AF447 : Commentaires (partie 2)

Passage intéressant du rapport final de l'Etihad à propos de procédures et de leur application:

1.18.2 UNRELIABLE SPEED INDIC/ADR Check PROC – QRH Procedure
[...]
When to Apply This Procedure:
The  flight  crew  should  consider  applying  the  relevant  "UNRELIABLE  SPEED INDIC/ADR CHECK PROC" procedure when:

• The “UNREL SPD PROC… APPLY” action line is displayed on ECAM, for example due to the NAV ADR    DISAGREE or A.ICE CAPT (F/O) (STBY) PITOT HEAT alerts, or
  
• The  flight  crew  suspects  an  erroneous  indication,  without  any ECAM alert.
  

Conformément au FCTM, cette procédure doit maintenant être appliquée lorsque les pilotes suspectent une erreur de vitesse, même sans message ECAM.

Question du soir: est-ce une conséquence de l'AF447 ou était-ce déjà le cas en 2009 ?

Tam,
Ce rapport d'un incident de givrage sur un A340  " tombe à pic " pour moi. Car il met l'accent sur des points que j'ai porté ici â bout de bras et qui confirme ce que j'ai répété depuis 6 années, à savoir que le cas de l'AF 447 est différent, unique, exceptionnel !
Jugez-en :
Le "tableau clinique" du cockpit de l'A 340 :
- seulement 1 ou 2 sondes Pitot bouchées
- vitesse CDB et Secours fausses, vitesse Copilote fiable
- diagnostic ciblant les vitesses facilité, quasi instinctif
- message ECAM NAV ADR DISAGREE précocement affiché à l'ECAM confortant l'analyse
- chaîne altimétrique fiable, avion maintenu en palier
- pas d'alarmes STALL intempestives
- pas de SpeedTrend a l'information inversé

quand au FD, il me revoir ce sujet ...

Pour préciser :
Lorsque le copilote de l'Airbus A 340 a hérité des commandes quelles actions de pilotage a-t-il eu à exercer ?
Aucune !
Son altimètre était bien au niveau de vol. Aucune raison de cabrer ou de piquer.
Les ailes étaient horizontales, aucune raison d'incliner d'un côté ou de l'autre.
Cette situation ouvre la porte au "ne rien faire" d'Airbus ....

Une analyse de panne simple, les vitesses erratiques sue les systèmes CDB et Secours, les vitesses normales sur le système copilote, un transfert des commandes du CDB vers le copilote, et le traitement de la procédure affichée à l'ECAM, NAV ADR DiSAGREE qui conduit à la check-List URA ("IAS Douteuses")
Check liste a lire "pour la forme" puisque les instruments du copilote fonctionnaient parfaitement et qu'il pouvait assurer le pilotage de l'avion sans problème.
 
Ensuite c'était de la gestion du vol, descendre et dérouter.
C'est la situation rencontrée par les dizaines de cas de givrage de sonde Pitot que l'on oppose à l'AF 447.
L'AF 447 est un cas exceptionnel, unique.

Cet événement, A 340,, bien loin du cataclysme instrumental de l'AF 447, reste une événement potentiellement dangereux (risque de givrage de la sonde copilote), complexe à analyser dans les toutes premières secondes par les séquences givrage / normal / givrage / normal / givrage ...

De la situation d'Urgence à la situation de Détresse, il n'y avait que quelques cristaux de glace en plus ...

Poncho (Admin) a écrit:Merci

Où l'on lit que des Pitots sont à la certification chez airbus depuis fin 2014 et devraient donc être certifiés en cette fin d'année (page 58)

En effet, merci.

A noter que les normes de certifications (CS25) ont été améliorées en mars 2015 et dont voici les enveloppes (le vol Etihad 460 est représenté par le petit carré rouge)



Quelques autres commentaires sur ce rapport:

- le FO (pilote non aux commandes à ce moment, avait 520 heures de vol dont 324 sur type)

- le réglage du tilt radar (malheureusement pas de fonction tilt automatique) était réglé à -0.8 °; les recommandations d'utilisation sont de régler la distance de détection sur l'échelle 160 NM et tilt -1,5° pour le pilote non aux commandes et distance 80NM/tilt -3,5° pour le pilote aux commandes. La stratégie d'évitement devant commencer à 40 NM (en gros 5 mn avant)

Dans la série des améliorations des systèmes, le 787 possède un système de dégivrage moteur automatique (avec une "alarme" visuelle) quand des conditions d'ice crystals sont détectées, le système étant actif pendant 30 mn puis par incréments de 15 mn successifs. Fonctionne au dessus de 30.000 ft et inactif sous 28.500 ft si en descente.

Un autre commentaire sur l'essai commandes de vol Airbus: il est à faire en regardant l'ECAM avec les déplacements des gouvernes, c'est le seul moyen de vérifier leur déplacement et ...dans le bon sens : voir l'incident grave d'un A 320 Lufth où suite à une intervention maintenance sur les calculateurs ELAC (profondeur et roulis) des connections avaient été inversées causant un résultat des gouvernes roulis inverse aux actions normales des mini manches:

rapport 5X 004 0/01 d'avril 2003, incident mars 2001; accessible sur le site du BFU  : http://www.bfu-web.de/EN/Publications/Investigation%20Report/2001/Report_01_5X004-0_Frankfurt_A320.pdf?__blob=publicationFile

Tiens je viens de retomber sur la procédure en cas d'IAS...c'est pas CLB / 5 degrés d'assiette mais TOGA / 15 degrés....et au FL350 ça donne quoi mettre 15 degrés et cabrer ( sachant que la poussé max va en plus logiquement apporter un couple cabreur ) ?

Comète a écrit:Tiens je viens de retomber sur la procédure en cas d'IAS...c'est pas CLB / 5 degrés d'assiette mais TOGA / 15 degrés....et au FL350 ça donne quoi mettre 15 degrés et cabrer ( sachant que la poussé max va en plus logiquement apporter un couple cabreur ) ?

Vous mélangez 2 procédures:

- sous l'altitude de réduction des moteurs (disons 1500 ou 3000 ft) c'est 15° et TOGA
- au dessus, c'est 5° et CLB

Oui je viens de voir mon erreur

eolien a écrit:L'AF 447 est un cas exceptionnel, unique.

Cet événement, A 340,, bien loin du cataclysme instrumental de l'AF 447, reste un événement potentiellement dangereux (risque de givrage de la sonde copilote), complexe à analyser dans les toutes premières secondes par les séquences givrage / normal / givrage / normal / givrage ...

De la situation d'Urgence à la situation de Détresse, il n'y avait que quelques cristaux de glace en plus ...

Une même cause racine, mais des enchaînements différents qui mènent d'un côté à un décrochage, de l'autre à un déroutement. Il faut espérer que l'AF447 reste un cas exceptionnel, unique...

D'autres remarques à propos du rapport final de l'Etihad:

1) Aucune allusion à la loi ALT 2B dans ce dernier pourtant...

Rapport AF447 a écrit:La  loi  alternate  2B  représente  un  cas  particulier  de  reconfiguration  de  loi  de commande  de  vol.  En  effet,  elle  survient  lorsque  les  calculateurs  de  commande de  vol  ont  rejeté  les  trois  ADR. Elle  présente  comme  particularité  d’être  associée à  la  perte  du  calcul  et  de  l’affichage  des  vitesses  caractéristiques.

Rapport Etihad a écrit:Based on the FCPC-ADR monitoring data (flight control monitoring), the rejection of  all  three  ADRs,  resulted  in  the  flight  control  law  transitioning  from  Normal  Law  to Alternate Law at 00:50:14, and this triggered the message “F/CTL ALTN LAW” on the ECAM.
[...]
The triggering of the message “NAV ADR DISAGREE”, as recorded on the PFR, means that the rejection of the three ADRs by the FCPC, and the flight control reversion to  Alternate  Law,  occurred  through  the  airspeeds  data  comparison  monitoring,  at 00:51:28.
[...]
The F/O also noticed that a red SPD LIM (9) warning had appeared

Les conditions de l'ALT2 B me semblent également remplies pour l'Etihad, non ?
En tout cas, l'Etihad sera passé de Normal à Alternate à Normal à Alternate...

2) Durant la reprise en manuel, le Captain est monté de +832 ft... soit 2 fois plus que la perte d'altitude fictive de l'A330-200 mais presque 4 fois moins que la prise d'altitude de l'AF447.

Rapport Etihad a écrit:The F/O descended the Aircraft to the FL350 target altitude after the inadvertent climb to 832 ft above that altitude, subsequent to the AP disengagement.

3) Rien vu par ailleurs sur la tenue d'assiette.

Si comparer la conduite de cet évènement A340 Etihad à celle de l'AF447 est facile, elle est surtout inéquitable et injuste.

Les pilotes de cet A340 ont eu une succession d'évènements étalés dans le temps avec aucun impact sur leur trajectoire.
Ceux de l'AF447 ont tout eu en un instant très court et un avion en descente en virage.

Je ne vais pas reprendre point par point les séquences comparées, chacun y trouvera son compte.

Au plan technique, ce rapport me laisse quelques interrogations :
D'un côté le copilote qui a toujours eu des vitesses valables affichées sur son Speedtape, de l'autre un rejet des 3 ADR : comment le SpeedTape 2 peut-il être alimenté lorsque l'ADR 2 est H/S (rejetée)

On ne sait rien des raisons qui ont emmené l'avion 830 ft au-dessus de son niveau alors que l'altimètre et le variomètre sont sensés ne pas avoir été perturbés.

Pourquoi le captain a-t-il attendu 1 mn 41 s pour transférer les commandes au copilote dont le panneau était indemne  ?...

Allusion au message ECAM NAV ADR DISCREPANCY : à quel moment ?...

Enfin, ce scénario A 340 Etihad donne aux pilotes les moyens de cerner très rapidement et sans ambiguïté le problème des vitesses et d'agir en conséquence.
D'autant plus après la connaissance du cas de l'AF447.

eolien a écrit:Si comparer la conduite de cet évènement A340 Etihad à celle de l'AF447 est facile, elle est surtout inéquitable et injuste.

Ce vol Etihad est arrivé après l'AF447 et donc a pu tirer profit de cette tragédie. L'AF447 reste et doit rester un cas exceptionnel, unique...
Par contre, vu la lenteur de la justice, le procès à venir pourra faire référence à ce vol Etihad.

eolien a écrit:On ne sait rien des raisons qui ont emmené l'avion 830 ft au-dessus de son niveau alors que l'altimètre et le variomètre sont sensés ne pas avoir été perturbés.

Il semble que la loi ALT étant "hybride", "ne rien faire" devait laisser l'avion en palier. Le captain a donc fait quelque chose.

De plus, étant donné la montée, j'imagine qu'ils ont eu la même alarme d'écart d'altitude que l'AF447. Plausible ?

tam974 a écrit:
De plus, étant donné la montée, j'imagine qu'ils ont eu la même alarme d'écart d'altitude que l'AF447. Plausible ?

Tout à fait à une remarque près :
• AF 447 l'alarme d'écart d'altitude est la conséquence d'une anomalie des systèmes avion.
• A340 Etihad : ? (a priori aucun système avion, opérationnels ou défaillants, ne justifient cet écart d'altitude. Le rapport ne donne pas assez de précisions. Il se peut qu'il soit le fait d'un phénomène aérologique...)

eolien a écrit:• A340 Etihad : ? (a priori aucun système avion, opérationnels ou défaillants, ne justifient cet écart d'altitude. Le rapport ne donne pas assez de précisions. Il se peut qu'il soit le fait d'un phénomène aérologique...)

Le BEA n'a-t-il pas noté dans quasi tous les cas de givrage de pitot, une tenue d'altitude d'environ 1.000 ft. ? N'est-il pas question pour l'AF447 d'une difficulté de la reprise en manuel et en ALt 2B, quand le P/A se déconnecte ?

La différence entre cet incident Etihad et l'AF447 tient dans le fait que sur A340 le pilote n'a pas de raison d'agir sur les commandes de vol alors que le pilote de l'AF447 devait cabrer pour remonter et incliner son Sidestick pour revenir ailes "à plat".

Les pilotes de cet A 340 Etihad ont eu 8 secondes sous PA pour découvrir la situation : une différence entre les chaines anémométriques.
Lorsque leur PA s'est désengagé, l'analyse était déjà faite, évidente : problème de vitesses sur les système 1 & 3.
Lorsque le PA de l'AF447 s''est déconnecté l'urgence était de stopper une descente non commandée et de stabiliser l'inclinaison.

Je note que tant sur l'Air caraïbes que sur cet Etihad les pilotes ont eu la réaction de mettre sur "ON" les Anti-Givrage Moteurs et PROBE/WINDOWS.
Constat. Point.

Les pilotes de l'AF 447 ont eu la même réaction ... qui leur est reproché par un long paragraphe ...

Bonjour,

Si l'autotrim est encore actif en Alt2b, est ce qu'une protection encore valide peut s'activer suite à la perte fictive d'altitude et envoyer un ordre à cabrer pour maintenir l'altitude ? Eventuellement surpassé par le meme geste du copi en voyant son altimètre derouler vers le bas ( meme si celle ci c'est coupé entre temps ? ) Question un peu stupide mais comme il y a beaucoup de protections sur ces appareils, si les automatismes ont fait n'importe quoi suite à la perte d'infos et ont continué quelques secondes de plus avant de se mettre en OFF...

Oui, l'AutoTrim est resté actif jusqu'à envoyer le PHR en butée à cabrer.
Dans le même temps le débattement de la gouverne de profondeur est limitée et les inputs pilotes amortis ... tout ça sans prévenir ...

Oui, cela est surpassé par une action à piquer, ce qui a été tenté par le copilote de gauche, PNF, les déplacements des gouvernes en découlant ont été cohérentes, mais la réactivation de l'alarme STALL a entrainé une réaction contraire (je me brule je retire ma main) et mis un terme aux chances de récupération.

Sur cet extrait on peut noter que lorsque le PNF pique, entre 2 et 3, la gouverne obéit bien, l'assiette évolue en conséquence ... puis, c'est l'alarme STALL, de l'incompréhension et du Double Pilotage ...

eolien a écrit:Dans le même temps le débattement de la gouverne de profondeur est limitée et les inputs pilotes amortis ... tout ça sans prévenir ...

Les pilotes sont prévenus 3s après la déconnexion du pilote auto qu'une loi Alternate est active avec des protections perdues...
Je préfère retenir que les messages se sont succédés, les plus récents poussant les plus anciens

Oui. Mais laquelle ? et pourquoi ?...
Ces messages peuvent avoir été déclenché pour d'autres raisons que la perte des sondes Pitot.

Pour ce qui concerne la difficulté de pilotage évoquée ci-dessus, ALT LAW en croisière devrait signifier "je n'ai jamais pratiqué en vrai, je fais gaffe au surpilotage"

Ne vous étonniez-vous pas ci-dessus que le captain d'Etihade ait gardé les commandes (jusqu'à stabilisation?) avant de les confier à son jeune camarade ?

Malgré toute son expérience, il aura pris 830 ft au-dessus du niveau suivi... dans des conditions sans commune mesure avec l'AF447.

J'ai fait rapidement le tableau ci-dessous, mettant en parallèle ce qu'il se passe  dans les deux cockpits Etihad / AF447.

Durant les 10 secondes entre le début du givrage des sondes Pitot et la déconnexion du PA de l'Etihad, il ne se passe rien de notable à bord de cet avion, l'avion étant sous Pilote Automatique, en Normal Law, à altitude et cap constant , ce qui laisse aux pilotes le temps de prendre leurs dispositions :
Différence de vitesse = URA = IAS Douteuses.
A bord de l'AF447 le scénario est extrement plus complexe et je pense que j'en ai oublié, pressé par le temps :

tam974 a écrit:Ne vous étonniez-vous pas ci-dessus que le captain d'Etihade ait gardé les commandes (jusqu'à stabilisation?) avant de les confier à son jeune camarade ?

Plus de vitesses à gauche ... vitesses à droite : "Commandes à droite !"
Ceci étant, c'est un commentaire gratuit, on n'était pas dans l'avion et on ne sait pas ce qu'il s'est dit entre les pilotes ...

eolien a écrit:Plus de vitesses à gauche ... vitesses à droite : "Commandes à droite !"
Ceci étant, c'est un commentaire gratuit, on n'était pas dans l'avion et on ne sait pas ce qu'il s'est dit entre les pilotes ...

Quand un captain est absent, on le lui reproche, quand un autre est là qu'il récupère l'avion, en manuel et sans indication de vitesse fiable, on lui reproche aussi...

Quant à la mise en parallèle des deux chronologies, j'aurais plutôt pris l’événement AUTO FLT AP OFF comme point de départ... mais bon, pourquoi pas.

tam974 a écrit:

eolien a écrit:Plus de vitesses à gauche ... vitesses à droite : "Commandes à droite !"
Ceci étant, c'est un commentaire gratuit, on n'était pas dans l'avion et on ne sait pas ce qu'il s'est dit entre les pilotes ...

Quand un captain est absent, on le lui reproche, quand un autre est là qu'il récupère l'avion, en manuel et sans indication de vitesse fiable, on lui reproche aussi...

Quant à la mise en parallèle des deux chronologies, j'aurais plutôt pris l’événement AUTO FLT AP OFF comme point de départ... mais bon, pourquoi pas.

L'avocat d'Airbus préfère démarrer à H + 10 secondes ...   Normal !...

Normal, on est incapable de refaire ce qu'il s'est passé durant ces 10 fatidiques secondes à bord de l'AF447.
Ni les pilotes d'essai ou d'expertise ou de contre-expertise d'Airbus, qu'ils soient suisses ou français ne s'y sont risqués. Même pas au simulateur de vol, ceux-ci étant incapable de réaliser une telle situation.

Par contre, ce qu'il s'est passé à bord de cet Etihad doit être très proche de ce qu'il s'est passé à bord des dizaines de cas de givrage passés, que ce soit à bord d'A340 ou A330 - 300, qui ne sont ni les uns ni les autres, impactés par une baisse d'altitude.

Durant ces 10 secondes, et même après la déconnexion du PA, il est, je pense, plus facile de ne rien faire puisqu'il n'y a rien à faire, que de corriger un avion aux instruments devenus fous, qui indiquent une descente quand l'avion vole en palier et qui se met en virage en changeant de loi de pilotage quand on ne le lui demande pas !...

Sur 777 vous avez toujours le retour d'effort meme en loi dégradé jusqu'en loi directe ?

Et si les 3 pitots givrent et donnent des mesures incohérentes, le FD fait quoi ? il se coupe automatiquement et il faut le rearmer ensuite ?

Enfin est ce que l'appareil reste en loi dégradé ou il peut revenir en loi normale ?

eolien a écrit:L'avocat d'Airbus préfère démarrer à H + 10 secondes ...   Normal !...

Normal ? Non, plutôt en Alternate, quand le pilote automatique passe la main

eolien a écrit:Normal, on est incapable de refaire ce qu'il s'est passé durant ces 10 fatidiques secondes à bord de l'AF447.
Ni les pilotes d'essai ou d'expertise ou de contre-expertise d'Airbus, qu'ils soient suisses ou français ne s'y sont risqués. Même pas au simulateur de vol, ceux-ci étant incapable de réaliser une telle situation.

Pendant ces 10s l'avion est mis en montée, comme l'Etihad, il n'est pas décroché et sous contrôle.

Comète a écrit:Sur 777 vous avez toujours le retour d'effort meme en loi dégradé jusqu'en loi directe ?

Oui. et non ... en Secondary Mode, sous VLS, le retour d'effort n'est plus linéaire mais partagé en deux sections, la deuxième plus dure, dissuasive ...

Et si les 3 pitots givrent et donnent des mesures incohérentes, le FD fait quoi ? il se coupe automatiquement et il faut le rearmer ensuite ?

Il se désarme et se réarme comme sur Airbus (à vérifier ou sous correction de c.Foussa)

Enfin est ce que l'appareil reste en loi dégradé ou il peut revenir en loi normale ?

Bonne question ! Je viens de profiter de la mi-temps du match de rugby ( ) pour relire à la va-vite mon manuel où il est précisé les conditions qui dégradent vers le Secondary Mode et vers le Direct Mode mais je n'ai pas vu précisé si la réversion vers un mode supérieur était possible : pourquoi pas ? L'avis de C.Foussa est indispensable !... Merci  ! [/quote]


Noter que les messages EICAS précisent sans ambiguité en quel mode l'avion se trouve

Secondary Mode : Message EICAS : FLIGHT CONTROL MODE
Direct Mode : PRI FLIGHT COMPUTERS

Vous me direz, avec juste titre : "Pourquoi n'ont-ils pas prévu les messages :
• Secondary Mode
• Direct Mode"

tam974 a écrit:

eolien a écrit:L'avocat d'Airbus préfère démarrer à H + 10 secondes ...   Normal !...

Normal ? Non, plutôt en Alternate, quand le pilote automatique passe la main

eolien a écrit:Normal, on est incapable de refaire ce qu'il s'est passé durant ces 10 fatidiques secondes à bord de l'AF447.
Ni les pilotes d'essai ou d'expertise ou de contre-expertise d'Airbus, qu'ils soient suisses ou français ne s'y sont risqués. Même pas au simulateur de vol, ceux-ci étant incapable de réaliser une telle situation.

Pendant ces 10s l'avion est mis en montée, comme l'Etihad, il n'est pas décroché et sous contrôle.

Non, pendant ces 10 secondes, non, exactement 8 secondes, l'avion est resté en Normal Law et sous Pilote Automatique : il est parti en montée plus tard ... mais l'histoire ne dit pas quand, ni pourquoi ...
Puis le captain a conservé le pilotage pendant 1 mn 42 secondes ... avant de  : " ...The captain stabilized the aircraft ..."
Pourquoi avoir stabilisé un A 340 qui volait au cap et à la bonne altitude ?... Bizarre ... gigotait-il ?...

Car, ne l'oublions pas, même en Alternate Law, la loi de pilotage par facteur de charge reste active ... alors, étant en palier il suffisait de "ne rien faire "... et l'A340 aurait poursuivi tout droit son petit bonhomme de chemin ... enfin, c'est ce qui est prévu dans le manuel et déclamé par les experts ...

... quand je dis "prévu dans le manuel" je fais allusion à la loi de pilotage par facteur de charge : l'A340 était en palier, facteur de charge 1. Sans toucher au Sidestick, c'est ce que cette loi aurait maintenu : 1.
Pour le pilote (captain) aucune raison d'intervenir puisque l'A340 est quasiment insensible aux erreurs de Pression Statique :

Page 43 du rapport final :

Note : sur A340-300 et A330-300, la correction de mesure de pression statique est négligeable en croisière.

Ah ... mais il s'agissait d'un A340-600 ... mais ce doit être la même chose ...