AF447 : Commentaires (partie 3)

Ce que j'aurais voulu faire ressortir tient en deux points :

• Un pilote ne pilote pas qu'avec un seul instrument, ni deux, ni trois mais avec un ensemble instrumental.
Tout au long de l'évolution des technologies, des instruments et des informations (paramètres) se sont multipliés et les temps modernes ont permis de concentrer des dizaines de données en un espace de quelques centimètres carrés : le PFD, assorti du ND (partie navigation) , ECAM, SD, etc ... L'ensemble étant l'EFIS.
Il y a 40 ans le pilote ne disposait que de l'horizon artificiel : c'était son unique bouée de sauvetage à laquelle se raccrocher en situation difficile (je parle d'expérience ayant été CDB DC3 et F27A).
Le pilote d'un jet moderne réagit à l'ensemble des éléments qu'il a sous les yeux, soumis dans le même temps à des signaux sonores.(je parle là encore d'expérience ayant été CDB sur plusieurs Airbus et Boeing)
Normalement, en cas de panne le constructeur a prévu de discriminer pour lui ce qui fonctionne correctement de ce qui est en panne.
L'AF447 est un cas où tout a été mélangé et les 45 secondes accordées à l'équipage ne permettait pas d'analyser la réalité de la situation dans le fatras des vraies et des fausses informations.

• L'autre élément est ma surprise devant la passivité des autorités qui ne peuvent plus ignorer que l'A330 peut être confronté a des situations (ALTN 2B) où l'avion n'a plus aucune protection contre les excursions hors du Domaine de Vol.
D'autant plus gravissime que si les pilotes sont pour une raison ou une autre privés des seuls moyens d'identifier quantitativement ces limites, à savoir la vitesse, l'incidence et le retour d'effort, alors le franchissement de ces barrières est une menace qui pèse, chaque jour, sur la vie des passagers.
Si, comme pour l'AF447, les conditions sont réunies, ce sera une catastrophe de plus.

C'est une passivité apparente ou réelle ?
qu'est-ce qui se joue en coulisse ? à l'abri des regards ?

Il manque dans les analyses officielles la réponse à une question :

Peut-il être acceptable, au sens légal du terme, qu'un avion de transport civil de passagers (ou même de fret) puisse être certifié s'il peut se retrouver dans une situation où les pilotes seraient privés des informations de vitesse, d'incidence et de retour d'effort, seuls moyens de protéger contre les excursions hors de l'enveloppe ou domaine de vol ?

L'industrie travaille là-dessus. le BUSS d'Airbus, le Synthetic AirSpeed de Boeing et d'autres systèmes plus innovants arrivent.

Dans le cadre de l'AF447, corolaire à la question ci-dessus, si un accident se produit dans ces circonstances, qui est responsable ?

Tu veux dire à part les pilotes ?

La structure régulatrice qui aura mis du temps à émettre des recommandations adéquates...
Bien sûr pas le constructeur qui ne peut les devancer ?

J'suis mesquin ?

Au-delà de toutes ces considérations relatives au passé qui ne peut malheureusement pas être changé, ce qui me préoccupe le plus est l'absence de mesures réglementaires visant à empêcher de nouvelles catastrophes et la défense style ligne Maginot d'Airbus.
En tant que passager, mais aussi d'un point de vue humain, c'est totalement inacceptable.

On peut se demander ce qu'aurait décidé Aurora-Alias (Copilote Robotique) en place copi dans AF 447 ??

Un copi-Robot aurat il fait mieux, en lisant les données
C'est à lui (Le copi Robot) d’interpréter les données du moins dans ce programme d'essais de Darpa.

C'est certainement une blague de ma part, et peut être un rébus pour Eolien

 http://aviationweek.com/defense/watch-robotic-copilot-demonstrated-aurora-flight-sciences?NL=AW-05&Issue=AW-05_20161018_AW-05_962&sfvc4enews=42&cl=article_1&utm_rid=CPEN1000000976469&utm_campaign=7367&utm_medium=email&elq2=df06544f21e7412c8be67eebb04edfbf

Ça dépend quelles données on lui fournit. Si elles sont de la même qualité qu'au reste de l'équipage, en bonne logique, le résultat risque d'être le même.

D'ailleurs l'A330 n'est pas le seul concerné par les problèmes de Pitot, il semble que le 787 aussi causent quelques soucis à la FAA. En tout cas AF447 est resté dans les mémoires.

http://www.wsj.com/articles/faa-issues-safety-directive-concerning-airspeed-sensors-on-boeing-787-jetliners-1459467143

Beochien, Vector, je place Alias dans un cas AF 447 :

Lors des toutes premières secondes (voir mon post ci-dessus sur les 5 premières secondes), Alias va prendre les commandes. Il ne sait pas pourquoi si le constructeur n'a pas prévu de l'informer de la panne des sondes Pitot (AF447) :
Constat d'Alias :
Message de panne des Commandes de Vol + départ en virage + mise en descente
Réaction logique : cabrer pour stopper la descente, stopper l'accélération induite, et input aux ailerons pour ramener ailes horizontales.
Input pil-poil (avantage du robot) qui suppose une détection de l'Alternate 2B avec une programmation de l'utilisation des ailerons en loi directe, ce qui n'est pas prévu sous Pilote Automatique. Mais admettons. Sinon, valse de Vienne comme sur AF 447.

Mais ensuite, soit secondes suivantes :
FD : ordres à cabrer : que fait Alias, programmé pour suivre les ordres du FD ? : il cabre.
Speed Trend indiquant une accélération : que fait Alias : il cabre, encore plus ! Il est programmé pour répondre aux informations instrumentales ...

Message STALL : la vitesse plage haute vitesse est en accélération : alarme intempestive : Alarme STALL en panne = alarme STALL éliminée.

Pendant ces toutes premières secondes triturage du cerveau d'Alias pour interpréter les messages ECAM :
L'humain ne peut traiter que 2, maximum 3 problèmes simultanément. Alias pourra en traiter beaucoup plus mais ne trouvera de solution que si la réponse a été programmée.
F/CTL Altenate Law (Prot Lost) il y a 7 cas possibles : analyse cas par cas, tout en y rajoutant les messages ENG et tout le reste.

Si la programmation n'a pas prévu ce cas improbable, l'analyse risque de tourner en rond car il n'y a en fait aucun système en panne : réponse d'Albert, le cerveau d'Alias  : "All systems operating as design !" (sous-entendu "démerde-toi,t'es payé pour ça !")


Et pendant ce temps, Alias répondra, puisque n'y comprenant goute, aux ordres du FD, cabrant pour obéir puisqu'il est conçu pour obéir.
Il n'aura pas de copilote PNF pour lui dire :"selon les 3 (alti) tu montes ... donc redescends !"
Et s'il en a un (PNF humanoïde)  il ne l'entendra pas, à moins qu'on ait prévu une fonction auditive.

Le pilote de l'AF447 pris entre ces deux feux, à placé avec à-propos son Sidestick sur piquer. L'avion n'a pas réagi en conséquence puisque fonctionnant as design ... (sombre histoire de gains modifiés en Alternate 2 B)

Quel choix ferait Alias ? Il continuerait à cabrer puisque obéissant aux ordres du FD et aux stimulations du Speed Trend.

Je suppose (intimement j'en suis convaincu) que les informations altimétriques ont été saccadées, les indications d'altitude défilant par à-coups (en avant - en arrière) au rythme des FD (marquant la cadence des séquences givrage - dégivrage)
(ou alors il faut m'expliquer pourquoi l'altimètre et variomètre auraient été insensibles aux séquences de dégivrage.

Alias est programmé pour les cas courants ou connus : au-delà il rendra la main au pilote humain. Comme le Pilote Automatique l'a fait pour l'AF447.

Il y a de fortes chances que ce pauvre Alias rende très vite la main au pilote PNF ...

Pour ne plus rencontrer un cas AF 447 :

• des indications de vitesse et d'incidence de substitution
• STALL : une référence sur la condition sol/air.
• ALTN 2B : soit une protection vitesse ou incidence, soit l’éliminer et passer directement ALTN 1 à Direct Law. (c'est ainsi sur B777)
• PITOT : ECAM message type SPEED PROBE dès qu’un désordre est relevé (ref ACARS MSG)
• un bouton Audio Warnings Cancel pour stopper toutes les alarmes sonores étant entendu que tous ces "klaxons" empêchent de réfléchir, créent du stress, et si le pilote appuie sur ce bouton c'est qu'il a conscience de multiples pannes, toutes liées aux "klaxons" donc toutes indiquées sur le tableau de bord.
• DUAL INPUT : puisque la procédure de prise de priorité n'est pas adaptée à l'humain, si pas de solution exiger pour les avions futurs des systèmes de commandes de vol ne permettant pas le Double Pilotage.

Retour à l'AF447 par un"angle d'attaque" qui concerne les commandes de vol.

Ceux qui lisent ce topic en connaissent le principe :

• 2 SideSticks
-- deux mini manches hors des champs visuels réciproques des pilotes

• Non couplés
-- les 2 SideSticks sont indépendants, les calculateurs font la somme algébrique des déplacements : par ex (-4) + (+4) = 0

• Sans aucun retour d'effort
-- Sans aucun signal sensoriel de l'état de la stabilité longitudinale, quelle que soit la loi de pilotage en cours. Ne pas confondre avec les ressorts de rappel au neutre qui n'ont strictement rien à voir.

Il y a eu 6 séquences de Double-Pilotage lors de la chute de l'AF447.

Pour débuter cette séquence et vous donner à réflexion, voici une image tirée du rapport (BEA) du crash de l'A320 d'Air Asia, il y a bientôt deux ans :




... où il apparait (petits ronds blancs) qu'alors que l'avion venait de décrocher, (Stall Warning rouge) les deux Sidesticks sont en opposition (+ 15°) + (- 16°) = - 1°
L'un en butée à cabrer, l'autre en butée à piquer : résultat nul !

En regard de la règle qui impose de n'utiliser qu'un seul Sidestick au même moment, cette situation est une erreur des pilotes.
En termes de facteurs humains qui démontre après d'innombrables cas de Double-Pilotage que c'est une réaction instinctive dans une phase critique du vol, et que la procédure très théorique de prise de priorité n'est pas adaptée puisque à chaque fois non appliquée.
Au regard des passagers que nous sommes, nous, nos enfants, familles, amis, il serait grand temps de prendre en considération les remarques faites par la FAA lors de la certification de l'Airbus. :

... to require that the pilots are aware of their own inputs, as well as the other pilot's inputs, at all times.
... confusion exists if one pilot is not aware of the other pilot's inputs.
... to require overriding control inputs by either pilot with no unsafe characteristics during time critical control phases: e.g., landing flare and evasive maneuvers. All of the commenters are concerned about the lack of side stick controller interconnection, especially during critical phases of flight.

Dans la suite de mon post ci-dessus concernant le Double-Pilotage, notez cette image tirée du BEA et concernant le crash de l'A 320 d'Air Asia en mer de Java, il y a un an :



L'avion est quasiment sur la tranche, incliné par la gauche et ce coup-ci les deux pilotes ont une représentation similaire de la situation et interviennent dans le même sens.
Les deux Sidesticks sont en butée à droite.
Aucun n'a songé à la prise de priorité ... ils ont réagi, dans une situation critique, par une réaction instinctive !...


Remarque 1 :
Je rappelle que dans ce cas de figure, (en butée) la somme algébrique des deux ne peut pas excéder la valeur limite du débattement des Sidesticks.

Je n'ai plus les valeurs en tête, mais si, par ex, la limite est de 10°, 10 + 10 ne feront pas 20 mais la limite 10 sera retenue.

Remarque 2 : l'Avion Airbus a dépassé les limites activant la loi dite de Position Anormales, ou d'attitudes inusuelles, et ... comme pour l'AF 447, pour d'obscures raisons inexpliquées, cette loi ne s'est pas déclenchée ...

Ceci pour dire que lorsque la vie des passagers est suspendue à une réaction de sauvegarde, la très théorique "Procédure de prise de priorité " est inadaptée et que des Sidesticks non conjugués participent à la dégradation rapide de la situation.

Pour rester sur le crash de l'Air Asia, je vous invite à lire cet article qui ne sera pas sans vous rappeler l'AF447. Le journaliste mentionne notamment "L'État cherche-t-il à sauver le soldat Airbus ?". En tout cas, c'est la première fois que l'état intervient comme il vient de le faire auprès de la justice dans une affaire d'accident aéronautique. 


http://www.ouest-france.fr/pays-de-la-loire/angers-49000/crash-d-airasia-responsabilite-d-airbus-et-artus-contestee-en-appel-4611556


Par ailleurs, l'EASA a sorti le SIB 2015-17R1 modifié dans l'urgence  après y avoir intégré "les réactions inappropriées des pilotes", cheval de bataille d'Airbus. Je sais à titre professionnel qu'il est absolument impossible de comprendre une situation de panne inconnue dans un délai aussi court (il me faut parfois plusieurs heures) dès lors qu'on dispose d'une seule information fausse dans la chaîne (focalisation naturelle/humaine sur cette information fausse) : et là, il y'en a eu plusieurs en quelques secondes !


Mais voila, il y'a des milliers d'emplois derrière ; est-ce que cela doit justifier que les pilotes doivent rester les seuls et uniques responsables, même quand ils n'y sont pour rien, tout ça pour protéger notre industrie ? je pense qu'on devrait pouvoir aussi les considérer comme des victimes, tout comme les passagers...

Peut être ajouter (Côté obscurantisme d'état) le crash du A320 d'Egypt Air, et l'ignominieux chantage sous jacent, pour la restitution des corps des victimes remontées ...
Évidemment pour les causes, rien n'est publié, ventes militaires en cours obligent ...

Bande de rats !

Et on indemnise (A compte de vos assurances) Toutes les victimes des attentats en France, certaines bien justifiées, mais que dire de ceux qui ont juste entendu siffler les balles, ou ceux qui ont vu passer le camion ou entendu les cris, tous traumatisés  ... et qui passent à la caisse et, avec quel contrôle ?

Allez, payez, les cochons de payants, c'est dans vos cotisations "Assurance vache à lait" donc un prélèvement obligatoire.

J'ajoute, bien sûr rien contre l'indemnisation des victimes réelles du terrorisme ...
Mais que dire des victimes des accidents d'aviation ...

Au-delà de la victimisation, réelle ou suggérée, il y a les progrès à faire pour améliorer la sécurité des vols.
Et sur ce thème, qu'a-t-on fait ?
Les autorités discutent, élaborent des textes pour des exercices d'entrainement irréalisables, comme celui pour le décrochage qu'aucun simulateur d'Airbus ne peut reproduire puisque 'aucun A330 n'a été décroché aux essais, comme celui de la perte des sondes Pitot puisque aucun simulateur A330 ne peut la reproduire ... etc...
Tout ceci pour focaliser sur l'humain et éviter de regarder ce qui cloche sur l'avion ...

Sur deux posts précédents, j’ai souligné la similitude de réactions-réflexes des pilotes de deux Airbus soumis à une situation critique, mettant en évidence (parmi d’innombrables autres exemples) l’inefficacité de la procédure de prise de priorité et la dangerosité potentielle du concept de Sidesticks non conjugués sur un avion de transport civil de passagers.


extrait FAA :



... to require that the pilots are aware of their own inputs, as well as the other pilot's inputs, at all times. This commenter believes confusion exists if one pilot is not aware of the other pilot's inputs. A third commenter suggests the wording be changed to require overriding control inputs by either pilot with no unsafe characteristics during time critical control phases: e.g., landing flare and evasive maneuvers. All of the commenters are concerned about the lack of side stick controller interconnection, especially during critical phases of flight.  ...




Autre aspect de la similitude des situations en regard de situations réelles différentes : lors du déclenchement du Pilote Automatique, dans les deux cas l’avion est partie en virage non commandé :



• AF 447 : le BEA le justifie par une action des ailerons préalable à la perte du Pilote Automatique, action en réaction à de la turbulence …

• Air Asia : la perte du calculateur des commandes de vol FAC a entrainé un braquage non commandé de la gouverne de direction, ce qui par effet "d'attaque oblique" a entrainé le départ en virage.


Deux causes différentes pour un résultat similaire.



A présent je propose un autre cas de figure pour démontrer la difficulté si ce n’est l’impossibilité d’analyse dans des situations complexes, toujours tirées des accidents de l’AF447 et de l’Air Asia.

Images ECAM à l’appui tirées des rapports du BEA :



AF447 :





Air Asia :





La similitude des messages de pannes proposées aux pilotes témoigne de l’impossibilité d’un diagnostic cohérent, l’origine des pannes étant totalement différente : blocage des sondes Pitot pour l’AF447, calculateur des commandes de vol pour l’Air Asia.


D’autres cas de pannes pourraient entrainer des tableaux identiques.

Tout ceci pour éclairer sur le désarroi des pilotes confrontés dans un moment critique à une situation incompréhensible.

Dans le cas de l’AF447 les lecteurs de ce fil n’ont pas oublié les errements instrumentaux qui se sont surajoutés à ces messages ECAM et qui ont participé à conduire l’avion hors du domaine de vol.

Je rajoute pour illustrer mon propos, en prenant pour exemple la voiture automatique :

- Imaginer une voiture avec deux volants hors de vue de chacun des deux conducteurs
- Imaginer des volants non couplés et sans retour d'effort (simples ressorts de rappel indépendants de la situation)
- Imaginer la voiture embarquant d'un côté sans raison (volants au neutre) à l'instant où le Pilote Automatique rend la main aux conducteurs
- Imaginer la survenue d'un évènement requérant une immédiateté de réaction
- Imaginer chaque conducteur se faisant une image différente de la situation avec des réactions opposées
L'un tourne son volant à droite, l'autre tourne son volant à gauche, la voiture va tout droit et c'est le crash ...

Je complète mon post ci-dessus :

On dira : " Mais il fallait que l'un des deux appuie sur le bouton de prise de priorité pour éliminer le volant de l'autre conducteur."
On pourra répondre : " Certes, mais c'est le énième accident qui démontre que cette procédure de prise de priorité n'est pas adaptée aux actions réflexes ou aux cas critiques.
Et, dans tous les cas, celui qui prend les commandes d'une part élimine son collègue de la boucle, d'autre part c'est peut-être celui qui a été éliminé qui avait raison ...
Combien faudra-t-il d'accidents, combien de centaines de morts pour en convenir ?..."

11.9-af447 a écrit:Pour rester sur le crash de l'Air Asia, je vous invite à lire cet article qui ne sera pas sans vous rappeler l'AF447. 

"En cause, un problème de soudure sur une pièce électronique de la commande de gouverne. Qui a occasionné 23 pannes l'année précédant le crash, quatre pendant le vol tragique."


Problème de soudure sur des circuits sans doute soudés à la vague s'il s'agit de circuits simple face, au robot s'il s'agit de double face. On notera qu'un simple défaut d'étamage (avant soudure, donc), peut rendre le circuit bon pour le service sorti d'usine et générer une résistance de contact à la longue. Quelle que soit la propreté observée dans les ateliers, il y aura toujours le risque qu'un insecte de la taille d'un morpion se balade sur la pastille d'un circuit imprimé au moment de l'étamage, et que la soudure à cet endroit se révèle foireuse à la longue.
 On est peu de chose.

Beochien a écrit:
Et on indemnise (A compte de vos assurances) Toutes les victimes des attentats en France, certaines bien justifiées, mais que dire de ceux qui ont juste entendu siffler les balles, ou ceux qui ont vu passer le camion ou entendu les cris, tous traumatisés  ... et qui passent à la caisse et, avec quel contrôle ?

Effectivement, il y'a de tout, et je pense qu'il est difficile de faire la part des choses.

Certaines personnes vont juste vouloir se faire rembourser un téléphone portable cassé, certaines vont même jusqu'à se faire passer pour des familles de victimes (crash Lufsthansa), certaines vont profiter de la "notoriété" d'un tel accident pour passer à la TV,  etc.

Mais certaines comme je connais lors des attentats terroristes sont réellement traumatisées d'être passées à proximité et ne veulent pas se faire connaître, du coup, elles ne reçoivent aucune aide (psychologique principalement), d'autres comme dans le MH370 attendent toujours d'avoir des nouvelles des membres de leur famille, d'autres comme à Bhopal sont indemnisées 3 fois rien (quelques euros pour la perte d'un proche) par rapport à l'occident, etc.

Et puis, il y'a eu aussi des familles de victimes qui ont accepté de se retirer de la partie civile (donc du dossier judiciaire) pour obtenir plus d'argent (exemple avec le Concorde), et puis il y'en a qui n'acceptent pas le discours convenu, et qui font tout pour qu'on retrouve leur proche et refuse une vérité établie qui arrange beaucoup de monde.

En ce qui concerne l'AF447, nous avons même lu que les familles de victimes allaient devenir millionnaires ! je me demande bien ou on va pêcher tout ça ? bref, on dit beaucoup de bêtises sur l'indemnisation des victimes et leurs proches - voir les accords de Montréal pour mettre un peu de réalisme - exemple : 15.000€ pour un frère ou une sœur . Je n'ai pas d'avis sur le montant, car tout l'argent du monde ne remplacera jamais un frère, ou de leurs parents pour les enfants du co-pilote de l'AF447.

Beochien, tu as raison de mettre en évidence que tout cela est très complexe et très contradictoire ; je peux juste t'assurer d'une chose, c'est que pour la très grande majorité des personnes qui ont vécu ce type d’événement, c'est extrêmement traumatisant et que l'indemnisation financière ne suffira jamais à refermer leurs plaies.

Mais je ne peux pas empêcher des gens de n'y voir qu'une manne financière et détourner nos nobles intentions ; et tu avais parfaitement raison de souligner toutes ces contradictions qui sont totalement légitimes...

eolien a écrit:Au-delà de la victimisation, réelle ou suggérée, il y a les progrès à faire pour améliorer la sécurité des vols.
Et sur ce thème, qu'a-t-on fait ?
Les autorités discutent, élaborent des textes pour des exercices d'entrainement irréalisables, comme celui pour le décrochage qu'aucun simulateur d'Airbus ne peut reproduire puisque 'aucun A330 n'a été décroché aux essais, comme celui de la perte des sondes Pitot puisque aucun simulateur A330 ne peut la reproduire ... etc...
Tout ceci pour focaliser sur l'humain et éviter de regarder ce qui cloche sur l'avion ...

Bah oui, c'est l'humain qui reste responsable et peu importe s'il n'est pas en mesure de comprendre, c'est comme ça ; Il faut bien que quelqu'un paye les pots cassés, et les opérateurs font un un parfait bouc émissaire ! en plus, ils ne peuvent même pas se défendre, ils sont morts. C'est pratique !

message supprimé, en double

11.9-af447 a écrit:

Beochien a écrit:
Et on indemnise (A compte de vos assurances) Toutes les victimes des attentats en France, certaines bien justifiées, mais que dire de ceux qui ont juste entendu siffler les balles, ou ceux qui ont vu passer le camion ou entendu les cris, tous traumatisés  ... et qui passent à la caisse et, avec quel contrôle ?

Effectivement, il y'a de tout, et je pense qu'il est difficile de faire la part des choses.

Certaines personnes vont juste vouloir se faire rembourser un téléphone portable cassé, certaines vont même jusqu'à se faire passer pour des familles de victimes (crash Lufsthansa), certaines vont profiter de la "notoriété" d'un tel accident pour passer à la TV,  etc.

Merci de vous y intéresser (Laurent, je crois) !

La "cagnotte" des prélèvements obligatoires sur les assurance est énorme**, voir disproportionnée ...
Des centaines de millions, voir plus, ça attire les mouches et les "traumatisés" de tout poil !
Et au vu de la confiance qui règne du côté de la gestion gouvernementale et de nos Enarques bien aimés ... se souvenir de la vignette (Merci pour les vieux) les Autoroutes, les Radars etc

Je pensais justes aux jeunes qui ont entendu siffler les balles dans les Aurés, du moins pour les plus chanceux, pour 30 € d’indemnisation pour 18-24 mois comme toute paye ... et sans autre indemnisation ...
Et penser aussi à ceux actuellement en mission en Afrique ...

** 8-10 millions pour l'auto, plus autant pour les résidences, la responsabilité civile, et le reste,
X, 5,90; un vrai pactole bien tentant !
Et déjà, à la BDF, ça soulage , non ??

http://www.francetvinfo.fr/faits-divers/terrorisme/attaques-du-13-novembre-a-paris/victimes-des-attentats-a-paris/fonds-de-garantie-des-victimes-du-terrorisme-la-taxe-sur-les-assurances-relevee-de-4-30-a-5-90euros_1879413.html

Je trouve un fait frappant, c’est la différence d’approche de l’accident du vol AF447 par le BEA, comparé à celui de l’A320 d’Air Asia.
Je mets en Gras ce qui concerne les pilotes.


Crash A320 Air Asia  :

The investigation concluded that contributing factors to this accident were: 

• The cracking of a solder joint of both channel  A and B resulted in  loss  of electrical
continuity and led to RTLU failure.

• The existing maintenance data analysis led to unre solved repetitive faults occurring with
shorter intervals. The same fault occurred 4 times during the flight.
 
• The flight crew action to the first 3 faults in accordance with the  ECAM messages.
Following the fourth fault, the FDR recorded different signatures that were similar to the FAC CB‟s being reset resulting in electrical interruption to the FAC‟s. 
 
• The electrical interruption to the FAC caused the autopilot to disengage and the flight control logic to change from Normal Law to Alternate Law, the rudder deflecting 2° to the left resulting the aircraft rolling up to 54° angle of bank. 

• Subsequent flight crew action leading to inability to control the aircraft in the Alternate Law resulted in  the  aircraft  departing  from  the  normal  flight  envelope  and  entering prolonged stall condition that was beyond the capability of the flight crew to recover

Crash A330 Air France AF447

L’accident résulte de la succession des événements suivants :

• l’incohérence temporaire entre les vitesses mesurées, vraisemblablement à la suite de l’obstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace ayant entraîné notamment la déconnexion du pilote automatique et le passage en loi alternate ;

• les actions inappropriées sur les commandes déstabilisant la trajectoire ;
l’absence de lien, de la part de l’équipage, entre la perte des vitesses annoncée et la procédure adaptée ;

• l’identification tardive par le PNF de l’écart de trajectoire et la correction insuffisante par le PF ;

• la non identification par l’équipage de l’approche du décrochage, l’absence de réaction immédiate et la sortie du domaine de vol ;

• l’absence de diagnostic de la part de l’équipage de la situation de décrochage et en conséquence l’absence d’actions permettant de la récupérer.

Merci Eolien pour ce rapprochement entre deux événements qui a rarement été fait.
Au-delà de la propension française de toujours accuser le lampiste, on peut noter que la loi Alternate ne facilite pas la compréhension ni la tâche des pilotes.
À l'époque du crash d'AF447, je demandais pourquoi on avait pas étudié un système expert, c'est-à-dire un recueil des meilleures pratiques à adopter dans chaque situation problématique, une sorte de super check-list accompagnée de messages circonstanciés sur la nature du problème. On sait bien que l'équipage de l'AF447 n'a pas été informé de la disparité des IAS avant qu'il ne soit trop tard.
La phrase " l’absence de lien, de la part de l’équipage, entre la perte des vitesses annoncée et la procédure adaptée " traduit bien la conséquence, mais n'évoque pas la cause de cette mauvaise interprétation de la part de l'équipage. Pas un mot sur l'influence des messages hors de propos donnés par l'ECAM, alors que l'ACARS les transmettait à Roissy. D'où ma question pas nouvelle : qu'a-t-on fait pour y remédier depuis plus de 7 ans ?

Oui Vector, j'ai voulu souligner le caractère délibérément accusateur de l'introduction du rapport de l'AF447 en miroir de celui, équilibré, de l'Air Asia.

D'une manière générale, les bureaux d'enquêtes -accidents sont très prudents et relatent les faits, rien que les faits, laissant à d'autres le soin de juger et de préciser les responsabilités.

Les lecteurs de ce fil savent que le seul commentaire du BEA concernant les pannes de l'avion "déconnexion du pilote automatique et le passage en loi alternate" est l'arbre qui cache la forêt.


J'ai listé les systèmes impliqués dans le crash de l'AF447 lors des 5 premières secondes (avant la première alarme STALL) ici : https://avia.superforum.fr/t1742p750-af447-commentaires-partie-3#81216


Je n'ai pas été démenti. (A chaque ligne, démontrer le contraire ...)

Mais le ministre de l'époque, Mariani, venait de déclarer "C'est 95 % l'équipage et 5 % l'avion "...

Il eût été irrévérencieux de démontrer, comme nous ici, le contraire.

Oui, les faits seuls, mais uniquement la manière de les agencer ou d'en omettre certains peut orienter l'esprit du lecteur. Les Jésuites n'étaient pas mauvais non plus à ce jeu.

Pas tout seul AF447 et ses PB d'ADIRU !

L'IRU (Fabriquée par NG ) a envoyé au tapis un CRJ200 "Postal" de West Air !
Fausses indications, plus la nuit polaire qui a fait le reste.
Des commentaires, 11 mois après, il manque des pièces "Mémoire" del'IRU, jamais retrouvées, mais les conclusions laissent apparaître qq analogies à la cata de AF447, avec des conséquences pour les 2 pilotes spatialement perdus sans instruments fiables pour les guider.
Un avion postal, sans Pax .

Le crash du CRJ200
http://avherald.com/h?article=4920a18a
Les commentaires récents
http://aviationweek.com/commercial-aviation/malfunctioning-inertial-reference-unit-caused-crj-crash

L'éternel problème de la discrimination entre les informations IFR correctes et plausibles et celles qui sont affectées par une panne

... Pilots have learned since basic instrument training to rely on their instruments, which may explain the pilot in command’s actions. The fact that the pitch angle displayed on the left PFD was high and increased rapidly in combination with the display of the red chevrons requesting pitch down inputs probably contributed to the pilot’s instinctive reaction to act according to the displayed unusual attitude.

By this time, the pilots probably had different perceptions of the situation because of differences in the display on the respective attitude indicator. A basic prerequisite for the crew to jointly cope with the situation was sharing the same perception, or mental model of the situation. In order to achieve a common perception, or mental model, one needs to communicate with each other.


Il y a effectivement une grande similitude entre les deux accidents : des perceptions différentes de la situation causées par des indications instrumentales divergentes aboutissant à des images mentales différentes et à des réactions incompatibles avec une reprise en mains sans références extérieures.

Il serait intéressant de publier ces conclusions sur le fil AF447.