AF447 : Commentaires (partie 3)

Vector a écrit:Bonjour Eolien,
Pour reprendre le fil des événements de ce vol, pourquoi en l'espace de 8 secondes l'angle d'attaque repasse-t-il à +10 et l'AP se réengage-t-il brièvement alors que le copilote cherche manifestement à revenir au FL 370 avec un taux de montée de 3000 à 4000 ft/s ?

Bonsoir Vector,
Rien n'était linéaire avec, comme toujours dans ces situations, une lecture difficile des instruments à cause des turbulences et des sautes de la vitesse qui était tombée à M.74 pour accélérer à M.84.
Comme chacun le sait la fourchette, la plage des vitesses, le fameux coffin corner est étroit à haute altitude.
Alors le copilote a cabré pour casser cette accélération ... tout comme l'a fait le copilote de l'AF447.

La différence est que nous avions un panneau instrumental fiable, à l'inverse de celui de l'AF447 qui était en vrac !
D'où une récupération facilitée.

Bien évidemment, on peut dire après coup : "y-avait qu'à faire comme çi" ou "y-avait qu'à faire comme ça"...

Tout s'est passé très vite. J'ai eu plus d'informations par la lecture du dossier que par la mémoire de l'évènement. Il a fallu vite redescendre au niveau et continuer la traversée du FIT ...

L'essentiel de cet épisode est que c'est l'activation du stick shaker qui a entrainé une action sur les commandes pour une prise de contrôle manuelle de la trajectoire.

Si l'on avait pas eu ce dernier rempart, que serait-il advenu ?...

C'est ce point de vue que je défends sur ce fil en parlant des Conditions Spéciales accordées à Airbus et qui prévoyaient une protection basse vitesse, protection inexistante sur l'AFF447 en Altenate Law 2.

Je suis bien d'accord là dessus. Ce sont des points qui devraient conduire à un procès pour AF447.
Toutes ces circonstances sont aberrantes et contraires au moins à l'esprit de la CS25, sans parler du simple bon sens.
Même avec un panneau complètement désorganisé et trompeur, un simple affichage du message ACARS sur l'ECAM aurait "détrompé" les pilotes et ils auraient piqué sans crainte de la survitesse, évitant ainsi le décrochage qui était infiniment plus dangereux a priori. Sans vitesses, mieux vaut aller trop vite que trop lentement, mais il est certain que la stabilité longitudinal et un retour d'effort n'auraient pas été de trop.

Question de sécurité et de principe de précaution :

Que la règle l'ait imposé (ce que je crois) ou qu'il y ait eu une dispense (ce que je n'ose imaginer) le résultat de l'absence de protection basse vitesse est la catastrophe de l'AF447.

Pour le simple principe de précaution cette protection basse vitesse aurait dû être exigée dans toutes les lois, ou bien exiger de supprimer la loi Alternate 2.

C'est de mon point de vue le point majeur qui, n'ayant pas été corrigé par le constructeur ni par l'autorité 5EASA) devrait être débattu dans un tribunal.

Ensuite, il faudrait aborder le second point, l'alarme de décrochage, non conforme à la règle.

Bonjour, il semble que toutes les images aient disparu du fil 

Nicolobrica a écrit:Bonjour, il semble que toutes les images aient disparu du fil 

Bonjour, je suis en voyage et verrai ça à mon retour. 
Merci pour l’info 
Eolien

Tiens une nouvelle bizarre....

https://www.ladepeche.fr/actu/international/vol-af-447-rio-paris-disparu/


Un essai de decrochage profond ( deep stall ? ) avec un 330 ? Ou ? Quand ? Comment ?....

Bonin n'aurait pas été qualifié sur 330 ni eu son ATPL ?

Un coup des avocats ?...

On parle de cet article ?
https://www.ladepeche.fr/article/2018/01/20/2725565-verite-eclate-crash-attends-desormais-proces.html

Au fond, dire qu'un CDB moins fatigué aurait pu faire mieux... et à tout hasard prendre la décision de contourner l'orage, oui ça a du sens.

Mais ils l'ont contourné l'orage...Puis fatigué..experimenté....le Cdt Van Zanten de la KLM etait le chef formateur sur 747 à l'époque ( ou un truc dans le genre ) , experimenté, pas fatigué et aux commandes....======> 589 morts à l'arrivée....Peut être qu'un pilote moins experimenté naurait pas pris ce risque ce jour là , ou aurait attendu....On peut retourner ces arguments dans tout les sens quand ça nous arrange

Vous pensez sérieusement qu'Air France aurait envoyé un pilote non qualifié sur un vol océanique ?
Selon l'Annexe 13 de l'OACI, l'organisme d'enquête commence par étudier l'avion, puis les qualifications de tout l'équipage.
Extrait du rapport final du BEA sur l'accident pour Bonin, copilote en place droite et PF (QT signifie Qualification de type).

1.5.1.3 Copilote place droite
Homme, 32 ans
Expérience :
totale : 2 936 heures de vol
sur type : 807 heures de vol
1.5.1.3.1 Historique détaillé de la carrière aéronautique
- Licence de pilote privé avion obtenue en 2000
- Pilote de ligne théorique en 2000
- Licence de pilote professionnel avion obtenue en 2001
- Qualification de vol aux instruments sur avion bimoteur obtenue en 2001
- Licence de pilote de planeur obtenue en 2001
- A la suite de sa sélection par Air France, stage de formation pilote à l'école de pilotage Amaury de la Grange à Merville à partir d'octobre 2003
- QT A320 obtenue en 2004 (au sein d'Air France). Fin d'AEL et lâcher en
septembre 2004
- Licence de pilote de ligne obtenue le 3 août 2007
- QT additionnelle A340 obtenue en février 2008 (au sein d'Air France). Fin d'AEL et lâcher en juin 2008
- QT additionnelle A330, fin d'AEL et lâcher en décembre 2008
- ECP saison d'instruction 2008/2009 :
- Cours au sol 4S le 15 janvier 2009
- Entraînement E33 le 2 février 2009
- Contrôle Hors Ligne C34 le 3 février 2009
Note : la validité des entraînements, contrôles et cours au sol E34, C33, CEL34, CEL33, S1 est couverte par les dates d'obtention des qualifications de types Airbus A330 et A340 ainsi que par la date de fin d'adaptation en ligne (lâcher).

Je comprends parfaitement la réaction d'un père qui a perdu son enfant dans l'accident, mais il y a aussi des avocats qui ont des intérêts assez différents de la simple vérité ou même de la sécurité aérienne.
Accuser l'équipage est une vieille recette pour attaquer la compagnie et obtenir de grosses indemnités.

Il faut cependant savoir que le meilleur équipage trompé par ses instruments en IFR et désorienté par des messages contradictoire aura bien du mal à se sortir d'une telle situation.

Un simple message à l'ECAM aurait renseigné les deux pilotes sur la nature exacte du problème : une discordance entre les trois sondes de vitesses qui alimentent le système de pilotage automatique. Or ce message a été transmis aux services de maintenance AF à Roissy par le système automatique ACARS, le problème avait donc été détecté correctement. Dans l'urgence, en quelques secondes, les pilotes se sont fait leur analyse personnelle de l'anomalie, mais à partir d'informations fausses et trompeuses (vitesse et altitude). Ils ont réagi en fonction de cette analyse, sans savoir vraiment ce qui se passait et en IFR, les instruments ont toujours raison (mais lesquels).
L'enchaînement des événements tels qu'Eolien l'a démontré, aura été fatal et il n'y a aucune preuve qu'un autre équipage aurait fait mieux.

Bug !

Nicolobrica a écrit:Bonjour, il semble que toutes les images aient disparu du fil 

Bonjour Nicolobrica, les images sont-elles revenues ?...
Merci.

Bonjour Apollo11, bonjour Vector,

Concernant les accusations contre les pilotes, on peut les résumer au commentaire répété du BEA :

"Réaction inappropriée des pilotes ..."

S'il y avait eu une réaction appropriée il n'y aurait pas eu d'accident. Les "experts" et autres "contre-experts" peuvent alors appuyer sur la "faute" des pilotes, argument servi sur un plateau par le BEA.

Mais c'est un regard de borgne, qui ne regarde que d'un côté ou plutôt ici qu'un volet de l'accident.

Car l'autre volet c'est l'avion.

Soit les systèmes impliqués sont utiles et indispensables au pilotage, excluant les pilotes de la boucle de responsabilité, soit ils sont inutiles et alors pourquoi en équiper les avions.

Mais tout commence l'avion au sol : était-il conforme à la règlementation et aux exigences en terme de sécurité des vols ?

La règlementation exige une stabilité positive, l'A330 n'en a pas.
Elle exige des protections basses vitesses, le constructeur n'en pas équipé l'avion dans la loi de pilotage où s'est retrouvé l'avion.
Elle exige une limite au débattement du PHR, le PHR est allé à la butée.
Elle exige une alarme de décrochage conforme et l'alarme de décrochage de l'A330 peut avoir un fonctionnement inversé.
Elle exige des systèmes de réchauffage des sondes totalement indépendant. Les systèmes des PHC de l'A330 partagent des éléments communs.
Le classement simplement Majeur de la chaine de mesure de vitesse est très contestable (classé catastrophic par la FAA)

Donc, l'avion au sol, les passagers (dont mes enfants pour raisons professionnelles ) sont-ils en droit de se poser des questions sur l'adéquation de l'avion avec les règles de sécurité ... et sur le regard de borgne des "experts" ?

Bien évidemment, en cas de non lieu décrété par les juges, tout cela passe à la trappe.
Mais le risque d'accident demeure.

J'ai les images d'Eolien

Pas sûr de toutes les avoir, mais j'en ai..

Après on n'est pas à l'abri d'un problème

Y-a pas de backup automatique ?

@Eolien, non les images ne sont pas revenues, elles ne sont encore presente que sur les derniers posts, est-ce que ça a quelque chose à voir avec la fermeture de hosting pics? Ou l'hébergeur utilisé appose une date de validité (je me suis deja fait avoir avec un hébergeur dont j'ai oublié le nom, sur un forum d'astronomie, au bout d'un an pfiouuuuuut plus d'images).

Je m'en suis aperçu lors d'une discussion appuyée sur AF447, ou j'ai redirigé mes interlocuteurs vers vôtre excellent travail, las, sans les illustrations c'est assez indigeste et peu comprehensible.

Pour information, les images sont absentes que ce soit sous Edge ou sous Firefox. Problème d'hébergement? Mise a jour du forum qui a mal tourné?

En IFR, une réaction inappropriée à des sources et à des indications erronées n'est pas (ne devrait pas être) une surprise pour les experts honnêtes. En informatique, on dit "garbage in, garbage out".
J'aimerais aussi qu'on m'explique comment un système automatique à qui on fournit des entrées fausses peut réagir correctement. Mais il faut sauver le soldat Airbus... tant pis pour les lampistes et les passagers.

Il a fallu une conjonction d'éléments, alors sur quoi porte le débat au juste ? Personne ne pourra isoler un facteur déterminant, ou plutôt il sera toujours possible de démontrer que pris seul il ne l'est pas.

Comme Eolien l'a souligné, le débat porte sur le fait qu'un avion certifié selon une norme ne répond pas aux exigences imposées. Ce n'est pas au pilote de compenser ces lacunes par des réactions appropriées (à quoi ?)

Effectivement
Sur le fil principal
Eolien tu fais comment pour insérer les images ? Tu passes par SERVIMG

Il est vrai cependant que je n'ai aucun levier sur l'hébergement (ou très marginal)
C'est une structure "gratuite" avec tous les compromis que ça impose

Apollo11 a écrit:Il a fallu une conjonction d'éléments, alors sur quoi porte le débat au juste ? Personne ne pourra isoler un facteur déterminant, ou plutôt il sera toujours possible de démontrer que pris seul il ne l'est pas.

C'est souvent le cas  puisque la plupart des accidents sont le résultat de la conjonction de plusieurs facteurs.
AF 447 en est presque une caricature.
Mais ...
Mais il y a la certification : l'avion est-il conforme aux exigences imposées ?
En général; la certification concerne tout l'avion. On ne certifie pas un avion en utilisation normale et quartier libre en utilisation anormale.
Un avion est certifié avec ses moteurs : situation normale.
mais les moteurs peuvent prendre feu : situation anormale : procédures pilotes (alarmes, check-list) et extincteurs = la certification est respectée.

AF447 :
Alors soit l'avion a une dérogation pour ne pas disposer de protection de l'enveloppe de vol en Alternate Law 2, bien qu'étant en Stabilité Neutre, ce qui serait une dérogation à la dérogation ! soit il devait/devrait en être équipé et du point de vue de la sécurité des vols, la situation qui perdure est aberrante.

Je persiste à penser que c'est le point clef de cet accident : l'avion respecte-t-il les conditions exigées par la certification, les "Conditions Spéciales" ?

Pour répondre à votre remarque pertinente, Apollo11, n'est-ce pas, un élément déterminant que l'on puisse isoler ?

(J'aimerais bien avoir aussi l'avis de C.Foussa ...)

De retour après une très longue absence, je rappelle que la DGAC qui a certifié l'avion n'est pas mise en examen, ni même le BEA et l'EASA qui ont laissé passer les prbs de la Pitot AA.
En résumé, si un procès se tient un jour, il y'aura Airbus et/ou Air France ; pour les organismes publics, ce sera du ressort du tribunal administratif et Européen, si quelqu'un porte l'affaire devant ces tribunaux.

Pour en revenir à la protection de l'avion, celui-ci en disposait bien, mais uniquement en mode Normal ; la certification n'a pas porté sur le mode "dégradé" sous le prétexte fallacieux que c'était aux pilotes d'assumer les conséquences d'une perte des pitot (exemple) sur le fonctionnement des systèmes embarqués, quoi qu'il arrive (c'est d'ailleurs inscrit dans le CS25, de manière plus ou moins explicite). En résumé, le secteur aéronautique a "dit" aux pilotes : nous certifions que cet avion ne peut pas décrocher en mode normal ; en mode dégradé, ce n'est plus notre problème, mais le votre ; à vous d'assumer les dysfonctionnements, comme vous pourrez. Au fait, ce serait bien d'appliquer la procédure IAS Douteuse si vous avez un prb de vitesses. Vous n'avez pas eu le message "nav adr disagree", vous n'avez pas eu de message de défaillance des pitot, vous n'avez pas d'indicateur d'incidence, vous avez de fausses indications sur la situation réelle de l'avion, etc.  !? ce n'est pas notre problème, démerdez-vous quand même, nous, nous avons fait notre part de boulot !

Au fait, est-ce que les pilotes de l'AF447 savaient tout ça le 1er juin 2009 !? Non, assurément. 

En prolongement des propos de Vector, on a déjà sauvé le soldat Thales qui a conçu non seulement ces cochonneries de Pitot, mais également le cockpit de l'A330.

Quant à Airbus, il prétend n'être au courant de rien de tout ça concernant son propre avion et que c'est juste de la faute des les pilotes qui aurait dû se fier à l'assiette. 

Donc, si cet avion s'est crashé, c'est parce que les pilotes n'ont pas compris qu'un avion de ligne se pilote uniquement avec l'assiette, alors que même la femme de ménage, sait cela (cela devrait vous rappeler quelque chose) ; simplissime, n'est-ce pas !?

Alors, pendant qu'on se pose ces questions de fond, d'autres sont encore à se demander si les pilotes avaient bien les bonnes qualifications !

On ne peut pas exclure le blocage des sondes par de la glace accumulée, ce qui compte c'est la rapidité avec laquelle elles avalent les cristaux de glace et laissent échapper l'eau résultante. Les incidents répertoriés sont nombreux, mais les systèmes et les instruments ont presque toujours averti les pilotes, sauf dans le cas d'AF447 (surtout si on le compare avec Air Caraïbes). Dans ces conditions, il est inexcusable pour un organisme comme le BEA de ne pas reconnaître le rôle des instruments et des messages ECAM dans le comportement des pilotes. Seules des pressions extérieures peuvent expliquer tant de mauvaise foi. 
Une "analyse borgne" comme le disait Eolien. 
Il est clair que la cause profonde de l'accident est l'impasse qui a été faite au niveau de la conception et de la certification avec cette loi dégradée qui remet toute la responsabilité sur les épaules des pilotes sans même qu'ils soient correctement prévenus du risque de décrochage.

Pour les pressions sur le BEA, je suis convaincu que cet organisme se l'est imposé de lui même sans aide ou presson extérieure. 
Quant aux sondes pitot de  l'AF447, notre malheur réside selon moi dans le fait que la "chance" ne pouvait pas durer et que cet accident était prévisible du fait de ces conditions particulières, mais qui devaient arriver un jour prochain.
Il savaient, et pourtant, ils ont laissé mourir pour rien 228 personnes.
Aujourd'hui, si un tel prb devait survenir, je suis certain qu'ils interdiraient tous immédiatement la pitot en cause.

Mais c'est trop tard, on ne fera pas revenir ces 228 membres d'équipage et passagers, ils sont morts par la faute de l'inaction de ces gens là. Je demande au moins qu'ils l'assument, cela me parait la moindre des choses à exiger.

Et aussi que cela ne puisse plus se reproduire !

11.9-af447 a écrit: ...la certification n'a pas porté sur le mode "dégradé" sous le prétexte fallacieux que c'était aux pilotes d'assumer les conséquences d'une perte des pitot (exemple) sur le fonctionnement des systèmes embarqués ...

Je n'ai pas la même approche de cette interprétation des "Condition spéciales", dérogation accordée aux Airbus. pour deux raisons :
• D'une part l'avion peut se retrouver en Alternate Law pour plusieurs autres causes que la perte des informations de vitesse,
• D'autre part il s'agit de conditions imposées à un avion volant en Stabilité Neutre, or en Alternate Law 2, l'avion est bel et bien en Stabilité Neutre.

J'ai trouvé ce texte sur les "Conditions Spéciales" :

Control laws that result in neutral static stability throughout most of operational flight envelope may be accepted in principle subject to:
-adequate speed control without excessive pilot workload
-acceptable high and low speed protection

-acceptable high and low speed protection

Tel que je le lis, le texte dit que l'avion peut voler en Stabilité Neutre sous réserve d'être protégé par des protections.


Ce qui revient à dire qu'en n'équipant pas l'avion en Alternate 2 qui est en Stabilité Neutre le constructeur n'a pas respecté les "Conditions Spéciales" ...

En allant plus loin, la condition des "adequate speed control without excessive pilot workload" n'était pas remplie au vu du bastringue qui s'est installé dans le cockpit, notamment pendant les 5 premières secondes.

• à H + 0 s :  les 3 sondes Pitot se sont obturées, peu ou prou.

• à H + 1 s :
-  le Pilote Automatique s’est désengagé.
- le klaxon associé au PA a retenti : « Cavalry Charge ».
- l’indication AP au PFD (FMA) est passée rouge.
- un message AUTO FLT AP OFF a dû apparaitre à l’ECAM (le BEA n’en dit rien)
- l’avion  s’est incliné et est parti en virage à droite (non commandé)
-  le Master Warning a dû flasher Rouge et son gong a dû retentir (Single Chime)
- 4 croix ambres ont dû apparaittre sur les horizons artificiels gauche et droit
- un drapeau rouge SPD LIM rouge s’est affiché à côté du bandeau des vitesses
- des vitesses caractéristiques ont disparu (ex VLS)

• à H + 2 s :
- le Pilote a appuyé sur le bouton de l’AP, annonçant sa prise du pilotage en Manuel, commandes au neutre.
- le klaxon « Cavalry Charge » s’est éteint
- le drapeau rouge AP au FMA a disparu
- le FD (Flight Director) a donné un ordre à cabrer et à incliner à gauche
- le pilote a envoyé un input à gauche pour contrer la mise en virage et un input à cabrer pour stopper la descente et remonter au niveau de vol de croisière en suivant les ordres du Directeur de Vol.
- THR LK a dû s’inscrire au FMA, de couleur ambre et clignotant
- Master Caution & gong Single Chime

• à H + 3 s :
- le FD s’est désengagé : drapeau rouge FD et disparition des barres de tendance
- disparition de l’information FMA 1 FD 2 au FMA (PFD)
- disparition des modes ALT CRZ & HDG au FMA (PFD)
- Master Caution & gong Single Chime
- l’altimètre a indiqué une descente (non commandée)
- le variomètre a confirmé la descente par un taux de - 600 ft/mn
- l’ECAM a présenté des messages de pannes :
— AUTO FLT AP OFF
— F/CTL ALTN LAW
    (PROT LOST)
— MAX SPEED … 330/.82
— AUTO FLT
— REAC W/S DET FAULT

• à H + 4 s :
- l’alarme d’écart d’altitude s’est activée :
— gong C-Chord
—indications altimètres et variomètres changent de couleur, de vert à ambre et clignotent
- input Sidestick à droite pour contrer inclinaison à gauche
- inputs à cabrer, 1/4 à 3/4

• à H + 5 s :
- Master Caution & gong Single Chime
- ECAM : recomposition de l’écran et nouveau message de panne :
— AUTO FLT A/THR OFF
    THR LRVERS …. MOVE
- arrêt du gong C-Chord


Il faut rajouter les alarmes sonores, Cavalry Charge, C-Chord et Single Chime.

Nicolobrica a écrit:Bonjour, il semble que toutes les images aient disparu du fil 

Bonjour Nicolobrica,

J'ai remis quelques images en tout début sur la chaine anémométrique
Est-ce revenu pour vous ?

Merci
Eolien

Re bonjour sur ce fil....J'ai enfin une réponse à une question de logique dans le fonctionnement des FD.....

Réaffichage et réengagement des directeurs de vol (B2012/009-32 FRAN-2012-047):
"A ce titre, des évolutions de conception des calculateurs des A320 et A330/A340 sont prévues. (Date de mise à jour 28/08/2017).
 
Logique de fonctionnement affichage directeur de vol (B2012/009-33 FRAN-2012-048):
"les appareils A320, A330 et A340 vont être modifiés. Le directeur de vol sera déconnecté en cas d'alarme décrochage." (réponse du 4 juin 2014)

  Cependant je trouve une chose un peu débile, c'est que si il faut être en décrochage pour avoir une deconnection automatique des FD....On dirait une modification de fourmi....Le plus simple, à mon humble avis, c'est de le couper directement dès la perte d'infos de vitesse....Parce que justement attendre qu'un équipage soit déjà en décrochage pour les couper, rien ne garanti qu'il en sortiront de se décrochage...Alors que la coupure immédiate pourrait aider à ne pas y entrer justement....

Bonjour à tous, une question : en considérant que le plan fixe de l'empennage s'est mis en mouvement après la déconnexion de l'AP peut-on considérer que alternate 2 n'a pas laissé totalement la main aux pilotes et dans ce cas la responsabilité des concepteurs de cette loi est-elle engagée?