais pas le même équipage a eu le même problème, sauf qu'un troisième pilote, assis dans le jumpseat et qui n'était pas en service, a rapidement isolé le problème et désactivé le stabilisateur pour réussir à reprendre le contrôle de l'appareil.

Pas sur de comprendre si l'incident a été signalé ou pas...

https://www.bloomberg.com/news/articles/2019-03-19/how-an-extra-man-in-cockpit-saved-a-737-max-that-later-crashed

That extra pilot, who was seated in the cockpit jumpseat, correctly diagnosed the problem and told the crew how to disable a malfunctioning flight-control system and save the plane, according to two people familiar with Indonesia’s investigation.


The next day, under command of a different crew facing what investigators said was an identical malfunction, the jetliner crashed into the Java Sea killing all 189 aboard.

The so-called dead-head pilot on the earlier flight from Bali to Jakarta told the crew to cut power to the motor driving the nose down, according to the people familiar, part of a checklist that all pilots are required to memorize.

Paul a écrit:La veille de l'écrasement, le même appareil mais pas le même équipage a eu le même problème, sauf qu'un troisième pilote, assis dans le jumpseat et qui n'était pas en service, a rapidement isolé le problème et désactivé le stabilisateur pour réussir à reprendre le contrôle de l'appareil.

Pas sur de comprendre si l'incident a été signalé ou pas...

Oui, signalé mais pas suffisamment précis ... et pour cause, l'équipage ignorait qu'il y avait un clandestin à bord, du nom de MCAS ...

Vol précédant, même avion :
Au départ l'équipage est informé d'un changement d'AoA.
Puis le vol et les problèmes, Stick Shaker, piqué MCAS, Stab Trim coupés.

After parking, the PIC informed the engineer about the aircraft problem and entered IAS (Indicated Air Speed) and ALT (altitude) Disagree and FEEL DIFF PRESS (Feel Differential Pressure) light problem on the Aircraft Flight Maintenance Log (AFML).
The PIC also reported the flight condition through the electronic reporting system of the company A-SHOR.

Atterrissage à destination :
Le compte rendu du Captain du vol précédant le crash du Lion Air, même avion, sur le Aircraft Flight Maintenance Log (AFML) :


"Airspeed unreliable and ALT disagree shown after takeoff, STS* also running to

the wrong direction, suspected because of speed difference, identified that CAPT

instrument was unreliable and handover control to FO. Continue NNC of

Airspeed Unreliable and ALT disagree. Decide to continue flying to CGK at

FL280, landed safely runway 25L"

Bon, le FBI se joint à l'enquête ...
Sacré feuilleton ...
https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/fbi-joining-criminal-investigation-into-certification-of-boeing-737-max/

Quelle compétence a le FBI en avionique, en aérodynamique, etc ...
Cette affaire "MAX" prend une drôle de tournure ...

La FAA a octroyé a Boeing des droits de certifier eux-mêmes des pans entiers de leurs avions.
L'EASA a octroyé a AIRBUS des droits de certifier eux-mêmes des pans entiers de leurs avions.

Peut-on revenir en arrière ?
Entre complexité et secrets industriels comment envahir les bureaux d'étude(s) des constructeurs pour comprendre par le menu détail le fondement de systèmes complexes, leurs interactions ...

Former des milliers d'ingénieurs qui suivront pas à pas le travail des ingénieurs-maison, soit penchés sur leurs épaules, soit reprenant après-coup la vérification minutieuse de leurs travaux ?...

Les constructeurs ont une délégation de responsabilité : ils faut qu'ils l'assument !

Le risque zéro n'existant pas, en cas d'accident ils doivent impérativement non pas chercher à se défausser, mais mettre tout en oeuvre pour remédier à ce qui a pu être la cause de l'accident.

Je pense qu'il s'agit de déterminer si les équipes de certification ont fait des impasses, volontairement ou par négligence. Il doit être facile pour le FBI de savoir si la pression pour une certification rapide a amené la FAA et son sous-traitant, Boeing, à ignorer certaines éventualités, comme une palette coincée. Pour cela, ils n'ont pas besoin de se pencher sur les résultats de soufflerie.

Oui, le FBI, est chargé de trouver ce qui est caché sous le tapis, dans les relations, on ne peut plus inquiétantes, entre Boeing et la FAA.

Mais bon, à la fin, et même avec un peu de casse, toutes ces agences, vont converger vers des explications plus ou moins satisfaisantes, mais au plus vite, pour essayer de remettre en selle Boeing, et son B737 Max, pour le Bourget.
L'essentiel pour les USA, c'est d'abord de faire vite ... Et ça se voit.

Avec la solution assez limitée du MCAS, proposée par Boeing, probablement ... 

Restera à voir s'ils vont convaincre tout le monde ....

Ma naïveté naturelle m'entraine à voir les choses d'un regard simpliste :

• la phase de vol où le B737 MAX rencontre des tendances à se cabrer est , d'après le peu d'informations fournies, limitée à des situations précises : en virage et peut-être en palier dans certaines conditions de poussée moteurs, de vitesse et de centrage.

• tous les avions décrochent et tous ont soit un ensemble de systèmes de préventions, retour d'effort, messages Speed (Low SPD) au SpeedTape du PFD, Stick Shaker, alarme STALL , et pour les avions en Stabilité Neutre ( ), une protection basse vitesse dont l'effet est de faire piquer l'avion.

"...  une protection ... dont l'effet est de faire piquer l'avion ?..." ... ...  Mais il me semble  ... ... Mais oui ! Mais c'est bien ça ! Chez Boeing, cela s'appelle un MCAS et ils en ont équipé leur dernier-né, le B737 MAX !

Quoi ! ... Le système a déraillé et à planté deux avions !..."

L'Airbus d'EVA AIR a eu un incident similaire et c'est grâce au BUSS dont était exceptionnellement équipé l'avion que les pilotes ont repris le contrôle de l'A330.
Un A320 s'est planté à Perpignan à cause d'une sonde d'incidence bloquée à 4° ...
L'A330 AF447 a décroché parce que la protection prévue ... n'était pas installée ...
A-t-on remis pour autant la certification en question ? Non.

Donc, de mon fauteuil, sur ce B737 MAX, il y a un trou. Boeing a trouvé un moyen de boucher le trou.
Pour une raison inconnue du public une malfaçon intervenant au pire moment (basse altitude) a entrainé deux accidents.

Si Boeing trouve l'origine de la défaillance, peut l'identifier sans ambiguïté, et y apporter une solution incontestable, je ne vois aucune raison de ne pas remettre l'avion en vol.

eolien a écrit:Si Boeing trouve l'origine de la défaillance, peut l'identifier sans ambiguïté, et y apporter une solution incontestable, je ne vois aucune raison de ne pas remettre l'avion en vol.

Il y a aussi à vérifier les affirmations de Dominic Gates selon lesquelles Boeing aurait donné au MCAS un capacité d'action dépassant largement le seuil autorisé par la FAA. L'avion ne serait alors pas conforme à sa certification !

Serait-ce le taux de rotation du PHR (°/s) ou son incrémentation par pas de 2°5 ?

Si c'est ça, ce doit être corrigible.

https://www.ouest-france.fr/societe/faits-divers/crash/boeing-737-max-crash-de-lion-air-les-pilotes-ont-appuye-plusieurs-fois-sur-le-bon-bouton-mais-6282181

C’était le bon bouton, donc. Celui qui est destiné à contrer temporairement le logiciel MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System, Système d’amélioration des caractéristiques de manœuvrabilité), qui force l’avion à plonger vers l’avant. Logiciel qui s’est déclenché sur la foi de fausses informations, laissant à penser que l’avion est en perte de vitesse, qu’il va décrocher et tomber comme une pierre. Pour rattraper la portance, il faut prendre de la vitesse. Donc piquer.

Manœuvrer le bouton du compensateur qui vient contrer l’action du MCAS était donc le premier bon réflexe. Mais, expliquent les enquêteurs, le processus complet aurait dû être le suivant : appuyer sur l’interrupteur destiné à contrer le logiciel MCAS (ce qui a été fait), puis appuyer sur un interrupteur pour arrêter le moteur qui contrôle l’assiette de l’appareil, actionner un deuxième contacteur, juste à côté, qui fait de même avec le stand-by, et enfin actionner manuellement une manivelle, insérée au sein d’un gros bouton circulaire, afin de réajuster l’angle de l’avion et arrêter le piqué.
Faute de ces trois actions supplémentaires, le Boeing 737 Max a passé neuf minutes en piqué avant de percuter la surface de la mer.

Tiens donc, un senseur d'AOA réparé en Floride, n'aurait jamais correctement fonctionné chez Lion Air, jusqu'à l'accident final ...
Bon, une seule source, mais c'est Bloomberg.

https://www.bloomberg.com/news/articles/2019-04-02/faulty-737-sensor-from-lion-air-crash-linked-to-u-s-repair-shop

Beochien a écrit:Tiens donc, un senseur d'AOA réparé en Floride, n'aurait jamais correctement fonctionné chez Lion Air, jusqu'à l'accident final ...
Bon, une seule source, mais c'est Bloomberg.

https://www.bloomberg.com/news/articles/2019-04-02/faulty-737-sensor-from-lion-air-crash-linked-to-u-s-repair-shop

Cette information confirme que ce capteur avait été réparé (donc n'était pas neuf, comme Boeing l'avait obligeamment suggéré dans le communiqué qui avait provoqué la fureur de Lion Air). Que ce capteur ait bien fonctionné ou pas ensuite, reste la question de l'installation et des tests post-maintenance.

Un ingénieur de Lion Air aurait fourni des photos falsifiées du remplacement de la sonde d'angle d'attaque de l'avion qui s'est écrasé, hors celle-ci serait la cause de l'écrasement.

Weeks after a Lion Air jet crashed in the Java Sea, killing all 189 aboard, an airline employee gave investigators photographs meant to show that a crucial repair had been properly performed the day before the disaster.

Yet the pictures may not show what was claimed.

The time displayed in photos of a computer screen in the cockpit of the Boeing Co. 737 Max indicated they had actually been taken before the repair was performed, according to a draft of the final crash report being prepared by Indonesia’s National Transportation Safety Committee

Portions of the draft reviewed by Bloomberg News say an engineer gave the photos to investigators to show that the replacement of a sensor on the plane on Oct. 28 had been done properly. The sensor, known as an “angle-of-attack” vane, was malfunctioning on the very next flight as well as the one the next day that crashed and is at the heart of the investigation, according to an NTSC preliminary report released last November.

The mechanic who worked on the Lion Air jet prior to the crash reported the new device was installed according to the maintenance procedure, the November 2018 preliminary report said.

“Installation test and heater system test result good,” said an entry in the plane’s maintenance log included in the report. The mechanic also told a pilot about to fly the plane that the sensor “had been tested accordingly,” the report said.

However, data in the report suggest the calibration wasn’t done properly or at all, said John Goglia, a former airline mechanic who formerly served on the NTSB.

Such processes are routine and relatively simple, Goglia said. The procedure is designed as a fail-safe to ensure that a mechanic can quickly determine whether a newly installed sensor isn’t working.

“They were given an unairworthy airplane because the maintenance was incomplete and didn’t correct the problem,” he said.

https://www.bnnbloomberg.ca/pictures-raise-specter-of-fake-evidence-in-737-max-crash-probe-1.1332011

Intéressant, intéressant...

Le rapport final sur la catastrophe. N'ayant pas encore eu le temps de le lire, je ne fais pour le moment aucun commentaire.
[url=http://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/2018 - 035 - PK-LQP Final Report.pdf]http://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/2018%20-%20035%20-%20PK-LQP%20Final%20Report.pdf[/url]

Depuis le début je répète qu'avoir un système non redondant capable de surpasser les efforts du pilote est une erreur de conception fondamentale et que cela n'aurait jamais dû être certifié par la FAA, ni même présenté par Boeing. Combattre un risque de décrochage par un risque encore plus grand est irresponsable.
D'ailleurs, dans un échange de mails, le chef-pilote technique de Boeing, Mark Forker, se reprochait d'avoir involontairement induit la FAA en erreur au sujet du comportement du MCAS. Malheureusement il pensait que le problème était au niveau du simulateur seulement, alors que celui-ci simulait fidèlement le comportement erratique de l'avion.

D'une première lecture je retiens :

• Les pilotes qui ignoraient la présence du MCAS ne pouvaient rien faire pour en contrer l'activité intempestive.
• Le KNKT ne dit pas que ce sont les actions inappropriées des pilotes qui ont entrainé la perte de contrôle ... ( )
• Les responsabilités sont clairement exposées : Boeing, administrations (FAA, ...), et Compagnie Lion Air et entretien ...
• Boeing n'avait pas publié sur le MCAS, arguant que c'est un système automatique ne demandant aucune action des pilotes et agissant en arrière-plan (background) ...
• Les avocats ont du pain sur la planche ...

Pour le reste, un seul capteur, redondance, etc, cela se mêle dans les responsabilités globales.

Un excellent article sur Aerobuzz

Y a aussi l'histoire du voyant inactif (désaccord des vitesses) alors qu'il aurait du l'être...
Et là c'est pas un problème de certif...