AF447 : Commentaires (partie 3)

Et pour la AIR CARIBBEAN (non lieu et absence de procès), c'est la même chose.
Cela ne tient à pas grand chose, juste à la présence médiatique du moment, et c'est triste.

Et pour la Yemenia (30/06/2009), il n'y a pas de quoi être très optimiste également...

Je résume (conclusion qui revient très régulièrement, on se demande bien pourquoi on se donne la peine de faire des enquêtes ? ) :  "cet accident est du à une absence de maîtrise par l'équipage de la trajectoire" ; vérité digne de La Palisse, mais en se gardant bien d'en expliquer les raisons  (bouchages pitot, dysfonctionnements ECAM, etc.) !
La messe est dite, circulez, il n'y a rien à voir.

Un parallèle avec l'accident du Mt St Odile pour prévoir l'avenir ?...  et étayer mon sentiment qu'au final il ne restera que l'action civile (indemnisations) car l'action pénale (peines) ne mènera pas à grand chose.

Wikipedia a écrit:quatorze ans après les faits, le procès de l'accident s'ouvrait devant le tribunal correctionnel de Colmar. Six personnes comparaissaient pour « homicides et blessures involontaires ». Le 7 novembre 2006, le tribunal a relaxé les accusés, d'après lui « ils n'ont pas commis de faute pénale », c'est-à-dire qu'ils n'ont pas commis de faute caractérisée au sens de la loi Fauchon. Néanmoins, la responsabilité civile d'Airbus pour une faute civile liée à la conception du cockpit de l'A320 et d'Air France en sa qualité de transporteur a été reconnue.

https://fr.wikipedia.org/wiki/Catastrophe_a%C3%A9rienne_du_mont_Sainte-Odile

JDD a écrit:Après seize ans de procédures [..] le contrôleur aérien et les cinq anciens cadres d'Airbus et de l'aviation civile, assis sur le banc des accusés, ont tous été relaxés par la Cour d'appel de Colmar. [...]

Les parties civiles avaient pourtant un espoir légitime, puisque le parquet avait requis quatre condamnations, dont celles de Claude Frantzen, ancien chef du contrôle technique de la Direction générale de l'aviation civile (DGAC) et de Pierre Gourgeon, ancien directeur général de l'aviation civile et actuel directeur général d'Air France. Les deux hommes étaient poursuivis pour n'avoir pas imposé, sur les appareils d'Air Inter, l'installation d'un système d'alerte de proximité du sol. Les juges ont estimé que la pose de l'instrument n'avait pas de "caractère impératif" et ont estimé qu'il n'était "pas démontré que cet instrument aurait permis d'éviter la collision avec le relief", puisque les équipages ne tiennent souvent pas compte de ces alarmes parfois intempestives.

Désormais, seul Air France, en tant que transporteur et à titre contractuel, reste donc civilement responsable de la catastrophe.

http://www.lejdd.fr/Societe/Justice/Actualite/Mont-Sainte-Odile-Airbus-blanchi-95866

ps: j'ai ajouté les caractères gras et soulignés.

En cette fin d'année, merci à "11.9.af447" et "tam974" qui même non pilotes, font l'effort de comprendre et d'analyser l'accident avec l'aide de techniciens. La haine, la bave, l'éructation de quelques uns (5 sur les réseaux sochiots même sérieux) n'apporteront rien de positif au sujet technique.

A+

c.foussa a écrit: La haine, la bave, l'éructation de quelques uns (5 sur les réseaux sochiots même sérieux) n'apporteront rien de positif au sujet technique.

Bof !... Du moment qu'ici on reste entre gentlemen qu'en a-t-on à faire de ces tocards ?...
Ils sont dans leur domaine d'incompétence, qu'ils y restent pour s'y épanouir ... 

Pour revenir au sujet qui nous intéresse, la Sécurité des Vols, et en rebondissant sur le post de Tam, les pilotes de cet A320 se sont mélangés les pinceaux avec un système qui ne demandait qu'à participer au mélange de pinceaux ...
Lequel système a été un peu modifié depuis mais reste, à mon sens, sujet à caution. ( V/S TRK FPA)

En ce qui concerne le GPWS, l'argument retenu est ahurissant ...  

Le fusible a donc parfaitement joué son rôle.

eolien a écrit:
En ce qui concerne le GPWS, l'argument retenu est ahurissant ...  

Peut-être que je me trompe, mais il me semble que dans un système anglo-saxon, amerloque plus précisément, avec ses procureurs indépendants, un tel argument serait facilement retourné contre le constructeur.
Plutôt que de réveiller Vladimir Illitch, il vaudrait mieux essayer de réveiller Ralph Nader (vous aurez sans doute remarqué comme il est aisé de devenir fou avec une pensée unique).

ºToujours par rebond sur le post de VonRichthoffen :
Question, notamment pour 11.9-af447 :
Accident d'avion avec victimes > procureur > homicide involontaire  > juge d'instruction.
Lequel Juge d'inscription n'entendant rien à l'aviation va rechercher du soutien technique : demande d'experts.
Auprès de qui le Juge d'instruction peut-il demander des experts ?
Ministère des Transports ?... DGAC ?...
Si un avion d'un constructeur qui pèse lourdement dans les intérêts industriels, stratégiques, commerciaux de l'Etat est impliqué dans cet accident, comment seront choisis ces experts ?...
Quel degré d'indépendance ce principe de colonne vertébrale garantit-il ?...

Parlant d'experts, il est facile de voir que par un choix judicieux desdits experts on peut leur faire dire à peu près ce qu'on veut en orientant les questions. Prendre un astronaute est une falsification du processus et on n'a même pas encore abordé la question de l'indépendance. Il suffit de voir ce qui se passe avec les experts psychologiques dans les procès pour meurtre.
Au Québec, un père a tué ses deux enfants pour se venger de sa femme, et pas à coup de fusil, mais au couteau sur leur lit. Les experts ont réussi à accréditer la théorie de la folie momentanée... Belle invention, avec en plus un breaker "Folie ON/OFF".

Eolien parle de "fusible", moi de "lampiste", mais le fait demeure que ceux qui prennent les décisions techniques et ergonomiques dans les bureaux d'études ne doivent surtout pas être inquiétés. Tout cela serait ridicule si les autorités de la sécurité faisaient leur travail d'une manière proactive en cherchant à anticiper les accidents prévisibles au lieu d'attendre que la coupe soit pleine pour agir.

Tristes réflexions pour une fin d'année, mais bien que le pessimisme de 11.9.af447 soit certainement fondé, je refuse de perdre espoir et il faut continuer à rabâcher nos arguments pour que les responsables de ces tragédies ne s'en sortent pas indemnes et restent en place. 

Bien d'accord avec Vector.
La question qui en découle est  : " Comment le Juge peut-il approcher la vérité si les experts évitent les questions qui fâchent ?
N'est-ce pas là que le rôle de l'Association représentant les familles des victimes où œuvre courageusement notre Ami 11.9-af447 prend toute sa valeur, celle d'un contre-poids pour permettre d'approcher les réalités de cet accident.

Bonne année 2015 à tout les participants d'Avia.  Je suis toujours l'actualité meme si je pose moins de question vu que j'étais en plein déménagement.
Meilleurs vœux à tous et bonne santé.

Comète.

PS/ Je poste ici parce qu'il fallait bien le mettre quelque part, et vu que c'est ici le plus souvent que je viens...

Bonne année Comète ! 

Mes meilleurs vœux pour cette nouvelle année, en espérant que 2016 soit l'année d'un procès pour les faits qui nous intéressent ici.

ps: vol ACA88 du 30 dec 2015, un bon atterrissage... mais des passagers blessés en vol.

https://fr.flightaware.com/live/flight/ACA88/history/20151230/1005Z/ZSPD/CYYC/tracklog

Bonne année 2016 à tous les participants de ce forum,
ainsi qu'à Airbus qui a attendu ce 1er janvier pour nous informer qu'il se pourvoit en cassation contre la décision de la cour d'appel du 17 novembre dernier .
Mais c'était prévisible, et ce n'est certainement que le début d'une longue bataille juridique. 


Dans le cadre d'une expertise judiciaire, il n'est pas indispensable d'être un expert accrédité (une cinquantaine le sont de mémoire), mais pour la reconnaissance des parties et des juges, c'est mieux de l'être. Le problème, c'est quand ces experts sont impliqués avec les entreprises qui sont mises en examen, comme dans l'AF447 ou un des experts n'est autre qu'un salarié d'Airbus ; il s'est retiré avant la publication du 1er rapport définitif, parce qu'il n'était pas d'accord avec la version des 3 autres experts. La suite, vous la connaissez, ce rapport n'étant pas suffisamment favorable à Airbus, Airbus a demandé une contre-expertise qu'il a menée tout le long. Depuis, la contre-expertise a été annulée par la cour d'appel qui a ordonné une nouvelle expertise (ou contre-expertise) et Airbus se pourvoit maintenant en cassation contre cette décision.


Vous ne trouvez pas qu'il y a un problème quelque part et que les familles de victimes risquent d'être le dindon de la farce au bout du compte, si je peux m'exprimer ainsi ?


Je suis certain qu'Airbus a passé de bonnes fêtes parce qu'il va faire plein de nouveaux profits en 2016 ; quant à nous, nous allons passé une année de plus sans la présence de nos proches.

question : ne pouvez-vous pas vous adresser à une autre juridiction pour y transporter l'affaire si ça tourne mal ?
Par exemple la Cour de Justice de l'Union Européenne ?... 
Zut ! L'Airbus est européen ...

Bonjour et Bonne Année à tous ceux qui suivent nos débats sur cet accident tragique et exemplaire.
Je pense que les meilleures chances de l'Association des familles résident dans la démonstration que le même accident pourrait se reproduire compte tenu de la complexité des facteurs. Le ou la juge ne pourrait alors ignorer que la poursuite ne vise pas une indemnisation plus élevée (bien que je vous la souhaite), ni la "vengeance", mais plutôt le bien commun qu'est la sécurité aérienne.
Je pense que l'argument "qu'ils ne soient pas morts pour rien" est très fort et qu'aucun juge ne pourrait l'ignorer délibérément.

Vector a écrit:.... le bien commun qu'est la sécurité aérienne.
Je pense que l'argument "qu'ils ne soient pas morts pour rien" est très fort ...

Voilà des termes, des concepts, qui me plaisent beaucoup ...

Quelle question a été posée aux experts concernant l'objet de leur mission :
"Cet accident était-il évitable ? Si oui, comment ?"

Le BEA a fournit une rèponse complaisante pour Airbus :
 Réaction inappropriée de l'équipage ...

Qui a permis à Airbus d'en surajouter : ne rien faire, dans ces cas là le mieux était, serait de ne rien faire ...

Oubliés les instruments défaillants, éliminés les messages de pannes hors de propos, passés sous silence une loi de pilotage que personne ne connaissait, le Double-pilotage, les alarmes intempestives.

En fait, dans l'étude de cet accident, le plus difficile est d'éliminer ce que l'on sait de l'issue fatale de cet Airbus, tout le monde sachant, du bar du café du commerce jusqu'au plus fin analyste de l'aviation, comment et pourquoi cet avion à décroché : perte de vitesse.

Le travail des défenseurs consistera à reconstituer' la situation pas à pas, seconde par seconde, pour recréer l'incompréhension, la déstructuration de cet équipage en 45 secondes.

À rapprocher de l'épisode raconté par C. Foussa sur le fil de la perte de contrôle en vol https://avia.superforum.fr/t1753p40-pertes-de-controle-en-vol qui montre bien que la confusion peut s'installer très rapidement au point de faire perdre toute cohésion à l'équipage. Dans ce cas, les 45 secondes ont dû leur sembler longues, mais cela ne fait pas beaucoup de temps pour réfléchir et analyser. Et avec l'effet de surprise en plus...

Vector, tu as bien fait de rappeler ici la perte de contrôle du Saab présentée par C.k'Foussa, car cet incident a été intitié dans un avion intègre, bien loin du méli-mélo de pannes de l'Af447.

AF447 :
Par ailleurs, il ne faut pas perdre de vue que très vite, au vu de la dégradation de la situation dans le cockpit de l'A330, le copilote PNF a  tenté d'appeler le commandant de bord, ce qui est dans les règles du métier.
Malheureusement le commandant n'était pas encore dans sa couchette et le copilote a dû renouveler par 5 fois ses appels. 
Ce temps passé, plusieurs secondes, à la recherche du commandant était autant de moins en disponibilité pour le travail en équipage dans une séquence qui n'a duré que 45 secondes.

Pour Papyrus et Philidor,

Le BEA a publié 4 rapports sur l'accident de l'AF447.

Je vous rappelle ce passage de l'introduction du rapport final :

A - l’incohérence temporaire entre les vitesses mesurées, vraisemblablement à la suite de l’obstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace ayant entraîné notamment la déconnexion du pilote automatique et le passage en loi alternate ;

ˆB - les actions inappropriées sur les commandes déstabilisant la trajectoire ;

ˆC - l’absence de lien, de la part de l’équipage, entre la perte des vitesses annoncée et la procédure adaptée ;

ˆD - l’identification tardive par le PNF de l’écart de trajectoire et la correction insuffisante par le PF ;

ˆE - la non identification par l’équipage de l’approche du décrochage, l’absence de réaction immédiate et la sortie du domaine de vol ;

F - l’absence de diagnostic de la part de l’équipage de la situation de décrochage et en conséquence l’absence d’actions permettant de la récupérer.

B - Les actions inappropriées : les instruments indiquent une descente non commandée et une mise en virage non commandée : la réaction du pilote est appropriée, c'est d'ailleurs ce que disent les experts judiciaires.

C - Comment pouvaient-ils faire le lien ? D'une part la panne des sondes Pitot est reconnue par l'avion et un message adéquat envoyé au sol par ACARS, mais cette information capitale n'est pas communiquée à l'équipage.

D - Oui. Il faut alors reprendre le binz qui régnait dans le cockpit, seconde par seconde pour comprendre pourquoi. Reprendre l'étude complète.

E - Oui. Mais pas un mot sur l'absence de retour d'effort qui permet à un pilote de sentir physiquement la vitesse diminuer, pas un mot sur les alarmes STALL intempestives, etc, etc ...

F - l’absence d’actions permettant de la récupérer. (ref décrochage) Faudrait d'abord trouver un pilote qui mette l'avion en décrochage, de nuit, et qu'il démontre comment ça se passe ...

On ne va pas passer la nuit sur l'étude de l'accident et j'en viens à ce qui me fait douter de la liberté d'expression du BEA :

Tout le monde le sait, le seul message de panne qui conduit à la procédure IAS Douteuse (que le BEA reproche à l'équipage de ne pas avoir appliqué) est est le message ECAM "NAV ADR DISAGREE".
Or, ce message n'est apparu que 2 mn et 39 s après le givrage des sondes Pitot, alors que l'avion était en perdition, alors qu'il est apparu très rapidement à l'ECAM de l'A330-200 d'Air caraïbes.
Pourquoi ? Pouvait-vous m'aider en me précisant l'endroit de ces rapports où cette fatale anomalie est expliquée ?...

Le BEA reproche à l'équipage de ne pas avoir identifié la rétrogradation en loi de pilotage Alternate 2B.
Pouvez-vous m'aider en m'indiquant où les caractéristiques précises de cette loi hybride sont clairement explicitées ?

Pouvez-vous m'expliquer pourquoi, alors qu'il y a eu plusieurs séquences de Double-pilotage, dont une à un moment critique, il n'en est quasiment nullement fait part, alors que cette calamité est présente dans de nombreux incidents et accidents ?...

Merci de m'éclairer !

Personnellement, je ne remettrai pas en cause la compétence et l'intégrité des spécialistes du BEA, mais ce ne sont pas eux qui ont rédigé le rapport. Certes, ils ont analysé en détail la position du siège de gauche, mais cela aurait pu être justifié. Ce qui l'était moins c'est le long développement de cet aspect dans le rapport. 

Le reproche au pilote de ne pas avoir suivi la procédure ADR DISAGREE est simplement ridicule au vu de ce qu'a affiché l'ECAM. Fustiger l'équipage pour n'avoir pas compris qu'ils étaient en décrochage est tout aussi ridicule après avoir considéré que le PF se croyait en survitesse (et il le dit). Ignorer les cas de double pilotage n'et pas ridicule, mais criminel compte tenu de la mission du BEA axée sur la sécurité.

Ma conclusion est que le rapport final n'a pas été rédigé par des membres des équipes techniques du BEA, mais par un grouillot à la botte qui a insisté sur les points susceptibles de dédouaner Airbus au nom de l'économie nationale et européenne. C'est ça les limites de l'indépendance. À comparer avec le NTSB.

À ce propos, il y a un excellent livre (en anglais) intitulé " Final Approach " écrit par un insider du NTSB et qui raconte l'enquête sur un accident d'A320 aux États-Unis. Et l'avion s'en sort bien, rassurez-vous ! 

Et pour terminer, je suis bien triste d'apprendre la disparition d'André Turcat qui, lui, était un véritable expert. Qu'il continue de voler éternellement.

L'analyse très poussée des traces de sang sur le siège ne me gêne pas ; le dossier judiciaire (non public) montre que la gendarmerie a exploré toutes les pistes qui lui était possible d' investiguer et je tiens à souligner que ce travail d'investigation a été remarquable pour l'avoir lu en grande partie. Je ne saurais dire pourquoi les experts ont fait une fixation sur le siège, mais je ne suis pas certain que cela a été fait pour détourner l'attention.

Ce qui m'étonne encore aujourd'hui comme vous, c'est que les experts judiciaires et le BEA soient passés à ce point à côté du message "nav adr disagree" pour expliquer l'absence d'application de la procédure "IAS DOUTEUSES" ;  mais en fait, pas tant que ça (ce ne sont pas des imbéciles), car cela ne pouvait que nuire à notre industrie. A mon avis, il y'a bien quelqu'un dans les experts judiciaires ou du BEA qui l'a compris, mais à qui on a fait comprendre qu'il convenait de "fermer sa gueule".
 
Car dans le cas contraire, cela ne voudrait que vouloir dire que nous sommes beaucoup plus intelligents que tous ces gens-là et que ces experts sont franchement idiots ! et ça, je n'y crois pas une seconde ! Dans le même genre, l'association des familles de victimes avait dit très peu de temps après le crash ou se situait précisément  l'avion (sous les débris 11.9) et il a fallu cependant attendre 2 ans avant qu'ils ne se rendent sur ce lieu. 

Bref, il faut bien trouver des compromis pour faire porter le chapeau exclusivement aux pilotes, car c'est l'intérêt de la France de le faire ; je n'ai aucun lien avec la corporation des pilotes, c'est juste que j'ai horreur de l'injustice. 

Les pilotes de l'AF447 sont donc des martyrs, au sens noble du terme (pas de mauvaise comparaison ou interprétation, SVP).

Vector a écrit:
Ma conclusion est que le rapport final n'a pas été rédigé par des membres des équipes techniques du BEA, mais par un grouillot à la botte qui a insisté sur les points susceptibles de dédouaner Airbus au nom de l'économie nationale et européenne. C'est ça les limites de l'indépendance. À comparer avec le NTSB.

Vector, je pense au contraire que ces rapports (judiciaires et BEA) sont bourrés de subtilités et qu'ils émanent de compromis et compromissions. Il y'a tout dedans, et pourtant tout est écrit de telle manière pour qu'à la 1ère lecture, on cible uniquement les pilotes (surtout pas nos entreprises) ; c'est volontaire selon moi pour épargner les protagonistes de ce crash, et malheuresement, c'est cette 1ère lecture que retiendront les juges très probablement.
C'est pour cela que je pense que ces rapports sont rédigés par des gens très intelligents, et non par des bourrins.

Oui, ce rapport est très habilement construit. Il fourmille de choses intéressantes, mais qui sont dispersées ici et là. Il faut sans cesse voyager à travers les 4 rapports pour retrouver des éléments. Et il manque des faits très importants.

Un fait étrange : on trouve dans les rapports que l'on peut consulter des pages et des pages d'interviews de pilotes qui n'étaient pas exactement au même endroit, ni exactement à la même heure, qui n'ont pas subi de givrage et dont la plupart n'avaient jamais eu de givrage de sondes Pitot, et dont la plupart était sur d'autres types d'avions.

Par contre, je n'ai pas trouvé de commentaires des pilotes de ceux qui, sur le même type d'avion A330-200, avaient connu un très grave givrage des 3 sondes Pitot : l'Air Caraîbes.(hormis le rapport de l'OSV AC, rédacteur d'un excellent document sur cet incident)
C'est comme si cet incident n'avait pas eu lieu ... près d'un an auparavant ... (août 2008)

C'est vrai qu'il manque des éléments dans ces rapports, et ils sont nombreux. Ni le BEA, ni les experts judiciaires n'expliquent la raison de la recrudescence des bouchages de pitot à partir de l'été 2008 par exemple. Et pourtant, c'est essentiel pour comprendre cet accident.

En fait, on n'a pas arrêté de nous rabâcher que le rôle du BEA n'est pas de trouver des responsables, mais de mener des enquêtes pour éviter des accidents, et pour les experts judiciaires, c'est exactement l'inverse. Mais ça, c'est de la théorie pour ne pas parler de ce qui dérange, de la langue de bois en d'autres termes.

Le BEATT dans le cadre de l'accident ferroviaire de Brétigny ne s'est pas embarrassé de toutes ces considérations, et son rapport pointe directement du doigt la SNCF qui n'a pas mis les moyens humains et financiers pour entretenir correctement ses voies.

Qui doute encore de l'omerta qui règne dans le secteur aérien ?

L'AF447 en survitesse ?

Question : pourquoi le pilote PF a-t-il orienté sa réflexion vers une situation de survitesse ?

Ma réponse : parce que tout véhicule sur un plan horizontal tiré par une force constante pour maintenir une vitesse constante qui est placé en descente sans réduction de cette force va accélérer du fait de la gravité terrestre.
Mobylettes, voitures, vélos, skate ... avions obéiront à ce principe.

Le pilote PF qui avait en mémoire fraîche le souvenir de paramètres indiquant cette situation, perte d'altitude, variomètre en descente, alarme d'écart d'altitude et message ECAM alertant d'une poussée figée à sa valeur en croisière, n'ayant plus de vitesse fiable (constat à H + 7 s) ne pouvait pas ne pas en être si ce n'est convaincu, en tous cas, y être fortement enclin.
Fatalement, l'avion avait accéléré dans cette partie du domaine de vol étroite, proche si ce n'est à l'intérieur de ce coffin corner où la vitesse de croisière est proche de la vitesse maximale.
( jusqu'à cet accident la population des pilotes pensait que cette survitesse était porteuse d'un danger majeur : le décrochage haut. Il suffit de prendre les documents en vigueur avant juin 2009 pour le constater.)

eolien a écrit:
Le pilote PF qui avait en mémoire fraîche le souvenir de paramètres indiquant cette situation, perte d'altitude, variomètre en descente, alarme d'écart d'altitude et message ECAM alertant d'une poussée figée à sa valeur en croisière, n'ayant plus de vitesse fiable (constat à H + 7 s) ne pouvait pas ne pas en être si ce n'est convaincu, en tous cas, y être fortement enclin.

Il y'a eu également le phénomène de buffeting, qui d'après le BEA était mal connu à l'époque et pouvait être identifié par des pilotes comme étant lié à une survitesse.

Oui, Laurent, et d'autant plus difficilement identifiable que l'avion venait d'entrer dans des turbulences ...

Concernant cette survitesse nous savons tous qu'il n'en était rien, que l'avion était resté en palier, qu'il s'agissait d'une faillite des instruments de vol essentiels au pilotage aux instruments.
Nous savons tous que lorsque le pilote croit remonter vers son niveau de croisière, en réalité il le quitte en montée, montée dont l'issue sera fatale après tant de déboires complexes ....
Seuls, les deux pilotes ne pouvaient pas le savoir. Eux seuls.