Crash 737 max 8 Lion Air

Il y a aussi des pressions de ce genre dans les grandes compagnies. Par exemple, un vol Pan-Am au décollage de Tahiti avec un pare-brise fissuré: le CdB demande un remplacement et on lui répond que s'il tient à son job, il décolle et limite un peu son altitude de croisière.
[url=http://www.crashdehabsheim.net/autre crash Pan Am Tahiti.htm]http://www.crashdehabsheim.net/autre%20crash%20Pan%20Am%20Tahiti.htm[/url]
On n'a jamais fait une enquête sérieuse, mais la théorie de la "désorientation spatiale" ne tient pas vraiment la route et les recommandations ultérieures seront utiles, en particulier pour AF447.

Un commentaire du site de Leeham qui va dans le sens de l'affichage de l'AOA;


Bjorn Fehrm 
November 28, 2018 

Hi Mike,
1) Is AOA something that the pilot monitors directly, i.e. is it on the display?

Military pilots who fly the aircraft on the limits have the AoA displayed. It’s one of the most important instruments. Civil aircraft not. It’s a 50-year-old debate why. Having flown AoA myself I don’t understand the counter-arguments to display it (it’s there, you just don’t see it as a Pilot). It’s optional to have it shown on the 737, few airlines have it.

2) Does a discrepancy between AOA sensors cause a fault indication? If so, wouldn’t that fault require resolution before take-off?

As in the previous mail, AoA is only reliable with high-speed air passing the vane = at or after takeoff.

NCi-dessus  : « Civil aircraft not. « 


Attention, il y a une information d’incidence sur les avions modernes B & A.
Pour limiter la densité d’instruments, ces constructeurs sont partis du principe que, une fois éloignés des valeurs limites, fortes incidences, c’est à dire la totalité du vol, il n’etait nul besoin de fournir cette information qui ne devient utile qu’aux grands angles d’attaque.

Donc, sur B comme sur A il n’est fourni, affiché, que le PLI, à savoir la limite au-delà de laquelle l’avion a décroché.
Très pratique, notamment en cas de windshear, très design, un formidable outil.

Mais, les accidents passés ont fait apparaître l’intérêt que il y aurait eu a fournir aux pilotes un incidencemètre. Ex AF 447.
Le débat est ouvert. Pour ma part, je ne suis pas convaincu.
Si un zigouigoui balance une fausse info dans la chaîne d’AoA, PLI ou incidencemètre seront dans les mêmes cas inutilisables.
Cependant, je ne suis pas contre un petit indicateur d’AoA, d’ailleurs déjà disponible. Nous en avions déjà parlé. Je ne suis pas convaincu mais pourquoi pas ...

Des ingénieurs m’ont affirmé que l’on pouvait avoir cette information d’incidence sans capteurs externes, à partir des IRS. Je préférerai cette formule, toujours en PLI.

Si mon image ci-dessous s’est bien éditée, les deux croix ambres de chaque côté de l’horizon artificiel sont lr PLI ...H/S !
Avec un incidencemètre le résultat serait identique.

Le point de vue Boeing concernant le rapport ... (Du 28 Nov. peut être déjà vu ...)

Chez FG

https://www.flightglobal.com/news/articles/boeing-posts-detailed-response-to-jt610-preliminary-453970/

Merci Beochien,
Je relève ce passage de Boeing :

« The manufacturer has previously indicated that following the runaway stabilizer check list would disengage the aircraft’s Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS), «

En quelque sorte Boeing laisse entendre que la procédure de déroulement de Trim est suffisante car couvrant aussi celle du déclenchement intempestif du MCAS.
- la compagnie, les pilotes, avaient-ils connaissance de l’existence du MCAS ?
- si oui, par quel moyen identifier ce cas de panne ?
- si, comme le suggère Vector, les efforts conjugués des pilotes sur leurs volants ont été tels qu’ils ont entraîné la rupture (prévue en cas de grippage) du couple, l’avion était-il capable de contrer le moment à piquer avec une demie-gouverne de profondeur ?

Boeing déplace la responsabilité vers la compagnie, tant sur le traitement des pannes précédentes que sur le traitement possible du cas MCAS.
Il n’en reste pas moins que l’installation de ce MCAS à été faite sur les MAX sans en préciser les contours ni en fournir aux équipages les procédures particulières.

Quoiqu’il en soit ce système tel qu’il est reste potentiellement dangereux.

Le monde est plein de vices :
- sur AF447 l’absence d’une protection AoA n’a pu permettre d’éviter une catastrophe.
- sur JT610 une protection AoA vient d’entrainer une catastrophe.





Désolé pour l’imprimerie mais je suis à 1200 km de mon ordi et travaille avec mon iPad ... sans grande compétence sur la gestion des caractères.

Je gère l'imprimerie

Et donc
Chez Southwest l'affichage de l'AOA arrive dans les cockpits (parce qu'en série l'AOA n'est affichée nulle part si je comprends ce que Bjorn a dit)

https://theaircurrent.com/aviation-safety/southwest-airlines-is-adding-new-angle-of-attack-indicators-to-its-737-max-fleet/

Oui, pas d'affichage d'AOA, sauf si le client le spécifie comme SW et qq rares autres !
J'ai dû le voir passer chez A.net.

O
Si, un AoA, l’AoA limite : PLI.

Imaginez :
- en vol rapide, incidence faible, loin des limites, on ne voit pas le PLI
- la vitesse diminue, l’incidence augmente.
- à une incidence forte, apparition de moustaches jaunes en haut sur l’horizon artificiel. C’est le PLI, l’incidence limite.
- la vitesse diminue, l’incidence augment, les PLI se rapproche de la maquette avion.
- lorsque la maquette avion atteint le Pli, l’avion a atteint son cabré maxi avant décrochage.

C’est donc, sur Boeing comme sur Airbus un formidable outil.
Par exemple, à basse hauteur, en cas de winshear, le pilote a une vision pratique, instantanée, judicieusement présentée de sa possibilité de cabrer l’avion pour éviter de percuter la planète.
Il suffit de tirer en cabrer jusqu’a Toucher le PLI. Au-delà, décrochage...

Faut-il avoir piloté des avions équipés de PLI pour en apprécier tout l’intérêt.

https://goo.gl/images/mPhbfW

Merci Eolien.

Donc, ce que rajoute SW, doit être un indicateur d'AoA permanent.

Déjà vu en Anglais je crois ... Cette foi en Fr. chez Yahoo/ AFP

Le B737 Max de Lion Air, n'aurait pas dû voler plus avant ...

https://fr.yahoo.com/news/crash-indon%C3%A9sie-lavion-lion-air-naurait-d%C3%BB-%C3%AAtre-082718546.html

Un article,
que je ne fais que citer, car je n'ai pas la possibilité (le temps) de le lire actuellement

http://aviationweek.com/commercial-aviation/lion-air-interim-report-highlights-confusion-and-dysfunction

Beochien a écrit:Merci Eolien.

Donc, ce que rajoute SW, doit être un indicateur d'AoA permanent.

Beochien, les deux sont possibles sur un PFD.
Tu peux en trouver une illustration sur ce site qui récapitule bien les capteurs et leurs présentations possibles :

[url=https://www.icao.int/Meetings/LOCI/Presentations/Dedicated to innovation in aeropspace.pdf]PLI ou AoA ?[/url]

PLI ou AoA ?...

Les deux mon général ! répondra le très prudent ... ceinture et bretelle !
Le PLI me parait suffisant. S’il fonctionne ...
Ne pas perdre de vue que dans le crash de l’AF447 le PLI était hors service.
Alors, si le PLI est H/S l’indicateur d’AoA le sera aussi.
D’ou mon penchant pour le PLI.

Est-ce que le PLI du JT610 fonctionnait. Je ne crois pas qu’il ait été d’une grande utilité, vu le scénario qui se dessine : un piqué autant soudain qu’inexplicable, des pilotes réagissant par réflexe en tirant sur le volant, 5 secondes de répit pour une ressource qui fait remonter l’avion, puis un autre « paquet-surprise », un court répit et un autre jusqu’au plongeon final avec des pilotes arc-bouté sur leurs volants.

Synthèse :
Les points clés ?

* les événements lors du vol précédant et la décision étonnante du Captain de poursuivre le vol jusqu’a la destination.
* l’activation du Stick Shaker dès le décollage suite à une information erronée (20°) d’AoA.
* les demandes troublantes de vitesse et d’altitude des pilotes au contrôleur radariste.? ?...
* l’excès de clearances du contrôleur dans un cas de vol en urgence déclarée :PAN PAN (pollution, détournement d’attention, consommation de ressources)
* l’impossibilité par les pilotes de stopper le déroulement de Trim par le Trim Switch et action contraire sur la commande de profondeur (?)
* la relative maîtrise par les pilotes de la trajectoire pourtant grandement perturbée par les activités successives du MCAS.
* la fin brutale de cette maîtrise, peut-être par rupture du lien entre les colonnes et l’impuissance à relever le nez de l’avion avec une seule gouverne de profondeur (elevator) ??

* Si c’est confirmé, le manque d’information du constructeur, Boeing, vers les compagnies concernant le MCAS.
* l’ignorance des pilotes sur la présence du MCAS, sur les risques liés à ses dysfonctionnements, et sur les procédures de secours associées.
* le traitement en amont des évènements par la compagnie, limités au remplacement des palettes d’incidence.

* la responsabilité du constructeur dans la conception et la certification du MCAS

* il apparaît que suite aux particularités du B737 MAX le MCAS soit indispensable pour sécuriser certaines situations de vol (panne autoTrim, FCC, MachTrim, centrage, panne moteur ?)
* si présence indispensable du MCAS, les B737 MAX continuent d’être exploités avec le risque de déclenchements intempestifs du Stick Shaker, puis une fois les volets rentrés de piqués, certes on le sait depuis maîtrisables mais situation peu raisonnable pour les passagers.
* l’urgence pour Boeing de trouver l’origine du défaut et d’y apporter une solution définitive.

* en regard d’une transparence bienvenue, un bon exemple de traitement d’un accident, tant par les autorités, indonésiennes et US, mais aussi, il faut le souligner, du constructeur Boeing.
* aucune accusation de “réactions inappropriées “,  , des pilotes,  ni des autorités, ni du constructeur,  ni du ministre des transports US .... (Ça change de l’AF 447 .)

Tiens, chez Reuters ...

Lion-Air entre en conflit frontal avec Boeing ...
Chacun sa faute ...
Et ce n'est pas la mienne.
Menace directe, pour les cdes en cours (190 A/C B737 Max) c'est sérieux  .... 

https://www.reuters.com/article/us-indonesia-crash-orders-exclusive/exclusive-lion-air-ponders-cancelling-boeing-jets-in-row-over-crash-sources-idUSKBN1O21UD?feedType=RSS&feedName=topNews&utm_medium=Social&utm_source=twitter

Lion Air doit subir une pression maximale de la part de ses assureurs. La réputation de la compagnie n'étant déjà pas fameuse, une grande catastrophe a dû entraîner des réactions immédiates (surprimes, menaces de retrait de couverture ...). Lion fait donc pression pour que Boeing prenne au moins une part de responsabilité. Ils n'obtiendront rien, à mon avis !

Philidor a écrit: Ils n'obtiendront rien, à mon avis !

Philidor, de quelle autorité ?...
Étaient-ils en eaux internationales ? En Haute Mer ?

Il y a les conventions de Chicago, de Montréal, de Varsovie pour désigner qui fait quoi : enquête technique, enquête pénale, indemnisation.

Si l’accident a eu lieu dans les eaux territoriales indonésiennes, alors c’est à l’Indonésie, état d’occurenece qu’il appartient de faire l’enquête technique. (A défaut, l’état d’immatriculation, ici le même ...)

Ceci étant l’état de construction à le droit de participer à l’enquête et les états qui avaient des passagers parmis les victimes y ont un droit de regard.

Puis, l’enquête pénale, pas de procès et non-lieu ou procès pour determiner les culpabilités et les indemnisations.

Bref, pour Boeing, démontrer la ou les fautes de l’exploitant, pour Lion Air démontrer la responsabilité du constructeur.

Si l’on considère les publications des syndicats de pilotes US confirmant l’absenice de documentation relative au MCAS, l’argument de Boeing considérant que la procédure à appliquer en cas de déroulement de Trim était suffisante pour éviter l’accident ne sera pas facile à défendre en regard des problèmes connexes, comme celui du Stick Shaker aggravant la situation et de fait les risques encourus
Car si le Stick Shaker est anormalement actif, il pollue le cockpit, rend le pilotage difficile et ne remplit plus son rôle de protection du décrochage.

Donc, une belle bagarre en perspective dont le passager n’attend qu’une chose : un MCAS revu et corrigé pour lui permettre de monter à bord sans risquer sa vie dans un avion américain transformé en Montagnes Russes !

eolien a écrit:

Philidor a écrit: Ils n'obtiendront rien, à mon avis !

Philidor, de quelle autorité ?...

Je voulais dire : Lion essaie d'amener Boeing a reconnaître sa responsabilité dans l'accident, mais je ne m'attends pas à ce que Boeing reconnaisse quoi que ce soit. Les procédures suivront leur cours à leur rythme habituel, et Boeing défendra ses intérêts jusqu'au bout. 

Ce qui précède ne veut pas dire que Boeing ne modifiera pas le MAX, mais même en cas de modification il n'y aura à mon avis pas de reconnaissance de responsabilité.

Pour un accident aux US, Boeing n'aurait rien le droit de dire normalement sinon il se fait exclure de l'enquête menée par le NSTB (c'est arrivé à Tesla)
Là du coup je ne sais pas, c'est enquête indonésienne, ils peuvent probablement en dire plus et tenter eux aussi des coups de pression... (ce qu'ils ont fait d'après l'article de Dominic Gates en omettant dans leur com publique de parler du fameux système)

Poncho, je ne suis pas expert en droit aérien mais ce sont ces accords, Chicago, Montréal, etc qui ont fixé les règles en cas d’accident.
Es-tu certain qu’un constructeur US n’est pas associé à une enquête technique en cas de crash d’un avion made in USA sur le territoire US ?

(Chaque constructeur a ses petits et grands secrets : comment les enquêteurs peuvent s’en sortir sans des ingénieurs maison pour les aider à comprendre les finesses de ces avions hyper-complexes ? )

Je n'ai pas dit ça
J'ai dit qu'il avait des règles de communication très strictes à respecter sous peine de se faire sortir de l'enquête par le NTSB
Genre pour Tesla ils ont publié des données eux même en direct pour un accident, il se sont fait virer de l'enquête

Sinon

https://www.wsj.com/articles/behind-boeings-decision-to-omit-details-on-safety-system-in-lion-air-crash-from-manual-1544025884?mod=djemalertNEWS

Excuse-moi, Poncho, j’avais mal interprété.

Lion air se dit trahi par Boeing et l annulation des 200 737max serait acté. 
Les documents seraient en cours de rédaction.
Problème 
Vers qui lion air va se tourner 
Airbus elle a la mm quantité en commande en demandant l accélération des livraison difficile.
Reste Comac ou le russe. 
Ou alors un coup pour bombardier a220

Ou alors ils en ont trop...

Et peut être moins de Pax ...

Il y a les enquêtes, techniques et judiciaires, et il y a les tractations sous le manteau.
J’y verrai bien des discussions sur le partage des responsabilités, chaque partie usant de ses atouts pour minimiser ses propres implications.

Lion ayant des doutes sur l'avion, il serait logique de repousser les livraisons jusqu'à ce que ceux-ci soient levés, mais pas de renoncer définitivement au MAX.

Je crois donc plus en des reports de livraison qu'en une annulation globale de la commande.

La décision a été prise il y a bien rupture.
Deux solutions
Airbus peu offrir des créneaux
Ou bien proposer des a330r