Crash 737 max 8 Lion Air

Depuis le début je répète qu'avoir un système non redondant capable de surpasser les efforts du pilote est une erreur de conception fondamentale et que cela n'aurait jamais dû être certifié par la FAA, ni même présenté par Boeing. Combattre un risque de décrochage par un risque encore plus grand est irresponsable.
D'ailleurs, dans un échange de mails, le chef-pilote technique de Boeing, Mark Forker, se reprochait d'avoir involontairement induit la FAA en erreur au sujet du comportement du MCAS. Malheureusement il pensait que le problème était au niveau du simulateur seulement, alors que celui-ci simulait fidèlement le comportement erratique de l'avion.

D'une première lecture je retiens :

• Les pilotes qui ignoraient la présence du MCAS ne pouvaient rien faire pour en contrer l'activité intempestive.
• Le KNKT ne dit pas que ce sont les actions inappropriées des pilotes qui ont entrainé la perte de contrôle ... ( )
• Les responsabilités sont clairement exposées : Boeing, administrations (FAA, ...), et Compagnie Lion Air et entretien ...
• Boeing n'avait pas publié sur le MCAS, arguant que c'est un système automatique ne demandant aucune action des pilotes et agissant en arrière-plan (background) ...
• Les avocats ont du pain sur la planche ...

Pour le reste, un seul capteur, redondance, etc, cela se mêle dans les responsabilités globales.

Un excellent article sur Aerobuzz

Y a aussi l'histoire du voyant inactif (désaccord des vitesses) alors qu'il aurait du l'être...
Et là c'est pas un problème de certif...

Poncho (Admin) a écrit:Y a aussi l'histoire du voyant inactif (désaccord des vitesses) alors qu'il aurait du l'être...
Et là c'est pas un problème de certif...

L'avion a décollé à  23:20:37

7 secondes plus tard, apparition du voyant "Indicated Airspeed Disagree"

Extrait du Final Report :

At 23:20:44 UTC, the FO called “Auto Brake Disarm” and advised the Captain of “Indicated Airspeed Disagree”. The DFDR recorded the left indicated airspeed (IAS) was 164 knots and the right IAS was 173 knots. The IAS DISAGREE message appeared until the end of the recording.

C'est quoi le voyant qui aurait du être activé par défaut mais qui ne l'était pas au final ? Sauf si tu avais pris une option spécifique ?
ça doit être un voyant lié à au capteur d'incidence ?

Je ne vois pas à quoi tu fais allusion ?...

Du fait de l'info de grande incidence sur une des chaines, les protections se sont activées : d'abord le Stick Shaker, les messages "SPEED", "ALT", "FEEL ..." et le MCAS.

Ou alors tu fais allusion au comparateur d'incidence "AOA Disagree" ? Avant sur option, dorénavant systématiquement et gratuitement installé.

Oui c'est celui là
J'avais compris qu'il devait être actif de base, mais que suite à un bug il n'était actif que combiné à une option (que Lion n'avait pas)

Je suppose que Boeing n'avait pas envisagé les conséquences désastreuses d'un bug pernicieux entrainant une info d'incidence aberrante.

Des bugs il y en eu des dizaines, des centaines sur les glass cockpits. Celui-là a été particulièrement dramatique et chèrement payé ...

Le bug doit être à présent corrigé, un AoA Disagree affiché sur le PFD des planches pilotes, la procédure Runaway Stabilizer dans tous les esprits ... reste à savoir si Boeing a trouvé le moyen de compléter l'architecture du MCAS d'une troisième information d'incidence, probablement tirée des IRS.

Bonjour à tous,
Je viens d'entendre à la télé que deux experts en commandes de vol (ex-Bombardier?) ont analysé pas-à-pas le tracé du PHR au cours de la phase de piqué et ont constaté que le vérin a "glissé" de 2,3 à 2,1 degrés sans commande du MCAS. Cela ne semble pas énorme, mais c'est suffisant pour s'inquiéter étant donné que le PHR est censé être bloqué tant qu'il n'y a pas d'impulsions envoyées à son moteur. Je n'en sais pas plus car je n'ai vu que la fin de la séquence. En fait, je ne sais pas même s'il s'agit de Lion Air ou d'Ethiopian.
Si c'est vrai, on en entendra sûrement parler prochainement dans la suite du feuilleton.

Bonjour Vector,

Il s’agit du vol Ethiopian, où, effectivement, le PHR “glisse” alors que les Stab Trim sont sur Cutout. :

“From 05:40:42 to 05:43:11 (about two and a half minutes), the stabilizer position gradually moved in the AND direction from 2.3 units to 2.1 units. “

Cette anomalie est-elle due à la vitesse excessive, très largement au-delà de la VFE, vitesse maxi  volets sortis ?
“The left indicated airspeed increased from approximately 305 kt to approximately 340 kt (VMO). “

Par ailleurs, à la lecture du Final Report du vol Lion Air, il apparait ce qui me parait être aussi des dysfonctionnements.

Exemple :

Il est dit que le MCAS est actif uniquement en Pilotage Manuel et Volets Rentrés.

Or : Volets sortis :

"At 23:22:48 UTC, the flaps reached position 1"

et : activité MCAS :

"At 23:22:54 UTC, the automatic AND trim activated for 8 seconds at a low speed."

Puis : Volets sortis :

"At 23:23:07UTC, the DFDR recorded the flaps position was at 5"

et : activité MCAS :

"At 23:23:15 UTC, the automatic AND trim activated for 1 second and activated again at 23:23:18 UTC for another 1 second."

Il y a donc des activités du MCAS dans des circonstances où il est supposé être inactivé …

Je suppose que tout ces défauts étaient liés au bug de logiciel, à Boeing de démontrer que le nouveau logiciel est sans failles …

As-tu des nouvelles de Beochien ?…

eolien a écrit:Je suppose que tout ces défauts étaient liés au bug de logiciel.

J'avais cru comprendre qu'il y avait eu une erreur de conception et non un bug. Je pensais au contraire que le logiciel avait fait ce qu'il était censé faire, avec des conséquences imprévues.

Philidor, si tu fais allusion au Leap monté en avant de l'aile, oui, c'est la racine du mal. Mais Boeing doit faire avec ...
Le vice aérodynamique relevé aux essais pouvant être corrigé par le MCAS ... tu connais la suite ...

Je n'ai jamais cru à une palette d'incidence qui se levait soudainement contre le flux du vent relatif.
C'est contraire à ma logique de pensée de ma vie dans les airs...

Par contre, je crois à une fausse information d'AoA et le bug logiciel me parait la meilleure piste, d'autant plus que c'est arrivé sur deux avions différents et que les systèmes sont complexes et intègrent des calculateurs différents ayant leurs entrées différentes ou/et ... communes.

D'ailleurs je note que l'on ne parle plus de la palette d'incidence (AoA vanne ou probe) comme cause racine des accidents. Ce serait trop simple ... il suffirait de changer la pièce !

Bonjour Eolien,
Pas de nouvelle de Beochien. Je vais lui envoyer un mail.

Pour ce qui est du vérin à vis du PHR, il est normalement irréversible, mais vu les contraintes à grande vitesse, il peut y avoir certaines flexions et vibrations qui l'ont fait dériver, à moins que ce ne soit des déformations de la structure du stabilisateur.

Vector c'est la question que je me pose : l'avion doit-il rester pilotable avec les trims braqués au maximum à la vitesse VMO/MMO ?... situation qui me parait délirante et pourtant a été celle vécue (subie) par les deux MAX crashés ...

Ça démontre une fois de plus que la mécanique et l'électronique ne font pas bon ménage. Il est certain qu'Ethiopian a dépassé toutes les limites de calcul du mécanisme de réglage du PHR, mais il y a aussi les flexions du fuselage qui peuvent changer l'incidence du plan fixe qui pousse normalement vers le bas. Dans ce cas très particulier, les efforts étaient largement en dehors de l'épure.
Boeing a fait d'un excellent avion, éprouvé et sûr, parce qu'il avait été conçu selon les anciens principes, une machine dangereuse et même vicieuse et pensant naïvement qu'avec un peu d'automatisme ils pouvaient le masquer et le faire oublier aux pilotes et à la FAA. C'est vraiment un problème de méthodologie, sans doute imposée au bureau d'études par les Ventes.

Vector, quelle différence entre le NG et le MAX ?
• Le moteur Leap pour le MAX,
• Les écrans plus large
• Le train avant surélevé.

Le reste est quasiment identique.
Le NG est un avion hybride, commandes de vol pour l'essentiel classiques, et électronique rajoutée : aucun problème.
Mais pas assez performant en termes de conso par rapport au dernier né du concurrent ...

Le MAX est arrivé pour répondre aux performances de l'A320 NEO.
Personne n'avait imaginé les conséquences aérodynamiques du positionnement de ce moteur Leap.
Bien évidemment, aujourd'hui on peut dire qu'il aurait fallu ...

L'erreur de Boeing, la faute de Boeing est de ne pas avoir mieux protégé le MCAS.
Peut-être que la dernière mouture sera de deux calculateurs ...

eolien a écrit:
Personne n'avait imaginé les conséquences aérodynamiques du positionnement de ce moteur Leap.
Bien évidemment, aujourd'hui on peut dire qu'il aurait fallu ...

L'erreur de Boeing, la faute de Boeing est de ne pas avoir mieux protégé le MCAS.
Peut-être que la dernière mouture sera de deux calculateurs ...

C'est bien ce qui est inquiétant, car les conséquences du changement de moteur sont facilement imaginables, sinon prévisibles. On n'en est plus à ce stade dans les BE, il existe des simulateurs et des moyens de calcul capables de prédire le changement de CG causés par des moteurs plus lourds et plus avancés.
Deux calculateurs, c'est sans doute mieux, sauf que ce n'est pas de la redondance en cas de désaccord. Et que se passe-t-il s'ils reçoivent tous deux des données fausses? Il faut avant tout une analyse générale des conséquences, comme ça se fait dans tous les systèmes industriels, sauf chez Lubrizol, peut-être.

Pas de nouvelle de beo
J'ai dû lui envoyer un mail il y a facile un mois
J'espère qu'il n'a pas (encore) fait l'acrobate sur son toit...

eolien a écrit:Philidor, si tu fais allusion au Leap monté en avant de l'aile, oui, c'est la racine du mal. Mais Boeing doit faire avec ...

Non, je voulais dire que l'écriture du logiciel MCAS semble avoir été conforme à sa conception. Les accidents ne découlent pas d'une erreur d'écriture de ce logiciel. 

En lisant ton post, je ne faisais pas le lien entre 'bug' et origine de l'indication d'angle d'incidence erronée.

eolien
Par contre, je crois à une fausse information d'AoA et le bug logiciel me parait la meilleure piste, d'autant plus que c'est arrivé sur deux avions différents et que les systèmes sont complexes et intègrent des calculateurs différents ayant leurs entrées différentes ou/et ... communes.

D'ailleurs je note que l'on ne parle plus de la palette d'incidence (AoA vanne ou probe) comme cause racine des accidents. Ce serait trop simple ... il suffirait de changer la pièce !


Je comprends cette idée, car la fréquence des anomalies est étonnante. J'ai moi-même soupçonné l'ADIRU, mais je ne lis pourtant rien à ce sujet dans les modifications demandées par la FAA, et celle-ci a bien sanctionné l'entreprise ayant réparé le capteur de Lion Air.

Philidor a écrit: J'ai moi-même soupçonné l'ADIRU, mais je ne lis pourtant rien à ce sujet dans les modifications demandées par la FAA, et celle-ci a bien sanctionné l'entreprise ayant réparé le capteur de Lion Air.

A lire ce qui se dit ici et là, c'est la robustesse du MCAS qui est ciblée.

En première action, Boeing a placé le comparateur d'AoA qui élimine le MCAS en cas d'écart supérieur à 5° entre les deux AoA doté d'une alarme au cockpit AOA Disagree et a corrigé le logiciel défaillant.

Mais ce n'est pas suffisant, j'imagine en raison des interactions entre les calculateurs : MCAS, FCC, Feel diff Press, STS, etc ... et est aussi évoqué l'hypothèse de deux calculateurs en parallèle ... FCC ?... MCAS ?...

Boeing dit être prêt, avoir maitrisé le système, et travaille aussi sur le volet formation, essayant d'éviter pour les équipages le passage au simu ... la FAA demande du temps pour examiner ... l'EASA entre en jeu à la mi-décembre ...

eolien a écrit:Bonjour Vector,

Il s’agit du vol Ethiopian, où, effectivement, le PHR “glisse” alors que les Stab Trim sont sur Cutout. :

“From 05:40:42 to 05:43:11 (about two and a half minutes), the stabilizer position gradually moved in the AND direction from 2.3 units to 2.1 units. “

Cette anomalie est-elle due à la vitesse excessive, très largement au-delà de la VFE, vitesse maxi  volets sortis ?
“The left indicated airspeed increased from approximately 305 kt to approximately 340 kt (VMO). “

Par ailleurs, à la lecture du Final Report du vol Lion Air, il apparait ce qui me parait être aussi des dysfonctionnements.

Exemple :

Il est dit que le MCAS est actif uniquement en Pilotage Manuel et Volets Rentrés.

Or : Volets sortis :

"At 23:22:48 UTC, the flaps reached position 1"

et : activité MCAS :

"At 23:22:54 UTC, the automatic AND trim activated for 8 seconds at a low speed."

Puis : Volets sortis :

"At 23:23:07UTC, the DFDR recorded the flaps position was at 5"

et : activité MCAS :

"At 23:23:15 UTC, the automatic AND trim activated for 1 second and activated again at 23:23:18 UTC for another 1 second."

Il y a donc des activités du MCAS dans des circonstances où il est supposé être inactivé …

Je suppose que tout ces défauts étaient liés au bug de logiciel, à Boeing de démontrer que le nouveau logiciel est sans failles …

Bonjour à tous,

Les AND que vous évoquez proviennent du STS (Speed Trim System) et non du MCAS.

Bonjour

Conséquence de la reconnaissance par Boeing que les pilotes mettent plus de temps que prévu pour analyser les pannes, certains disposition constructives apparaissent dorénavant insuffisantes pour garantir que le pilote a le temps de reprendre en main l'avion

https://www.reuters.com/article/us-boeing-737max-safety/boeing-faa-reviewing-wiring-issue-on-grounded-737-max-idUSKBN1Z40U9

Pb avec la séparation des cables
Avec un surpilote qui réagit dans la seconde, pas de pb, avec un pilote qui s'est levé du mauvais pied et a passé une sale nuit c'est le drame assuré...
(et je ne juge pas les pilotes)

Je viens de regarder sur Netflix le documentaire "L'affaire Boeing" sur la saga du 737 MAX et le MCAS. On y apprend rien de nouveau mais c'est un bon récapitulatif et surtout une charge à fond de train contre la direction de Boeing. À voir.

Merci Paul
Tu parles de ceux qui sont en train de passer entre les gouttes?