Crash 737 max 8 Lion Air

Bien d'accord pour la conclusion Eolien, Boeing corrige, c'est bien ... et pour les similitudes aussi !

Le cockpit recorder, a bien éclairé les choses (Et provoqué le débat pour AF 447)
On ne sait rien des interprétations et du combat des pilotes pour JT610. Perso, les données techniques, ça ne me suffit pas, il y a peut être eu de la casse ou un désaccouplement des manches
D'autres questions ne sont peut être pas élucidées, pourquoi cette guerre du Trim a été perdue (Hors du switch qui devait les avoir sauvé, si les instructions avaient été claires, et à courte portée)

C'est cette zone maintenue obscures pour x raisons qui me gratte ...
Il y avait des raisons pour choisir presque délibérément, cet obscurantisme  
Là je ne suis plus trop ...

Vaut il mieux tout savoir (Et bien s’engueuler) sur AF 447 ...
Ou faire semblant d'aller au bout du sujet pour JT610, et en laisser (Peut être) un bout soigneusement caché sous le tapis 

Juste mon idée .

Philidor a écrit:Je ne suis pas sûr de l'intérêt d'utiliser tout accident pour relancer le débat sur AF 447. Je préférerais que cette dernière discussion reste cantonnée au long fil qui lui est dédié.

Relisez : Il ne s'agit pas de relancer l'AF447, mais de comparer les positions des constructeurs dans deux accidents ayant de frappantes similitudes.
Similitude dans l'absence d'information de la panne, similitude dans l'incompréhension de la situation par les pilotes et similitude dans l'argumentation des constructeurs qui opposent une procédure dédiée à un autre cas de panne comme pouvant être utilisée dans ces accidents.

Beochien, bien évidemment il serait intéressant de connaitre le ressenti, le comportement de l'équipage face à cette panne.

Mais, côté technique, la panne racine a bel et bien été identifiée, sans aucune contestation d'aucun des protagonistes : activation intempestive du MCAS dont Boeing avait mal, peu, ou pas du tout informé les utilisateurs.

La FAA a fait son travail, a minima.

Dans l'immédiat , et tant qu'il y a le risque de déclenchement intempestif du MCAS, le B737 MAX reste un avion potentiellement dangereux.
Ce n'est que mon avis, de passager comme de père de passagers, qui considère dangereux un avion dont un système peut à tout moment déclencher un piqué, avec des instruments essentiels, vitesse et altitude, défaillants, et le système d'avertissement de décrochage imminent inutilisable !

Comme je considère dangereux les Airbus en situation de vol sans protections de l'enveloppe de vol.
L'EASA qui en a la responsabilité n'a rien fait.

Jouer avec les statistiques, c'est jouer avec le feu.

Je reviens sur le thème de la position des constructeurs lors d’un accident que je titrerai “Comment se défausser de sa responsabilité”.

Pour étayer mon propos je prends le JT610, B737 MAX de Lion Air et l’AF447, A330 d’Air France.

Les deux constructeurs ont adopté le même argument : il y avait une procédure qui si elle avait été appliquée aurait permis de maitriser la situation.

Boeing : il suffisait d’appliquer la check-list Runaway Stab Trim.
Airbus : il suffisait d’appliquer la check-list IAS Douteuses.

Pour appliquer une procédure à un cas de panne faut-il avoir identifié cette panne.

Quel a été le premier évènement perceptible au cockpit  ?

Boeing : Stick Shaker au décollage.
Airbus : Perte du Pilote Automatique.

Quel lien direct avec la panne racine, signal AoA pour l’un, sonde Pitot pour l’autre ?
Aucun ? Non, pas vraiment; en tous cas pas directement, mais en conséquence.

Quel a été le ou les évènements suivants ?

Boeing : perte d’informations vitesses et altitude valides.
Airbus : mise en virage et en descente non commandée.

Quel lien direct avec la panne racine, signal AoA pour l’un, sonde Pitot pour l’autre ?
Aucun ? Non, pas vraiment; en tous cas pas directement, mais en conséquence.

Quel a été le ou les évènements suivants ?

Boeing : signal à piquer à la rentrée des volets.
Airbus : message ECAM de panne Flight Controls et rétrogradation de loi de pilotage sans préciser laquelle.

Les pilotes pouvaient-ils relier l’évènement à la panne ?
Non, de nombreux cas - pannes calculateurs, électrique, hydraulique - entraineraient la même conséquence.

Les deux constructeurs avancent que d’autres pilotes ont su appliquer ces procédures et ont pu ramener passagers et avions à bon port.
Vrai ? Pas vraiment, les cas étaient différents.
Et quand bien même le pilote du B737 MAX du vol précédant aurait fait preuve d’un esprit d’analyse de très grande qualité, ou d’une réaction de pur hasard, on ne peut pas jouer à pile ou face la vie de centaines de passagers.


Il faut (faudrait) contraindre les constructeurs à assumer leurs responsabilités. Autorité de tutelle ? Justice ?

eolien a écrit:Mais, côté technique, la panne racine a bel et bien été identifiée, sans aucune contestation d'aucun des protagonistes : activation intempestive du MCAS dont Boeing avait mal, peu, ou pas du tout informé les utilisateurs.

La 'panne racine' n'est pas forcément la cause principale de la catastrophe. 

En l'occurrence, la 'panne racine' n'est-t-elle pas celle qui a entraîné l'affichage d'un angle d'incidence erroné, déclenchant l'entrée en action du MCAS ? L'origine de cette panne a-t-elle été identifiée ? Le dysfonctionnement d'un capteur qui venait d'être remplacé est-il avéré ?

Philidor a écrit:

eolien a écrit:Mais, côté technique, la panne racine a bel et bien été identifiée, sans aucune contestation d'aucun des protagonistes : activation intempestive du MCAS dont Boeing avait mal, peu, ou pas du tout informé les utilisateurs.

La 'panne racine' n'est pas forcément la cause principale de la catastrophe. 

En l'occurrence, la 'panne racine' n'est-t-elle pas celle qui a entraîné l'affichage d'un angle d'incidence erroné, déclenchant l'entrée en action du MCAS ? L'origine de cette panne a-t-elle été identifiée ? Le dysfonctionnement d'un capteur qui venait d'être remplacé est-il avéré ?

Précision intéressante, merci Philidor.

Philidor a écrit:

eolien a écrit:Mais, côté technique, la panne racine a bel et bien été identifiée, sans aucune contestation d'aucun des protagonistes : activation intempestive du MCAS dont Boeing avait mal, peu, ou pas du tout informé les utilisateurs.

La 'panne racine' n'est pas forcément la cause principale de la catastrophe. 

En l'occurrence, la 'panne racine' n'est-t-elle pas celle qui a entraîné l'affichage d'un angle d'incidence erroné, déclenchant l'entrée en action du MCAS ? L'origine de cette panne a-t-elle été identifiée ? Le dysfonctionnement d'un capteur qui venait d'être remplacé est-il avéré ?

C'est exactement ce que j'ai écris, relisez. Non, je recopie pour vous :

Quel lien direct avec la panne racine, signal AoA pour l’un,

C'est ce que décrit l'enquête préliminaire, que j'ai déjà publié ici, à savoir une erreur de 20° entre les deux informations d'AoA.
Il apparait sans aucun doute que c'est celle du Captain, côté gauche qui était en défaut, entrainant l'activation du Stick Shaker dès le décollage. puis la suite ...

Nouvelles recherches de la seconde boîte noire de l'avion Lion Air

Extrait :

Lion Air avait annoncé la semaine dernière avoir mis fin à ses recherches de la seconde boîte noire. Un porte-parole de la KNKT avait alors indiqué que des négociations étaient en cours avec la marine indonésienne pour relancer les recherches.

Le CVR a été retrouvé

https://uk.reuters.com/article/indonesia-crash-recorder/indonesia-finds-cockpit-voice-recorder-of-crashed-lion-air-jet-idUKJ9N1TZ02G

Contrairement à ce qui s'est dit précédemment, l'écoute du CVR en apprendra beaucoup aux enquêteurs, car cet accident a été une lutte constante entre les pilotes et le MCAS. Il sera très utile de savoir à quel point ils ont compris à quoi ils avaient affaire en constatant la tendance à piquer de plus en plus forte. On sait déjà qu'ils n'ont pas relié ça au Trim Runaway.
Les indications de l'EICAS sont-elles enregistrées par le FDR ? 
Plus on avance, plus il y a des similitudes avec AF447 : c'est encore une question d'interface homme-machine et j'espère que Boeing sera plus réactif qu'Airbus aux dangers de ces incidents qui tournent vite à la catastrophe.

Bonne nouvelle donc...

Un autre lien contenant la même info, et précisant qu'il faut encore dégager l'enregistreur de la boue.
https://www.thejakartapost.com/news/2019/01/14/breaking-lion-air-cockpit-voice-recorder-found.html

Un article intéressant du Seattle Time.

https://www.seattletimes.com/business/boeing-faa-face-scrutiny-after-deadly-lion-air-crash/?amp=1

Merci Baron.
C'est long et bien complet ... Et la meilleure synthèse, vue à ce jour.
Le Seattle Times, se laisse lire pour moi, en ce moment, tant mieux.

J'en extrais qq lignes.
Pas de "desagree" possible entre les senseurs d'AOA, ils ne travaillent jamais ensemble, un pour chaque "Computeur" place droite, place gauche, c'est pour cela que les services d'entretien de Lion Air n'en ont changé (Ou juste vérifié) qu'un, celui côté cdt qui avait donné des signes de défaillance ...

In designing the 737 MAX, Boeing decided to feed MCAS with data from only one of the two angle of attack sensors at a time, depending on which of two, redundant flight control computers — one on the captain’s side, one on the first officer’s side — happened to be active on that flight.
That decision kept the system simpler, but also left it vulnerable to a single malfunctioning sensor, or data improperly transferred from it — as appeared to occur on the day of the crash.
There is no evidence that Boeing did flight-testing of MCAS with erroneous sensor data, and it is not clear whether the FAA did so. European regulators flight-tested the new version of the plane with normal sensor data feeding into MCAS but not with bad data, the pilot familiar with the European certification process said.

Merci Baron. Après sa lecture et des passages comme

The crash has raised questions about whether Boeing played down or overlooked, largely for cost and competitive reasons, the potential dangers of keeping pilots uninformed about changes to a critical element of the plane’s software.

On peut se demander pourquoi cet avion vole encore....

En fait c'est du New York times

Quelle différence de traitement d'un accident d'avion entre ce JT 610 impliquant un Boeing et l'AF 447 impliquant un Airbus.
La chaine Compagnie - Enquête  - Autorité - Analyse - Média tend vers la sécurité : c'est bien.

Cela n'a rien à voir.

Je suis tombé par hasard sur cet excellent article de John Ostrower qui décortique bien le fonctionnement du MCAS :

What is the Boeing 737 MAX Maneuvering Characteristics Augmentation System ?





Noter deux choses importantes :
1 - comment s'active ce système
2 - comment il se désactive.

Ce qui entraine ma réflexion, au passage  , sur l'AF447 en imaginant un article de même objectif (comprendre pour améliorer la sécurité) sur l'activité du PHR, puisque il s'agit bien ici du PHR :
- les deux étant automatiquement activés, l'un - B737 MAX - lorsqu'il rencontre des conditions spécifiques, l'autre - A330 - lié à la loi de pilotage par facteur de charge.

B737 MAX : dès lors que les conditions l'ont déclenché, le PHR va se déplacer d'une valeur MAXIMALE de 2°5. ... valeur MAXIMALE de 2°5.
A330 :  en Alternate LAW 2 le PHR se déplace vers la butée à cabrer, et dans le cas de l'AF447, est passé de 3° à 13° en 1 minute ! (13° = butée mécanique)

Pourquoi limiter ce déplacement ? Parce que le déplacement du PHR vers cabrer augmente l'incidence et accentue les risques de décrochage !...

Merci Eolien.


Mais bon, 2,5° de Trim, ce n'est pas énorme non plus, pourquoi les pilotes du B737 n'ont pu contrer et stabiliser avec le manche ?

Je reviens sur mon post précédant car, en relisant la documentation Boeing sur ce MCAS,  j'ai un doute sur mon interprétation de l'info du dessin de John Ostrower.

Si 0.27° pendant 9.26 secondes font bien une amplitude de 2.5°, il n'est pas dit que cela soit une limite "dure" mais plutôt la valeur d'un déplacement par séquences :
2.5° Stop.
5 secondes de répit et de nouveau une séquence à piquer ... qui serait de 2°5 sans action des pilotes.

Et cette situation perdure tant que la valeur d'AoA qui l'a déclenchée n'est pas corrigée.
Or, dans le cas du JT610, cette valeur ne pouvait être corrigée puisque fausse de 20°.

Donc, le MCAS envoyait un input à piquer de 2°5 pendant 10 s. Puis remettait ça après 5 s de répit.

Pendant toute la partie du vol, les pilotes ont contré ces séquences à piquer jusqu'à un point où un évènement à mis fin à ce combat.

A ce point, l'altitude chute brutalement alors que la vitesse augmente : pas un décrochage mais plutôt un piqué.
Le PHR s'est alors déplacé de 5° jusqu'à l'impact.

Un évènement s'est produit qui a précipité la catastrophe. On a évoqué une rupture de la liaison (prévu) entre les manches. Il en restait donc un ...

Que s'est-il passé ?
Les news sont rares et le secret de l'enquête bien gardé. Rien sur le CVR ...
En tous cas je n'ai rien trouvé de neuf si ce n'est cet article de John Ostrower. (qui me permet d'améliorer mes connaissances sur ce sujet ... )

Merci

Bug

Je reviens sur l'article de John Ostrover qui cite l'information de Boeing révélée (enfin !) aux pilotes de SouthWest avec l'appui des illustrations publiées par Eolien.
"The Maneuvering Chracteristics Augmentation System (MCAS) was designed to address this,according to Boeing engineers and pilots briefed on the system, now at the center of the inquiry into the crash of Lion Air 610, a brand new Boeing 737 Max 8. MCAS is "activated without pilot input" and commands nose down stabilizer to enhance pitch characteristics during step turns with elevated load factors and during flaps up flight at airspeed approaching stall."

Ça veut dire que le MCAS intervient à l'insu du pilote pour relever le bord d'attaque du plan fixe et changer l'équilibre de l'avion lorsque le facteur de charge est élevé et l'angle d'incidence proche du décrochage.

C'est un peu comme si la direction d'une voiture braquait automatiquement vers l'extérier d'un virage serré pour éviter le dérapage sans se préoccuper des arbres en bordure de la route. Je ne comprends pas pourquoi le trim à piquer ne tient pas compte de l'effort du pilote. En fait, c'est comme une direction assitée agissant à l'envers pour contrer l'intention du pilote sur la base d'une information extérieure (les girouettes). Curieuse conception de l'ergonomie chez Boeing, bien qu'un tel système aurait pu sauver AF447 ! Et celà par séquence de 2,5 degrés répétées à intervalle de 5 secondes si le pilote utilise le trim manuel.

Toute la procédure d'urgence vise à se débarrasser de ce système perturbateur qui n'offre aucune redondance et cas de fausse indication d'incidence.

Pour moi, c'est l'analyse de risque du BE de Boeing qui est en cause et qui nous réserve peut-être d'autres surprises (ET 302).
Et comme vous le savez sans doute, Tesla accepte les accidents de ses véhicules automatiques selon le principe que les humains font plus d'erreur que les systèmes informatiques. Mince consolation !

Le MCAS ça a l'air d'etre un sacré merdier
Et tu peux pas le désactiver sans déroger aux règles des certification et de formation des pilotes...

Tout cette usine à gaz est commandé par un capteur
Capteur qui plus est ne fonctionne pas au roulage et avant d'avoir atteint une certaine vitesse ?

Ce n'est pas une usine à gaz, Poncho, c'est un système assez simple en définitive, mais ce sont ses interactions avec les systèmes de commande et son opacité qui sont dangereux.
En informatique, quand l'analyse et les specs sont mal faites, il y a quelques risques que les résultats soient ceux espérés. Et une autre maxime est "garbage in - garbage out".
Une girouette ne peut évidemment pas fonctionner sans vent...

Et une girouette peut se bloquer et ne plus être dans le lit du vent, comme l'a montré l'accident d'un A320 à Perpignan (Vol 888T XL Airways Germany)

Vector a écrit:Ce n'est pas une usine à gaz, Poncho, c'est un système assez simple en définitive, mais ce sont ses interactions avec les systèmes de commande et son opacité qui sont dangereux.
En informatique, quand l'analyse et les specs sont mal faites, il y a quelques risques que les résultats soient ceux espérés. Et une autre maxime est "garbage in - garbage out".
Une girouette ne peut évidemment pas fonctionner sans vent...

C'est une usine à gaz car c'est un surcouche rajouté sur une système parfaitement adapté à la situation initiale, mais dépassé aérodynamiquement dans la nouvelle configuration