AF447 : Commentaires (partie 3)

Cela fait maintenant des années que je suis convaincu que l'accident est un problème d'interface. Pour le pilote qui doit soudainement faire face à une situation incompréhensible, il est peu important de savoir si en ALT 2B la profondeur garde la même autorité ou est amortie, il doit contrôler un mouvement intempestif en roulis avec une sensibilité doublée et accentuée par l'altitude et cela mobilise toute son attention pendant une vingtaine de secondes au moment le plus critique et ça c'est une " unsafe condition " en soi.
La preuve est faite que les deux pilotes ont réagi de manière différente et c'est normal, le PF devait piloter et le PNF observait, deux attitudes mentales et deux jeux de réflexes très différents. Cela les a conduits directement au double pilotage.
Et pour TAM : comment croire dans ces conditions à l'approche du décrochage (sur quoi se baser) ?

Tam, j'insiste : notre actuelle conversation porte sur un point technique.
Vous prétendez que l'Alernate law 2B est identique aux autres loi en tangage et je dis : Non.

Il y a une différence très importante qui est un amortissement des ordres pilotes à cabrer et à piquer. C'est un point capital qui va, conjugué avec d'autres, entrainer la perte de la maitrise de l'assiette et de l'altitude ...
Le décrochage en 45 petites et très rapides secondes ...

Dans une suite pratique, je considère (et vous verrez lors du procès que ce point sera placé très haut), Je considère que l'intrusion de réactions très différentes sur les axes de tangage et de roulis ont complètement perturbé le pilote PF.

A partir de là on peut tout imaginer :
- a-t-il cru a des dysfonctionnement dans les commandes de vol puisqu'il pouvait voir affiché le message de panne  F/CTL ?...
- a-t-il pensé à un cataclysme dans les calculateurs puisque dans le même temps de nombreuses pannes se déclaraient en divers endroits et sur divers systèmes ?
- a-t-il été mentalement mobilisé jusqu'à la saturation par le problème rencontré par la maitrise de l'inclinaison, pour comme le dit Vector, être accaparé et "cela mobilise toute son attention pendant une vingtaine de secondes au moment le plus critique..."
- était-il inquiet par le risque d'une incursion en survitesse ?...
 Peut-être encore un autre schéma mental que personne n'imagine ... ou la superposition de plusieurs ?...

Vector a écrit:comment croire dans ces conditions à l'approche du décrochage (sur quoi se baser) ?

En 2009 je pense qu'il fallait avoir la chance de ne pas croire qu'un AB était indécrochable et que son STALL WARING était bien réel (je ne parle pas de l'erreur de conception de son inhibition "au sol" )
 
J'espère qu'aujourd'hui une formation (*) des pilotes concernés est réelle et qu'une évaluation montre qu'ils arriveraient à voir/entendre une alarme de décrochage et y croire pour réagir.

(*) http://ad.easa.europa.eu/blob/SIB_201302_Stall_and_Stick_Pusher_Training.pdf

La première incursion du STALL WARNING n'était pas réelle et a sans doute discrédité les suivantes.

eolien a écrit:Tam, j'insiste : notre actuelle conversation porte sur un point technique.
Vous prétendez que l'Alernate law 2B est identique aux autres loi en tangage et je dis : Non.

Oui les rapports essaient d'évoquer ces différences subtiles en tangage mais quand vous parlez de perte d’homogénéité j'ai surtout lu et retenu une différence en roulis.

Encore une fois, vous donner raison sur ce point ne me pose aucun problème.

Vector a écrit:La première incursion du STALL WARNING n'était pas réelle et a sans doute discrédité les suivantes.

Vous parlez de STALL "1" ?..

BEA (rapport final) a écrit:Note : pour éviter toute ambigüité dans la suite du document, l’activation de l’alarme STALL à 2 h 10 min 10 pendant trois secondes est appelée « alarme STALL 1 ». Celle qui se déclenche à partir de 2 h 10 min 51, « alarme STALL 2 ».
[...]
Quatre  secondes  après  la  déconnexion  du  pilote  automatique,  l’activation  de l’alarme  STALL 1  est  la  conséquence  des  actions  à  cabrer.

si oui, en quoi n'est-elle pas réelle ?

Simplement parce que les pilotes l'ont associé à la perte des vitesses :

[Rapport final BEA]  L’équipage va néanmoins se construire un début de représentation mentale de la
situation une dizaine de secondes après la déconnexion du PA par l’identification
d’une anomalie des informations de vitesse. Toutefois il ne précise pas le nombre de
sources de vitesses(21) perdues. L’annonce de la perte des vitesses est quasi simultanée
par les deux pilotes. Cependant, leurs annonces ne permettent pas de dire s’ils ont
pris pleinement la mesure de la situation. Le PNF, par la phrase « on a perdu les
vitesses », a pu signifier la perte des informations de vitesses indiquées ou la perte
des vitesses caractéristiques. Il est possible que l’identification d’une anomalie sur
les vitesses par le PF également (« on n’a pas une bonne annonce de vitesses ») soit liée
à l’activation de l’alarme STALL 1. Celle-ci a pu attirer l’attention des copilotes sur le
bandeau de vitesses de leurs PFD par association du décrochage au paramètre de
vitesse.

En croisière à Mach 0,80, l'avion ne peut pas être en décrochage au bout de 10 secondes. Il ne faut pas confondre "perte des vitesses" et "perte de vitesse" (un terme qui ne s'utilise plus beaucoup pour désigner le décrochage). Cette fausse alarme a discrédité les vraies alarmes STALL ultérieures.

tam974 a écrit:...quand vous parlez de perte d’homogénéité j'ai surtout lu et retenu une différence en roulis.

Pour qu'il y ait perte d'homogénéité il faut que ce soit sur les deux axes, Tangage et Roulis.
Si les deux évoluent ensemble et dans le même sens, l'homogénéité est respectée, l'adaptation sera possible à court terme.

La rupture d'homogénéité c'est, comme ici, lorsque le constructeur fait augmenter le taux de réaction sur l'axe de roulis par basculement en Direct Law mais dans le même temps diminue artificiellement, donc délibérément, le taux sur l'axe de tangage.
Les conséquences sont qu'à une action du Sidestick sur un axe, la réponse est disproportionnée, alors que l'action sur l'autre axe n'entrainant que peu de réaction impose d'en rajouter.
Le tout simultanément et dans l'ambiance désastreuse du cockpit que l'on connait.

Une remarque qui est une réflexion :
De mon expérience de pilote de ligne, et après avoir maintes fois lu les rapports et d'autres choses encore, je retiendrais l'hypothèse où cette perte d'homogénéité a fait perdre la notion du point neutre du Sidestick.

Je m'explique : avec un volant ce sont les 3 articulations du bras qui sont sollicitées : épaule, coude, poignet.
Avec un Sidestick, le bras reposant sur un accoudoir adapté, c'est essentiellement le poignet qui fait le travail et active la main, autour d'un point neutre qui est la remise à zéro des ressorts de rappel.
Ces ressorts de rappel au neutre du Sidestick sont discrets et demandent peu d'effort pour être surpassés afin de permettre une activité prolongée dans le temps tout en étant précise. Objectif tout à fait atteint.

Sidestick au neutre :




Dans le cas de l'AF 447 le pilote, surpris, désorienté par des réactions incompréhensibles à ses ordres, à ses inputs sur le Sidestick, a pu perdre la notion de point neutre et le déplacer inconsciemment vers l'arrière, activant son mini-manche à partir de cette nouvelle référence.

Un petit croquis où le point neutre vers l'arrière entraine un décalage input à piquer/input à cabrer ... vers plus de cabrer ...



mais ça ne vaudrait que pour les 20 premières secondes puisque de H + 25 s à H + 50 s (décrochage) les inputs sont majoritairement à piquer, malheureusement inputs anéantis pas la diminution subtile du gain en tangage ...

Ci-dessous inputs de H + 25 s à H + 50 s :

En croisière à Mach 0,80, l'avion ne peut pas être en décrochage au bout de 10 secondes. Il ne faut pas confondre "perte des vitesses" et "perte de vitesse" (un terme qui ne s'utilise plus beaucoup pour désigner le décrochage). Cette fausse alarme a discrédité les vraies alarmes STALL ultérieures.

Je n'ai pas les données sous les yeux, mais je pense que l'augmentation soudaine du facteur de charge du au cabrage initial a déclenché cette alarme. Il faudrait voir quel était le facteur de charge à ne pas dépasser et savoir si même en cas de non dépassement de cette limite, une ressource trop importante et soudaine suffit à la déclencher...

En même temps le cabrage initial étant du à une perte fictive d'altitude et avec une indication donnant à croire que l'avion s'approchait d'une survitesse ( le fameux M 0.80 / 330 ) affiché à l'ECAM et le fait que le pilote a du croire que perte d'alti + vitesse en augmentation ne peut avoir lieu qu'en piqué, il n'en a pas tenu compte. ?

Vector a écrit:Simplement parce que les pilotes l'ont associé à la perte des vitesses :
[...]
En croisière à Mach 0,80, l'avion ne peut pas être en décrochage au bout de 10 secondes. Il ne faut pas confondre "perte des vitesses" et "perte de vitesse" (un terme qui ne s'utilise plus beaucoup pour désigner le décrochage). Cette fausse alarme a discrédité les vraies alarmes STALL ultérieures.

Quelqu'un a-t-il lu sur un rapport qu'il y a eu une fausse alarme de décrochage ? Je ne m'en souviens pas mais demande qu'à rafraichir mes souvenirs.

Nous sommes pour moi au cœur du problème: le maintien des connaissances... ici sur l'avionique puisque pour augmenter la rentabilité, le "mécanicien" a été viré et remplacé par des écrans d'aide au diagnostic...

Une personne trés proche, qui était OMN, m'a toujours dit, que dans le stress et les complications, qui provoquent ou précédent un accident, la présence du meccano navigant, pouvait être salutaire, car il s'occupait de la santé de l'avion, et les pilotes de naviguer et de faire voler l'avion ...
Bon , les FADEC et les automatismes l'ont remplacé ...
On peut penser pourtant que pour les trés grosses machines de plus de 400 Pax, qui n'en sont plus à 100 Kg et une paye prés, il pourrait re-devenir utile*, ça pourrait peut être éviter qq interruptions intempestives ...  (Dans le temps, on n'arrêtait pas un vol pour un moteur à la traîne, sur un quad !)
* un médecin aussi, comme sur les croisières  ! je pense au A380 !

eolien a écrit:[...] je retiendrais l'hypothèse où cette perte d'homogénéité a fait perdre la notion du point neutre du Sidestick. [...]

A ce sujet, comment font les habitués de sidestick quand ils reprennent des commandes "100% inhomogènes" en aéro club ??

Si j'admets que vous avez raison sur "la perte du pt neutre", avec les conséquences graves possibles avec une cmde en facteur de charge, je retombe une nouvelle fois sur l'ultime bouée de secours: la possibilité de croire au décrochage annoncé par "STALL 1" dans le rapport final.

Il ne s'agissait pas d'un décrochage, mais d'un dépassement momentané de l'alpha-protect.

Vector a écrit:Il ne s'agissait pas d'un décrochage, mais d'un dépassement momentané de l'alpha-protect.

Oui ! Les explications AB à ce sujet me semblent maintenant claires. J'ai aussi en mémoire l'article de Jacques Rosay en 2011.  "What is stall? How a pilot should react in front of a stall situation" ?
Bizarre qu'il ait du faire ces rappels, non ?

Oui, de mémoire, et pour bien enfoncer les pilotes AF447, J. Rosay revendiquait "des centaines de décrochages aux essais", alors qu'il n'y en a jamais eu de volontaires. À l'opposé de cette position, je me souviens d'une discussion avec André Turcat sur les décrochages qu'il avait faits sur Mirage et dont il ne pouvait sortir qu'en donnant un grand coup de moteur ou de fusées JATO sur Mirage IV.

Des décrochages comme ça ??
Juste une piqûre de rappel !

http://aviation-safety.net/database/record.php?id=19940630-0

Oui, mais à plus haute altitude !

Les déclenchements intempestifs de l'alarme de décrochage ont été dues à la conjonction de plusieurs facteurs :

• Augmentation du seuil de déclenchement lors du passage en Alternate law 2B (valeur non à disposition au cockpit)
 +
• Action à cabrer lié à la volonté de remonter au niveau de croisière (augmentation de l'incidence)
 +
• Possible turbulence (augmentation transitoire de l'incidence)


Conséquence : étonnement car comme le disent Vector et Comète, l'avion était à M.80 une poignée de secondes auparavant ... et pour l'équipage rien ne justifiait cette alarme ... qui est mentalement rejetée comme pas fiable ...

Je crois qu'il est opportun de replacer ici ce passage tiré du rapport d'expertise judiciaire : (les caractères en gras et soulignement sont de moi ...)

Alarme de décrochage (STALL WARNING)

Plusieurs équipages mentionnent avoir perçu en premier l'alarme de décrochage (STALL). Cette alarme, intervenant simultanément au passage en loi de pilotage alternative (ALTN 2), est due à une modification du seuil de déclenchement, plus sensible qu'en loi normale.
De ce fait le seuil est rapidement atteint en conditions turbulentes.
Une voix synthétique annonce par les hauts parleurs ou les casques audio le mot « STALL » de façon répétitive. Le volume de cette alarme ne peut pas être réduit.
L'alarme STALL WARNING est vécue comme très préoccupante par les équipages et a été interprétée systématiquement comme peu vraisemblable.

Elle n'a jamais été suivie d'action par les équipages.

Pourtant dans le mental d'un pilote, cette alarme est l'annonce de la chute imminente de l'avion et du risque de perte de contrôle.
Elle aurait du normalement susciter une augmentation de la poussée vers TOGA (poussée maximale), suivie d'une action à piquer sur les commandes de vol.

Un cas particulier a été vécu de jour, en conditions de vol à vue, l'alarme a duré plusieurs minutes, l'équipage nous a confié que bien qu'interprétant cette alarme comme fausse, avec le temps elle devient oppressante.
Par ailleurs, il est intéressant de noter que la Check-list associée à cette alarme majeure, renvoie à des procédures supplémentaires. Aucune action de mémoire n'est décrite dans ce cas par le constructeur.

Il faut rajouter que le constructeur déconseillait d'entrainer les équipages aux manoeuvres inusuelles.

eolien a écrit:

. Aucune action de mémoire n'est décrite dans ce cas par le constructeur.

Il faut rajouter que le constructeur déconseillait d'entrainer les équipages aux manoeuvres inusuelles.

La philosophie airbusienne dans toute sa splendeur. Vous vous souvenez de l'A300 B, Monsieur Eolien. Il y avait un détecteur de panne sur la planche de bord. C'était un temps où l'on ne prenait pas les pilotes pour de simples employés interchangeables, dont on attend qu'ils n'aient pas d'états d'âme.
Mais, mais mais mais mais, les pilotes ont une âme, qu'ils en soient conscients ou non, d'où le risque subjectif, qui ne peut être qu'augmenté, plus on les exclut de la boucle de décision.
Tout a été dit ou presque dans ce topic sur les tenants et les aboutissants de ce crash.
On revient toujours au même point : si les pilotes avaient été moins pris pour des trucs, il n'y aurait pas eu d'accident.
Croyez-vous que cela aurait augmenté leur charge de travail d'avoir été informés directement d'un problème de pitot, ou encore de l'erreur de statique dans le cadre de la qualif de type ?
Certes, on se rend compte du poids des lobbys industriels, ne serait-ce que dans l'actualité avec le diesel ( qui a pu gober qu'un diesel pouvait être propre ), mais je m'étonne qu'il n'y ait eu aucun whistle blower dans le milieu aéronautique.
Quant au mécano-nav, qui pourrait le remplacer ? Qu'on me présente quelqu'un capable d'apprendre par cœur deux ou trois millions de lignes de code.
L'homme exclu de la chaîne de décision ? Quel mépris pour l'humanité, vous ne trouvez pas ?

Bonsoir VonRichthoffen !

Je reprends votre question :

vonrichthoffen a écrit:Croyez-vous que cela aurait augmenté leur charge de travail d'avoir été informés directement d'un problème de pitot, ou encore de l'erreur de statique dans le cadre de la qualif de type ?

Ce qui fait, je sais que je me répète, de l'AF447 un cas extraordinaire tient à plusieurs facteurs.
Ici, pour répondre à VonRichthoffen, c'est le cas de panne de Pitot en amont, à l'entrainement.

Suite à cet accident ils n'ont pas pu reproduire le scénario AF447 au simulateur, dans aucun des simulateurs essayés.

Comment imaginer, avant, un cas aussi complexe.

Car chaque cas de givrage de sondes Pitot est différent selon qu'il y a une, ou deux, ou trois (AF447) sondes bloquées, selon que le blocage est complet ou partiel, selon qu'il dépasse ou non une période  de 10 secondes, selon que le résultat transmis aux ADR est différent ou symétriquement égal (2 ADR fausses mais identiques comparées à 1 juste et c'est la juste qui est éliminée !...)

Donc l'entrainement des équipages restera illusoire.

Vous dites, VonRichthoffen :

vonrichthoffen a écrit:
Croyez-vous que cela aurait augmenté leur charge de travail d'avoir été informés directement d'un problème de pitot,

Voilà un point capital : puisque la panne a été reconnue, puisque le système ACARS l'a bel et bien transmis au sol, pourquoi n'y avait-il pas le même message à la disposition des pilotes via l'ECAM ?

Autre question :

Pourquoi Airbus, depuis 6 ans, ne l'a pas installé ?
Pourquoi l'EASA, depuis 6 ans, ne l'a pas imposé ?...

N'est-ce pas un incroyable manquement à la sécurité des vols que de ne rien faire ?...

VonRichthoffen dit aussi :

vonrichthoffen a écrit:Quant au mécano-nav, qui pourrait le remplacer ? Qu'on me présente quelqu'un capable d'apprendre par cœur deux ou trois millions de lignes de code.

Personne ! Cette fonction de Mécanicien Navigant ou d'Ingénieur Navigant ne reviendra pas. D'autant plus qu'une assistance technique est disponible ; en vol, lorsque les pilotes sont confrontés à un problème technique "malicieux", ils demandent du soutien via ACARS ou téléphone satellite : il y a toujours quelqu'un de compétent au bout du fil. Cette assistance s'intensifiera.
C.Foussa pourrait nous éclairer sur ce thème.

Mais dans un cas aussi complexe que l'AF447, dans un délai aussi court que 45 secondes ...

eolien a écrit:Je crois qu'il est opportun de replacer ici ce passage tiré du rapport d'expertise judiciaire : (les caractères en gras et soulignement sont de moi ...)

Alarme de décrochage (STALL WARNING)

Plusieurs équipages mentionnent avoir perçu en premier l'alarme de décrochage (STALL). Cette alarme, intervenant simultanément au passage en loi de pilotage alternative (ALTN 2), est due à une modification du seuil de déclenchement, plus sensible qu'en loi normale.
De ce fait le seuil est rapidement atteint en conditions turbulentes.
Une voix synthétique annonce par les hauts parleurs ou les casques audio le mot « STALL » de façon répétitive. Le volume de cette alarme ne peut pas être réduit.
L'alarme STALL WARNING est vécue comme très préoccupante par les équipages et a été interprétée systématiquement comme peu vraisemblable.

Elle n'a jamais été suivie d'action par les équipages.

Pourtant dans le mental d'un pilote, cette alarme est l'annonce de la chute imminente de l'avion et du risque de perte de contrôle.
Elle aurait du normalement susciter une augmentation de la poussée vers TOGA (poussée maximale), suivie d'une action à piquer sur les commandes de vol.

Un cas particulier a été vécu de jour, en conditions de vol à vue, l'alarme a duré plusieurs minutes, l'équipage nous a confié que bien qu'interprétant cette alarme comme fausse, avec le temps elle devient oppressante.
Par ailleurs, il est intéressant de noter que la Check-list associée à cette alarme majeure, renvoie à des procédures supplémentaires. Aucune action de mémoire n'est décrite dans ce cas par le constructeur.

Il faut rajouter que le constructeur déconseillait d'entrainer les équipages aux manoeuvres inusuelles.

Pour les lecteurs qui n'ont qu'un scan, ce passage cité par Eolien est page 84.

Il me semble utile de citer aussi l'extrait suivant concernant AF:

Rapport judiciaire (p78) a écrit:Les pilotes avaient déjà fait part à la compagnie de l'activation de l'alarme STALL WARNING, aucune information sur ce sujet ne transparait. Une réflexion menée sur le sujet aurait pu révéler que les procédures anormales complémentaires sensées être réalisées en « DO LIST » (lire puis effectuer l'action) ne sont pas le lieu de classement idéal pour une procédure restituée de mémoire.

Au regard de l’obligation de son propre système de prévention, Air France a réagi avec une note tardive et inefficace aux équipages, malgré un incident significatif le 14 juillet 2008 et 5 cas reportés ensuite.

Je retiens que les pilotes se suivaient et ne réagissaient pas à cette alarme
Croyaient-ils vraiment à l'avion indécrochable ?

Qui aurait cette note "tardive et inefficace" ? Un lien ?

Oui Tam, la note de l'OSV Air France ne soutient pas la comparaison avec celle, remarquable, de l'OSV Air Caraïbes.
(cette note doit être dans un des rapports : il y a la liste des évènements permettant d'identifier un blocage de sondes Pitot. Malheureusement, la survenue des évènements à bord de l'AF 447 ne correspond pas à cette liste ... )

Est-ce l'OSV "Anomalies anémométriques" page 496 du rapport judiciaire ?

En tout cas, la non réaction des pilotes à l'alarme STALL ne peux pas être justifiée par une procédure mal classée

Si tous les équipages confrontés à cette situation ont jugé l'alarme STALL non crédible, pourquoi chercher une procédure pour faire face à une fausse-alarme ?

tam974 a écrit:Est-ce l'OSV "Anomalies anémométriques" page 496 du rapport judiciaire ?

En tout cas, la non réaction des pilotes à l'alarme STALL ne peux pas être justifiée par une procédure mal classée

Il s'agit bien de cette page dans laquelle on peut constater qu'AF ne donne aucune consigne claire et précise, et qui arrive plutôt tardivement aux pilotes (nov 2008).
AC quant à lui réalise 2 notes ; de mémoire, une 1ère dans laquelle il recommande d'appliquer la procédure IAS DOUTEUSES en septembre 2008 et une 2ème très complète d'une trentaine de pages un ou deux mois peu plus tard.
Pour autant, ce n'est pas le problème selon moi, même si une note plus complète et plus directive aurait pu faciliter la compréhension de la situation par les pilotes de l'AF447 ; et puis, il y'a des raisons qui permettent de comprendre cette différence d'approche entre AF et AC, et seul le procès permettra de dire si ces raisons étaient suffisantes ou non. 

Pour l'alarme Stall, sans vouloir enfoncer AF, le CHSCT d'AF en 2002 avait exigé que les pilotes soient formés au décrochage ; la direction d'AF l'avait refusé à l'époque. 

Pour en revenir à l'AF447, je trouve extrêmement curieux que l'alarme de décrochage se mette à sonner au moment précis ou les sondes commencent à dégivrer à 2h10 50s, et que l'AOA n°1 se réveille également à ce moment précis. Je suis d'accord avec vector, l'alarme Stall de 2h10 10s n'est pas "réaliste".

Je suis convaincu qu'à 2h10 50s que les  pilotes se retrouvent dans une situation très différente de celle des 50 premières secondes et que très rapidement à partir de ce moment, ils vont perdre la maîtrise de la situation et subir un "blanc cognitif" (réaction humaine normale).

Puis arrive le décrochage contre lequel ces pilotes ne pouvaient rien faire, à part peut-être balancer l'avion sur le plan latéral avec ses 225 personnes ; d'ailleurs, avaient-ils compris que l'avion était en décrochage, ce n'est pas du tout certain, principalement à cause de ce fameux blanc cognitif. 

Rappelez vous de l'essai d'Airbus à Cayenne, réalisé avec une connaissance parfaite de la situation, et comment cela a failli finir...