Boeing 737MAX

Un autre point intéressant de l'article est que les problèmes liés à la portance de la nacelle avaient été identifiés en 2012, donc des années avant le premier vol, sur un simulateur de vol. Un simulateur suffisamment perfectionné pour prendre en compte les nouvelles nacelles et calculer les effets sur les caractéristiques de vol en temps réel.

Puisque nous sommes dans la réthorique, je tiens à préciser que "trahir la confiance (de la FAA)" n'est pas l'équivalent d'une "trahison" au sens guerrier du terme, mais plutôt un "abus" de cette confiance.

Par ailleurs, une analyse d'un système n'est pas l'équivalent d'une "analyse globale" qui prend en compte l'ensemble de la situation, y compris les facteurs humains, les interactions entre systèmes et un certain nombre de facteurs aléatoires (foudre, chocs, etc.). S'ils l'avaient fait, les questions d'autorité du MCAS et de défaillance de la source unique seraient apparues clairement. L'ajout d'un signal d'accéléromètre à celui du capteur d'incidence était un pas dans la bonne direction. Qui a décidé de s'en passer à basse vitesse ?

L'analogie avec la protection basse vitesse de l'A330 est valable. Pourquoi ne pas avoir validé l'indication des Pitots par un signal de variation de la vitesse GPS ou inertielle qui devait être disponible dans l'ADIRU.

A basse vitesse, les manœuvres susceptibles de poser problème ne généraient pas beaucoup de g, contrairement à celles à haute vitesse. Par conséquent, le MCAS devait dans ce cas opérer sans que l'accéléromètre n'indique une valeur particulière. L'équipe qui a repris le développement du MCAS a donc sorti ce paramètre de la chaîne.

Ils auraient aussi pu mettre les deux capteurs dans la boucle et annuler l'action du MCAS en cas d'écart important.

Vector a écrit:...'une "analyse globale" qui prend en compte l'ensemble de la situation, y compris les facteurs humains, les interactions entre systèmes et un certain nombre de facteurs aléatoires (foudre, chocs, etc.).

Je ne peux imaginer une entreprise comme Boeing ne pas envisager plusieurs scénarios.

S'ils l'avaient fait, les questions d'autorité du MCAS et de défaillance de la source unique seraient apparues clairement.

On en revient au classement dans l'analyse de sécurité.
Une affaire de statistiques , 1 cas sur 10 000 000 d'heures de vol qui entraine vers un classement ...
Evidemment, si le cas se révèle selon un taux catastrophique, tout ce calcul est par terre.

Je persiste à distinguer 3 cas : les deux Lion Air et l'Ethiopian.

• 1er Lion Air : plusieurs déroulements de Trim à piquer : ont appliqué la procédure ad hoc : Runaway trim : avion sauvé
• 2 ème Lion Air : plus d'un trentaine de déroulements de Trim, n'ont pas pensé à la Runaway Trim : avion crashé.
• 3 ème Ethiopian : était informés du MCAS, du Runaway Trim : ne l'ont pas appliqué : avion crashé.

Ceci pour dire que le risque de déroulement de Trim est permanent, qu'il peut avoir différentes causes pour origine et que les pilotes doivent y répondre par une procédure simple : Stab Trim sur Cutout.
Et ne pas laisser l'avion accélérer au-delà du raisonnable ...

L'analogie avec la protection basse vitesse de l'A330 est valable.

... à la différence que suite au crash du MAX, tout le monde  (NTSB, FAA, Médias, public, etc ...) est tombé sur Boeing pour exiger une modification du système incriminé, alors que pour l'AF 447, rien n'a été exigé d'Airbus : toujours pas de protection basse vitesse en ALTN 2, alarme STALL, PHR en butée, etc, etc ...)

Pourquoi ne pas avoir validé l'indication des Pitots par un signal de variation de la vitesse GPS ou inertielle qui devait être disponible dans l'ADIRU.

Oui ... pourquoi ?... des références de vitesses et d'incidence sans capteurs externes devraient être exigées pour tous les avions ...

Je n'avais pas lu l'article du NY Times et je viens de le faire. J'ai relevé au vol quelques phrases qui me semblent éloquentes (avec un petit bémol pour la riguer journalistique).


Boeing a refusé de dire si les changements avaient déclenché une nouvelle analyse de sécurité interne.

[size=16]Les ingénieurs de Boeing ont tenu compte d’une telle possibilité dans leur analyse de sécurité du MCAS original. Ils ont classé l’événement comme « dangereux », un cran en dessous désignation la plus grave de « catastrophique », selon deux personnes. En termes réglementaires, cela signifiait que les MCAS pouvaient se déclencher par erreur moins d’une fois en 10 millions d’heures de vol.[/size]



Boeing voulait limiter les modifications du Max, par rapport aux versions précédentes du 737. Tout changement majeur aurait pu obliger les compagnies aériennes à dépenser des millions de dollars en formation supplémentaire. Boeing, face à des pressions concurrentielles de la part d’Airbus, a tenté d’éviter cela.

M. Forkner, un ancien employé de la FAA., était aux premières lignes de cet effort. En tant que pilote technique en chef, il était le principal agent de liaison avec la FAA pour la formation et il travaillait au manuel du pilote.

« La pression sur nous, a dit Rick Ludtke, concepteur du poste de pilotage sur le Max, était énorme. »
[size=16][size=16]« Compte tenu de la façon dont le système a été présenté à la FAA », a déclaré M. Schubbe, « la société Boeing disait que c’était tellement transparent pour le pilote qu’il n’était pas nécessaire de démontrer quelque défaillance que ce soit. »[/size][/size]

Vector a écrit:Puisque nous sommes dans la réthorique, je tiens à préciser que "trahir la confiance (de la FAA)" n'est pas l'équivalent d'une "trahison" au sens guerrier du terme, mais plutôt un "abus" de cette confiance.

Par ailleurs, une analyse d'un système n'est pas l'équivalent d'une "analyse globale" qui prend en compte l'ensemble de la situation, y compris les facteurs humains, les interactions entre systèmes et un certain nombre de facteurs aléatoires (foudre, chocs, etc.). S'ils l'avaient fait, les questions d'autorité du MCAS et de défaillance de la source unique seraient apparues clairement. L'ajout d'un signal d'accéléromètre à celui du capteur d'incidence était un pas dans la bonne direction. Qui a décidé de s'en passer à basse vitesse ?

...

Vector : au niveau sémantique, système et analyse globale (telle que tu la définis) c'est la même chose.
Car un système (complexe) est (notamment) un ensemble d'éléments qui ont des interactions entre eux.

Mais tout dépend des frontières du système qu'on étudie, et notamment si on inclut dans le système les facteurs humains.
Ce qui convien(drait)t, pour les concepteurs de systèmes techniques, c'est de ne pas oublier ces autres facteurs, qui sont déterminants.
Mais l'expérience montre, notamment avec les accidents d'avion, ou dans le spatial, que ce sont généralement les facteurs les plus ignorés !

eolien a écrit:

Je ne peux imaginer une entreprise comme Boeing ne pas envisager plusieurs scénarios.

S'ils l'avaient fait, les questions d'autorité du MCAS et de défaillance de la source unique seraient apparues clairement.

On en revient au classement dans l'analyse de sécurité.
Une affaire de statistiques , 1 cas sur 10 000 000 d'heures de vol qui entraine vers un classement ...
Evidemment, si le cas se révèle selon un taux catastrophique, tout ce calcul est par terre.

Je persiste à distinguer 3 cas : les deux Lion Air et l'Ethiopian.

• 1er Lion Air : plusieurs déroulements de Trim à piquer : ont appliqué la procédure ad hoc : Runaway trim : avion sauvé
• 2 ème Lion Air : plus d'un trentaine de déroulements de Trim, n'ont pas pensé à la Runaway Trim : avion crashé.
• 3 ème Ethiopian : était informés du MCAS, du Runaway Trim : ne l'ont pas appliqué : avion crashé.

Ceci pour dire que le risque de déroulement de Trim est permanent, qu'il peut avoir différentes causes pour origine et que les pilotes doivent y répondre par une procédure simple : Stab Trim sur Cutout.
Et ne pas laisser l'avion accélérer au-delà du raisonnable ...

Les extraits que j'ai publié démontrent une certaine nonchalance à prendre en considération non pas plusieurs scénarios, mais TOUS les scénarios possibles.

Pour ce qui de l'interprétation d'une panne, tu te souviendras de l'interprétation divergente des pilotes de l'AF447 : l'un se croyait en survitesse (on a une vitesse de fou), l'autre à l'approche du décrochage. Il est tout à fait possible que dans une situation cahotique, certains aient pensé à un déroulement du trim et d'autres pas. C'est en principe à ça que sert la formation normalisée en simulateur, ou alors en faire un Memory Item.

Dans tous les cas l'analyse de Boeing est en cause pour la conception du MCAS ou pour l'absence de formation.

Maintenant, je regrette autant que toi l'"indulgence" des autorités, du milieu et de l'opinion publique à l'égard des lacunes systémiques de l'A330.

@ Laurent Simon,
Un avion est un "système de systèmes" et peut être plus vaste encore si on y ajoute les infrastructures externes (ATC, ACAS, ADS-B, etc.). Un système ne doit pas être analysé indépendamment, mais en contexte. Évidemment, il y a des considérations commerciales qui, dans ce cas, sont omniprésentes. Et c'est le aussi cas dans le nucléaire: Fukushima.

Vector a écrit:@ Laurent Simon,
Un avion est un "système de systèmes"

Oui tout à fait d'accord. comme l'être humain, ou tout être vivant (complexe)
EDIT : Une autre caractéristique d'un système est qu'il a une finalité. Et dans le cas d'un emboîtement de systèmes, la finalité d'un sous système est un moyen pour le système.
Exemple pour un être humain, qui a un système digestif, un système respiratoire, circulatoire, reproducteur, etc.

L'évolution de la vie, de l'organisme monocellulaire à un tel "système de systèmes" est liée à la plus grande efficacité de la spécialisation,
avec création d'un sous système pour des fonctions de plus en plus nombreuses.

C'est aussi l'évolution du monde, en des pays qui se spécialisent, plus ou moins, dans le cadre de la globalisation.
Alors que le protectionnisme (avec repli sur soi pour essayer de tout produire soi-même), moins efficace que cette spécialisation, ne peut se développer.

Et c'est aussi l'évolution des entreprises, qui souvent externalisent des fonctions qui ne sont pas le coeur de son activité.

et peut être plus vaste encore si on y ajoute les infrastructures externes (ATC, ACAS, ADS-B, etc.).

Oui

Un système ne doit pas être analysé indépendamment, mais en contexte. Évidemment, il y a des considérations commerciales qui, dans ce cas, sont omniprésentes. Et c'est le aussi cas dans le nucléaire: Fukushima.

Oui. Mais les considérations commerciales ne devraient pas empêcher d'étudier sérieusement un système donné (c'est alors des questions d'éthique, dont beaucoup manquent)

Dennis Muilenburg semble ne pas vouloir prendre de risques ...
Le Max volera avant la fin de l'année ... 
En CP après une assemblée d'actionnaires.

Chez CNBC et d'autres, vu sur A.net

https://www.cnbc.com/2019/06/03/boeing-plans-to-fly-a-boeing-737-max-certification-flight-soon-ceo-says.html

Dennis Muilenburg semble ne pas vouloir prendre de risques ...
Le Max volera avant la fin de l'année ... 
En CP après une assemblée d'actionnaires.

Chez CNBC et d'autres, vu sur A.net

https://www.cnbc.com/2019/06/03/boeing-plans-to-fly-a-boeing-737-max-certification-flight-soon-ceo-says.html

Laurent Simon a écrit:

Vector a écrit:@ Laurent Simon,
Un avion est un "système de systèmes"

Oui tout à fait d'accord. comme l'être humain, ou tout être vivant (complexe)
EDIT : Une autre caractéristique d'un système est qu'il a une finalité. Et dans le cas d'un emboîtement de systèmes, la finalité d'un sous système est un moyen pour le système.
Exemple pour un être humain, qui a un système digestif, un système respiratoire, circulatoire, reproducteur, etc.

L'évolution de la vie, de l'organisme monocellulaire à un tel "système de systèmes" est liée à la plus grande efficacité de la spécialisation,
avec création d'un sous système pour des fonctions de plus en plus nombreuses.

C'est aussi l'évolution du monde, en des pays qui se spécialisent, plus ou moins, dans le cadre de la globalisation.
Alors que le protectionnisme (avec repli sur soi pour essayer de tout produire soi-même), moins efficace que cette spécialisation, ne peut se développer.

Et c'est aussi l'évolution des entreprises, qui souvent externalisent des fonctions qui ne sont pas le coeur de son activité.

Réciproquement, l'évolution citée plus haut inclut "l'émergence" de systèmes plus complexes, par association de systèmes qui se spécialisent, plus ou moins,
ce qui s'accompagne de l'apparition de propriétés pour le système plus vaste, que l'on appelle "propriétés émergentes".
https://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89mergence

C'est ce qui se produit pour la construction européenne, qui n'en est encore qu'à ses débuts
(avec création d'un Marché unique, de l'euro, de la BCE, de l'espace Schengen, etc., et aussi élargissement à d'autres pays, à l'Est),
raison de son incomplétude et de ses nombreuses imperfections (le monde ne s'est pas fait en un jour).
Raison aussi pour laquelle il faut continuer de pédaler, pour ne pas tomber (comme avec une bicyclette).

Passer d'un système "Multicouches" mal ajustées ..
A un système cohérent et plus ordonné ...
Vaste tâche, comme dirait un Général** bien connu 
Ca vaut pour les Avions, comme pour l'EU.

Additionner des couches incohérentes, de provenances et intérêts divers, et les obliger à fonctionner ensemble, et si possible sans danger, dans le temps .... 
L'administration adore ça, et ça multiplie les niches à fonctionnaires et autres Énarques  , et l'essaim d'experts, avocats et lobbyistes qui  s'y agglutinent  

On peut se demander parfois, si une vraie remise à plat, ne serait pas un peu plus rapide et productive.

Beochien a écrit:Passer d'un système "Multicouches" mal ajustées ..
A un système cohérent et plus ordonné ...
Vaste tâche, comme dirait un Général** bien connu 
Ca vaut pour les Avions, comme pour l'UE. 

Oui

Additionner des couches incohérentes, de provenances et intérêts divers, et les obliger à fonctionner ensemble, et si possible sans danger, dans le temps .... 
L'administration adore ça, et ça multiplie les niches à fonctionnaires et autres Énarques  , et l'essaim d'experts, avocats et lobbyistes qui  s'y agglutinent  

Il y a beaucoup de travail en France, effectivement, avec le "millefeuille"

On peut se demander parfois, si une vraie remise à plat, ne serait pas un peu plus rapide et productive.

L'émergence dont je parle n'est pas optimale,
elle peut même être chaotique,
ce qui n'empêche pas, une fois de temps en temps, de remettre de la cohérence dans l'ensemble.
Il y a du travail, en France, et dans l'UE et la zone euro !

Eh oui, Microsoft a emmerdé tout le monde pendant 40-50 ans avec son multicouche à surprises, et personne n'a réussi à démolir son monopole ....
A peine qq égratignures sans suite ...

Avec 5 Max 8 groundés ...

Icelander continue des leasing, pour ne pas louper sa saison, c'est un B757 en Wet Lease alors qu'il en a déjà dans sa flotte ...et aussi des rumeurs de Q400 ou équivalent ...

Ch-Aviation, derrière un Paywall, mauvaise  pioche.

https://www.ch-aviation.com/portal/news/78572-icelandair-to-lease-in-q400-capacity-fires-max-pilots

Et Icelandair vire "Sec" 24 pilotes de Max.
Quand on connaît le manque de pilotes, une manœuvre des plus douteuses ... Quand il faudra embaucher de nouveau, hum ...

https://www.air-journal.fr/2019-06-04-boeing-737-max-fin-dannee-commande-reportee-et-pilotes-licencies-5212836.html

La cde de Max réputée annulée, serait juste reportée à 2024 !

Bonjour,
Il a fallu le 10 anniversaire du 1^er juin pour que je revienne ici, en plein dans l’affaire des MAX, affaire que je n’avais pas suivie.
 
Déjà pas facile de prendre l’histoire en cours, force est de constater que tous les intervenants habituels sont sur leurs fora habituels.
 
Donc ok pour les 2 vols LionAir suivi de l’Ethiopian.
 
Ce message pour signaler que j’ai trouvé l’info la plus claire sur blog de Christian Roger, notamment le résumé de Stephr StephR (2 mai 2019 at 14 h 55)
 
Bien triste, je trouve, la transmission d’info entre les 2 LionAir (powerpoint de Christian Roger). Mais bon, il fallait un premier crash pour que Boeing commence à ouvrir les yeux
 
Quant au second crash, sans doute était-il nécessaire pour mettre Boeing, la FAA et l’AESA devant leurs responsabilités.
 
Je note ici qu’il n’y a pas eu de second crash après l'AF447… une chance ? Je ne pense que non, dix ans c'est long… Pour les années à venir, le problème de Boeing va marquer les esprits.
 
Bonne continuation, je repars avant de redevenir addict.

Bonjour

Merci

Sur demande pour lutter contre l'addiction, j'ai des armes   (genre blocage) si ça peut aider à ne pas repartir trop vite

tam974 a écrit:Ce message pour signaler que j’ai trouvé l’info la plus claire sur blog de Christian Roger, notamment le résumé de Stephr StephR (2 mai 2019 at 14 h 55)

Merci beaucoup pour ce lien qui pointe sur une page d'une belle clarté.

Effectivement, une très bonne compil, du 15 avril ... et qui dédouane à 100 % les pilotes.

J'ai l'impression qu'on est allé un peu plus loin dans des analyses sur Avia, parfois un peu divergentes, mais bon, un débat sur ce (Notre) site, même nettement plus dispersé, côté opinions, c'est toujours bien intéressant !

Comparé aux 10 000 entrées chez A.net, dont beaucoup déjà archivées, c'est presque de la concentration 

Il y a des erreurs et des omissions dans cette analyse.
Je vais y revenir dès que j'en aurai le temps.

La diversité des points de vue et la curiosité non réfrénée, c'est ce qui distingue AVIA de la FAA, de l'EASA et même du BST (dans le cas d'Eolien).

Azal (Azerbaïdjan) Silkway ;
Recule de 5 ans ses livraisons de 10 Max 8, le premier devait être livré fin 2019.
Des pré payements ont été constitués.
Et Boeing semble accepter tous les compromis, avec un client typiquement  "Boeing"
Vu une seule source ... Donc à confirmer.


http://www.rusaviainsider.com/azal-pushes-back-deliveries-10-boeing-737-max-8s-five-years/

Cette étude est déséquilibrée, se voulant à charge contre Boeing.
Il eût été plus intéressant d’étudier le cas du Lion Air dont les pilotes ignoraient tout du MCAS et où la responsabilité du constructeur me parait évidente.

Les auteurs ne rappellent pas que 3 mois avant l’accident, un bulletin FCOM et un AD de la FAA précisaient les conditions d’activité du MCAS et la procédure pour le contrôler.

Les pilotes ne pouvaient donc ignorer comment apparaissaient les premiers signes de l’activité du MCAS ni ignorer la procédure Runaway Stabilizer à appliquer.

Quelques exemples d’erreurs et d’omissions :

Erreur : les auteurs titrent “MACS”.  Non, c’est MCAS. (juste un détail)

05.40.00 : Quelques secondes après le dégagement du PA, l’enregistreur FDR (Flight Data Recorder) signale indique qu’un ordre automatique de piqué (Aircraft Nose Down  = AND) s’est mis en route pendant 9 secondes. La montée est stoppée et l’avion descend lentement.

Omission : pourquoi, durant les 9 secondes de l’activité du MCAS le pilote tire sur son volant sans jamais s’aider du Trim du volant (électrique), ce qui est une règle de base du pilotage ?

Omission : Les auteurs de cette étude oublient de rappeler qu’une seule intervention du Trim aurait stoppé l’activité du MCAS, figeant le calage du PHR sur sa position, laissant le temps d’appliquer la procédure.

05.40.27 : le Captain demande au pilote (F/O) de trimer avec lui.

La situation parait évidente : les moteurs sont plein gaz, l’avion en accélération, plus la vitesse augmente, plus la pression aérodynamique augmente, plus le Elevator feel § Centering Unit augmente l’effort à fournir.

Les auteurs abordent l’impossibilité d’utiliser le Trim manuel. Ils affirment que le PHR doit pouvoir être braqué jusqu’à la butée à la vitesse maximale VMO …
Je ne suis pas du tout convaincu par cette affirmation. Pour exemple, on reproche à Airbus de laisser le PHR du 330 aller à la butée à cabrer à basses vitesses.(en ALTN 2)

Alors plein pot à la vitesse Maxi … le PHR braqué à la butée d’un côté et la profondeur braquée à fond de l’autre … l’avion plein gaz !… est-ce exigible ? J’en doute.

Erreur  :

Il est fondamental d’avoir la certitude qu’effectivement, les deux interrupteurs de trim aient été placés sur Cut-out. Cette action apparaît certainement sur les données informatiques du FDR et il est regrettable, vu son importance, que le BEA n’en fasse pas état dans les graphiques de données du vol en pages 26 et 27 du rapport, où sur les données du vol secondes par secondes.

Erreur, ils en font état :

Sur le schéma du DFDR page 26 à côté de cette activité MCAS il est apposé : “Automatic Trim Command With No Change in Pitch Trim”

Et l’explication dans le texte :

“At 05:40:41, approximately five seconds after the end of the ANU stabilizer motion, a third instance of AND automatic trim command occurred without any corresponding motion of the stabilizer, which is consistent with the stabilizer trim cutout switches were in the ‘’cutout’’ position

Explication :
Le MCAS envoie un signal à piquer qui est “neutralisé” par le fait que les Stab Trim étant sur Cutout, le PHR est isolé et son calage ne bouge pas.
Le MCAS détecte une AoA élevé, envoie un signal, le PHR ne réagit pas, l’alimentation électrique étant coupée, Stab Trim sur Cutout.

L’accident du Lion Air était récent, la documentation Boeing et FAA était récente : peut-on reprocher à Boeing que les pilotes n’aient pas appliqué la procédure récemment publiée décrivant avec précision l’évènement et donnant la procédure correspondante simple à appliquer ?

C’est rendre service à Boeing que de prendre l’Ethiopian comme exemple ou référence (et de prendre Tamerl comme conseiller technique. )

J’en reste là.

Un dialogue, un peu sur réaliste proposé par Greg Smith, CFO Boeing, surtout daté vers le 5 Juin 
Info, intox, ou bon pour l'asile d'aliénés, pas l'habitude de voir un CFO délirer à ce point, si le rapport est exact ... ?

Chez Leeham, Dan Catchpole, qui ne commente pas grand chose 

Cours de philosophie du business, pour la FAL de B737 de Renton, dicté par Greg Smith ... 

En gros, c'est 52 ou 57 par mois, mais rester (Et redémarrer) à 52 permet de bien mieux maîtriser la supply chain  ... Laquelle travaillerait toujours à cette cadence (52 ?)  Qui paye 
En gros, moins on produit, tout va mieux, et on va re démarrer avec les magasins pleins (Ceux de nos fournisseurs de préférence ...   )

Alors que Boeing a baissé à 42 Max/Mois**), et que tout le monde se demande, s'ils ne devront pas passer à 20-30, jusqu'à la fin de l'année ... 
** Inclure peut être qq poignées de NG et de militaires.

Faute d'acceptations clients wwide, et avec une très grosse centaine de Max, sur les divers parkings, avec des couleurs de queue exotiques parfois, certainement peu de livrables en 2019, quoi qu'il arrive. 
A part qq dizaines aux USA, on ne voit guère d'acceptations rapides pour la reprise des livraisons en 2019, et pas mal de reports de livraisons annoncés, alors, fabriquer 2-300 Max de plus, en 2019, et en livrer 400 d'un coup les premiers mois de 2020, hum 

Un peu fou tout ça, et prendre les actionnaires BA pour des débiles mentaux, c'est fini, dans notre monde moderne, retour demandé, vers la planète Terre, M. Greg Smith  


https://leehamnews.com/2019/06/05/stabilizing-737-production-is-boeings-priority-cfo-says/

Eolien, merci de m'avoir rappelé l'existence de Tamerl. Il règne en maître sur Aeroweb et dispense généreusement ses conseils avisés, tout en continuant de nous lire. Quel honneur !

Tamerl et un mot tabou

Je souhaiterai éviter qu'on en parle
J'ai prévu de faire autre chose que de régler des conflits par forum interposé (et oui il lit, et oui il m'a déjà manifesté son mécontentement)

Merci merci