AF447 : Commentaires (partie 3)

Comète, vous mélangez deux cas différents :
• les ADR rejetées
• les ADR en panne

• l' ADR rejetée :
Elle n'est pas en panne mais reçoit des paramètres nuls ou erronés (sonde totalement bouchée ou seulement partiellement) qui comparés à ceux des autres ADR entraine sont élimination.
• l' ADR en panne :
Cas simple, l'analyse interne détecte un défaut et des alarmes préviennent sur l'instant les pilotes : gong, Master Caution, Voyant local FAULT, message ECAM avec la Check-List associée ... qui amène à couper la ou les ADR en faute.

Ensuite, votre vision de la prise des commandes en pilotage manuel est formidable : c'est exactement ce qu'il fallait faire pour sauver l'avion.

Mais voilà, les pilotes n'ont pas réagi en fonction de la lecture des rapports du BEA mais en fonction de ce qu'ils avaient sous les yeux et dans les oreilles, et aussi hélas, sous la main ...

J'insiste sur le hélas car de mon point de vue de pilote, rompre l'homogénéité des commande de vol et doubler le taux de roulis dans une situation aussi critique est une connerie monumentale et je trouve scandaleux que cette stupide et accidentogène loi hybride Alternate Law 2B n'ait pas été retirée.

Pour terminer, attention à ces décisions à l'emporte pièce :" je coupe tout ... je coupe les 3 ADR ... je ne réfléchis pas .. ça dégivre ... et je pose l'avion en manuel sous les applaudissements !"

Soyons sérieux ! Quel est le premier message de panne ? F/CTL ALTN LAW ! Commandes de vol !
Et en réaction vous coupez les ADR ??!!...

Nous ne sommes pas au bar du café du commerce : on ne coupe pas des systèmes sans avoir analysé, sans demander l'avis et l'assentiment de l'autre pilote.
Sinon c'est la chienlit et le n'importe quoi !

Et sur l'AF447, il n'y avait aucune raison de couper les 3 ADR.

Les pilotes de l'A330 d'EVA Air qui était en plongeon par activation-surprise de la protection basse vitesse n'ont pas coupé les 3 ADR sur une illumination : leur avion était équipé d'un BUSS et c'est une procédure BUSS apparue à l'ECAM (?...) qui leur demandait de le faire ... ça tombait bien car du fait de la réversion des lois de pilotage ça a annulé la protection basse vitesse et ils ont pu reprendre en pilotage manuel ....

Rien à voir avec l'AF447, absolument rien où la situation a été considérablement plus complexe.

Soyons sérieux ! Quel est le premier message de panne ? F/CTL ALTN LAW ! Commandes de vol !
Et en réaction vous coupez les ADR ??!!...

Non, non ,je disais ça dans le sens sens ou ils sont allé au plus simple même par le biais d'une procédure. Bien sur qu'ils n'allaient pas couper les ADR sur le Rio....

Et oui on peut aussi parler de la loi hybride, moi j'ai repris que le cas de l'annonce concernant les infos de vitesses. Ce que je veux dire simplement, c'est que les ADR soit en " fault " ou " disagree " un signal aurait du les prévenir immédiatement. Ce que je veux dire c'est que les calculateurs ont bien vu une anomalie qui les a fait couper le PA et le reste, et ce quelque chose aurait du s'afficher immédiatement. Et que ce même quelque chose n'aurait pas du garder le FD en marche.
Pourquoi automatiser une partie des choses et pas les autres ? Vous avez des instruments ( comme beaucoup ) qui affichent une information à suivre ( info à cabrer du FD ente autre ) basé aussi sur les vitesses, or si l'ordinateur de bord sait qu'il y a un problème à ce niveau là, il coupe tout ce qui est basé dessus.

Comme vous dites, a loi hybride est débile en soi surtout si pas enseiogné. Mais si les barres de tendances ne s'étaient pas affichées, le PF aurait cabré certes en reprenant le manche, un peu fort, mais il ne les auraient pas suivi...Il aurait peut être galéré du à l'effet de surprise de la loi directe sur un axe et pas sur l'autre..Un peu de vaisselle cassé, des bosses, mais il ne serait pas resté figé à vouloir suivre ces satanés barres du FD qui en plus s'affichaient et disparaissaient....

Peu importe le soucis des ADR dans l'immédiat, il y a panne d'info ? ou coupe tout ce qu'il s'y rattache. Une panne ADR n'empeche pas les moteur de tourner, les manettes de gaz sont dispo, et donc si l'horizon artificiel fonctionne, ce qui était le cas, il n'ont plus que ça à suivre. Là on a eu de vrais infos, des fausses, des contradictoires, des instruments qui se coupent et d'autres non, des alarmes contradictoires....

D'accord avec vous.
C'est encore une question qui intrigue : pourquoi, puisque la panne des sondes Pitot a été reconnue par l'avion (message ACARS), pourquoi cette information capitale n'a-t-elle pas été communiquée aux pilotes. Et n'est toujours pas communiquée à ma connaissance.
Là encore, bien que le sujet me paraisse de la plus haute importance, je n'ai rien vu dans les rapports du BEA ...

A l'instant où le pilote hérite de l'avion en manuel, il se passe, entre autres, 3 faits capitaux que je rassemble :
• L'avion s'incline Sidestick au neutre + • l'avion part en descente Sidestick au neutre + • message ECAM de panne des commandes de vol : F/CTL Alternate Low

Si, à cet instant, on pouvait arrêter le temps et demander au pilote "A quoi te fait penser la situation ?"
Il répondrait (je répondrais) : panne des calculateurs qui ont braqué les gouvernes ... l'avion est parti tout seul en virage et en descente !... confirmé à l'ECAM !..."

On relâche le chrono et le pilote corrige. Il envoie des inputs. On arrête le temps : "Alors ? ..."
"Je ne sais pas ce qu'il se passe : c'est bizarre en profondeur mais hyper réactif en latéral ... j'ai un mal fou à contrôler ... et en plus les manettes de gaz sont bloquées ... mais qu'est-ce qu'il se passe ... il doit y avoir un gros binz dans les calculateurs, on vient en plus de perdre les vitesses ... on a dû accélérer vers la survitesse dans la descente ... heureusement le FD est revenu et demande de cabrer ... normal ! ... je le suis !..."

etc, etc ...

Je pense que un pilote d'essai est un métier et un pilote de ligne un autre. Idem pour un ingénieur ou un programmateur. Je ne critique pas Airbus pour leurs choix depuis l'A320.  Je pense que les ingé essayent de penser à tout ce qui serait possible de faire par erreurs avec leurs appareils et qu'ils essaient de limiter ces erreurs.

Par contre il y a ce qu'on appelle le retour d'experience. Il arrivera toujours des choses que les pilotes ( ou des fois l'avion ) feront ( ou pas selon les infos qui'ils reçoivent ) qu'ils n'avaient pas prévus.
Mais quand ça arrive, il devraient " ajuster " la chose. C'est pour ça qu'on étudie les accident / incidents pour corriger le tir.

Aujourd'hui en cas de givrage de pitots sur un A330-200 on aura toujours une perte fictive d'altitude qui risque de s'afficher au delà de ce qu'autorise l'ordinateur de bord avant de déclencher l'alarme d'écart d'altitude.
Question :

1/ Depuis le 1er Juin 2009, Est-ce que les pilotes ont reçu l'information histoire qu'un nouvel équipage ne fasse pas la même bêtise ? Parce que ne pas divulguer des précisions, même sans importance apparente, peu nuire au bon déroulement du vol. Et pourquoi, vu que le BEA le précise, le constructeur et/ou la compagnie n'en ont pas informé les équipages ?

2/ On sait suite à cet accident que dans ce cas de figure l'avion peut passer en Alt2B Pourquoi l'ECAM ne précise -t-il pas 1/2/2b ?...Pourquoi là aussi les équipages n'étaient pas au courant de cette possibilité ( le sont-ils aujourd'hui ? ). Et si Airbus a préféré garder cette loi hybride il y a bien une raison ? Laquelle ?  Et donc vu l'effet de surprise que ça peut faire aux pilotes ( surtout avec un message ECAM qui annonce un problème sur les commandes de vol...ça aide pas ) pourquoi Airbus ne passe-t-il pas en loi directe...directement ?

3/ Enfin depuis l'accident, pourquoi Airbus ( parce que je pense que ça n'est toujours pas le cas ) ne fait-il pas couper ce p***** de FD en même temps que le reste, quitte à le réarmer comme un simple disjoncteur électrique une fois les vitesse revenues et cohérente comparé par les 2 pilotes sur leurs badins respectifs ?

4/ Est ce qu'il y a eu une modification sur l'arrêt / reprise du stall warning depuis ce 1er Juin 2009 ? Si non Pourquoi ? Et pourquoi là aussi les pilotes n'étaient même pas au courant de cette spécificité ? On va me dire qu'il y a très peu de chance de mettre un A330 en plein décrochage au milieu de l'Atlantique....Et pourtant....D'ailleurs suite à ce crash je crois même que Boeing fonctionnait de la même manière et fais passer une note de service aux équipages sur ce point là...

5/ Enfin pourquoi faire une différence entre des ADR DIASAGREE et en FAULT ? Pourquoi ne pas faire afficher un message de défaut d'ADR tout court dans une 1er temps qui n'empêcherai pas les pilotes d'appliquer la C/L IAS douteuse quitte à prévenir plus tard, une fois la source sure, le problème de manière précise ( dans ce cas le NAV ADR DISAGREE qui est apparu bien trop tard ).

Si demain un autre 447 se reproduit avec les même symptômes ( dans une autre compagnie hein...) avec quasiment les même résultats du FDR dans les bureau du BEA, que dira-t-on ? Que les pilotes sont des ânes ?....Pourtant Airbus a modifié en catimini la C/L IAS douteuse le matin même ou on annonçait la perte de l'appareil, donc ils savent être réactifs...là aussi pourquoi faire les choses à moitié ?........
On ne changera rien au destin des 228 personnes ce jour là, mais si demain un autre accident du même type arrivait, alors elle seraient mortes vraiment pour rien...

eolien a écrit:
On relâche le chrono et le pilote corrige. Il envoie des inputs. On arrête le temps : "Alors ? ..."
"Je ne sais pas ce qu'il se passe : c'est bizarre en profondeur mais hyper réactif en latéral ... j'ai un mal fou à contrôler ... et en plus les manettes de gaz sont bloquées ... mais qu'est-ce qu'il se passe ... il doit y avoir un gros binz dans les calculateurs, on vient en plus de perdre les vitesses ... on a dû accélérer vers la survitesse dans la descente ... heureusement le FD est revenu et demande de cabrer ... normal ! ... je le suis !..."

 Et j'ajouterai la conviction du PF qu'il est entré en survitesse nourrie pas les indications cohérentes des instruments et aussi par le bruit des cristaux de glace qu'il prend pour un bruit aérodynamique. Tout y est pour confirmer.
On a vu avec EVA Air qu'un piqué incontrôlable était une éventualité impossible à ignorer.

Tout cela rend la conclusion du BEA sur la réaction initiale du pilote encore plus injuste.
Ce point précis ressemble plus à de la désinformation qu'à une analyse scientifique. Le rapport a dû être remanié car je ne peux pas croire que les spécialistes soient arrivés à cette conclusion de leur plein gré. Autre point : ils mentionnent à pleine le départ en roulis et la difficulté du contrôle latéral qui a dû consommer toutes les ressources du PF et altérer son dosage de l'action à cabrer.

Pour C.Foussa et Vector,

Je reviens un instant sur les "duettistes" ... je suis allé jeter un oeil : rigolo.
Entre celui qui n'a jamais piloté un avion et qui me donne des leçons de pilotage, à moi qui ait passé ma vie (et qui continue) à piloter des avions ... et ses commentaires techniques foireux ... (c'est que internet est une source, faut-il savoir y boire sans s'étrangler ... )

et l'autre fielleux ... qui m'intrigue : d'où vient cette haine ?...
Je suis entré à Air France directement Commandant de Bord, ce qui n'avait pas été vu depuis des décennies et qui ne s'est pas fait dans la douceur : j'ai dû prouver et démonter et batailler pour m'imposer. Etait-il ce copilote (instructeur "Safety Pilote") tenant lieu de copilote, hostile à mon arrivée, et qui lors d'un des tests d'embauche CDB / AF  (sur A320) me trahissait et que j'ai très, très vertement remis à sa place ?...
Etait-il simple copilote et j'ai (bien involontairement) retardé son avancement de carrière ? L'ai-je eu un jour comme copilote et "redressé" quelques "erreurs" ?
Ou comme son comparse n'a-t-il vu les avions que de loin ?... et me hait pour avoir réussi merveilleusement là où il aurait lamentablement échoué ?...

Bof ! Peu importe ... Qu'ils continuent leurs vomissures ... puisque les administrateurs du site s'en satisfont ! ...

Ah! Tout de même il faut rappeler que pour nuire, TA... avait inventé un bouton, un "reset de comparateur" (dixit) sur lequel il aurait suffit d'appuyer pour sauver l'avion, ce que lui bien évidemment  aurait fait. Dans son salon !
Ce "bouton" n'existe pas ... c'est dire la compétence du bonhomme et son état d'esprit, prêt à toute les trahisons pour salir les pilotes de l'AF447 et ... les pilotes de ligne en général.
Fin du paragraphe.

Pour revenir au sujet, AF 447, j'ai sorti des oubliettes un vieux récit pour ouvrir le débat sur le pilotage à haute altitude.
Un vieux récit écrit à l'époque pour mes enfants. je ne le retouche pas par manque de temps ...
Lecteur, soyez indulgent  : https://avia.superforum.fr/t1942-le-risque-en-valait-il-la-peine#80153

eolien a écrit:Pour C.Foussa et Vector,

Je reviens un instant sur les "duettistes" ... je suis allé jeter un oeil : rigolo.
Entre celui qui n'a jamais piloté un avion et qui me donne des leçons de pilotage, à moi qui ait passé ma vie (et qui continue) à piloter des avions ... et ses commentaires techniques foireux ... (c'est que internet est une source, faut-il savoir y boire sans s'étrangler ... )

et l'autre fielleux ... qui m'intrigue : d'où vient cette haine ?...
eu importe ... Qu'ils continuent leurs vomissures ... puisque les administrateurs du site s'en satisfont ! ...

.../...

Salut, 


En effet assez de ces 2 "duettistes" qui donnent des leçons à distance. Que fait la police de leur site ? Rien.

Jojo n'a toujours pas compris le simple problème des ceintures des sièges des pilotes de AF 447, Ce petit sujet peut sembler bénin et vain pour les lecteurs peu informés mais il s'en sert pour continuer désinformation et déconsidération et mépris vu qu'il ne sait toujours pas et n' a toujours pas compris comment on s'attache dans un cockpit dans 99.99 % des vols.

Sa formulation publiée ailleurs:

Sur le siège situé en place droite aucune ceinture n'était attachée


La formulation figurant dans le rapport du BEA:

Siège gauche: Les ceintures d’épaules et la ceinture sous-cutale ont été retrouvées non attachées.
Les examens ont confirmé qu’elles ne l’étaient pas à l’impact. Seule la ceinture
ventrale a été retrouvée attachée.


Siège droit: Les examens ont montré que les ceintures ventrale gauche et sous-cutale étaient verrouillées et que les ceintures d’épaules ne l’étaient pas à l’impact.

eolien a écrit:Pour revenir au sujet, AF 447, j'ai sorti des oubliettes un vieux récit pour ouvrir le débat sur le pilotage à haute altitude.
Un vieux récit écrit à l'époque pour mes enfants. je ne le retouche pas par manque de temps ...
Lecteur, soyez indulgent  : https://avia.superforum.fr/t1942-le-risque-en-valait-il-la-peine#80153

Mille Merci
Au moins il y a des signes qui ne trompent pas : c'est l'été avec les récits d'eolien
Parce que là je viens de manger dehors... en polo et je suis congelé... drôle de temps

Le descendant de Tamerlan est en effet un cas psychiatrique et son larbin n'a qu'un lointain rapport avec l'illustre création de Jean Délémontez. Leur pathétique duo a réussi à vider Aéroweb de sa substance et de ses participants dont beaucoup ont émigré vers Avia Superforum. 

Pour ma part, je regrette beaucoup ce gâchis rendu possible par l'inertie des administrateurs, mais si cette dérive façon Radeau de la Méduse leur plaît nous n'y pouvons rien. J'ai longtemps plaidé pour un rapprochement des deux forums qui ont des publics similaires, mais aujourd'hui Aéroweb n'est plus que l'ombre de ce qu'il a été.
En conclusion, laissons-les à leur dialogue stérile et à leur plaisir de commenter nos commentaires, et poursuivons nos débats utiles et intéressants.

Pour compléter le post de C.Foussa,

L'étude minutieuse du siège des pilotes s'étale pages 112, 113, 114, 115, 116.

Les faits techniques relevés par C.Foussa pour démontrer la connerie huamaine sont résumés page 116 du rapport final :

1.16.9.4 Synthèse
Le siège côté gauche était en position dite de « stockage » à l’impact. Le PNF était
attaché par la ceinture ventrale.
Le siège côté droit était positionné à 5,5 cm de la position la plus avancée avec un
accoudoir côté droit portant l’indication de réglage A3. Ce réglage est cohérent avec
la position de pilotage d’un pilote ayant la morphologie du PF. Le PF était attaché par
les ceintures ventrale et sous-cutale.

La position de "stockage" correspond à un siège qui étant reculé à son extrême se décale en bout de course pour permmetre de gagner ou quitter son siège.

Je me permets de supposer que le copilote place gauche avait envisagé de laisser la place au CDB et reculé ainsi son siège. Il semble que le CDB est resté assis au milieu, siège observateur. J'aurais fait la même chose pour étudier la situation puisque n'y comprenant rien ...

J'ai entendu des grands gueules ( notamment à la télé ... ) se vanter qu'ils auraient viré illico-presto de son siège le copilote ...
Et après ? Pour faire quoi puisque la situation lui était totalement incompréhensible ?
Il faut un peu de temps pour que l'un quitte le siège et que l'autre s'y installe, le règle à sa convenance. Des dizaines de secondes perdues pour se retrouver ébahi devant un tableau apocalyptique.

Le siège observateur, au milieu, est un endroit privilégié pour l'observation. C'est là que se placent tous les examinateurs lors des contrôles en vol.
Il permet une vue d'ensemble et une communication équilibrée avec les deux pilotes.

Lorsque l'on revient au cockpit pour y trouver une situation tendue, c'est la meilleure place pour s'intégrer dans le contexte.

Oui, les copilotes étaient bien évidemment attachés.
Oui, le CDB a eu raison de rester sur le siège observateur.


ps : imaginez qu'au cours de la chute le copilote assis à droite ait regardé d'un oeil interrogateur le CDB pour lui demander d'une mimique s'il souhaitait prendre sa place.
Imaginez que le CDB ait eu un geste d'acquiescement et que le copilote ait alors dégrafé sa ceinture.
Le crash.
Que n'aurait-on pas interprété ?...
Il manquera toujours le dialogue des expressions, des mimiques, des gestes, et ce ne sont pas celles, grotesques, des émissions spécialisées dans les accidents d'avions qui apporteront la solution.

Quant à une caméra dans le cockpit, tant que ne seront pas sévèrement sanctionnées toutes les "fuites" lors des enquêtes ...

Retour sur l'information de panne :

Je reviens sur mon dessin, incomplet,  alors je le précise ici par commentaires :

La chaine anémométrique




Les paramètres (erronés) délivrées par les ADR sont analysés par les FMGEC, étape suivante sur le schéma.

Ce qu'il manque sur mon dessin :

Mais il n'y a pas que cette surveillance. Il y a au coeur des calculateurs des commandes de vol, les PRIM, une surveillance qui va relever les défauts en provenance des ADR et c'est cette veille qui va rejeter ces paramètres et sortir du Pilote Automatique pour rétrograder en Alternate law 2 B.

C'est là qu'est le hic !

Puisque le système a identifié le défaut, pourquoi n'y a-t-il pas un message ECAM clairement identifiable vers les pilotes ?...

Le système dit : "vous avez perdu le PA, vous êtes en Alternate law mais on ne vous dit pas pourquoi, on ne vous dit pas laquelle, vous avez perdu des protections mais on ne vous dit pas lesquelles"
Si on vous disait tout, "vous sauriez que le gain est modifié en tangage et, pour jouer, modifié de façon variable sans vous le préciser, (d'abord vous n'avez pas à le savoir !), et que le taux de roulis est doublé mais ça vous allez le découvrir !"

Je récapitule :

• D'un côté le système a identifié la panne Pitot et envoyé un message au sol par ACARS mais pas aux pilotes :




• D'un autre côté les calculateurs des commandes de vol PRIM ont une fonction FE qui a identifié le défaut et rétrogradé vers son plus bas niveau : la Loi Alternate 2B, mais sans en informer clairement les pilotes car le message ECAM ne précise pas de quelle Loi Alternate il s'agit : or, en Alternate 1 il y a encore une protection basse vitesse.



Avec des si ...

Si l'avion ne s'était pas mis en descente (bidon) imposant au pilote de tirer sur son Sidestick, si l'avion ne s'était pas mis en virage (réel) imposant au pilote de contrer avec son Sidestick, si l'avion était resté sur sa trajectoire instrumentale sensée reproduire la trajectoire réelle, alors les pilotes auraient pu se concentrer sur l'analyse de cette situation ubuesque.

Sur l'instant, le PF a dû réagir ...

En résumé, 3 points clés  :

• Les calculateurs des commandes de vol (PRIM) ont instantanément détecté une anomalie de vitesse. (Où?... à la sortie des sondes Pitot ?..., avant ou après les ADM ?... avant ou après les ADR  ?...) .
La conséquence est le rejet du Pilote Automatique (AP) et de la Normal Law pour une rétrogradation en Alternate Law 2B.
Pas d'information pertinente aux pilotes (pertinente = sans ambiguité, utile)

• Les "votations" entre ADR ont relevé des anomalies qui ont conduit au rejet des ADR.
L'information (ECAM NAV ADR DISAGREE) n'a été publiée à l'ECAM que très tardivement, 2 mn et 39 s trop tard. Pourquoi ?...

• La défection des sondes Pitot a été identifiée par l'avion et transmise au sol par ACARS.
Les pilotes n'ont pas été informé de ce fait essentiel, panne racine de l'accident. Pourquoi ?...

Pour les curieux des explications très utiles mais insuffisantes disséminées pages 54, 55, 56 du rapport N°1, pages 192, 193, 194 du rapport final.

(je n'aurais pas la cruauté de rappeler les 5 pages consacrées à l'analyse des sièges et des bretelles des pilotes ...)

(ce qui serait amusant s'il n'y avait eu un désastre, c'est de comparer les critiques accablantes qui accueillent le lecteur (manoeuvres inappropriées,... non identification .. etc) dans l'introduction du rapport final, et les commentaires presque 200 pages plus loin ...) qui expliquent, notamment !, pourquoi ...

Je poursuis ...

Puisque 3 sources d'informations distinctes (cf ci-dessus PRIM, ADR/FMGEC, FWC ?) ont identifié un problème de vitesse, le pilote que je suis tente d'imaginer ce que serait, en lieu et place de la déferlante de messages ECAM tous autant inutiles les uns que les autres car illisibles par la vitesse d'affichage et plus qu'inutiles dans l'orientation ou les orientations d'analyses de pannes données.

Voici donc le résultat de ma cogitation, qui peut-être, aurait aidé les pilotes à commencer à entrevoir ce qu'il se passait et à mieux gérer les premières et déterminantes secondes de l'évènement :
(à tous et notamment C.Foussa, n'hésitez pas à proposer autre chose que vous jugeriez plus utile ...)

Ou bien cette version en remplaçant 1+2+3 par L+C+R

Toujours dans la série Angle d'attaque :BEA, rapport final, page 19 :

ˆˆ • les actions inappropriées sur les commandes déstabilisant la trajectoire ;

Faux !

L'avion était en croisière.
L'avion était au cap, ailes horizontales, altitude stabilisée, vitesse stabilisée.

Une série de défaillances techniques est survenue. Le Pilote Automatique s'est déconnecté.
Sans aucune action des pilotes sur les commandes de vol, les instruments de pilotage ont indiqué aux pilotes une mise en descente telle que l'alarme d'écart d'altitude s'est déclenchée concomitante à une mise en virage.

Ce ne sont pas les pilotes qui ont déstabilisé la trajectoire, mais l'avion lui-même.
Les pilotes n'ont pas déstabilisé la trajectoire mais bien au contraire ont essayé de la maitriser et de la corriger.
Où est l'équité dans cette terrible condamnation ?

Un des plus prestigieux pilotes du constructeur est allé jusqu'à dire qu'il suffisait de ne rien faire.
Que cette consigne effarante apparaisse en toutes lettres dans la documentation.
Que les passagers dont je suis sachent que consigne est donnée aux pilotes des Airbus qui voient leur avion quitter soudainement sa trajectoire de ne pas intervenir.
Une panne de Pilote Automatique peut survenir n'importe quand, n'importe où, pour mille graves raisons ...
Si un avion quitte sa trajectoire et que les pilotes laissent faire ils seront spectateurs de leur fin de vie.

ˆˆ • les actions inappropriées sur les commandes déstabilisant la trajectoire ;

 Cette accusation, en introduction du rapport final est tellement réductrice, injuste.

Angles d'attaque, suite :

Je profite de cet engourdissement estival du forum pour quitter tout émoustillé l’ "Origine du monde" et revenir à l’origine de l’accident de l’AF 447 : le pilotage à haute altitude. (j’avais lancé le sujet il y a quelques jours par ce récit : Le risque en valait-il la peine ?...)

Je n’ai pas trouvé ou pas su trouver dans les rapports du BEA d’étude et d’explications sur les caractéristiques si particulières du vol à haute altitude qui implique son corollaire, la haute vitesse.

Car entre compressibilité de l’air, stabilité longitudinale, marge statique, centrage, il y avait beaucoup à dire.

On trouve sur internet beaucoup d’informations sur le sujet. J’ai choisi celui de Boeing http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/aero_02/textonly/fo01txt.html  pour éclairer de deux commentaires :

… for the same control surface movement at constant airspeed, an airplane at 35,000 ft (10,670 m) experiences a higher pitch rate than an airplane at 5,000 ft (1,524 m) because there is less aerodynamic damping. The pitch rate is higher, but the resulting change in flight path is not. Therefore, the change in angle of attack is greater, creating more lift and more g

... for an attitude change for 500 ft per minute (fpm) at 290 knots indicated air speed (kias) at sea level, the same change in attitude at 290 kias (490 knots true air speed) at 35,000 ft would be almost 900 fpm. This characteristic is essentially true for small attitude changes, such as the kind used to hold altitude. It is also why smooth and small control inputs are required at high altitude, particularly when disconnecting the autopilot. 

En clair, une petite variation d’assiette entraine de large variation d’altitude. C’est ce que j’ai déjà maintes fois répété. Ce phénomène étant dû à la compressibilité de l’air qui lorsque la vitesse augmente devient progressivement incompressible et perd sa qualité d’amortisseur, ce qui est très bien exprimé ci-dessus.
[note : l'accélération en conséquence de l'action à cabrer du pilote fut très modérée puisque de 1,4g, soit un delta de 0,4 g. (source BEA)]

Alors ?…

Alors, le pilote qui hérite subitement du pilotage en Manuel à haute altitude doit y consacrer sur l’instant toutes ses ressources. L’exercice est délicat.
Fort heureusement, en général il s’agit d’une panne simple, tous les instruments et autres systèmes fonctionnent normalement, l'avion reste sur sa trajectoire.
L’urgent est alors de descendre de quelques milliers de pieds pour retrouver un pilotage convenable, même s’il reste encore consommateur de ressources.

Ce ne fut, hélas, pas le cas de l’AF447.
Non seulement de nombreux systèmes se déclarèrent en panne, et pas les moindres comme les commandes de vol, la gestion de la poussée, mais d’autres donnèrent de fausses indications, comme la chaine altimétrique, le SpeedTrend, d’autres déclenchèrent de fausses alarmes face à la situation réelle comme l’alarme d’écart d’altitude ou l’alarme de décrochage.
Si on rajoute une fausse mise en descente et une vraie mise en virage avec une hélas authentique perte d’homogénéité des commandes de vol, le tout avec un centrage arrière on obtient un scénario qu’aucun instructeur n’oserait présenter aux séances d’entrainement au simulateur.

Si l'équipage avait eu le message NAV ADR DISAGREE en temps et en heure, ils auraient très certainement appliqué la procédure IAS DOUTEUSES qui mentionne CLB 5° au dessus du F100 après une réduction  de poussée. En supposant qu'ils auraient fait abstraction de tous les autres indicateurs (faux), cela leur aurait permis de rester en vie, avec leurs passagers, car cette procédure les aurait limité dans la montée. Il convient de préciser que tous les équipages qui ont eu ce message (à temps, l'AF447 est une exception) entre 2008 et juin 2009 ont appliqué cette procédure (AF, Air Caraïbes, etc.) ; pour les autres, cela s'est avéré pour la plupart très compliqué, mais moins car ils n'ont pas rencontré autant de dysfonctionnements que dans le cas de l'AF447.

En fait, en se remettant dans le contexte du 1er juin 2009, la situation rencontrée par l'AF447 aurait envoyé au tas n'importe quel équipage car tout a été fait pour que cela arrive, ou plutôt rien n'a été fait pour éviter ça. Cet accident était prévisible, inévitable, et pourtant évitable car Airbus et les autorités ont laissé les équipages se démerder tout seul avec tout ce merdier, alors qu'ils savaient. Je veux bien entendre beaucoup de choses, mais ça, je ne leur pardonnerai jamais.

Il faudrait requalifier l'homicide involontaire, car ils savaient tous que cela devait inéluctablement mal finir en ne faisant rien pour éviter cette catastrophe.

Ce n'est pas l'équipage qui était mauvais, mais bien Airbus, l'EASA et le BEA. Je rappelle qu'après l'interdiction de la pitot AA 2 mois après le crash par l'EASA, plus de problèmes de pitot ! Mais alors, pourquoi 'EASA a attendu la mort de 228 personnes pour l'interdire, et pourquoi Airbus n'a jamais rien fait pour empêcher cet accident ? peut-être qu'Airbus se fiche totalement des passagers qui embarquent dans ses avions, et qu'il ne pense que chiffre d'affaire. 

Les  justifications et accusations émises sur certains forums sont indécentes ; elles s'apparentent trop à la voix de leur maître. 

L'AF447 se résume en fait à cela : Le 1er juin 2009, Airbus, l'EASA et le BEA ont laissé mourir 228 personnes innocentes, avec l'appui des politiques obtenu par la suite, pour protéger notre secteur aéronautique de ses erreurs.

11.9 - AF447,
Je suis d'accord avec ton analyse, sauf que le BEA a été contraint de justifier a posteriori des choix techniques douteux, des solutions informatiques mal pensées et une démarche de certification viciée par un rapport de force économique trop en faveur d'Airbus... qui en abuse manifestement !

Le BEA doit être indépendant des pouvoirs politiques et économiques, comme c'est les cas du NTSB américain qui n'a pas hésité à clouer au sol les B787 pour l'affaire des batteries au lithium, malgré les énormes pressions de Boeing.

Malheureusement, l'indépendance des organismes d'enquête dans le monde est loin d'être garantie. En dehors de la France, pensez à ceux de la Malaisie, de l'Égypte, etc. dont la transparence n'est pas la première qualité.

C'est bien pour toutes ces raisons que je disais qu'on doit évoluer et faire en sorte que les autorités (Européenne et Française) doivent être les plus indépendantes possible, pour éviter de nouveaux accidents. Au lieu de ça, nos politiques ont préféré protéger Airbus coûte que coûte, et donc leur laisser la liberté de recommencer en toute légitimité.
Pourtant, le prochain accident pourrait leur être fatal avec une telle politique ;
et ce n'est pas ce que je souhaite...

Je rappelle que le rôle principal du BEA consiste à réaliser des enquêtes pour éviter des accidents et qu'il était informé également de la recrudescence anormale de bouchages de pitot à partir de mai 2008.
Qu'est-ce  qu'il a foutu pendant un an pour éviter ce crash ?

Jusque là, ces événements étaient considérés comme des incidents bénins, des nuisances acceptables. Ce n'est que leur interprétation erronée par les systèmes qui a engendré les conditions de cette catastrophe. Comme je le dis depuis pas mal de temps, un pilote en IFR vit dans un monde de réalité virtuelle et dépend entièrement de ses instruments pour se faire une image mentale de la situation de l'avion. Le minimum serait de lui fournir des informations valides, y compris pour les messages de dysfonctionnement et d'erreur (ECAM/EICAS).

Ceux qui prétendent le contraire, les y'avait qu'à, n'ont jamais piloté un avion de nuit, sans la moindre visibilité et dans les turbulences d'une cellule orageuse. Suivez mon regard, ils se reconnaîtront peut-être.

Oui Vector, ce sont des incidents bénins quand 1 pitot se bouche, mais les 3 en même temps, ce n'est plus pareil ; et c'est ça qui était nouveau à partir de mai 2008 et qui a "permis" de découvrir que la redondance des pitot ne servaient à rien en cas de panne des 3 simultanément pour une cause commune ; car ce cas de figure n'a jamais été intégré dans les algorithmes de l'avion.
à partir de ce constat, cela devient au petit bonheur, la chance.

Et en cas d'informations invalides non prévues dans les algorithmes, il conviendrait à minima de les désactiver automatiquement ; tous les indicateurs dépendants de la chaîne anémométrique liée aux pitot présentés à l'équipage auraient donc du être à minima désactivé. Cela n'est pas le cas, pourquoi ?
Trop facile dans ces conditions de dire que les pilotes sont des nuls, alors que la règle de base pour un pilote est de se fier à ses indicateurs. Il y'a quand même là bien un gros problème !

Laurent, 
Je ne suis pas l'avocat du BEA, mais j'estime que leur responsabilité est moindre que celle de vos autres adversaires. Ils peuvent effectivement intervenir de leur propre initiative si une situation manifestement dangereuse se présente, mais dans le cas présent on leur a sans doute affirmé que le risque était moindre parce que, même en cas de perte des 3 Pitots, les pilotes seraient avertis, au moins par un message ECAM, d'appliquer la checklist IAS Discrepancy qui assure normalement une certaine sécurité. 

Eolien a très bien analysé le déroulement probable des pannes successives qui ont fait que le message vital n'a été affiché qu'au bout de 2 min 39, alors qu'il était trop tard pour faire quoi que ce soit de rationnel. 

C'est la grande différence avec l'incident Air Caraïbes dont les circonstances étaient maîtrisables et rien ne permet de croire que l'équipage de l'AF447 ne s'en serait pas sorti de la même manière. En d'autres termes, la cause racine se se situe pas dans les Pitots ou les ADM-ADR, mais dans les logiciels qui ont interprété l'anomalie en aval et ont donné de fausses informations sans estimer nécessaire de préciser la nature des problèmes.

Par contre, il est inadmissible que le BEA se soit fait l'instrument du cover-up (enfumage?) destiné à détourner la responsabilité sur les pauvres lampistes que sont les pilotes. À la limite, le contenu du rapport final pourrait être considéré comme une tentative d'obstruction à la justice et ça c'est particulièrement inacceptable de la part d'un organisme chargé de défendre la sécurité aérienne et l'intérêt général. La subordination du BEA aux influences de l'État et de l'industrie est une source de graves conflits d'intérêt et les enquêteurs du BEA ne doivent pas en être très fiers, malgré (ou à cause de) leur réputation internationale.

Ceci dit, je comprends parfaitement ta réaction et ta frustration devant l'obstruction systématique d'Airbus (qui risque de marquer contre son camp) et la mauvaise foi des organismes de certification.
J'espère que la Justice entendra enfin votre voix au moment du procès.

Et en cas d'informations invalides non prévues dans les algorithmes, il conviendrait à minima de les désactiver automatiquement ; tous les indicateurs dépendants de la chaîne anémométrique liée aux pitot présentés à l'équipage auraient donc du être à minima désactivé. Cela n'est pas le cas, pourquoi ?

C'est ce que je disais plus haut....

Cocasse …

Au moment de poursuivre sur le pilotage à haute altitude, j’ai réalisé avoir omis un fait important qu’aucun ingénieur ou pilote de métier ne pourrait ignorer.

J’avais donc fourni involontairement de quoi me fustiger aux princes de la critique systématique, aux empereur de la suffisance, aux maitres de l’ignorance …
J’allais donc prendre ma première correction et suis allé jeter un oeil sur la prose des duettistes., m’attendant à tout !

Rien ! le pseudo-ingénieur Mécano sur  et le pseudo-pilote sur Lego n’ont rien vu, rien relevé.
Du Mécano ou du Lego à l’Airbus (ou au Boeing !) il y a un pas infranchissable que ces loustics continueront à échouer à combler par leurs enquêtes foireuses, par leur ignorance publiée, par leurs fantasmes perfides et par leur haine pathogène …

Fin de la parenthèse …

Pour les autres, de quoi s’agit-il : j’ai oublié de préciser que le pilotage en Manuel sur Airbus est grandement facilité par la Loi de Pilotage par Facteur de Charge.

Un pilote d’essai d’Airbus affirmait en analyse de cet accident «  il suffisait de ne rien faire »  …

Cette consigne de ne toucher à rien pourrait être effectivement retenue en vol stabilisé : en effet en palier en vol stabilisé le système conservera le facteur de charge de 1g si tel est le n à cet instant puisque cette loi reste active en Alternate Law 2B.


Ce n’était pas le cas de l’AF447 qui est parti en descente et en virage non commandés à l’instant de la panne … plus tout le reste …
Et dans ce cas de figure les avantages de la loi de pilotage par facteur de charge sont anéantis pas les défauts de la loi hybride ALTN 2B et du fait des caractéristiques du vol à haute altitude les réactions de l’avion sont alors celles décrites dans les paragraphes recopiés sur le site Boeing (ref ci-dessus)

A très bientôt pour la suite de mon aparté sur le pilotage en manuel …

Pour 11.9af447 :

Ce qui n’est pas assez précisé, si ce n’est répété, c’est que les dizaines de cas de givrage de sondes Pitot répertoriés n’ont eu qu’une ou deux sondes obturées.
Ce qui veut dire que les pilotes ont pu conserver une ou deux chaines anémométriques indemne c’est à dire qu’un des pilotes a pu piloter avec des instruments valides.

Et comme c’étaient tous des A330 - 300 ou des A 340 dont les altimètres ne sont quasiment pas impactés par l’erreur de pression statique, ils sont restés sur leur trajectoire et les pilotes n’ont pas eu besoin d’agir sur les commandes de vol.

Loin de l’AF 447, très loin …

Pour compléter mon argument ci-dessus, sur la différence capitale entre A330 - 200 et A330 - 300 A 340, je cite cet extrait du rapport d'expertise judiciaire, page 88, concernant les dizaines de cas de givrage de sondes Pitot étudiés  :

• ALT SEL
Perception sélective des alarmes
Aucun n'a rapporté ou perçu d'alarme d'écart d'altitude par rapport à l'altitude sélectée.

Ce qui revient à dire que leurs avions étant resté sur leurs trajectoires ils n'ont eu aucune action à exercer sur les commandes de vol.



Les pilotes de l'AF 447 ont vu leur avion partir tout seul en descente et en virage : l'action du pilote a été bien évidemment de réagir. C'est ainsi depuis l'aéro-club jusqu'aux jets.
Et à partir de là le scénario devient totalement différent ...