AF447 : Commentaires (partie 3)

Le tout automatique est à la mode. Un voiture Tesla a tué son conducteur sur une route dégagée en ne détectant pas un semi-remorque qui tournait à droite (blanc sur blanc). La réponse de la compagnie aux critiques : la conduite automatique "évite" de nombreux morts causés par des conducteurs insouciants, imprudents ou téméraires et si elle cause quelques accidents, le bilan global est très positif. On pourrait appliquer ce principe à l'aviation. 

Argument Airbus (service juridique) : AF447, bof, une "perte collatérale" pour tous les accidents que nous avons évités et dont personne n'a jamais eu connaissance (et pour cause !).

C'est toute la différence entre un risque statistique et un événement individuel. Ça intéresse surtout la collectivité, mais il ne faut pas être dans la fraction de % de malchanceux. Prendre une cheminée sur la tête en sortant de chez soi, ce n'est pas agréable, mais c'est tellement rare. Si c'est la faute à "pas de chance",  alors pourquoi les gens achètent-ils de billets de loterie ?

Comment la DGAC, puis l'AESA, ont-elles pu accepter et intégrer les justifications d'Airbus à l'égard de l'absence de stabilité longitudinale positive si les "autres méthodes de conformité" (other compliance methods) cessaient d'être disponibles quand le pilote en a le plus besoin ? C'est un peu comme la tour infernale de Londres. Ah le polyéthylène ça brûle ?
C'est sans doute au nom du Principe de sécurité

Tiens, je reanime ce sujet endormi...pour Eolien.

La fautes des ADR doit, d'après ce qui a été dit, durer plus de 10 sec pour envoyer le message ECAM.

Pour quelle raison puisque la coupure du PA, le passage en loi dégradé et autres ( sauf le FD....) est quasi instantanée....???

Sans doute pour éviter les effets instantanés des rafales et de la turbulence

Bonjour Vector,

J'aurai pensé pareil si cela concernait le PA...histoire de maintenir l'avion stable et laisser aux pilotes le temps de lire, voir, comprendre et agir.

D'ailleurs dans de pareils cas, surtout en croisière, je comprend justement pas pourquoi en cas de givrage et/ou de pertes de vitesse annoncées il n'y ai pas une memoire tampon qui switche avant...Les calculateur pourraient se baser sur la/les derniere(s) minutes de croisières pour maintenir l'appareil stable et eviter de mauvais reflexes. Ca doit bien etre faisaible au niveau du programme. C'est qu'un algorythme, suffit de quelques lignes de code en plus...Et l'avion resterai en loi normale sous PA et tout le tralala en pouvant envoyer aux pilotes les messages ECAM correspondant...

De plus entre 1 et 2 min ça laisserai le temps de " secher " et le pilote n'aurait pet etre même rien à faire..

Parce que entre les messages ECAM qui s'affichent, un FD qui se coupe pas automatiquement et qui plus est joue à cache cache ( un coup je suis là, un coup je suis plus là...( et j'ai toujours pas une raison valable sur la non deconection auto du FD,  la dessus puisque Boeing le fait..) et un message, le plus important ( defaut des ADR qui doit faire appliquer la check list IAS Douteuse ) qui hésite à s'afficher voire qui s'affiche pas...ou trop tard, une C/L IAS douteuse...très douteuse même puisque changé le même jour si mes souvenirs sont bon, une loi hybride logique pour un ingénieur, moins pour un pilote quand il est en plus pas au courrant de sa spécificité...ça fait beaucoup de trous...

Ben oui, ce n'est pas Airbus, ce sont les pilotes, donc pas de procès contre Airbus ...
8 Ans déjà ...

En même temps fallait pas s'attendre à autre chose...qui est dans le cockpit ? Des pilotes...Donc la faute aux pilotes et uniquement leur fautes. Le pire étant qu'ils pourraient très bien mettre en cause les pilotes, puisque d'une certaine manière il y avait de quoi éviter le crash, certes,....mais la manière de dire que c'est uniquement eux, le reste est 100% parfait....Circulez ya rien a voir...

Peut-être faudrait-t-il un autre crash dans les meme circontances ?

Je crois (Et surtout j'espère) 
Qu'Airbus a apporté discrètement les corrections nécessaires, aux soft ...
Plus de meilleures sondes Pitot (Anti Gel celles là)
Plus des compléments de formation aux pilotes ....

Ça doit le faire maintenant, on n'entend plus parler de pertes de contrôle, ni de givrage des sondes depuis longtemps ...
Sauf que ça ne le faisait pas dans ces années ...

Bonjour à tous en cette nouvelle année !

À mon avis, le rapport a été expurgé avant la publication de sa version finale. Il attaque surtout l'équipage et un peu Air France, accessoirement l'EASA et la DGAC, mais Airbus n'a aucune responsabilité malgré le non-respect des principes de stabilité horizontale et de protection contre le décrochage dans des lois de pilotage dégradées.

Le passage le plus intéressant est évidemment celui des facteurs humains et là on constate des lacunes intéressantes dans une analyse censée être faite par des experts. Une affirmation telle que "Les actions inadaptées aux commandes de l'OPL en place droite ont entraînées la perte de contrôle de la trajectoire qui a conduit au décrochage et à l'accident." ne peut pas se concevoir sans une référence aux causes : l'anarchie des instruments et le fait que les systèmes automatiques avaient eux-mêmes perdu les pédales et rendu la main au pilote qui aurait dû faire mieux que le pilote automatique. Le PF n'a eu l'indication de discordance des vitesses sans laquelle il ne pouvait pas appliquer la procédure IAS douteuses (ce qu'on lui reproche essentiellement)
"L'absence d'entraînement à la procédure IAS douteuse à haute altitude dans un contexte de pannes multiples, dont le passage en loi Alternate et le manque de clarté sur les conditions d'application des memory items de la manœuvre d'urgence IAS douteuse, n'ont pas permis à l'équipage de disposer dans un contexte de surprise des éléments adaptés à l'application de la procédure. Le lien entre la perte des vitesses et là procédure IAS douteuse n'a pas été fait."

Sur le plan des alarmes, les mêmes reproches sont faits au pilote sans mentionner le premier déclenchement intempestif de l'alarme STALL qui a discrédité le système par la suite. Mais le rapport reconnaît quand même que :
Pour la suite de l'accident, les experts dissertent de l'application des règles de CRM que l'équipage n'a pas appliqué, en reconnaissant quelques lacunes, comme l'absence de coordination des mini-manches, mais en omettant soigneusement l'absence de retour d'effort et le double pilotage qui a scellé le sort de l'avion.

En somme, c'est un rapport de plus influencé par les pressions politiques, mais malheureusement ce sera là-dessus que le tribunal va se prononcer. 

Ça s'appelle une expertise à charge (Des pilotes) non ??
Ou une expertise à décharge (D'Airbus ...)

Comment juger tout ça ...

Oui, c'est quand même  extraordinaire que l'argument de "l'avion indécrochable" qu'Airbus met de l'avant (y compris pour la certification) soit vrai, sauf en Loi Alternate 2 et que cette "exception" soit acceptée sans réserve par la DGAC et l'EASA. 
Comme tu le dis, j'espère qu'Airbus a corrigé cette anomalie invraisemblable et ne garde l'argument "as per design" pour ne pas s'incriminer dans le procès AF447. C'est un raisonnement à courte vue et qui peut faire beaucoup de mal à leur image de marque.

Oui, ça va encore durer des années, dans le style Mt Saint Odile ....
Déporter les PB sur 10-15 ans ou plus, ça arrange bien les constructeurs ... Qui ont le temps de corriger discrètement ...
Et ça décourage (Ou élimine partiellement) les familles des victimes ...

La corporation dure ... les plaignants s'éteignent ...

Tu as raison pour les victimes dans le cadre d'un éventuel procès, c'est une tactique habituelle chez les avocats, mais comment est-ce possible pour les organismes officiels (EASA, DGAC) et même le BEA qui a un mandat à l'égard de la sécurité. Ils sont à la botte ?

Comme le disait si bien Hamlet : Il y a quelque chose de pourri au royaume du Danemark

Est ce que tu crois que c'est différent en France quand on parle par exemple de médicaments et des Labos, même tactique, et nos prestigieux govts se lavent les mains (Ou surtout le repassent aux suivants ...)

Je vois ce que ru veux dire. J'ai eu à traduire le plan d'organisation de Sanofi calqué sur le modèle de sa filiale US. Depuis, je vois les vaccins d'un œil différent.
Il y a aussi la SNCF qui pratique beaucoup le haro sur le lampiste.

Beochien a écrit:Je crois (Et surtout j'espère) 
Qu'Airbus a apporté discrètement les corrections nécessaires, aux soft ...

Ah bon ... lesquelles ... le faire ne serat-il pas reconnaitre qu'avant c'était une erreur ?...
Je n'ai pas rencontré un pilote d'Airbus qui m'ait parlé de modifications sur les thèmes majeurs, Alternate Law 2, Alarme STALL information défaillance sondes Pitot aux pilotes ... ...

Plus de meilleures sondes Pitot (Anti Gel celles là)

Qui a cconnaissance des publications de blocages de sondes Pitot ?
L'évènement, s'il est rapporté, remonte vers le constructeur qui le trans met à l'autorité.
S'il est classé "Catastrophique", action sans délai.
S'il est déclassé non pas "Critique" mais simplement " Majeur" ... ouf !... rien ne presse ...
N'est-ce pas le cas des sondes Pitot chez Airbus ?...

Plus des compléments de formation aux pilotes ....

Alors là c'est la bonne blague !
L'avion a décroché : formation aux pilotes ! ... tout le monde au simulateur pour faire des décrochages !...
Zut ! "Chef ! y-a pas un seul simu au monde qui puisse faire des décrochages ...", et certainement pas sur Airbus A 330 qui aux essais n'a jamais été décroché !...

Ça doit le faire maintenant, on n'entend plus parler de pertes de contrôle, ni de givrage des sondes depuis longtemps ...
Sauf que ça ne le faisait pas dans ces années ...

D'une part, ne pas oublier qu'il y a eu très peu de cas de givrage de sondes Pitot sur A 330 - 200, la plupart l'ont été sur A330 - 300 et A 340 qui ne sont pas concernés par la perte d'altiutude.
D'autre part, la plupart de ces cas n'ont concerné qu'une voire deux sondes bouchées.

Enfin, et surtout sur le 3 cas que je connais sur A 330 - 200, l'AF 447 est un des deux seuls à avoir eu les 3 sondes bouchées, et le seul à avoir connu le scénario rapporté.

Et j'en reviens aux sources : qui publierait un incident classé simplement majeur ?
Qui croire ? En qui avoir confiance ?...

Une dernière chose : la critique du CDB pour ne pas avoir été présent au cockpit lors de l'évènement.

Les dizaines de cas de givrages de sondes Pitot rapportés ont des positions géographiques diverses, de l'Afrique à l'Asie, et aussi sur la Sibérie.
Il est donc stupide de critiquer le CDB car la traversée de nuages de cristaux de glace peut se faire n'importe où, aux abords de n'importe quel cunimb.
Ces commentaires affligeants confortent dans l'impression d'un acharnement tous azimuts pour confondre l'équipage et faire oublier-ignorer au grand public les défaillances complexes de l'avion.

Seul, un procès permettrait d'apporter un contre-pouvoir à ces expertises douteuses ...

Et encore, il faudrait un procès ÉQUITABLE, fondé sur des données non trafiquées.

Mais il faudrait quand même qu'on aborde enfin la chaîne des causalités. En informatique, on dit "garbage in, garbage out", c'est-à-dire qu'un système automatisé qui reçoit des données fausses ne peut produire que des données fausses... et un pilote qui reçoit de cet ordinateur des indications fausses, ne peut qu'avoir des réactions inappropriées qu'il réinjecte dans les systèmes de pilotage automatique. C'est un phénomène d'amplification en boucle et ça ne peut aboutir qu'à une catastrophe.
La seule issue, c'est celle des pilotes d'EVA Air qui ont tout débranché pour revenir au pilotage manuel (mais dans des circonstances très différentes).

Une bonne question à poser au procès: pourquoi l'argument du décrochage impossible n'est-il pas conservé en Alternate 2B, alors que c'est l'un des fondements de la certification du point de vue de la stabilité longitudinale et de l'absence de retour d'effort. Qui a accepté cette impasse ?

Vector a écrit:Et encore, il faudrait un procès ÉQUITABLE, fondé sur des données non trafiquées.

L'avantage d'un procès serait qu'il offrirait - enfin ! - un droit de réponse à chaque parties et permettrait à chacune de présenter sereinement aux juges et au grand public leurs versions.

D'autant plus que l'essentiel des faits que l'on peut reprocher à l'avion sont tirés des rapports du BEA, des expertises et de la documentation Airbus, donc difficilement contestables.

En miroir à la critique détaillée des actions des pilotes les défenseurs pourraient alors présenter ce que ces pilotes ont eu sous les yeux, et quelle a été la réaction de l'avion.

Je rappelle ici cette liste (si je me suis trompé n'hésitez pas à me critiquer)  de ce qu'il s'est produit pendant les 5 premières secondes :

• à H + 0 s :  les 3 sondes Pitot se sont obturées, peu ou prou.

• à H + 1 s :
-  le Pilote Automatique s’est désengagé.
- le klaxon associé au PA a retenti : « Cavalry Charge ».
- l’indication AP au PFD (FMA) est passée rouge.
- un message AUTO FLT AP OFF a dû apparaitre à l’ECAM (le BEA n’en dit rien)
- l’avion s’est incliné et est parti en virage à droite (non commandé)
-  le Master Warning a dû flasher Rouge et son gong a dû retentir (Single Chime)
- 4 croix ambres ont dû apparaittre sur les horizons artificiels gauche et droit
- un drapeau rouge SPD LIM rouge s’est affiché à côté du bandeau des vitesses
- des vitesses caractéristiques ont disparu (ex VLS)

• à H + 2 s :
- le Pilote a appuyé sur le bouton de l’AP, annonçant sa prise du pilotage en Manuel, commandes au neutre.
- le klaxon « Cavalry Charge » s’est éteint
- le drapeau rouge AP au FMA a disparu
- le FD (Flight Director) a donné un ordre à cabrer et à incliner à gauche
- le pilote a envoyé un input à gauche pour contrer la mise en virage et un input à cabrer pour stopper la descente et remonter au niveau de vol de croisière en suivant les ordres du Directeur de Vol.
- THR LK a dû s’inscrire au FMA, de couleur ambre et clignotant
- Master Caution & gong Single Chime

• à H + 3 s :
- le FD s’est désengagé : drapeau rouge FD et disparition des barres de tendance
- disparition de l’information FMA 1 FD 2 au FMA (PFD)
- disparition des modes ALT CRZ & HDG au FMA (PFD)
- Master Caution & gong Single Chime
- l’altimètre a indiqué une descente (non commandée)
- le variomètre a confirmé la descente par un taux de - 600 ft/mn
- l’ECAM a présenté des messages de pannes :
— AUTO FLT AP OFF
— F/CTL ALTN LAW
    (PROT LOST)
— MAX SPEED … 330/.82
— AUTO FLT
— REAC W/S DET FAULT

• à H + 4 s :
- l’alarme d’écart d’altitude s’est activée :
— gong C-Chord
—indications altimètres et variomètres changent de couleur, de vert à ambre et clignotent
- input Sidestick à droite pour contrer inclinaison à gauche
- inputs à cabrer, 1/4 à 3/4

• à H + 5 s :
- Master Caution & gong Single Chime
- ECAM : recomposition de l’écran et nouveau message de panne :
— AUTO FLT A/THR OFF
    THR LRVERS …. MOVE
- arrêt du gong C-Chord

Il faut rajouter les alarmes sonores, Cavalry Charge, C-Chord et Single Chime.
  Et que c'est-il passé après, à la 6 ème seconde ?... ?
La première alarme STALL, intempestive autant que déroutante ... et seul élément rapporté de manière très "politique" par les "experts" ... de tout le reste rien, comme si cela n'avait pas eu lieu.

et cætera ...

Sauf que le rapport des experts dit :
L'équipage a réagi au déclenchement de l'alarme STALL à 02H1Omn51s mais aucune action adaptée n'a été initiée. La préparation de l'équipage à la gestion d'une alarme de décrochage était insuffisante. La proposition faite en 2002 par le CHSCT d'Air France, mais refusée par Air France, de classer la procédure anormale complémentaire "ALARME STALL" en manoeuvre d'urgence était pertinente. L'entraînement spécifique à cette procédure qui aurait découlé de ce classement aurait augmenté la connaissance des équipages du phénomène de décrochage et de sa récupération

Comme si c'était la première alarme STALL. N'y a-t-il pas là de quoi influencer les non spécialistes ? Pas un mot non plus du message "IAS disagree" qui est la clé de toute la suite de l'événement et qui a fait la différence dans le cas d'Air Caraïbes.

Le procès peut-il être ÉQUITABLE dans ces conditions ?

Vector a écrit:Sauf que le rapport des experts dit :
L'équipage a réagi au déclenchement de l'alarme STALL à 02H1Omn51s mais aucune action adaptée n'a été initiée.

Très intéressant et significatif de la position inique des experts car à l'heure donné par le BEA il n'y a aucun commentaires des pilotes. Le dernier commentaire, 2 secondes avant étant lié à la tentative de contact du copilote vers le CDB :

2 h 10 min 49,8 (!) : il est où euh…

2 h 10 min 51,2 ..............fin c-chord
2 h 10 min 51,4 ..............VS : stall
...
2 h 10 min 52,0 ............. VS : stall
2 h 10 min 52,7 ..............cricket

(C-Chord, STALL et Cricket sont des alarmes sonores.)

Donc, devant un tribunal, ce genre de propos partisan ne tient pas.
Mais cet acharnement est significatif de la qualité de cette contre-expertise.

Vector a écrit:
La préparation de l'équipage à la gestion d'une alarme de décrochage était insuffisante.

Même mauvaise foi des experts puisque il est dit dans la documentation Airbus que les protections dont est équipé l'avion (SIC ! ) rendent inutile l'entrainement aux manoeuvres inusuelles.
Les experts essaient de noyer le poisson pour faire oublier que le constructeur a fait l'impasse de la protection basse vitesse dans l'Alternate law 2B.

Vector a écrit:La proposition faite en 2002 par le CHSCT d'Air France, mais refusée par Air France, de classer la procédure anormale complémentaire "ALARME STALL" en manoeuvre d'urgence était pertinente. L'entraînement spécifique à cette procédure qui aurait découlé de ce classement aurait augmenté la connaissance des équipages du phénomène de décrochage et de sa récupération.

Des suppositions. Aucun simu ne permettant de simuler et d'entrainer à la récupération du décrochage.
Toujours la même tactique de protéger Airbus en attaquant soit les pilotes soit Air France.

Le procès peut-il être ÉQUITABLE dans ces conditions ?

En tous cas le premier fondement de l'équité est de permettre à toutes les parties concernées, Airbus, Air France et les familles des victimes de présenter leurs arguments et de défendre leurs positions.
Alors oui, si le procès a lieu, les principes fondamentaux de la justice seront respectés :


"La justice française s'organise autour de principes fondamentaux établis dans la Constitution : la garantie d'un accès aux tribunaux pour tous les citoyens et la garantie d'un procès équitable"

De toute façon, la sortie d'un décrochage s'apprend en aéroclub, pas en simulateur, mais comment sortir d'un décrochage quand on ne sait pas qu'on a décroché et qu'on se croit en survitesse ("on a une vitesse de fous"). On peur critiquer l'analyse de la situation (basée sur les instruments), pas les actions pour en sortir.

Le relaté des "experts" donne l'impression d'une situation avec d'un côté un avion exempt de pannes significatives et de l'autre des pilotes qui ne savent pas gérer une situation simple.

Seul un procès permettrait de faire ce que nous faisons ici, remettre les choses dans leur contexte, pas à pas, seconde par seconde, pour apporter une version contradictoire à celle de ces expertises cousues main pour des raisons que chacun peut imaginer.

Un regard décalé de considérer ce rapport de contre-expertise :
Il faut qu'en haut lieu on soit très inquiet car si l'avion est innocent de toute faute, quoi de mieux qu'un bon procès pour taire la polémique et valoriser le constructeur ...

De toute manière, on aura beau dire que l'avion etait exempt de tout reproche, dans l'absolu, un avion qui sait qu'il n'a plus les bonnes infos de vitesse, qui coupe PA / ATHR / Protections /....mais qui garde actif un FD non valable alors qu'il suffit de le faire se couper pour éviter de perdre du temps ça aide et d'envoyer les pilotes ( pas systématiquement bien sur, puis que je suis convaincu que d'autres équipages ne l'aurait pas suivi ) dans une mauvaise direction / compréhension des évènements. Et quand les calculateurs font ça c'est qu'ils sont au courant qu'il y a une perte d'infos de vitesse, ils coupent certaines choses, envoient des messages ACARS pour le dire, mais ils n'envoient rien aux pilotes alors que ce sont eux qui récupèrent au vol ( c''est le cas de le dire ) un avion en manuel de manière subite.
Et je parle pas de la stall warning qui se coupe et se remet à sonner parce qu'un ingé a décidé que ça serait comme ça, et sans prévenir les pilotes qui n'étaient même pas au courrant de cette particularité...
Tout comme ils n'étaient pas au courrant de la perte d'altitude annoncé suite au givrage et au recalcul de la pression statique, qui si cela se fait sans changement c'est une chose, si ça doit être au delà d'une limite qui déclenche l'alarme d'écart d'altitude et qui va impliquer par reflexe une correction des pilotes demande à ce ue au moins les pilotes soient au courant de cette particularité.

Et bien sur la loi hybride en Alt2 qu'on ne precise même pas aux pilotes...
Dans cette histoire, même si après coup, ça parait simple et même si il y a eu des " fenêtre de tir " pour éviter le drame, d'Airbus à Air France jusqu'aux pilotes ( à minima puisqu'en bout de chaine et ils ont plus subit qu'autre chose ) ça prouve bien que des mauvais choix technique puis une mauvaise formation ( ou précisions dans certains détails de la formation ) font que au final il y a 228 morts...

Ou alors, l'analyse d'une situation humaine ne devrait pas être confiée à des techniciens infaillibles, ou se croyant tels quel.
Car les normes et us et coutumes doivent être prévues pour les pilotes normaux et non pour ceux qui pensent être exceptionnels.

Ou alors, on peut se poser la question de savoir qui craint un procès. Les familles des victimes qui ont longuement étudié cet accident et portent un regard éclairé et sans concessions sur les circonstances le réclament, opposées à une forte pression, qui ailleurs, oeuvre pour que ce procès n'ait jamais lieu.

Parmi les choix techniques discutables, il y en a d'autres que le comportement anarchique des instruments, qui ont aussi joué un rôle dans le déroulement de l'accident.
- Le fait de ne pas annoncer la perte des vitesses d'une manière claire
   (autrement que par message ACARS adressé à Roissy).
- L'absence de documentation sur la Loi ALT 2B (même Air France n'était peut-être pas informé)
- L'absence d'indication d'incidence aux pilotes (alors que le système la connaît très bien)
- L'absence de documentation sur la perte d'altitude propre à l'A330-200
- La non-conjugaison des mini-manches et la possibilité de double pilotage, même annoncé.
- L'alarme STALL qui devrait être basée sur l'incidence autant que sur la vitesse (n'est-ce pas la cause de la première alarme STALL au début de la chandelle?).
J'ai toujours entendu dire que l'A320 avait été conçu pour se passer de pilotes, mais qu'on a obligé le BE à revenir sur ses choix et à accepter cette "nuisance" (pardon Eolien), d'où l'absence de "CRM" entre l'avion et l'équipage (comme pour le mont Saint-Odile, Air Asia, etc.).
Alors former les pilotes à quoi exactement ?

Oui Vector, tous les arguments sont disponibles.
Les expertises les ont délibérément, outrageusement ignorés, des avocats dans un tribunal pourront les exposer.

Questions :
Qui sont les experts ?
Quel est leur pedigree ?
Par qui sont-ils nommés ?
Quels liens avec l'état ?
(juge expertise judiciaire ... garde des sceaux ... gouvernement / experts  DGAC ... ministre des transports ... gouvernement)
ou, en inversant le courant :
(gouvernement ...garde des sceaux ... juge expertise judiciaire ... qui demande des experts à la  DGAC ... dont le directeur dépend du ministre qui fait partie du gouvernement ...)
Rassurez-moi, je dois me tromper ?...

Quand on compare cette expertise à la fermeté du NTSB dans l'affaire de batteries du 787...
Il est vrai que c'était une femme !
En tout cas bonne chance au procès pour les familles et aussi pour AF.