AF447 : Commentaires (partie 3)

Vector a écrit:Soyons sérieux et ne jouons pas sur les mots TAM, quand on est à Mach 0.8 et qu'on tire sur le manche pour regagner 350 pieds, il n'y a aucune raison de croire une alarme STALL !!!

Maintenant, comment qualifier une alarme qui surgit lorsqu'on est à moins de 60 kt et qu'on pique pour sortir du décrochage ?

Un dernier point : cette alarme STALL viole la CS-25 qui dit qu'elle doit durer tant que la situation persiste.

Je n'ai fait que lire le livre blanc AF447 du SNPL (écrit avant le rapport définitif; après la publication de ce dernier, un communiqué du SNPL prend uniquement acte du rôle possible du PFD, de mémoire...)

En 2016, je dirais qu'il n'y avait aucune raison de croire à une alarme STALL

Quant au bug de cette alarme "au sol", oui c'est grave, qu'en est-il encore aujourd'hui sur les Airbus en activité, presque 7 ans après la mise en évidence de nombreux dysfonctionnements par l'AF447...

eolien a écrit:Oui Tam. ne pensez-vous pas qu'il s'agit d'une façon de dire à la direction d'Air France "pour améliorer la sécurité des vols il nous faut plus de moyens" et à Airbus "votre avion peut mettre les pilotes dans des situations auxquelles il est impossible de les préparer ... à vous de le modifier en conséquence...".

Rien à modifier pour ma part, ces deux messages sont légitimes de la part d'un syndicat pris entre le marteau et l'enclume, je ne vois pas comment il pourrait-il en être autrement.

Il y a deux points sur lesquels j'aimerais bien avoir des compléments d'information :

• le diamètre de l'ouverture de la sonde Pitot Airbus : 10 mm alors que le sonde des B777 serait de 2 mm.
 et également l'incidence que peut avoir sa forme en entonnoir -ou de goulot d'étranglement- sur la captation des cristaux de glace ...

• la relation entre les hoquets du FD et le déclenchement du message ECAM NAV ADR DISAGREE.
Chaque séquence d'inactivité du FD étant inférieure à 10 secondes, temps qui serait minimal pour que les désordres entre ADR déclenchent le message ECAM.

Je suis très surpris de ne pas voir traités ces phénomènes qui me paraissent des facteurs essentiels dans l'analyse de cet accident.

• Concernant les ouvertures comparées des pitot Airbus et Boeing, j'ai du mal à croire cette piste oubliée car elle est autrement plus simple que localiser, remonter et analyser les restes d'un A330 dans l'océan atlantique. Quand bien même, supprimer cette cause ne dispense pas d'une formation au pilotage manuel en croisière, l'A320 d'Asia en a fait la triste expérience... Mais bon, les pilotes Boeing que vous croisez et/ou qui nous lisent devraient pouvoir se prononcer sur cette hypothèse.
  
• Concernant la relation entre les hoquets du FD et le déclenchement du ECAM NAV ADR DISAGREE, il y a surement un lien, mais pensez-vous que ce message plus précoce eût changé le cours de l'histoire ? Personnellement je pense que non, la solution du problème n'était pas dans un ECAM mais déjà dans la prise de conscience que la reprise en manuel allait être délicate. Le PM avait cette conscience et il l'a fait savoir au PF, mais celui-ci a tenu le manche (bien caché ) jusqu'au bout. Quand J.Rosay dit "pas grave, le PM voyait les réactions de l'avion" ok, mais pas en décrochage. Quand le PF finit par dire "je suis à fond à cabrer ..." et que le CdB répond "NON, NON.." Cette réponse est effrayante pour moi, il vient de comprendre ce qui provoque cette chute et sait qu'il est  trop tard... Pas de formation, plus assez d'altitude...
  

@Laurent, voici un reportage datant de 1995. Il n'est pas question de cerveaux reptiliens mais bien de formation préventive et non d'une explication après-coup, derrière des Ray-Ban.

http://www.ina.fr/video/CPC08004390/la-vrille-c-est-l-amor-video.html

Tam, je ne partage pas du tout votre deuxième paragraphe.

Les pilotes d'avions modernes, Airbus ou Boeing, sont habitués à prendre connaissance des pannes sur l'ECAM pour Airbus, l'EICAS pour Boeing.

Ces avions sont complexes ... et auto-surveillés.
Le résultat de ces surveillances est la publication d'une panne sur l'ECAM.

A partir de là l'équipage sait quoi faire, vers où aller.

Si la panne le requiert, et c'est le cas ici, une procédure est affichée : en la réalisant , les pilotes vont traiter correctement le problème.

C'est toute la différence entre l'Air Caraïbes et l'AF447.

L'improvisation ne peut se concevoir que lorsqu'il n'y a pas de réponse au problème en cours.

Or, sur l'AF 447 cela n'a pas été le cas : des messages se sont affichés sur l'ECAM, vous le savez, et à un rythme tel qu'il ne laissait pas le temps d'en lire seulement le titre et de l'interpréter : du temps perdu et devant ce tableau clinique incompréhensible le copilote PNF a décidé d'appeler le CDB à la rescousse. Malheureusement, encore une terrible fatalité, celui-ci n'était pas dans le poste de repos.

Si le message NAV ADR DISAGREE s'était affiché, l'équipage aurait eu une chance de comprendre ce qu'il se passait et d'appliquer les consignes de la check-list qui demande une assiette et une poussé.

Sans oublier que bien qu'allégée les pilotes de l'Air Caraïbes ont eu beaucoup de difficultés à l'appliquer. Heureusement ils y sont parvenus.

Par ailleurs la mise en virage non commandée qui s'est superposée avec les messages ECAM sans aucun lien direct avec la panne ont consommé les ressources de cet équipage, l'un mettant 25 secondes à maitriser cette absurde loi hybride, l'autre essayant vainement d'interpréter les messages défilant à l'ECAM.

Et tout pilote expérimenté devine que chacun d'eux devait avoir un regard "à côté", le PF sur l'ECAM pour tenter d'y trouver une raison aux difficultés de pilotage qu'il rencontrait, le PNF sur les instruments pour tenter de comprendre les difficultés rencontrées par le pilote aux commandes.

Tout s'est passé très vite : 45 secondes.

Seul cet équipage (AF447) a rencontré une telle situation, aussi extrême. Il est impossible de faire une comparaison avec les autres incidents, car aucun équipage ne s'était jamais retrouvé dans une telle situation (absence NAV ADR DISAGREE, 3 pitot bouchés, perte d'altitude virtuelle, etc.). 
Malheureusement pour moi, on ne peut pas refaire l'histoire ; mais si j'avais le pouvoir de le faire, je sais ce que je ferais changer, et pas que les pitot...

11.9-af447

Il y a deux points obscurs pour lesquels je n'ai pas les moyens d'obtenir de réponse techniquement incontestable :

• 1 - le diamètre et la forme de l'ouverture de la sonde B777 (notre documentation pilote n'est pas précise sur ce sujet)

• 2 -  le désaccord entre les ADR doit-il être supérieur à 10 secondes pour activer l'alarme NAV ADR DISAGREE et si oui, ce que je crois, y-a-t-il un lien de cause à effet avec les hoquets du FD, comme je le pense ?...
(sur le principe que la réactivation des ADR (givrage épisodique des sondes Pitot) entraine des fonctionnements identiques des FMGEC et par là, des FD. Voir ce schéma : )

Sonde ouverte :



Sonde Pitot bouchée :



Sonde Pitot ré-ouverte :



etc ...


Aurais-tu des précisions là-dessus ?...

Parce que si mon raisonnement s'avérait être correct, alors les vitesses auraient hoqueté au même rythme ... ainsi que d'autres systèmes ?...
Cela me parait deux points qui mériteraient réflexion ...
(en fait c'est tellement gros que je dois me tromper quelque part ... mais où ?...)

eolien a écrit:Les pilotes d'avions modernes, Airbus ou Boeing, sont habitués à prendre connaissance des pannes sur l'ECAM pour Airbus, l'EICAS pour Boeing.

Tam, je ne partage pas du tout votre deuxième paragraphe.
Ces avions sont complexes ... et auto-surveillés.
Le résultat de ces surveillances est la publication d'une panne sur l'ECAM.

A partir de là l'équipage sait quoi faire, vers où aller.

Effectivement, vous évoquez la fonction "gestionnaire de systèmes" des pilotes de lignes. Mais quand ces systèmes cessent de piloter à 100%, la fonction du PF redevient de piloter et parfois sans ses protections habituelles du domaine de vol.

Le vieux reportage ci-dessus aurait pu s'intituler pudiquement "LOC" mais il a été titré "la vrille c'est l'amor", il montre que même de jour, sans panne d'instrument, en manuel et sans loi de réversion, un pilote piégé a toutes les chances d'y rester s'il n'est pas formé

Nos avis divergent effectivement sur ce point, je ne vois pas comment un ECAM peut former en quelques minutes un pilote piégé...

L'ECAM ne forme pas, il informe.
L'ECAM est le point d'entrée de l'analyse de panne. A aucun moment il n'a informé sur les origines de la panne (absence du message pourtant envoyé au sol), ni sur la procédure à adopter pourtant disponible (voir Air Caraïbes). Par contre ses messages toutes les 3 secondes ont contribué à déstructurer l'équipage.

Pour ce qui est du pilotage, d'un côté les instruments de vol, de l'autre l'interface avec l'avion, à savoir les commandes de vol. Du planeur à l'Airbus, c'est le même principe.

Volet instruments de vol, sur le PFD cela a été un désastre.
J'ai présenté ce "cliché" où chaque flèche rouge représente un élément, une valeur, un symbole qui a été modifié du fait de la panne des sondes Pitot. (Tiens, d'un coup d'oeil je réalise que j'en ai oublié une ... non , deux !...)

Volet commandes de vol, entre loi hybride, Autotrim, absence de retour d'effort et double pilotage ...

Je reste persuadé qu'il y a eu peut etre autre chose qui s'est affiché ( ou pas d'ailleurs ) et qui a mis les pilotes dans la mouise. Si l'A330 était un nouveau concept avec un seul pilote bon...il peut se tromper malheureusement. Il peut passer à travers, s'enfermer dans un problème et ne pas en sortir. Mais là il y a 2 pilote quand ça merde, et le Cdt qui rentre et qui ne comprend pas plus ! Alors certes ce dernier a loupé le début du film m'enfin...quand on voit les échange entre eux c'est quand même hallucinant.

A aucun moment il ne donne de directive claire : toi lis les messages de pannes, toi occupe toi de piloter. Tu fais quoi avec le manche ? ah ok c'est pas bon, pousse et ne fais rien d'autre on va voir. ( ce n'est qu'un exemple ).
Or on a l'impression qu'il essaye de déchiffrer des messages en chinois.
Quand au PNF, annoncer " on a perdu les vitesse " pour dire au PF quelques secondes plus tard " attention à ta vitesse "....bah non il n'y en a plus des indications de vitesses ! Tu viens de le dire !

Donc que un pilote soit dans les choux, pourquoi pas, mais jusqu'à preuve du contraire, un A330 se pilote à 2, enfin disons 3 dans ce cas là. Or aucun sur les 3 n'a pigé quoique ce soit...Pour moi c'est révélateur du malaise.
Parce que en écoutant le CVR, ils auraient pu se crasher, mais quand meme, on aurait du en écoutant les retranscriptions entendre l'un des 3 être dans le juste sans être suivi d'actes de l'un ou des 2 autres.
Or il n'y a même pas ça ! Ce qui prouve que ce soit là ça devait être vraiment incompréhensible...sauf bien sur pour tout ceux qui ont analysé la panne tranquillement par la suite.

D'ailleurs il faudrait dans ces cas là, quand on récupère les boites noires, les analyser et avant de les publier, essayer de reproduire ( au mieux ) les pannes et affichages qui sont arrivés cette nuit là et les passer dans un simu avec plusieurs équipages mais sans les prévenir d'où ça vient.
Juste histoire de voir si d'autres seraient parti ( meme de maniere différentes ) dans des erreurs voire les même erreurs.

Et on saura jamais si ce qui a été enregistré sur les paramètres de vol ( je parle des alarmes et indications de pannes ) a bien été envoyé au pilote. Je veux dire se pourrait-il que les ordinateurs de bord qui signalent une panne, celle ci ne s'affiche pas sur le tableau de bord mais par contre le fait sur la boite noire ?

• le diamètre de l'ouverture de la sonde Pitot Airbus : 10 mm alors que le sonde des B777 serait de 2 mm.
 et également l'incidence que peut avoir sa forme en entonnoir -ou de goulot d'étranglement- sur la captation des cristaux de glace ...

A mon humble avis ce n'est pas la glace en elle meme qui a foutu le bordel, plutôt cette glace en fondant qui c'est mal évacué peut-être ? Faudrait surtout voir comment se passe le drainage sur ces sondes. (?)
Ou un mauvais réchauffement de la sonde, d'ailleurs ce n'est pas sur cet aspect que les sondes avaient été modifié quelques mois avant ?

Il y a unanimité sur le coupable : un amas de cristaux de glace...
L'avion pénètre dans un nuage de cristaux de glace, sûrement de densité variable, lorsque le taux de captation dépasse le pouvoir de traitement (fonte/évacuation/drains) lesquels cristaux finissent par obturer plus ou moins la sonde.
Ma réflexion porte sur l'important taux d'évènements sur les Airbus, et uniquement sur les Airbus.
(si tous les avions de la planète subissaient les mêmes ratio ça se saurait ...)
Ce qui m'interpelle ce sont les dimensions et la forme de la sonde Airbus ...

Là à moins de connaître quelqu'un à la maintenance d'Air France....vous avez pas des contacts ? Apres je pense pas que les sondes depuis le temps trainent encore aux ateliers....et ça m'etonnerai que le constructeur les fournisse.

Sur l' autre forum, mermoz, ce week-end, privilégie un drainage insuffisant; il ne dit rien sur la section des pitots qui peut y être pour quelque chose aussi.

Un petit soutien aussi pour l' affichage de l' incidence, sans aller jusqu' au meuglement...

Je sais Massemini combien vous souhaitez le retour d'un incidencemètre au cockpit. C'est d'ailleurs une recommandation du BEA.

Tout en reconnaissant l'intérêt de cette demande, j'y oppose deux arguments :
• il y a un incidencemètre sur les Airbus comme sur les Boeing : le PLI .
Sa présentation intégrée dans le PFD en fait un instrument exceptionnellement pratique, fonctionnel pour les limites du domaine de vol basse vitesse, notamment en cas de windshear où sa présentation au centre de l'écran permet d'ajuster au mieux l'assiette limite.
D'ailleurs, un principe identique est utilisé pour le T-CAS.
Le problème lié à l'AF447 c'est que ce PLI, qui prend ses sources sur les sondes d'incidence, ce PLI, comme le reste est tombé en rade ...

• je crains que l'installation d'un incidencemètre quelque part dans le cockpit ne soit un bon prétexte pour ne pas traiter les autres problèmes.

Quant au problème d'évacuation de l'eau par les drains, il est à la base de la recommandation du changement des sondes Thalès AA par les BA, censées améliorer le drainage de l'eau mais pas le bouchage par les cristaux de glace.
D'ailleurs, il y a eu des cas de bouchage de sondes depuis ...

Comète a écrit: on aurait du en écoutant les retranscriptions entendre l'un des 3 être dans le juste sans être suivi d'actes de l'un ou des 2 autres.
Or il n'y a même pas ça ! Ce qui prouve que ce soit là ça devait être vraiment incompréhensible...sauf bien sur pour tout ceux qui ont analysé la panne tranquillement par la suite.

Si si, le PM était dans le juste quand il a dit au PF "Alternate Law..." puis "fait attention à la vitesse" puis "redescend"... enfin quand le CdB a dit "NON NON" (ne pas tirer sur le stick en permanence)

Le PM a conscience que le PF monte trop, donc perd de la vitesse (même fausse) et lui demande de redescendre.

Si j'ose une comparaison avec nos échanges, nous sommes dans la même situation ! Personne ne pourra expliquer avec certitude les réactions de l'équipage, chacun essaie de comprendre...  Éolien se focalise sur les pannes, de mon côté je m’intéresse plus à la formation, aux facteurs humains.

Pour aller dans ce sens, pourquoi le PM n'a-t-il pas continué dans sa surveillance de l'attitude ? Certes il a vu un début de bonne réaction du PF et l'alarme STALL en début de décrochage a du le stresser d'avantage, mais l'absence de faisant office de commandant n'est-elle pas lourde de conséquence ici ?
L'insistance du PM à rappeler le Captain est pour moi un élément de réponse... ne redoutait-il pas de devoir s'imposer face au PF ? Il se serait alors focalisé sur l'appel du commandant pour retrouver une hiérarchie claire et de l'aide. Malheureusement le retour du CdB n'a pas apporté de solution, le PM a fini (très tardivement) par reprendre les commandes, mais son appréhension initiale semble justifiée: PF qui s'accroche à son stick indépendant... mission impossible pour sentir
l'avion...

tam974 a écrit:  Éolien se focalise sur les pannes, de mon côté je m’intéresse plus à la formation, aux facteurs humains.

Relisez mon introduction, c'est plutôt l'inverse :

...
pour être équitable il faut comprendre pourquoi, à tel et tel moment, les pilotes ont eu telle et telle réaction et le pilote de ligne que j’étais n’a pas la même lecture des faits, ni n’accorde les mêmes priorités que les experts aux évènements et à l’enchainement des défaillances humaines et techniques qui ont précipité l’Airbus au fond de l’Océan.

Mon regard est d'expérience de la vie dans un cockpit d'avion de dernière génération.

Lorsque, par exemple,  je parle de l'ECAM, je ne décortique pas ce qu'il y a derrière la tôle et le verre, j'en serais incapable, mais comment et pourquoi il s'intègre dans le traitement d'une panne.

Bien évidemment il faut parler d'une panne si l'on veut expliquer pourquoi et comment elle a été traité.

eolien a écrit:Mon regard est d'expérience de la vie dans un cockpit d'avion de dernière génération.

Pourriez-vous nous en dire plus, d'expérience sur le CRM entre deux copilotes qui ne se connaissent pas forcément avant le vol et qui peuvent avoir à affronter un problème majeur ?..
La formation ne devrait-elle pas transparaitre à travers les CVR & FDR ?

La vision de ce schéma peut-elle être suffisante pour essayer de comprendre ?

Le poids des images... la suivante donnerait satisfaction à Massemini.
N'est-elle pas aussi rassurante qu'il n'y parait ? (Si j'ai bien lu un communiqué d'Air France qui regrette que cet affichage soit imposé jusqu'à la fin du vol alors que les pannes de pitot sont habituellement de courte durée)

Un substitut à la perte des vitesses, que ce soit le BUSS d'Airbus ou, encore mieux, le Synthetic Airspeed de Boeing sont un énorme plus sécuritaire.

tam974 a écrit:...  pourquoi le PM n'a-t-il pas continué dans sa surveillance de l'attitude ? ...

Cette question est très intéressante, utile.
Je la complèterais : pourquoi les deux pilotes n'ont-ils pas mieux maitrisé l'attitude ?

Une grande partie de la réponse est dans la figure ci-dessus, les "Flèches Rouges".
Un invraisemblable tsumani instrumental a déferlé dans ce cockpit.
Nous savons par l'étude du BEA et des Experts judiciaires que l'accident est dû à un décrochage basse vitesse.
Les pilotes de l'AF447 n'ont jamais identifié cette situation. Ils sont morts sans savoir ce qu'il leur était arrivé.

Je reviens à l'attitude : durant les 20-25 premières secondes, le pilote cabre, puis les 20-25 secondes suivantes, à l'encontre des émissions de télé-réalité, il place sont Sidestick à piquer.
(cette dernière action sera atténuée par la loi hybride, mais ça il ne le sait pas ...)

Je reviens à l'attitude : durant cette séquence de 45 secondes, par 5 fois, l'instrument essentiel au pilotage, le FD, Flight Director, dont les ordres doivent être suivis, par cinq fois ce Directeur de Vol a donné des ordres à cabrer, ce qui a dû conforter le pilote dans son ... attitude.

Un dernier facteur : au moment où l'avion entre en décrochage, le SpeedTrend a indiqué une forte accélération.
Les experts pilotes n'en ont pas parlé. Quand ils ont brillamment fait quelques virages par beau temps, de jour et en air calme, après 5 séances d'entrainement au simulateur, sans aucun effet de surprise qui aurait pu les stresser, ils n'ont pas approché le décrochage avec d'un côté une alarme STALL douteuse, de l'autre un FD donnant un ordre à cabrer et un SpeedTrend indiquant une forte accélération ... avec un PFD dans le capharnaüm des "Flèches Rouges" ...

Si le pilote avait diminué plus nettement l'assiette il n'y aurait pas eu de décrochage.

Alors, bien sûr, maintenant que l'on sait que si les deux premières alarmes étaient "bidon" la troisième était réelle, maintenant que l'on sait que les FD se sont réarmés sur la V/S instantanée et donné des ordres malvenus, maintenant que l'on sait que le SpeedTrend était totalement faux, inversé, maintenant que l'on sait que l'Alternate Law 2B atténue les actions en tangage et les amplifie en roulis, maintenant que l'on sait tant de choses on peut faire les cracs en pilotage et dire "Y-avait qu'à..."

Heureusement, ici, sur ce forum, personne n'a cette prétention.

(en regardant , une fois de plus (!) la figure des flèches rouges, je réalise que je n'en ai pas oublié deux, mais trois !... il va falloir que je prenne le temps de les rajouter ...)

Si si, le PM était dans le juste quand il a dit au PF "Alternate Law..." puis "fait attention à la vitesse" puis "redescend"... enfin quand le CdB a dit "NON NON" (ne pas tirer sur le stick en permanence)

Les annonces sont faites au début, certes, mais le PF les entend-il ? Ou du moins ne dit pas -t-il "ok " ( ou oui ) par reflexe trop occupé à se battre avec son roulis et son alt2 qu'il ignore ?

Ce que je veux dire c'est que par la suite, on a l'impression que peu importe qu'on lui parle ses mains font autre chose...et au bout d'un moment le PNF on ne l'entend plus, et de toute maniere c'est quasiment fini.
Quand au Cdt, on l'imagine essayer de comprendre....D'ailleurs pourquoi ne se basent -ils pas sur l'horizon de secours ( oublié le nom ) qui se trouve entre les 2. D'apres ce que j'avais lu, il est indépendant des ordinateurs et a sa propre alimentation donc il était fiable il me semble.

Je crois que l'incompréhension initiale fait effet boule de neige, et plus  ça avance moins on comprend....Un peu comme un sable mouvant mental. Et quand au seul moment il font la bonne manœuvre, l''alarme de décrochage se remet à sonner alors que l'appareil se positionne dans le bon sens de marche....Apres...

Comète, vous voyez juste !

Une remarque, lorsque le PNF prend conscience de la prise d'altitude, avec un doute : "selon les trois ... tu montes !" et qu'il demande à redescendre le copilote PF réagit bien avec les 25 secondes suivantes qui mènent au décrochage le Sidestick à piquer.

deux facteurs vont se conjuguer pour limiter son action :

• l'Alternate Law 2B qui fait que son déplacement du manche n'induit pas la rotation en tangage habituelle, espérée.
• un "g" négatif, ressenti, qui fait dire au PNF "Doucement..." et le PF limite son geste à piquer.

Il faut alors, comme dans une soupe, rajouter tous les autres ingrédients et ça finit par un bouillon ...

De mémoire, le temps que le PF  arrive enfin à controler l'avion en alt2, ça a mis 25 sec je crois ou un truc dans le genre, au bout de ce laps de temps est ce que l'avion était sur le point d'entrer en decrochage ? Je me souviens plus. Parce que ça serait un sacré coup de malchance aussi.

Non, le temps entre Top, perte des Pitot et Top, entrée en décrochage = 45 s

Durant ces 25 s le PNF tente d'aider le PF (redescendre) et tente de contacter le CDB (5 tentatives = autant de temps perdu) et il doit tenter de lire les messages ECAM sans pouvoir les comprendre au rythme trop rapide de leur affichage.
Et lui aussi voit le FD se réarmer centré sur son PFD, lui aussi note les ordres à cabrer. Lui aussi a encore en mémoire fraiche l'avion en descente qui a dû accélérer avec la poussée bloquée, lui aussi a encore en mémoire le message de rappel des vitesses limites de survitesse ...

Il leur aurait fallu du temps ... juste un peu plus de temps ...

Ca n'aurait pas été possible de faire en sorte que les FD se désarment en meme temps que le PA et la degradation des lois ? Je veux dire de maniere auto, sans avoir besoin de refflechir, et le faire soi meme ?

C'est une recommandation du BEA : que les FD ne soit réarmés que sur une action pilote.
Ceci étant le résultat aurait été le même : prise de référence en mode basique HDG/VS et dans les secondes qui suivent ordre à cabrer ...

Mais vu le temps assez court des séquences "vertes", on peut penser qu'ils n'auraient pas eu le temps de réarmer avant de replonger dans une séquence "rouge" ... ce qui aurait été une bonne chose : mieux vaut pas de FD qu'un FD qui fait son boulot "as design" mais malvenu cette nuit-là ...

Il me semble important à ce stade de la discussion de rappeler la définition de l'Unsafe Condition:

"Evénement de nature à occasionner des victimes, avec généralement la destruction de l’avion ou de nature à réduire la capacité de l’avion ou de l’équipage à gérer des conditions dégradées qui amènent à : 
- Une réduction importante des marges de sécurité ou des capacités fonctionnelles 
- Une détresse physique ou charge de travail excessive qui ne permet plus à l’équipage d’assurer ses tâches avec précision ou de les mener à terme 
- La survenue de blessures graves ou mortelles à au moins un occupant de l’avion"

L'émission d'une  airworthiness directive comme celle qui a été réalisée par l'EASA en août 2009 pour interdire la pitot AA répond obligatoirement à une Unsafe Condition ; dans le cas d'une simple recommandation, on parle alors d'un bulletin d'information SIB. 
Exemple de SIB: Airbus émet un SIB mi-septembre 2008 suite à la demande d'Air Caraïbes pour recommander de remplacer la pitot AA par la BA ; cela sera suivi d'un courrier une semaine plus tard pour annoncer qu'il s'était trompé ! bien en a pris à AC de remplacer ses pitot avant !

Si l'EASA n'avait pas réagi si tard (interdiction de la pitot AA en sept 2009) alors qu'il était parfaitement au courant de la situation, il est évident que ce crash n'aurait jamais eu lieu. C'est en partie à cause de cet attentisme, qu'il a refusé pendant plus de 3 ans de se rendre aux convocations de la justice Française ; avec des prétextes plus nuls les uns que les autres comme par exemple : avec M Le directeur, il faut y mettre les formes ou encore, dire qu'il s'agit d'une invitation et non d'une convocation, etc. Cela ne paraît peut-être rien dit comme ça, mais je peux vous assurer que la charge émotionnelle pour les familles était très importante parce qu'on a tous ressenti clairement un refus pour l'EASA d'assumer ses responsabilités (un peu comme pour Airbus d'ailleurs).  

Je rappelle également qu'il est interdit de pallier un défaut (pitot, ou autre chose) par une formation, une procédure, et qu'il faut remédier à ce défaut très rapidement ; ce qui n'a pas été réalisé pour l'AF447.

Au moins, la position de la FAA est beaucoup plus claire sur la perte de vitesses qui considère qu'elle est CATASTROPHIC et non MAJOR (EASA/AIRBUS), et comme la qualification CATASTOPHIC est associée à l'UNSAFE CONDITION, CQFD...

Bref, les pilotes sont toujours le dernier rempart, c'est évident, mais après que tout ait été fait pour éviter un accident prévisible, ce qui n'est pas du tout le cas de l'AF447, ce qui explique ma colère...

Concernant l'hypothèse d'un suivi des ordres erronés du FD, je ne peux que relever un manque de formation sur les systèmes, surtout quand je vois ce côté obscur du FD.

Pour moi la formation aurait du inculquer et évaluer des actions réflexes, notamment celles inscrites dans la procédure "vol avec IAS douteuse" (annexe 5 du rapport final)

[...]
Si la sécurité du vol est affectée (toutes les indications de vitesses sont erronées ou si l'indication de vitesse fausse ne peut clairement être identifiée [...]

• Appliquer les actions immédiates (AP/FD/ATHR sur OFF), poussée et attitude
  

[...]

Merci de m'expliquer pourquoi un équipage formé n'appliquerait pas cette procédure sachant, que les pilotes annoncent clairement une perte des vitesses (9" après la déconnexion de l'AP pour le PF et 3" après pour le PM) ?

Merci Eolien d'avoir rappelé que le décrochage n'est intervenu que 45" après la déconnexion de l'AP, ce qui prouve que la sécurité du vol est bien affecté et que l'urgence des actions à appliquer ne souffre aucun délai.

J'ai bien en tête votre avis: la perte des vitesses annoncée par les pilotes dès le début n'est pas suffisante, il aurait fallu un ECAM plus réactif et clair...

Pour moi le métier de pilote est difficile car, entre autres, il doit connaitre un tas de procédures à appliquer parfois sans délai et avec des systèmes imparfaits. Tant que le pilote reste humain, je ne vois que l'entrainement encore et encore (le SNPL dit la même chose dans son livre blanc AF447 )