Merci pour ces posts, excellents !
J'ai lu et relu les rapports d'étape etc. de l'AAIB. J'ai consulté le (mon !) document que tiens en réserve depuis de longs mois. Un membre, au moins, du Forum, est en possession de ce document depuis longtemps. Je ne pourrai, donc, pas mentir, le jour où je le posterai comme mémo ! Je ne mentirais pas, de toutes façons ! Je suis de ceux qui savent dire, "Désolé ! Je me suis planté" ! Mais je ne m'embourbe pas dans le repentir !
C'est uniquement par déontologie et pragmatisme que je ne poste pas ce document, parce que les "mouvements" actuels perturbent trop le contexte. Je préfère garder ma ligne, et avoir à me dédire, le cas échéant ! Mais cette perspective-là sembles fondre comme neige au soleil !
Sans polémiquer, si j'ai été à côté de la plaque, je l'avouerai ! Mais, au regard de l'excellent post de vonrichthoffen, je suis plutôt "dans l'axe."
Et je dis cela sans polémiquer, car je voudrais revenir "amicalement" vers Beochien. Avant de lire ce texte superbe de notre cher vonrichthoffen, j'étais en train de rédiger un post, pour "me remettre en question", dans le but de combler le fossé / le "gap" entre le raisonnement de Beochien et le mien.
Grâce à l'intervention de vonrichthoffen, il n'y a pas besoin de reprendre tout mon texte ! Car tout tient dans le concept de la "root cause" ! Mais son texte permet de repréciser d'autres réflexions.
Pour faire simple, .... Beochien opine plus ou moins que le FOHE est en lui-même la "root cause", parce que c'est là que se trouve la composante-moteur, directement mêlée à la phase aggravante, qui rassemble, à ses yeux, les ingrédients qui, aussi à ses yeux, ont causé le problème !
Pour les enquêteurs officiels (et ceux, comme d'autres et moi-même, qui respectent leurs objectifs principaux, y compris "la sécurité") la recherche et le processus de réflexion , ciblent surtout la "root cause". Cela n'empêche pas de recommander des mesures de précaution ou 'conservatoires' !
En ce qui concerne mon point de vue, pour ce qui est de l'evironnement "avion", ...
-- (sans oublier, néanmoins, mes dires sur le problème en dehors de l'environnement "avion" ; et nul ne pourra nier mes propos depuis le début de 2008 à ce sujet), la "root cause" ne saurait être que dans "l'airframe", parce que c'est là que sont rassemblés les éléments qui, une fois libérés dans d'autres processus vers d'autres "environnements" / "points de passage obligés" etc., en amont de toute la partie moteur, se combinent de divers façons, pour causer un tel ensemble que le moteur, ou le FOHE dans le moteur, ne peut pas faire son travail normal, parce que la matière première de son travail normal, n'y arrive pas en l'état normal et voulu !
C'est pour cela que je dis que le réservoir est "la zone de la root-cause" ! Non pas "la root-cause" (il convient de relire ma prose). Et même si l'AAIB, certes, ne considère pas le réservoir comme "la root cause" (qui a dite ça ? ),
-- ou que les éléments de glace qui s'y trouvent ou s'accumulent, quels qu'ils soient, soient en eux-mêmes suffisants pour avoir causé à eux tout seuls l'accident du vol BA038,
-- les recherches (sur ce qui s'y passe) continuent.
Mais cela n'est ni la définition ni l'illustration d'une "root-cause" ! La "root cause" est celle qui, sans son existence, ou l'existence de ses composantes, n'aurait jamais déclenché / aidé à déclencher le processus conduisant à l'accident ! "Root -cause" ne veut pas forcément dire "cause unique directe" ! Surtout pas dans un accident d'avion !
Comme indiqué / impliqué par vonrichthoffen, Le FOHE est sollicité pour faire un travail pour lequel il ne fut jamais principalement conçu ! Cela ne le transforme surtout pas en la "root cause" !
Cela ne fait que le mettre, dans une des combinaisons "airframe-powerplant", au centre d'une zone devenue risquée, en raison de ce qui se passe en amont , avec les conséquences dramatiques possibles en aval que nous connaissons aujourd'hui !
Certes, par précaution et dans un but de rechercher encore un dispositif de sécurité, cela peut nécessiter que :
--étant donné les changements, entrés de fait dans les conditions de vol, légalement pratiquées / adoptées par les Cies. aériennes pour leurs opérations (surtout sur des vols "long-haul" & "ultra long-haul" / de "long courrier" et "d'ultra-long courrier" ), ....
-- soit introduit(e) ledit 'nouveau dispositif', ou 'adaptation' d'une composante déjà existante,....
-- en attendant que la "root cause" en amont soit déterminée, ainsi que la / les solutions directe(s) du problème, et les mesures d'accompagnement comme "back-stop" !
Si je restais dans l'optique de Beochien, pas de problème. Nous serions d'accord !
Mais je préfère opter pour la réalité des objectifs officiels constantes & systématiques des enquêteurs officiels.
Il n'y a pas lieu de polémiquer ! Il n'y a pas "terrain à polémique", .. puisque, en réalité, je me rends compte, après cette analyse, que nous ne nous positionnons pas sur le même terrain.
Aussi, il y a une différences de "mind-set" sur le sujet. Pas de critique ! Simple constatation. Oublions la "dual function" ( 'incidemment' !) du FOHE ! Le post de vonrichthoffen vient renforcer tout ce que, par exemple, Alain57, Vortex et moi...., avons écrit. Il ne saurait y avoir litige sur le sujet.
Mais, pour le "mind-set", et sans vouloir critiquer Beochien, celui-ci veut, ou croit nécessaire de, désigner un 'coupable'. Moi pas.
Pour les esprits étriqués que nous avons connus ailleurs (et j'exclus Boechien de ce descriptif), ils m'accusent de vouloir protéger RR à tout prix !
Faux ! Ils sont aveugles ! Il est question de dire que la "root-cause" ne saurait être du côté moteur , et surtout pas du côté du moteur seul ! Cet argument vaut pour les combinaisons "airframe" -moteur avec GE & P&W !
L'argument du NTSB vaut sur le point de la prudence / précaution "au maximum"! Sur le plan statistique, il ne vaut pas cher !
Oublions le 'potentiel dramatique' sur le plan de fatalités en terme 'd'image' (vol BA038), ... fatalités dont personne ne veut, évidemment, et qui, heureusement, ont été absentes de l'accident (BA038), .... et de l'incident DL18, qui a été maîtrisé grâce à la bonne application et au bon fonctionnement des "operating procédures" en viguer depuis septembre, 2008.
Si l'on veut 'parler statistique', il y a eu bien plus d'IFSD (à potentiel d'accident dramatique) sur Airframe B777-200 (B777-300ER exclu, donc ! ), ..
--à motorisation, respectivement, GE90 & P&W, chaque combinaison prise individuellement,
-- que le total de tous les incidents avec RR, sur n'importe quelle année choisie depuis l'EIS des B777-200 !
Et les "airframes" à moteurs GE & PW pris ensemble, n'arrivent pas à totaliser le nombre d'heures de vol ou de cycles des B777-200 à moteurs RR Trent 800 !
Il ne saurait y avoir de litige sur ces points.
Pas de polémique avec qui que ce soit ! Encore faut-il, cependant, que ceux qui , par exemple, ne comprennent rien à la statistique, évitent d'essayer d'y inventer de nouvelles règles !
Dernière édition par sevrien le Mer 1 Avr 2009 - 16:34, édité 4 fois