Crash Flydubai FZ981 (Rostov sur le don)

Comment sais-tu que leurs rapports sont très bien faits ? Quel est ton truc pour les traduire ?

Myamoto Musashi a écrit:Comment sais-tu que leurs rapports sont très bien faits ? Quel est ton truc pour les traduire ?

Le MAK publie certains rapports en anglais quand la portée internationale est intéressante.

http://mak-iac.org/en/rassledovaniya/


Quand c'est seulement en russe, j'ai un traducteur/collègue qui est né dedans et qui quand j'en ai besoin, me fait une bonne trad et synthèse des chapitres qui m'intéressent. 

A joindre au dossier ... pour les analystes plus fins que moi !

http://aviationweek.com/commercial-aviation/flydubai-crash-points-go-around-issues?NL=AW-05&Issue=AW-05_20160331_AW-05_366&sfvc4enews=42&cl=article_1&utm_rid=CPEN1000000976469&utm_campaign=5489&utm_medium=email&elq2=a7505f1f36a64721852ccb3611394d92

c.foussa a écrit:La bande audio ATC indique clairement un avis de sévère turbulence et de gradient de vent.

La procédure de gradient de vent rencontré est la suivante, si le système EGPWS le détecte et l'annonce: la limite d'assiette correspondante à l'activation du vibreur de manche est le PLI= Pitch Limit Indicator au repère 2 de la 2 ème vue:

Si pas d'alarme de wind shear réel il n' y a pas de raison d'appliquer cette procédure, l'alarme de wind shear prédictif demande simplement de sortir de la zone , approche interrompue.


(...)

Quelqu'un me transmet une question à savoir à quoi correspondent les repères 3 et 6:

- le 3 c'est le directeur de vol en version "cue",en forme de moustaches. Il y a une autre version avec des barres en croix.
- le 6 c'est tout simplement l'indicateur de glissade/dérapage affiché sur le PFD, cette disposition existe pareil chez Dassault depuis un moment comme sur ce "7X" . On le voit fonctionner sur 737 et sur la video du message 46 vers 1'15".

http://www.airteamimages.com/dassault-falcon-7x_N763FJ_-private_91038.html


 

Un pilote aux commandes dont le variomètre défile à 21,760 pieds/minute dans le mauvais sens doit être bien fatigué ou distrait pour ne pas réagir, sachant être près du sol au moment du go-around initié à peine une minute plus tôt ... ça me fait penser au pilote d'AF447 qui a regardé distrait et sans bien comprendre son vario défiler dans le même sens pendant trois minutes à qqs 10,000 pieds/minute, tjrs sans s'inquiéter de ce que peut-être qqch n'allait pas bien ... ?

Outre une explication précédente sur la visualisation et lecture du vario, ne pas négliger le facteur stress comme sur cet extrait du rapport d'accident du 737 à Perm. Certes le Captain (PIC) avait une petite dose, mais pas son collègue et la courbe du stress est souvent assimilée à la polaire d'une aile. Quand l'esprit décroche, cela devient très dur à gérer.

Quant à la possible désorientation subie voici comment se disposent l'horizon artificiel occidental et russe. Cela avait contribué à l'accident de Sharm sur 737.

Mise à jour d'avherald: le MAK communique et dit que la remise de gaz commencée à 720 ft s'est arrêtée à 3300 ft avec le stabilisateur se déplaçant vers piqué avant la chute fatale:

http://avherald.com/h?article=495997e2&opt=0


Une vue de la vis de trim du stabilisateur d'un 737:

Merci pour la vidéo, c.foussa ! Je n'aurais pas imaginé cela.

Heureusement qu'on entend pas le bruit du cockpit, sinon on y toucherait jamais !...
(cette vidéo a été faite sur un 737 perdu à Mojave depuis quelques décennies ?... la couleur jaune c'est la rouille ?...   )

La vis de trim n'est-elle pas un point sensible sous surveillance des 737 ? je dois confondre avec le MD80 ? c'est le PCU de la gouverne plutôt sur 737 ?

Poncho (Admin) a écrit:La vis de trim n'est-elle pas un point sensible sous surveillance des 737 ? je dois confondre avec le MD80 ? c'est le PCU de la gouverne plutôt sur 737 ?

Pas de surveillance de la vis de trim sur 737 à ma connaissance (l'accident du MD D'Alaska à Los Angeles avait en effet pour cause la vis de trim mais c'était une erreur de la maintenance) Les 2 PCU servocommandes de 737 ont provoqué qq accidents et incidents mais c'était un pb de conception que Boeing a corrigé; je n'ai souvenirs d'incidents récents là dessus.

Je n'ai pas l'impression que la video précédente soit celle d'un avion pourrissant dans le désert, trop en bon état (cablages, sélecteurs hydrauliques, bouteille APU) en voici une autre où on voit bien les 2 mécanismes de commande du trim profondeur (stabilisateur)

- moteur électrique commandé par les pilotes, pilote auto.
- câble commandant la rotation de la même vis de trim, c'est la commande manuelle du trim (gros volants noirs au cockpit)




Pour mieux comprendre comment fonctionnent les 2 gouvernes de profondeur:

- l'action sur les manches pilote fait tourner le "input torque tube" qui lui même commande 2 servocommandes PCU
- ces 2 PCU actionnent alors l "output torque tube composé de 2 tubes concentriques et qui à ses 2 extrémités est reliée aux 2 gouvernes de profondeur (elles comportent aussi un tab qui volets rentrés marche en anti tab et volets non rentrés fonctionne en tab)
- si une servocommande PCU se bloque, un mécanisme permet à l'autre PCU de faire le travail, le pilote devant forcer de 15 kg sur le manche pour forcer un ressort.

Il y a bien eu qq blocages dus au froid essentiellement (dont un très sévère évoqué sur le topic pertes de contrôle en vol, à Kittila en Finlande suite à givrage des 2 PCU suite à pénétration de liquide de dégivrage et long séjour en grand froid, rapport d'où j'ai extrait les 2 photos)



AIBN


AIBN

Merci !


C.foussa tu avais mis la photo du volant et du switch de trim il me semble ?
Je ne la trouve plus...

Je viens de récupérer le manuel du B737-300 de ma jeunesse qui dit que, en cas de :

Déplacement intempestif du PHR :

- Interrupteurs STAB TRIM ......... CUT OUT
Si le déplacement continue :
- Volant de Trim Stabilisateur ..... Saisi & Maintenu

Stabilisateur ............................ Réglé Manuellement
- Prévoir à l'avance les réglages du stabilisateur.

Les déroulements de Trim ont causé beaucoup d'accidents.
Est-ce la raison de ce terrible plongeon ?... Mystère.

Pour ce qui est de la rouille sur la photo, je plaisantais ... raté !

Poncho (Admin) a écrit:Merci !


C.foussa tu avais mis la photo du volant et du switch de trim il me semble ?
Je ne la trouve plus...

Messages 60 et 63 et pour éolien, j'ai parfois du mal avec les 2 èmes degrés..je vieillis !

ok merci

Je le replace ici !

c.foussa a écrit:

Myamoto Musashi a écrit:c.foussa, merci de tes réponses.

Tu écris : Quand tu tiens le manche à 2 mains comme ce fut sans doute le cas vu les efforts, le pouce peut involontairement agir; ce fut le cas lors de la chandelle de l'A310 roumain à Orly.


Peut-on en déduire qu'il s'agirait d'un défaut d'ergonomie ?

D'autre part, nouvelle question : comment l'autre pilote peut-il avoir connaissance de l'action du premier (pilote) sur la commande du trim ? La valeur est-elle affichée au PFD ou ailleurs, ou doit-il baisser les yeux sur le volant du trim ?

Non, ce n'est pas un défaut d'ergonomie mais on est habitué à trimer l'avion à la moindre variation de vitesse ou de configuration; le geste est un peu réflexe d'autant plus que les efforts peuvent devenirs importants de l'ordre de 10 kg voire plus.

La valeur du trim n'est pas affichée sur le PFD mais à côté des volants de trim et ce n'est pas dans le champ visuel usuel, on doit largement baisser les yeux (repères 2 et 3), le repère 8 n'est actif que lorsque le pilote automatique est engagé, les interrupteurs de trim sont au repère 4.

Il semble qu'il y ait consensus entre les enquêteurs Russes !
Le coupable est le "Trim" conjugué à un manche poussé sur l'avant ! Rien de nouveau ..;
Et l'avion irrattrapable ...
De là à savoir le pourquoi ... un début de chandelle, suivi d'un plongeon, on a déjà vu menfin ...

De FlightGlobal ...

Note, les vérins de trim, sur le B737, ça ressemble plus à une machinerie infernale qu'à une vis de trim ... héritage du B707 ??

https://www.flightglobal.com/news/articles/flydubai-crash-yoke-push-simultaneous-with-stabil-424011/

The Interstate Aviation Committee confirms a previous disclosure, by the federal air transport regulator, that the stabiliser shift occurred at a height of 900m, as the aircraft climbed away from Rostov-on-Don during a night-time go-around.
It states that “simultaneously” with the yoke being pushed in the direction away from the crew, the stabiliser deflected to a 5° nose-down position. The aircraft rapidly pitched down and dived with a pitch exceeding 50°.
“Subsequent actions of the crew could not prevent the aircraft’s collision with the ground,” says the inquiry.

Merci Beo, l'info du BEA russe donne plus d'infos qui peuvent expliquer cette action:

As the crew were proceeding with another manual approach, they decided to go around again at a height of 220 meters (4 km before the runway) and initiated climb setting the engine to takeoff thrust. At a height of 900 m there was a simultaneous control column nose down input and stabilizer 5-degree nose down deflection, resulting in abrupt descent with negative vertical acceleration of -1g. The following crew actions to recover did not allow to avoid an impact with the ground. The impact occurred with a speed of over 600 km/h over 50 degrees nose down.





il faut d'abord se souvenir que sur la bande audio avec l' ATC, l'équipage informe l' ATC qu'en cas de remise de gaz, ils souhaitent remonter au niveau de vol 80. l'ATC acquiesce par le mot "roger ou OK" mais ce n'est pas une autorisation.

Cette 2 ème approche a été faite comme la 1 ère, sans pilote automatique.


Dans toutes les cies du monde, une fois établi sur le plan de descente, la procédure est d'afficher l'altitude de remise de gaz sur le sélecteur d'altitude pour que le directeur de vol (ou le pilote auto) indique qu'il faut pousser sur le manche pour capturer cette altitude. Cette sélection est certainement celle qu'ils ont faite.

Leur remise de gaz a été initialisée à 220 m de hauteur (les enquêteurs ne sont pas sympa car en approche en Russie, l' ATC n'indique que des hauteurs =calage alti QFE) que l'équipage traduit en altitude (calage alti QNH), voir mon message N° 56 dont je reproduis la carte d'approche. Si Audac pouvait faire profiter de son expérience russe...





Etant donnée leur présélection de 2300 pieds (correspondant à la hauteur de remise de gaz publiée sur la carte = 1980 pieds= 600m) lorsqu'ils ont atteint et dépassé de 300m cette altitude (cette altitude qui probablement leur a sauté aux yeux après 6 heures de vol de nuit difficiles à plus d'un titre) il ont poussé sur le manche mais pour diminuer l'effort sur la manche, le pilote a actionné le trim profondeur expliqué qq messages plus haut.

Résultat: une stabilisateur (trim profondeur) en butée vers piquer (voir les valeurs limites de son braquage au message 66) en même temps qu'une action à piquer sur la gouverne de profondeur.


Pour l'appréciation de la vétusté du système de vis de trim, c'est ancien, ça marche bien chez Airbus et Boeing même sur leurs derniers modèles (je suis allé me promener dans la queue d'un 747-8, c'est pareil: fiable, solide)

Typiquement la cause de 4 accidents/incidents sur A300-600/ A 310.

Merci

Typiquement la cause de 4 accidents/incidents sur A300-600/ A 310.

Qu'est ce que tu veux dire ? La vis de trim ? ou la commutation intempestive du trim ?

Poncho (Admin) a écrit:Merci

Typiquement la cause de 4 accidents/incidents sur A300-600/ A 310.

Qu'est ce que tu veux dire ? La vis de trim ? ou la commutation intempestive du trim ?

L'action du pilote sur le trim (interrupteur du manche) soit contrant le trim à cabrer mis par le pilote automatique soit trimant lui même l'avion à piquer jusqu'à la limite.

J'essayerai de documenter, mais c'est du taf..

Ok
Pas d'urgence
Je voulais juste être sûr qu'on parlait de "commande intempestive" et non pas de rupture mécanique

Je crois avoir un bout de la liste Tarom / Inteflug / China airlines

Poncho (Admin) a écrit:Ok
Pas d'urgence
Je voulais juste être sûr qu'on parlait de "commande intempestive" et non pas de rupture mécanique

Je crois avoir un bout de la liste Tarom / Inteflug / China Airlines

Puisque tu évoques ces incidents/accidents, ils peuvent illustrer la difficulté de certaines situations en remise de gaz bien que tous trois sur Airbus non équipés de commande de vol électriques:

- Interflug et China Airlines : lors d'une remise de gaz sous pilote automatique, le pilote tente de contrer la forte assiette en poussant sur le manche alors que le pilote automatique trime vers cabrer. Situation hors trim pour eux avec inefficacité de la gouverne de profondeur. La non déconnection du pilote automatique en cas d'action du pilote sur la profondeur a été corrigée par Airbus.

- Tarom, je cite un paragraphe du rapport du BEA:

 Alors que les manettes de poussée avançaient à leur vitesse nominale en automatique d’un degré par seconde, une action, semble-t-il involontaire et inconsciente de l’un des pilotes, sur le bouton de commande du trim de profondeur a entraîné le braquage du PHR, à vitesse angulaire constante, en dix secondes, jusqu’à la valeur maximale de 13° à cabrer. Bien que le signal audio caractéristique "whooler" soit entendu de façon continue pendant dix secondes, il n’a pas été commenté par l’équipage et n’a entraîné aucune réaction de sa part.

Cette action est vraisemblablement due au commandant de bord, aux commandes.

Elle peut être expliquée :
·  soit par un mauvais placement de la main gauche sur le manche qui aurait amené le pouce à presser le bouton de commande du trim,
·  soit à la suite d’une confusion entre deux boutons, celui de commande du trim et celui de déconnexion instinctive du PA.

Un autre accident peu connu survenu sur un MD11 cargo au décollage de Shanghai: l'avion autorisé à monter vers 1500m = 4900 ft (ca travaille en mètres en Chine) et en passant 4500 ft en montée ont un sérieux doute sur l'altitude autorisée et croient que leur autorisation était 1500 ft, se trouvant donc 3000 ft plus haut qu'autorisé. le Captain pousse fortement sur le manche, l'avion part en piqué, l'avion s'écrase.

C'est un peu le scénario que je crois probable pour cet accident à Rostov (capture d'altitude de remise de gaz compliquée par l'utilisation des mètres/QFE et pieds/QNH)

Pour revenir aux B 737 ils ont un petit système particulier= STS que j'avais évoqué qq pages plus haut:

Le système qui contrôle automatiquement le règlage du trim en pilotage manuel, sans pilotage automatique est le STS = speed trim system.

Il est actif 10 secondes après le décollage, entre 100 kts et Mach 0.60 (puis 0 à M 0.68) quand le pilote automatique n'est pas engagé et est fait pour les décollages légers, les centrages arrière et les fortes poussée moteur.

Son but est de trimer l' avion avec le stabilisateur quand la vitesse avion varie, pour faire retourner l' avion à sa vitesse initiale et avion trimé.

Exemple, si la vitesse diminue , le trim du stabilisateur se déplace à piquer pour forcer l'avion à récupérer la vitesse où il était trimé correctement. Il y a un effort à piquer sur le manche.


Il est marqué dans le manuel d'entrainement que dans certaines situations de remise de gaz, la position du stabilisateur peut entrainer une inefficacité de celle ci.

J'avais donné les valeurs limites des braquages du stabilisateur et de la gouverne de profondeur: (l'info du BEA russe donne 5° de stabilisateur nez vers le bas lors de l'accident)

elevator:  24° vers le haut et 18° vers le bas.

stabilizer: bord d'attaque 4,2° vers le haut ( nez avion vers le bas) et 12,9° vers le bas (nez avion vers le haut)

c.foussa a écrit:
Pour revenir aux B 737 ils ont un petit système particulier= STS que j'avais évoqué qq pages plus haut:

Le système qui contrôle automatiquement le règlage du trim en pilotage manuel, sans pilotage automatique est le STS = speed trim system.

Il est actif 10 secondes après le décollage, entre 100 kts et Mach 0.60 (puis 0 à M 0.68) quand le pilote automatique n'est pas engagé et est fait pour les décollages légers, les centrages arrière et les fortes poussée moteur.

Son but est de trimer l' avion avec le stabilisateur quand la vitesse avion varie, pour faire retourner l' avion à sa vitesse initiale et avion trimé.

Exemple, si la vitesse diminue , le trim du stabilisateur se déplace à piquer pour forcer l'avion à récupérer la vitesse où il était trimé correctement. Il y a un effort à piquer sur le manche.

(Il 's'agit d'un système sur les derniers B737. Il n'y en avait pas sur le B737 - 300 de ma jeunesse. Ou alors je l'ai oublié ...)

D'après ta description, je déduis que ce STS mémorise la Trim Reference Speed et prend l'autorité pour déplacer le PHR de sorte que l'avion, sans action du pilote, ou à son insu, revienne à la situation initiale, vitesse et braquage commandes (PHR + gouverne de profondeur). Correct ?

Là où je suis dubitatif, c'est :

Il est marqué dans le manuel d'entrainement que dans certaines situations de remise de gaz, la position du stabilisateur peut entrainer une inefficacité de celle ci.

"celle-ci" ?... la remise des gaz ? Tu veux dire que l'avion reste en ... descente ?...

J'avais donné les valeurs limites des braquages du stabilisateur et de la gouverne de profondeur: (l'info du BEA russe donne 5° de stabilisateur nez vers le bas lors de l'accident)

Tu veux dire par "Nez vers le bas"= PHR 5° à piquer ?...

stabilizer: bord d'attaque 4,2° vers le haut ( nez avion vers le bas) et 12,9° vers le bas (nez avion vers le haut)

Si je le présente :
Stabilizer : 4.2° à piquer ... ... et ... 12.9° à cabrer, est-ce correct ?...

Et si je déduis que ces limites ne s'appliquent qu'en cas d'activation de la STS en Remise de Gaz je gagne un bon point ?...
Ou bien ce sont les limites toutes situations ?...

Merci !

ps : (puis j'aurais une autre question "sur l'effort aux commandes à fournir pour le pilote" sous STS...)

Salut eolien,

Les valeurs sont les limites physiques des braquages du stabilisateur et gouverne de profondeur, et pour utiliser les termes habituellement utilisés: - 4,2° Airplane Nose Down (AND) et + 12,9° Airplane Nose UP (ANU), cela n'est pas lié au STS.

stabilizer: bord d'attaque 4,2° vers le haut ( nez avion vers le bas) et 12,9° vers le bas (nez avion vers le haut)

La position neutre du stabilisateur est à + 4 comme on le voit sur la photo du message 66.

Il manquait qq mots à ma phrase relative à l'inefficacité de la gouverne de profondeur dans certains cas: extrait du FCOM.





Le fonctionnement de la chaine profondeur est complexe et avec plusieurs fonctions dont la principale est le "neutral shift" qui consiste à déplacer le neutre de la gouverne de profondeur dès que le stabilisateur se déplace par action sur le trim électrique (interrupteurs du manche). Il y aussi une 2 ème action "neutral shift" lors du décollage mais faite par un calculateur (FCC= flight control computer)

Pour l'action du STS (speed trim system) on voit son effet sur ces 3 planches extraites du rapport d'accident du 737 à Kazan (plongeon rapide vers le sol en remise de gaz, vitesse d'approche 145 kts, vitesse mini à l'apogée 118 kts:

Merci C.Foussa !

Ainsi, Boeing a introduit des ordres automatisés, séquentiels, et ... complexes sur le PHR et la gouverne de profondeur des B737 - 600, 700 ,800 ,900.

Reste à découvrir leur implication dans ces accidents de Kazan et de Rostov ...

eolien a écrit:Merci C.Foussa !

Ainsi, Boeing a introduit des ordres automatisés, séquentiels, et ... complexes sur le PHR et la gouverne de profondeur des B737 - 600, 700 ,800 ,900.

Reste à découvrir leur implication dans ces accidents de Kazan et de Rostov ...

Oui et je pense que c'est parce que les systèmes mécaniques (bielles, ressorts etc) ont atteint leur limites mécaniques qui ne permettent plus une adaptation suffisante et  rapide des gouvernes. Il ont ajouté un calculateur (FCC) qui compense cette limite.

Je ne retrouve pas précisément la norme FAA relative aux efforts sur le manche (column force) mais le système STS du 737 a été rendu nécessaire à cause de cette norme.

Puis-je qualifier ces commandes de vol d'hybrides, dans la mesure où sur des commandes classiques par câbles Boeing a introduit des séquences automatisées gérées par des calculateurs dont le résultat est des actions à piquer ou à cabrer qui se superposent aux actions des pilotes ...

Si ces systèmes, je la joue en acronyme, STS et, SCNS, et FCC CNS, sont plus ou moins impliqués dans les crash B737, on a pas fini d'en parler ...

Heureusement, il y a le fusible ...

En effet et comme tu le rappelais, le 737-300 que tu as connu, n'était pas équipé du Speed Trim System.


Système qui ne marche que lorsque le pilote automatique n'est pas engagé encore faut-il savoir lire 

Qui disait quand c'est flou c'est qu'il y a un loup ?

C.foussa, les lois du MD11 à l'atterissage tu as pratiqué ?

Poncho (Admin) a écrit:Qui disait quand c'est flou c'est qu'il y a un loup ?

C.foussa, les lois du MD11  à l'atterissage tu as pratiqué ?

Non jamais pratiqué le MD 11, mais à la lecture ce nombreux rapports d'accidents et du manuel, ces lois sont spéciales... De mémoire la taille du stabilisateur est plus petite que sur le DC 10 et sa vitesse d'approche plus forte.