AF447 : Commentaires (partie 3)

Rapport judiciaire ... excusez-moi, je pesais que vous l'aviez bien en tête !...
Grosso modo, c'est après l'analyse du vol et avant les séances de simulateur...

Autant pour moi, je ne savais pas que ces photos provenaient du rapport judiciaire...
[page 298 sur 507 pour les curieux  ]

Je ne lis les rapports qu'au gré des besoins.
Encore une fois, un document scanné (ma version du rapport judiciaire) est illisible car aucune recherche par mots clés n'est possible. Même Google n'y arrive pas

J'espère que la justice fournit aux parties des documents "texte" permettant une telle recherche....

Bon, je vais lire ce qui concerne les pitot; pas mal de choses intéressantes à première vue !

Je découvre
- qu'il y a 2 drains par sonde,
- qu'avec l'age, une corrosion apparait sur la surface interne des sondes, corrosion qui crée des particules, lesquelles peuvent boucher les drains mais pas les 2 (sur les sondes déposées par AF et saisies),
- que la périodicité de nettoyage a été réduite de 36 à 18 mois puis remontée à 21 mois, en juillet 2008.

Les conclusions des tests commandés par les experts sont page 296. j'en retiens que
- ces tests ont eu lieu sur 4 sondes en soufflerie dans des conditions identiques à celles de croisière sauf pour la quantité de glace limitée à 4g/m3 (la nature et la quantité de glace aux niveaux de croisière restent sujets à recherches...)
- après coupure du chauffage, les sondes givrent en 11,7s @3g/m3 et 9,25s @4g/m3 y compris avec des drains nickels;  en dégivrage, les sondes redeviennent fonctionnelles en 10s max. C'est conforme à minima aux exigences d’anti-givrage et dégivrage d'alors.

Après, le rapport s’intéresse aux Probes Heat Computers...

tam974 a écrit:Je découvre
... C'est conforme à minima aux exigences d’anti-givrage et dégivrage d'alors.

C'est ce que nous disons avec Vector et 11.9-af447 : les sondes ont passé avec succès tous les tests, même au-delà des minimums.
Et pourtant elles se bouchent.

C'est pour cela que j'ai ouvert l'hypothèse du diamètre de l'ouverture de la sonde et de la forme en entonnoir de cette ouverture, face au mitraillage de cristaux de glace qui se précipitent vers elle à 222 mètres par secondes ...
(en m'appuyant sur la comparaison "à vue" et en chiffres des sondes Airbus / Boeing qui est dans un rapport de 1 à 5 ...)

On ne connaitra peut-être jamais la réponse puisque les experts n'ont pas abordé cette piste ... en tous cas à ma connaissance. Si je me trompe, n'hésitez pas à me corriger.

Oui, le rapport précise que ses essais "ne sont absolument pas destinés à remettre en cause la certification des sondes"...
La logique des faits montre cependant que la certification n'est pas garante d'une protection efficace contre le givrage.

Concernant votre hypothèse, j'ai trouvé cette photo thermique d'un pitot de 737-800 dont la résistance de chauffe était partiellement en court-circuit (défaut).

Son tube semble du même diamètre extérieur tout au long. Certes on ne voit pas son diamètre intérieur.

Notez Tam que j'ai comparé les photos des sondes A330 aux sondes B777.

Seul un bureau d'étude pouvant je pense se prononcer sur cette hypothèse de géométrie, j'essaie d'y répondre par un cas de forme supposée comparable mais non réputé givrable.

tam974 a écrit:Seul un bureau d'étude pouvant je pense se prononcer sur cette hypothèse de géométrie,

Plutôt que de d'étudier en large et en travers le fonctionnement du siège du pilote, il est dommage que les experts n'aient pas consacré ce temps à plancher là-dessus ...

j'essaie d'y répondre par un cas de forme supposée comparable mais non réputé givrable.

Voilà qui m'intéresse et qui en intéressera plus d'un ...

(de mon côté j'ai lancé une recherche sur un autre type d'avion, et je pense, de sonde Pitot)

Bonjour TAM,
Si je peux me permettre, en quoi est-ce que la technologie de réchauffage des sondes intéresse un pilote de planeur ?  Utilisez-vous les cunimbs comme pompes pour briser des records d'altitude qui, je crois me souvenir, n'existent plus, précisément pour éviter ce genre d'acrobatie. 
Il y a longtemps, j'ai volé sur un Bréguet 905 dont ni l'anémomètre, ni l'évacuateur à venturi n'étaient réchauffés contre le givrage. On aimait le risque à l'époque !
Mais vous travaillez sans doute dans ce domaine.

Bonsoir Vector, sans moteur l’énergie électrique est rare, le chauffage d'un pitot ne durerait pas longtemps... et effectivement ne servirait pas à grand chose

Je suis simplement curieux principalement de ce qui est technique... et plus récemment de la masse d'air avec un vrai manche et sans calculateur (ou presque  )

Un incident de perte d'une sonde Pitot Goodrich sur un B737-800 ... et sur deux dizaines d'autres B737-800 ...

Le résumé :

While descending towards Riga, in poor weather conditions with moderate snow, the indicated airspeed (IAS) readings began to diverge. The Flight Crew decided, following evaluation, that the IAS displayed on the First Officer’s (F/O) side was incorrect. Airspeed disagreement and other warnings then activated. Following completion of checklists an ILS approach to Runway (RWY) 18 was commenced with Air Traffic Control (ATC) actively monitoring the aircraft. During the approach both the autopilot and autothrottle disconnected and the approach was continued hand flown. During the later stages of the approach the stall warning (stick shaker) activated on the F/O’s side and this continued until after the landing.

Le rapport complet :
[url=http://www.aaiu.ie/sites/default/files/report-attachments/REPORT 2013-017.pdf]SERIOUS INCIDENT BOEING 737 - 800, EI - DHI Riga Airport, Latvia[/url]

Je relève ce commentaire :

Similar pitot heat problems were reported on 11 March 2011 by another of the Operator’s B737 800 aircraft. "IAS DISAGREE" warnings were observed on both the captain’s and F/O's PFDs during the descent approaching Flight Level (FL) 170. The F/O's IAS steadily decreased to 170 kts with the standby IAS indicating 270 kts. The Flight Crew carried out the ‘IAS DISAGREE’and ‘AIRSPEED UNRELIABLE’ checklist ...
...
The Operator reported that it had 20 events in 2012 of unannounced pitot heat failures. 

Mon commentaire : les équipages ont bien gérées ces pannes : Une seule sonde en rade et des messages d'alarme en cohérence avec la panne ...
Ceci étant, une situation complexe, entrainant une charge de travail élevée.

Un commentaire qui serait "cocasse" s'il ne s'agissait d'un dramatique accident.
Souvenez-vous du "Ne rien faire", consigne d'un pilote d'essai d'Airbus.
Et mettez-le en opposition à ce commentaire tiré du rapport de l'accident de l'A 320 Air Asia, page 107 :

Normally a pilot will respond immediately to level the wings when an aircraft is rolling without input by the pilot or normal system.

Concernant l'AF447 à rapprocher aussi aux critiques du BEA :

ˆˆ les actions inappropriées sur les commandes déstabilisant la trajectoire ;

... alors que l'avion partait en virage non commandé et en descente virtuelle ... le pilote de l'A330/AF447 avait donné un input pour remettre les ailes horizontales, comme celui de cet Air Asia, et avait cabré pour remonter et casser une supposée survitesse.

Les deux pilotes, AF447 et Air Asia, ont eu à subir le même handicap :
Le taux de roulis est passé sans avertissement de 15°/ s à 25°/s (AF447) et à 30°/s (Air Asia)

Cette rupture de l'homogénéité des commandes de vol lorsque se déclare un cas de pannes complexes est une calamité et une grave atteinte à la Sécurité des Vols.

Merci Eolien d'avoir évoqué le rapport final du crash du 28 décembre 2014 (A320 d'Asia)
http://kemhubri.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/Final%20Report%20PK-AXC.pdf

Je suis en train de découvrir ce rapport et que lis-je ?... Une reprise en manuel en croisière qui se termine par un décrochage fatal

Encore une fois c'est bien la reprise en manuel sur Airbus qui semble en cause puisque ici, les instruments étaient intègres mais pas la commande de palonnier qui aurait eu un problème de position neutre.

Malheureusement, la perte de l'AF447 n'aura pas permis d'éviter un décrochage similaire, 5 ans après

Au delà des problèmes de maintenance et de formation d'Air Asia, cela montre bien une fois de plus que cet avion a été créé par des ingénieurs, pour des ingénieurs, et non pour des pilotes quand le système part en mayonnaise (dans 0,xx % des vols, certes !). 

Pour rejoindre en partie l'avis de Tam en ce qui concerne la formation, je pense que pour maîtriser cette technologie complexe, il ne faut pas être un pilote lambda, contrairement aux idées préconçues qui consiste à dire que cet avion peut être mis entre toutes les mains (et aux arguments d'Airbus) . C'est un avion à réserver à des pilotes informaticiens, de la firme de préférence. Mais comme cela coûterait beaucoup trop  cher et que ce ne serait très pas vendeur, il vaut mieux mettre en avant la faible probabilité d'un crash, et tant pis pour ceux qui ne reviendront pas.

C'est une totale responsabilité que doit maintenant assumer Airbus, car il faut arrêter de tourner autour du pot ; on n'améliorera pas la sécurité aérienne tant que les constructeurs en général ne s'assumeront pas. 

Il est évident que cela va très mal se passer quand Airbus dira aux familles de victimes, les yeux dans les yeux, que c'est de l'unique faute des pilotes...ça ne passera pas !

Il est évident que cela va très mal se passer quand Airbus dira aux familles de victimes, les yeux dans les yeux, que c'est de l'unique faute des pilotes...ça ne passera pas !

Je l'imagine aussi.

Une conséquence du procès qui se fait attendre, c'est la survenue possible d'autres décrochages similaires.
Le rapport final de l'A320 d'Asia montre que malgré des instruments et un "STALL WARNING" intègres, malgré les enseignements de l'A330 d'AF, ses pilotes sont arrivés au décrochage et n'ont pas fait les actions nécessaires pour espérer en sortir leur Airbus.

En tant que passager, j'aimerais juste connaitre les mesures prises depuis ce dernier accident pour éviter qu'un A/P qui se déconnecte en croisière finisse une fois de plus par un décrochage tragique...

Chaque panne, chaque évènement pris séparément est gérable.
C'est le cumul, la conjonction des évènements qui entraine la perte de contrôle : trop, c'est trop !
De plus dans ces deux accidents AF447 et QZ8501, il y a dès le départ un facteur commun aux deux : les système sensés éclairer, aiguiller les pilotes dans l'analyse de panne les ont entrainé sur des pistes sans aucun rapport avec la panne d'origine.

Voir en cliquant sur le lien ci-dessous la comparaison des ECAM des deux avions : mêmes infos pour deux pannes totalement différentes. ...

https://avia.superforum.fr/t1609p740-air-asia-indonesia-qz8501-crash-mer-de-java#70446

Oui Eolien, on a longuement discuté de l'extraordinaire accumulation des circonstances défavorables auxquelles les pilotes ont eu à faire face en un temps très court.

Les accidents ne se déroulent pas toujours de la même façon, mais l'avion indécrochable démontre clairement qu'il peut décrocher de manière sournoise à cause de son interface piégeuse et de la concentration des défaillances en un temps très court. L'étude devrait porter sur la prévention des causes fondamentales, mais aussi sur la manière de refléter clairement la situation pour les pilotes.
En dehors de ces mesures de bon sens, il faudra entreprendre des modifications pour pallier les pannes, mais c'est secondaire par rapport à la "conscience situationnelle" et l'entraînement ne peut pas grand chose pour y remédier.
Les mêmes circonstances peuvent se répéter à l'avenir et moi aussi je suis inquiet en tant que passager.

eolien a écrit:Chaque panne, chaque évènement pris séparément est gérable.
C'est le cumul, la conjonction des évènements qui entraine la perte de contrôle : trop, c'est trop !

Ces deux cas finissent par un décrochage et le "STALL WARNING" n'a pas été traité, alors que le seul espoir réside dans sa reconnaissance par les deux pilotes, sur Airbus.

Vector a écrit:[...] En dehors de ces mesures de bon sens, il faudra entreprendre des modifications pour pallier les pannes, mais c'est secondaire par rapport à la "conscience situationnelle" et l'entraînement ne peut pas grand chose pour y remédier.

La surprise et la surcharge de travail ont provoqué des réactions inappropriées, dixit les rapports.
Mon avis n'a pas changé... Pourquoi l'entraînement -ici au pilotage en loi dégradée- ne permettrait-il pas de limiter surprise et charge de travail ? Les pilotes pourraient peut-être alors éviter au décrochage de s'installer et s'ils n'ont pas pu, il resterait l’entrainement à entendre l'alarme prioritaire: alarme de décrochage dans ce cas.

Oui mais la première alarme était injustifiée et ils étaient en croisière à Mach 0,80 quelques secondes auparavant. Pourquoi s'inquiéter du décrochage ? À ce stade, l'altitude qu'il faut respecter donnait aussi une alarme. Et s'ils redoutaient la survitesse (en tout cas le PF), n'était-il pas dangereux de piquer ?

Vector a écrit:Oui mais la première alarme était injustifiée et ils étaient en croisière à Mach 0,80 quelques secondes auparavant. Pourquoi s'inquiéter du décrochage ?

Car en croisière à ces niveaux où le pilotage en manuel n'est jamais pratiqué, les rapports ont montré un risque de décrochage sur Airbus dès que les automatismes rendent la main.

Vector a écrit:À ce stade, l'altitude qu'il faut respecter donnait aussi une alarme. Et s'ils redoutaient la survitesse (en tout cas le PF), n'était-il pas dangereux de piquer ?

Mis à par les coups de pieds qui ont pu détérioer une dérive, les passagers non-attachés projetés au plafond, y a-t-il eu des REx de perte de contrôle par sur-vitesse voire par collision ?  (suite à une déconnexion d'A/P)

Des facteurs identiques vont précipiter la perte de contrôle de l'AF447 et de l'Air Asia QZ 8501 :

Des déplacements non commandés des gouvernes, une rétrogradation en loi hybride modifiant considérablement le "feeling" des commandes de vol.

Dans les deux cas l'avion est parti en virage non commandé.
Dans les deux cas, à l'instant où le pilote contre par un input, le taux de réponse est quasiment le double qu'à l'ordinaire.

Dans les deux cas les conséquences sont désastreuses.

Je ne suis pas sûr de ce que vous voulez dire. Quel rapport entre la rupture de la dérive par la turbulence de sillage et la survitesse et la collision ?  Il faut savoir que la survitesse involontaire est pratiquement impossible avec les avions modernes car la traînée des profils augmente très fortement à l'approche du MMO et interdit le décrochage d'onde. Ça les pilotes l'ont appris avec AF447 mais auparavant c'était une idée très courante, comme l'inversion des commandes à proximité de Mach 1. Ça n'empêche cependant pas un décrochage à grande vitesse lors de manœuvres sous facteur de charge élevé.
Ce n'est tout de même pas une garantie et le pilote qui voit son altitude décroître, sa vitesse verticale augmenter et son indication d'assiette à cabrer n'a peut-être pas le loisir de se poser ces questions et tire par réflexe. Si on y ajoute l'instabilité en roulis et le changement de réponse des ailerons, il y a de quoi être déstabilisé et de monter involontairement comme une fusée, jusqu'au décrochage.
Quand se rendra-t-on compte que ces réactions sont tout-à-fait anormales et inacceptables sur le plan de la logique de pilotage en IMC?

@Vector, je pense comprendre votre argument "logique du pilotage en IMC", cependant dès lors que l'AP se déconnecte rendant le pilotage manuel obligatoire voire durable et le décrochage probable, le "fly the aircraft" ne devrait-il pas primer sur le reste ? D'où pour moi l'importance de la formation pour que les pilotes puissent ici encore passer d'une logique à une autre.

tam974 a écrit: le "fly the aircraft" ne devrait-il pas primer sur le reste ?

C'est le métier : "Return to basic !" Tout les pilotes le savent. Tous sont convaincus de le faire ... et pourtant il y a des incidents graves, et des accidents ...

Alors, il faut avoir vécu des cas "originaux", des situations sortant de l'ordinaire pour comprendre combien l'homme, l'humain est vulnérable.
Prenez l'A 320 d'Air Asia - QZ 8501.

Le copilote n'intervient qu'au bout de 9 secondes. C'est à la fois long si l'on a rien à faire, c'est très court si l'on est occupé à une tâche précise.
Que faisait-il durant ses 9 secondes. Je n'imagine pas qu'il regardait passivement son horizon basculer, qu'il était spectateur d'une situation en mouvent non commandée.
Il devait être occupé ailleurs. Probablement tourné vers l'arrière pour participer à l'isolement des FAC.

Quant il se retourne et constate la situation, quelle surprise !
S'il n'y avait que cela, malgré le doublement de cadence en roulis il aurait pu dominer rapidement la situation.

Mais il il a les alarmes, Master Warning, Master caution, et les messages ECAM que d'un coup d'oeil il parcours et qui non seulement ne vont lui apporter aucune aide, mais vont le perdre en conjectures.

A partir de là, on est plus dans son fauteuil à dire ce qu'il aurait fallu faire, on est dans la tourmente d'une vraie vie ...

tam974 a écrit:@Vector, je pense comprendre votre argument "logique du pilotage en IMC", cependant dès lors que l'AP se déconnecte rendant le pilotage manuel obligatoire voire durable et le décrochage probable, le "fly the aircraft" ne devrait-il pas primer sur le reste ? D'où pour moi l'importance de la formation pour que les pilotes puissent ici encore passer d'une logique à une autre.

Dans les circonstances et sans aucune référence extérieure, "fly the aircraft" suppose faire confiance à au moins quelques instruments, or la vitesse était fausse et il le savait, l'altitude était fausse et en alarme, le vario était faux, la poussée était bloquée, le PFD donnait des indications à cabrer et même l'avion lui jouait des tours en partant en virage tout seul. Toutes les actions du PF vont dans le sens de maîtriser la trajectoire, mais quand il a voulu corriger le départ en roulis, le taux de réaction était doublé, ce qui lui a fait perdre de précieuses secondes, il a cabré pour remonter à son altitude de croisière et pour suivre les indications du PFD et il a sans doute cherché à interpréter l'ECAM qui lui donnait des pannes sans rapport avec la situation. En quoi l'entraînement lui aurait-il permis de comprendre et de réagir ?

D'autant plus que le FD en se réarmant le confortait dans sa position puis lui donnait des ordres à cabrer ...

Je suis d'accord avec vous concernant les instruments faux piégeurs de l'AF447.

La panne de rudder de l'Asia me semble quant à elle plus facile à diagnostiquer par les calculateurs. Il faut que je lise plus en détail le rapport pour voir comment elle a été annoncée à l'équipage.

Je pense que "fly the aircraft" peut vouloir dire en Airbus se méfier de la commande de profondeur qui est piégeuse surtout quand le pilote se focalise sur son inclinaison. D'où nécessité de pratiquer, il me semble.