Crash Flydubai FZ981 (Rostov sur le don)

Poncho (Admin) a écrit:Ce que j'ai lu mais pas vérifié, c'est que les annonces météo étaient plutôt surestimées en général.

Concernant Rostov sur le Don c'est très probablement le cas.

C'est peut être le résultat d'une forme de sagesse qui tient compte d'une tendance épidémique généralisée de cirrhose avec des brouillards persistants.

Ok

Donc les conditions n'étaient pas bonne, mais probablement pas autant qu'annoncé

Voilà qui peut rationaliser le choix de l’hippodrome un peu long

Au passage quels sont les alternatives pour se divertir depuis Rostov?

"Au passage quels sont les alternatives pour se divertir depuis Rostov?"

Ben ça ne manque pas, les cosaques en ont laissé qq unes après leur passage !

https://www.tripadvisor.fr/Attractions-g298535-Activities-c20-Rostov_on_Don_Rostov_Oblast_Southern_District.html

Ah ben voilà quoi ...

Poncho (Admin) a écrit:
Au passage quels sont les alternatives pour se divertir depuis Rostov?

Un dicton en Russie dit que la mafia a deux parents, la Mère est Odessa (encore en Ukraine) et le père est Rostov.

Si tu vas à Rostov avec une grosse bague en or au petit doit, tout les plaisirs du monde te seront accessibles, pas de cartes de crédit, cash only $ et €.

Mais a part cet aspect folklorique, les gens de la région sont d'une grande gentillesse.

Poncho (Admin) a écrit:Ok

Donc les conditions n'étaient pas bonne, mais probablement pas autant qu'annoncé

Voilà qui peut rationaliser le choix de l’hippodrome un peu long

Au passage quels sont les alternatives pour se divertir depuis Rostov?

Il y a Krasnodar à 200 km au sud et où a d'ailleurs dégagé le SSJ d' Aeroflot qui le précédait . C'est le seul aéroport international à proximité; il y a 2 autres terrains mais pas internationaux, ce qui aurait posé des problèmes administratifs pour les passagers et peut-être même des pb linguistiques avec l' ATC local pas forcément anglophone (Anapa et Taganrod)

Pour ta question sur l'éventuel avantage d'un HUD, j'en avais parlé dans un précédent message; le HUD est fait pour éviter les allers retours du circuit visuel pilote entre la planche de bord et le parebrise et est plutôt utilisé dans les phases d'approche, comme sur cette video. Je ne vois pas bien d'avantage à ce système dans une phase de remise de gaz de nuit, c'est chargé de beaucoup d'informations et comme je le disais, vitesse dans la chute de neige et phares seraient dans cette phase probablement plus une gêne qu'un avantage.




Un media russe a semble t-il eu accès à l'enregistrement du CVR ce qui leur permet d'évoquer une piste, à savoir que le début de la remise de gaz fut au début normale, le pilote automatique a été déconnecté (volontairement ou par l'engagement du mode de remise de gaz, ce qui est normal si seulement 1 PA était engagé). Puis le trim profondeur (stabilizer) aurait été mis très fortement à piquer (volontairement ou par mégarde, l'interrupteur est sur une des 2 cornes du manche) ce qui a entrainé la mise en descente de l'avion et l'inefficacité de la gouverne de profondeur utilisée pour contrôler l'avion en tangage, d'où le piqué devenu incontrôlable.

Enfin, et pour ceux pas familiers des vols en Russie, l' ATC de l'approche utilise des références altimétriques en mètres mais surtout basées sur une hauteur (par rapport au sol= QFE) à la différence de partout ailleurs où c'est exprimé en pieds et en altitude (par rapport au niveau de la mer= QNH)

Ce qui fait que des autorisations de l' ATC demandent une conversion tant d'unité que de calage altimétrique. On peut voir ça sur la fiche d'approche de Rostov (et aussi sur l'enregistrement audio ATC de l'accident) La dernière autorisation d'altitude sera donnée " autorisé à 600 m de hauteur", les pilotes regardent sur la fiche, le petit cartouche en haut à gauche "altitude/height conversion" et transforment 600 m QFE en 2260 pieds QNH, cette valeur étant sélectée pour le mode de guidage vertical de l'avion.

Les 737-800 de FZ sont équipés de HUD pour la place gauche (Captain), c'est le Captain qui pilotait selon les accents entendus à la radio et il semble que Rostov soit pour cette Cie, une destination où le Captain est seul autorisé à poser l'avion.

http://www.airliners.net/photo/Flydubai/Boeing-737-8KN/2060322/L/&sid=947c6e6375818d98ddced6c8691b0afb

Merci C.foussa
Désolé d'avoir loupé le premier message sur les HUD

Bonsoir (ou bonjour) c.foussa,

Tu écris :
Puis le trim profondeur (stabilizer) aurait été mis très fortement à piquer (volontairement ou par mégarde, l'interrupteur est sur une des 2 cornes du manche) ce qui a entrainé la mise en descente de l'avion et l'inefficacité de la gouverne de profondeur utilisée pour contrôler l'avion en tangage, d'où le piqué devenu incontrôlable.

Que signifie "très fortement" ? N'est-ce pas contradictoire avec le "par mégarde" ? Parce que si c'est très fortement il doit y avoir plus d'une action ? Ce qui exclurait l'erreur ?

Et si inefficacité de la gouverne de profondeur, est-ce à dire que les ordres trim/gouverne peuvent s'annuler hors PA ?
Et sinon, sous PA, qu'en est-il ?

Pardon si mes questions sont idiotes.

Myamoto Musashi a écrit:Bonsoir (ou bonjour) c.foussa,

Tu écris :
Puis le trim profondeur (stabilizer) aurait été mis très fortement à piquer (volontairement ou par mégarde, l'interrupteur est sur une des 2 cornes du manche) ce qui a entrainé la mise en descente de l'avion et l'inefficacité de la gouverne de profondeur utilisée pour contrôler l'avion en tangage, d'où le piqué devenu incontrôlable.

Que signifie "très fortement" ? N'est-ce pas contradictoire avec le "par mégarde" ? Parce que si c'est très fortement il doit y avoir plus d'une action ? Ce qui exclurait l'erreur ?

Et si inefficacité de la gouverne de profondeur, est-ce à dire que les ordres trim/gouverne peuvent s'annuler hors PA ?
Et sinon, sous PA, qu'en est-il ?

Pardon si mes questions sont idiotes.

Hello,

La commande du trim profondeur se fait avec le pousse de la main gauche (pour le Captain) en poussant ou tirant les 2 interrupteurs sur la corne gauche du manche (l'inverse pour le First Officer); on agit habituellement par une action de 1 à 3 secondes mais si on maintient l'action, le trim continue à dérouler. Le bruit des 2 volants de trim est significatif, mais on sait que dans les cas chauds, si l'oreille perçoit, le cerveau ne perçoit pas. Quand tu tiens le manche à 2 mains comme ce fut sans doute le cas vu les efforts, le pouce peut involontairement agir; ce fut le cas lors de la chandelle de l'A310 roumain à Orly.




Cette hypothèse est probablement limite, mais je crois plutôt à une inefficacité de la gouverne de profondeur où dans certains cas de basse vitesse, le trim est en position cabrée et l'efficacité de la gouverne à piquer devient limitée voire nulle à cause de cette grande différence d'inclinaison. Même si le 737 a une petite fonction qui trime un peu à piquer si la vitesse est faible (Speed Trim System).

C'est connu sur plusieurs évènements graves.


Pour ta dernière question, sous pilote automatique, le trim (stabilizer= stabilisateur) est commandé par le PA en fonction de la manœuvre de la gouverne de profondeur elle même commandée par le même PA. Le risque de mauvais alignement n'existe alors pas.

Bonjour c.foussa,
J'ai plus en tête la discussion sur le RDG mais...serait-il possible qu'en la reangageant par les TOGA switches, l'avion se soit mis en cabré via le PHR, moteur a fond ( donc couple cabreur en plus ) l'avion relève le nez...et la soit :

a) Le stick shaker se met en marche et surprend le pilote ( vu la météo ) qui pousse pour abaisser le nez et les gouvernes de profondeurs sont en position piqué avec un PHR en position cabré ce qui modifierai le comportement de l'avion au point que les pilotes soient surpris ?

b) la remise de gaz auto prenne le dessus sur les actions pilotes, le PHR en cabré automatique étant plus efficace que les gouvernes, l'avion effectue une forte ressource vers le haut, puis dépassant un certains plafond programé rende la main et la le PHR sous l'action du pilote qui voulais piqué pour baisser l'assiette se retrouve avec un trim qui une fois le plafond dépassé se remet à suivre les ordres pilotes et se recale sur les gouverne qui veulent piquer ? Du coup l'avion fait une cloche au sommet et redescend très vite à la surprise des pilotes, qui vu l'ambiance n'aient pas le temps de comprendre et voient l'avion partir a fond vers le sol ( surtout avec les gaz à fond ) et finissent le nez en premier sur le bitume ?

Bon c'est pas tres clair mais je crois que vous devinez l'idée...

c.foussa, merci de tes réponses.

Tu écris : Quand tu tiens le manche à 2 mains comme ce fut sans doute le cas vu les efforts, le pouce peut involontairement agir; ce fut le cas lors de la chandelle de l'A310 roumain à Orly.


Peut-on en déduire qu'il s'agirait d'un défaut d'ergonomie ?

D'autre part, nouvelle question : comment l'autre pilote peut-il avoir connaissance de l'action du premier (pilote) sur la commande du trim ? La valeur est-elle affichée au PFD ou ailleurs, ou doit-il baisser les yeux sur le volant du trim ?

Myamoto Musashi a écrit:c.foussa, merci de tes réponses.

Tu écris : Quand tu tiens le manche à 2 mains comme ce fut sans doute le cas vu les efforts, le pouce peut involontairement agir; ce fut le cas lors de la chandelle de l'A310 roumain à Orly.


Peut-on en déduire qu'il s'agirait d'un défaut d'ergonomie ?

D'autre part, nouvelle question : comment l'autre pilote peut-il avoir connaissance de l'action du premier (pilote) sur la commande du trim ? La valeur est-elle affichée au PFD ou ailleurs, ou doit-il baisser les yeux sur le volant du trim ?

Non, ce n'est pas un défaut d'ergonomie mais on est habitué à trimer l'avion à la moindre variation de vitesse ou de configuration; le geste est un peu réflexe d'autant plus que les efforts peuvent devenirs importants de l'ordre de 10 kg voire plus.

La valeur du trim n'est pas affichée sur le PFD mais à côté des volants de trim et ce n'est pas dans le champ visuel usuel, on doit largement baisser les yeux (repères 2 et 3), le repère 8 n'est actif que lorsque le pilote automatique est engagé, les interrupteurs de trim sont au repère 4.

Merci beaucoup pour ces explications et illustrations.

oui Merci

Comète a écrit:Bonjour c.foussa,
J'ai plus en tête la discussion sur le RDG mais...serait-il possible qu'en la reangageant par les TOGA switches, l'avion se soit mis en cabré via le PHR, moteur a fond ( donc couple cabreur en plus ) l'avion relève le nez...et la soit :

a) Le stick shaker se met en marche et surprend le pilote ( vu la météo ) qui pousse pour abaisser le nez et les gouvernes de profondeurs sont en position piqué avec un PHR en position cabré ce qui modifierai le comportement de l'avion au point que les pilotes soient surpris ?

b) la remise de gaz auto prenne le dessus sur les actions pilotes, le PHR en cabré automatique étant plus efficace que les gouvernes, l'avion effectue une forte ressource vers le haut, puis dépassant un certains plafond programé rende la main et la le PHR sous l'action du pilote qui voulais piqué pour baisser l'assiette se retrouve avec un trim qui une fois le plafond dépassé se remet à suivre les ordres pilotes et se recale sur les gouverne qui veulent piquer ? Du coup l'avion fait une cloche au sommet et redescend très vite à la surprise des pilotes, qui vu l'ambiance n'aient pas le temps de comprendre et voient l'avion partir a fond vers le sol ( surtout avec les gaz à fond ) et finissent le nez en premier sur le bitume ?

Bon c'est pas tres clair mais je crois que vous devinez l'idée...

Il faut d'abord voir le fonctionnement normal de l'avion:

- avec un pilote seul pilote automatique engagé, le fait d'activer le mode de remise de gaz TOGA fait déconnecter ce pilote automatique. Dans ce cas, il n' y aura jamais de remise de gaz automatique.

- avec 2 pilotes automatiques engagés, la remise de gaz s'engage automatiquement (assiette et poussée) si on active TOGA. Mais cette Cie semble ne pas être autorisée à faire des atterrissages en bi-PA. D'autant plus que vouloir faire un atterrissage automatique par une telle météo est irréaliste. De plus une seule action sur le TOGA ne donne la poussée que pour monter entre 1000 et 2000 '/mn. Une 2 ème action donne alors la pleine poussée.

- ils étaient entre 1000 et 1500 ft (attention aux valeurs des enregistrements des sites de suivi avion, il y avait 500 ft d'écart entre le calage altimétrique 1013 des sites et le calage 998) et la 1ère altitude de remise de gaz 2300 ft. Il serait logique de ne pas faire une vraie remise de gaz, mais de prendre une faible assiette à monter sans mettre pleine poussée. Mais plusieurs incidents ont montré que cette solution est rarement utilisée, ni enseignée et que le conditionnement fait exécuter la remise de gaz avec TOGA. Les manettes de poussée permettent de surpasser le fonctionnement de l'automanette et rien n'empêche le pilote de pousser les manettes y compris en butée.

Tes explications a) et b) sont cohérentes à l'exception de la remise de gaz automatique expliquée qq lignes au dessus. Mais je pense comme toi qu'il y eu inefficacité de la gouverne de profondeur du à un braquage inadapté du stabilisateur. Dans quel sens ? tant qu'on a pas lecture des paramètres, c'est difficile.

Je recopie un paragraphe du FCTM de l'avion et qui illustre:

‘In a situation where the airplane pitch attitude is unintentionally more than 25 degrees nose high and increasing, the airspeed is decreasing rapidly. As airspeed decreases, the pilot’s ability to maneuver the airplane also decreases. If the stabilizer trim setting is nose up, as for slow-speed flight, it partially reduces the nose-down authority of the elevator. Further complicating this situation, as the airspeed decreases, the pilot could intuitively make a large thrust increase. This causes an additional pitch up. At full thrust settings and very low airspeeds, the elevator, working in opposition to the stabilizer, has limited control to reduce the pitch attitude.’


Voici aussi les valeurs de braquage maximales du stabilisateur (stabilizer) et de la gouverne de profondeur (elevator) dont la surface est très largement inférieure à la surface du stabilisateur:

elevator:  24° vers le haut et 18° vers le bas

stabilizer: bord d'attaque 4,2° vers le haut ( nez avion vers le bas) et 12,9° vers le bas (nez avion vers le haut)

Merci c.foussa

Par contre il a bien du se passer quelque chose pour que l'avion monte d'un coup comme ça. Remise de gaz manuelle ? couple cabreur trop fort ? Parce que on dirait qu'il est monté assez vite..et ensuite descente à pic...Je pense que à un moment donné ils ont piqué mais pourquoi autant ? On dirait l'inverse du Rio où le cabrage initial a duré trop longtemps, sauf que là c'est l'inverse, en plus en piqué vu que la vitesse a beaucoup augmenté ( forcément ) la logique devrait être justement inverse au Rio ( en plein decrochage plus difficile et plus long de faire baisser le nez les gouvernes n'étant surement plus assez soufflées ) et en tirant sur le manche pour redresser, même si c'est trop tard on aurait du voir un début de ressource il me semble ?

De ce que l'on sait actuellement, il y a-t-il un point commun avec le 737 crashé à Kazan ?

Comète a écrit:Merci c.foussa

Par contre il a bien du se passer quelque chose pour que l'avion monte d'un coup comme ça. Remise de gaz manuelle ? couple cabreur trop fort ? Parce que on dirait qu'il est monté assez vite..et ensuite descente à pic...Je pense que à un moment donné ils ont piqué mais pourquoi autant ? On dirait l'inverse du Rio où le cabrage initial a duré trop longtemps, sauf que là c'est l'inverse, en plus en piqué vu que la vitesse a beaucoup augmenté ( forcément ) la logique devrait être justement inverse au Rio ( en plein decrochage plus difficile et plus long de faire baisser le nez les gouvernes n'étant surement plus assez soufflées ) et en tirant sur le manche pour redresser, même si c'est trop tard on aurait du voir un début de ressource il me semble ?

De ce que l'on sait actuellement, il y a-t-il un point commun avec le 737 crashé à Kazan ?

Du très peu que l'on connait (altitudes, vitesses et qq bribes de dialogues au cockpit) c'est effectivement difficile de comparer avec le 737 de Kazan dont on connait parfaitement les détails.

Dans les limites de cette comparaison, les 2 avions ont percuté le sol sous un angle fort et à haute vitesse (75° et 240 kts pour le 737 de Kazan) Pour le 737 de Kazan, la vitesse est passée de 148 kts à la remise de gaz à à 117 kts au haut de la cloche puis piqué jusqu'au sol.

Les planches de paramètres publiées dans le rapport en russe (pages 77/78, 89 à 93) détaillent cette séquence où il n'est pas mentionné de décrochage ni de stick shaker ni de facteurs de charge importants, au contraire cela était plutôt du "g" négatif sur la fin et de l'ordre de 1 g.

Dans la compréhension des actions sur les commandes de vol du 737 de Kazan, le fonctionnement et comportement d'un système évoqué sur le fil "remises de gaz" ou "pertes de contrôle est bien analysé dans le rapport aux pages 96 et 97 c'est le STS= Speed Trim System.

http://mak-iac.org/upload/iblock/dc4/report_vq-bbn.pdf

Voici son rôle et action extraits du FCOM:

Speed Trim System:

The speed trim system (STS) is a speed stability augmentation system designed to improve flight characteristics during operations with a low gross weight, aft center of gravity and high thrust when the autopilot is not engaged. The purpose of the STS is to return the airplane to a trimmed speed by commanding the stabilizer in a direction opposite the speed change.

The STS monitors inputs of stabilizer position, thrust lever position, airspeed and vertical speed and then trims the stabilizer using the autopilot stabilizer trim.

As the airplane speed increases or decreases from the trimmed speed, the stabilizer is commanded in the direction to return the airplane to the trimmed speed. This increases control column forces to force the airplane to return to the trimmed speed. As the airplane returns to the trimmed speed, the STS commanded stabilizer movement is removed.
 
 
STS operates most frequently during takeoffs, climb and go-arounds.

Conditions for speed trim operation are listed below:

• Airspeed between 100 KIAS and Mach 0.5
• 10 seconds after takeoff
• 5 seconds following release of trim switches
• Autopilot not engaged
• Sensing of trim requirement

Enfin, il est évoqué chez pprune l'action simultanée des pilotes sur les manches lorsque chacun des 2 pilotes a la perception que ça se passe mal." dialogue du CVR, help me", "do not do that". Possible.

Sur 737, les manches sont conjugués par un tube de torsion qui relie la base des 2 manches. Si un manche se bloque, il faut un effort de 31 livres (15 kg) pour forcer le mécanisme de désolidarisation des manches. Un effort de 45 kg fait déplacer la gouverne de profondeur de 4°


Un autre système et qui mécaniquement arrête le déplacement de la gouverne de profondeur s'il est à l'opposé du déplacement du stabilisateur (column cutout switches)

La bande audio ATC indique clairement un avis de sévère turbulence et de gradient de vent.

La procédure de gradient de vent rencontré est la suivante, si le système EGPWS le détecte et l'annonce: la limite d'assiette correspondante à l'activation du vibreur de manche est le PLI= Pitch Limit Indicator au repère 2 de la 2 ème vue:

Si pas d'alarme de wind shear réel il n' y a pas de raison d'appliquer cette procédure, l'alarme de wind shear prédictif demande simplement de sortir de la zone , approche interrompue.

Merci C.foussa

Je comprends qu'on parle encore d'automatisme se déclenchant sans trop de publicité et dont le fonctionnement n'est pas connu des pilotes dans l'état des documents servant à la formation ?

Poncho (Admin) a écrit:Merci C.foussa

Je comprends qu'on parle encore d'automatisme se déclenchant sans trop de publicité et dont le fonctionnement n'est pas connu des pilotes dans l'état des documents servant à la formation ?

A part le fonctionnement du STS (décrit plus haut) et qui marche discrètement mais marginalement dans la configuration probable de cet accident, je ne vois pas d'autre système discret et peu connu. En tout cas pas le système qui aide à gérer  le windshear.

Voici publié par le forum russe aviaforum.ru l'état de l'épave en assemblage pour l'enquête:

Ok pour le marginalement alors

Cette reconstitution de l'épave me paraît ultra rapide tout en étant très efficace (ma remarque est donc positive).
J'ai vu des photographies de l'enlèvement des pièces sur le terrain, elles étaient chargées sans précautions dans des camions bennes et avaient été préalablement numérotées, mais je me suis demandé si cet empilement en vrac était d'usage.
En tout cas, le résultat est là, impressionnant.
Est-ce que ce sont les enquêteurs qui effectuent ce travail de reconstitution ? Probablement que oui.

Myamoto Musashi a écrit:Cette reconstitution de l'épave me paraît ultra rapide tout en étant très efficace (ma remarque est donc positive).
J'ai vu des photographies de l'enlèvement des pièces sur le terrain, elles étaient chargées sans précautions dans des camions bennes et avaient été préalablement numérotées, mais je me suis demandé si cet empilement en vrac était d'usage.
En tout cas, le résultat est là, impressionnant.
Est-ce que ce sont les enquêteurs qui effectuent ce travail de reconstitution ? Probablement que oui.

Hello,

La photo originale est publiée par le MAK (BEA russe), on peut donc penser que ce sont eux qui ont fait cette reconstitution. Je ne sais plus si j'avais donné le lien vers le rapport en russe de l'accident de Kazan ou celui de Perm. On trouve ce genre de reconstitution et au passage, ce sont des rapport très bien faits avec l'aide de Boeing en particulier.

Oui, tu as copié le lien plus haut mais, comment te dire... mon russe est un peu rouillé... et je n'ai pas trouvé d'aide auprès de Google translate qui me dit que le doc est trop lourd.
J'ai bien vu l'image de la reconstitution en page 17 de ce rapport sauf que je n'ai pu en apprendre davantage sur leurs méthodes, alors que ça m'intéresserait bien.

Comment sais-tu que leurs rapports sont très bien faits ? Quel est ton truc pour les traduire ?

Myamoto Musashi a écrit:Comment sais-tu que leurs rapports sont très bien faits ? Quel est ton truc pour les traduire ?

Le MAK publie certains rapports en anglais quand la portée internationale est intéressante.

http://mak-iac.org/en/rassledovaniya/


Quand c'est seulement en russe, j'ai un traducteur/collègue qui est né dedans et qui quand j'en ai besoin, me fait une bonne trad et synthèse des chapitres qui m'intéressent. 

A joindre au dossier ... pour les analystes plus fins que moi !

http://aviationweek.com/commercial-aviation/flydubai-crash-points-go-around-issues?NL=AW-05&Issue=AW-05_20160331_AW-05_366&sfvc4enews=42&cl=article_1&utm_rid=CPEN1000000976469&utm_campaign=5489&utm_medium=email&elq2=a7505f1f36a64721852ccb3611394d92