AF447 : Commentaires (partie 1)

OK merci Jean, on suit  les séquences à venir, j'ai l'impression que chez A.Web, ça c'est (Trop) concentré sur les 30 premières secondes ...

C'est sans doute vrai, mais ce sont ces 30 secondes qui ont décidé de la suite, un peu comme un aiguillage qui t'envoie sur la mauvaise voie. Après tu ne peux plus t'en sortir.
Bonne nuit !

Vector a écrit:Ils n'ont jamais réalisé qu'ils étaient en décrochage, comme tu le verras plus tard. Ils doutaient de tous les instruments, surtout de l'assiette : 40 degrés, c'est assez incroyable pour un pilote autre que de voltige. La vitesse verticale aurait pu les détromper, mais correspondait aussi à un piqué accentué et sans vitesse horizontale, il y avait de quoi se poser des questions.

Si tu veux un point de comparaison, va voir la réaction d'un équipage expérimenté à une situation comparable, celui de Air China 006 https://www.youtube.com/watch?v=muJW9Iv8ens. Eux ont eu la chance de sortir des nuages vers 10 000 ft et de comprendre enfin ce qui leur arrivait.

Ils n' ont jamais eu d' affichage qui leur indiquait qu' ils avaient atteint les 40° d' incidence. L' assiette a peu varié autour des 12° jusqu' à la fin, ce qui les a probablement conforté dans l' idée qu' ils étaient plus ou moins en palier, n' ayant pas ressenti le décrochage sous 0,75 G en une poignée de secondes, pour peu que le buffeting ait été fortement atténué et peut-être imperceptible dans la turbulence...

Le résumé de Vector reflète bien la situation dans ces toutes premières secondes déterminantes.

Oui Massemini, votre commentaire sur la chute est très juste. On y reviendra.

Pour en revenir aux changements du FD.
La procédure IAS Douteuses demande de passer le FD sur OFF. Or pratiquement tous les équipages confrontés à ces cas de givrage de sondes Pitot n'ont pas reconnu la perte des vitesses lié aux sondes mais ont plutôt pensé à des problèmes "informatiques". Aucun n'a passé le FD sur OFF.
(il faut dire que sur ces avions électroniques on est plus souvent confronté à des pannes de calculateurs qu'à des pannes de carburateurs ...)

Au résultat de quoi, lorsque le FD s'est déclaré de lui-même hors service, cela n'a entrainé aucune réaction des pilotes (comme de tous les équipages concernés par ailleurs)

Le problème survient lorsque le FD se ré-arme (à tord ou à raison) tout seul et en mode basique.

Les barres de tendance ré-apparaissent centrées et le pilote qui est en pleine confusion doit y trouver  un soulagement : c'est le faux ami !

L'avion est sur une trajectoire ascendante qui s'aplatit doucement.

Est-ce que les deux schémas ci-après éclairent cette trajectoire.

A : l'avion monte, perd son énergie et le vario diminue sans cesse.
Mais lorsqu'il se réveille le FD veut maintenir le vario qu'il a enregistré à son réveil.
Dans la seconde qui suit l'avion ne peut plus garder le vario précédant. Mécontent, le FD demande à cabrer.




B : En noir les "vecteurs" avion, en rouge les "vecteurs" FD.

Et le trim de cabrer en conséquence pour soulager un effort au stick qui n' existe pas et ignoré du PF.....

Exactement.

Avec un volant, le PNF aurait noté la position très arrière du volant ... et la face rougie du PF par l'effort à souquer sur la commande ...

Beochien a écrit:
A part cela, on attend toujours la fin de ton histoire commencée sur A.web !  
Il doit y avoir une colonne pour ça ici !

C'est compliqué.
D'une part j'avais commencé par épisodes ... et publier ici à mi-récit serait incompréhensible pour ceux qui n'ont pas lu le début. Ou alors poster tout depuis le début et laisser le temps ... ou alors reprendre par épisodes rapprochés ...

D'autre part c'est un vieux document écrit il y a longtemps que j'ai repris et pas terminé ...
J'avais vécu quelques mésaventures éparpillées ici et là que j'ai rassemblées en un seul évènement tout en aggravant les circonstances ...
Il me faut donc le terminer, ce que je peux faire au fur et à mesure.

Mais c'est la période tendue à l'Aéro-Club. Je fais de l'instruction chez nous et aussi des contrôles ici et là.

Donc, la solution serait que Poncho m'ouvre un petit espace dans un petit coin où je posterai depuis le début ... ce qui me laisserai le temps de ...

Beochien a écrit:C'est compliqué pour les non pilotes, Eolien ...

Je reviens sur cette réflexion de Beochien.
Pour être compliqué ... c'est compliqué !

D'où le titre : AF 447 un accident d'une extraordinaire complexité.   

Je plains les experts des familles des victimes qui vont devoir expliquer ce méli-mélo à des juges par forcément au fait de l'aéronautique moderne ... face à des experts surdiplomés faisant une ronde en chantant :
"Y-a rien à dire ... y-a rien à redire ... Tralala ... l'avion a bien marché ... as per designed ... tralalère ... "  

Le FD : Flight Director. Directeur de vol le bien nommé, car c'est l'enfant prodige de l'Auto Flight.

Son rôle ? Emmener l'avion le plus sûrement, le plus efficacement et le plus rapidement vers l'objectif choisi par les pilotes.
Il connait tout de l'avion, de ses possibilités, de ses performances.

Ses cibles ? En général une altitude, un cap.
Dans le cas de l'AF447, ne tenons pas compte du mode LNAV, cap ou route, qui est sans conséquences sur les raisons de l'accident.

Donc, ne considérons que le mode VNAV. Vertical Navigation, tout ce qui est altitudes.

Au départ de la séquence, l'avion est verrouillé en altitude au FL350.
Puis, pour les raisons exprimées au Point 2, l'avion, subitement, descend sans aucun ordre, déclenchant l'alarme d'écart d'altitude.

Puisque l'avion est sous le niveau de vol sélectionné, il faut remonter.
La barre verte du FD s'élève : c'est un ordre à cabrer. dès que l'assiette à cabrer est correcte, la barre de Pitch est centrée.
En approchant du niveau 350, la barre de Pitch redescend. Si le pilote la suit, elle va emmener l'avion pile-poil au niveau 350.

Hélas, le pilote, absorbé par les oscillations en inclinaison, balançant l'avion d'une aile sur l'autre, distrait par les modifications qui pleuvent sur son écran de pilotage PFD, perturbé par les messages de panne qui défilent à l'ECAM, hélas le pilote traverse le niveau sans s'y stabiliser.

L'altimètre a changé de couleur (de vert à ambre, une couleur d'altimètre qu'il n'a probablement jamais vu auparavant), le message de survitesse entraine la confusion : la vitesse est-elle excessive pour que le système lui rappelle la limitation ?...
Il va trop vite ... c'est donc pour cela que le FD demande encore de cabrer ?!... Pour casser la vitesse ?!... Eviter le décrochage haut que tous les livres disent tellement dangereux ...


Le FD tombe en panne.

Le FD se ré-arme et, conformément à sa conception, as per design se plait à répéter le constructeur, le système se ré-arme sur des modes basiques : V/S & HDG.

V/S Vertical Speed : le taux de montée instantané : 7000 ft/mn que le FD va demander à maintenir coûte que coûte ... as per design ...

L'avion qui volait à M.80 a été propulsé sur un rythme très rapide qu'il ne peut conserver. il ne peut suivre le FD qui veut maintenir ces sacrés 7000 ft/mn. Dès que le variomètre diminue, le FD donne un ordre à cabrer que, par pur réflexe, le pilote suit ... et cabre, oh de quelques petits degrés seulement. La barre de Pitch se centre, ravie de ce mortel poison, qui conforte le pilote dans son erreur.

Puis le FD tombe à nouveau en rade, les barres disparaissent alors que le pilote se bat avec ses ailerons pour maitriser cette fichue Direct Law.

Le FD se ré-arme et les barres vertes réapparaissent, bien en croix au centre de l'écran, pour réclamer aussitôt quelques petits degrés à cabrer, que le pilote accorde par une obéissance instinctive construite au cours de milliers d'heures de vol à suivre aveuglément ce magnifique et d'habitude fidèle instrument.

La séquence qui s'est répétée 6 fois va conduire de petits cabrés en petits cabrés au décrochage.

C'est que la Loi de Pilotage et les Sidesticks des Airbus ne renvoient aucun retour d'effort, aucun message tactile que la règlementation impose. A tous les avions, du Jodel au B777, sauf aux Airbus qui bénéficient d'une dérogation pour s'en passer ...as per design ...

J'ai aussi une question pour Eolien :

En temps normal, c'est à dire quand l'AP fonctionne normalement, est-ce que le FD reproduit fidèlement les ordres élaborés à l'intention de l'AP. Après le débrayage de l'AP (pour une raison quelconque), est-ce que le FD change ? Par exemple de sensibilité selon la loi dégradée ou un autre critère.

Bonjour Vector,

Aucun changement. Le Pilote Automatique est un copilote zélé et particulièrement doué, qui suit à la perfection les ordres du FD.
D'un côté l'Auto Flight qui élabore ses savants calculs d'après les demandes du pilote, de l'autre les calculateurs des commandes de vol, normaux et dégradés.
Entre eux des liens à travers par exemple le FMGEC.

Eolien tu veux que je fasse quoi

Perso je trouve que l'approche actuelle est intéressante
Par épisode elle oblige à se poser des questions et à sortir d'un schéma de pensée préétabli

Oui Beochien, c'est compliqué de faire simple comme le FD et les sidesticks.
Une brillante idée, quand tout marche bien, mais quand les calculateurs reçoivent des fausses informations et ne s'en rendent pas compte, alors c'est "garbage in, super-garbage out" Quand le principal acteur n'y comprend plus rien, il demande aux pilotes de sauver le coup.

Sintex :
Quant à AF447, il me semble que des sondes, des procédures et des formations ont été modifiées suite aux conclusions du BEA non?

L'AF447, 1er juin 2009, avec des sondes Thalès AA.
Les sondes sensées apporter une amélioration sont les Thalès BA et Goodrich.

Entre le 24 juin 2009 et le 8 août 2009 (fin de la compilation de ces évènements) il y a eu des cas de givrage sur 2 Thalès BA et 2 Goodrich ... ( 1 mois et demi)

Je rajoute ce commentaire des experts :

Il est important de noter que de nombreux évènements ont été rapportés après l'accident du vol AF 447.

... 18 ont été rapportés ou en cours d'analyse après le 1 er juin 2009.

Une idée perso :

B777 & 787 : Le réchauffage est en tout ou rien : Mini au sol, maxi en vol.

Airbus : le PHC, calculateur de gestion du réchauffage des sondes Pitot, régulerait son activité en fonction de la température extérieure.

Suivez mon idée :

L'avion est entré dans une bulle d'air "chaud" . (Au lieu de - 56°C, -35 par ex)

Commentaires des pilotes 1 minute et 30 secondes avant le givrage des sondes.:

- tu as touché quelque chose au conditionnement ?
- J'ai pas touché
...
- Déjà on sent que c'est vachement plus chaud

Le PHC diminue l'intensité du réchauffage.
La sonde refroidit.

L'avion entre brutalement dans le nuage froid chargé de cristaux de glace.
Les sondes, trop "froides" ne peuvent faire fondre dans l'instant les cristaux qui s'accumulent.
Les sondes finissent par se boucher.

Le PHC reçoit l'information de TAT et augmente le réchauffage.
Les sondes se dégivrent en peu, en désordre, ce qui explique les va et vient des fonctionnement des systèmes impactés.

Les sondes finissent par se déboucher.

Tous les avions qui ont eu une sonde bloquée l'ont rapporté : le phénomène dure 1 à 2, 3 minutes maximum.

C'est mon petit scénario du jour.

Quant aux entrainements au décrochage ... vu qu'aucun pilote de ligne n'ira - volontairement - décrocher un Airbus (ou un Boeing) et qu'aucun simulateur ne peut - à ce jour - restituer un décrochage, il s'agit de l'application de la nouvelle méthode d'approche du décrochage.

Alarme décrochage qu'aucun, je dis bien aucun pilote qui l'a eu n'a cru valable dans la vraie vie. Aucun n'a appliqué la procédure. Aucun. Et ils avaient raison. (sauf pour la 3 ème alarme STALL de l'AF447)

Bonjour, j'ai lu avec attention l'enorme travail d'Eolien sur cet accident, il a l'avantage de visualiser les évènements seconde après seconde.
Navigant d'une compagnie autre qu'AF je me pose la question sur l'enseignement en formation des equipages concernant les annonces, alarmes sonores et visuelles; je suis en effet très étonné qu'on se croit en survitesse en Mach  sans alarme sonore de survitesse à la lecture d'une simple annonce de limitation Advisory en bleu Affirmer qu'aucun équipage ne fait l'acquisition et ne respecte l'alarme Stall la seule protection de respect du domaine avion de base est aussi stupéfiant 
Votre éclairage sur ces points serait le bienvenu
Merci d'avance

Winglet a écrit:... Affirmer qu'aucun équipage ne fait l'acquisition et ne respecte l'alarme Stall la seule protection de respect du domaine avion de base est aussi stupéfiant

Bonsoir Winglet,

Je n'affirme pas, je cite.
Ici je cite un extrait du Rapport d'Expertise Judiciaire qui dit, au paragraphe de l'analyse concernant le décrochage  :

• STALL
Aucun équipage n'a suivi la procédure «STALL WARNING», malgré la manifestation souvent gênante et oppressante de cette alarme, la jugeant incohérente.

(Ce n'est pas quelques équipages, c'est aucun. ils avaient tous raisons ... puisque aucun n'avait décroché ...)
 
Il est aussi, par ailleurs, (j'ai la flemme de rechercher où) une consigne d'Airbus " Risk of Undue Stall Warning".
Vous me direz qu'il est aussi dit ailleurs d'ignorer dans certains cas cette consigne :

Respect stall warning and disregard RISK OF UNDUE STALL WARNING status message if displayed on ECAM."

Or il n'y avait rien de cela à l'ECAM de l'AF 447.

J'ajouterai aussi à l'intention de Winglet, que la limitation VMO/MMO n'a fait que confirmer d'autres indices que le PF venait de découvrir : "chute" de 350 ft et vario subitement négatif. Le rapport du BEA reconnaît que le décrochage haut était une préoccupation courante à l'époque. Finalement, il a pris le bruit des cristaux de glace sur le cockpit pour un bruit aérodynamique forcément signe de grande vitesse.

Bonjour Vector et Eolien, pour la réponse concernant l'interprétation des annonces ECAM, je reste sur ma ''faim''; dans votre démonstration il est acquis qu'on ne réagisse pas a une alarme sonore annonçant une sortie de domaine par contre, sans alarme sur vitesse,on réagit a des ''indices'' secondaires pour réduire un mach qu'on a plus devant les yeux, je reste perplexe
Ce n'est pas ce que j'ai appris dans le métier ni en formation, réagir d'instint, ''par coeur'' ou de mémoire a un Warning rouge, appliquer l'ECAM ou sortir la check pour une Caution ambre; acquérir les nouvelles limites ou consignes pour un Advisory bleu ou prendre en compte une annonce Blanche de non ou déactivation d'un système secondaire cela devrait faire partie des connaissances basiques du métier, je suis inquiet du standard AF si comme je le comprends ce n'est pas le cas
En tout cas on n'a surtout rien a attendre a l'ECAM sur le Stall undue ou non; si ce n'est égarer encore plus l'attention. L'utilisation systématique et continue pour les raisons de fidélité, précision et facilité du Flight Director comme l'a expliqué Eolien m'interpellent aussi, quelle parade existe t'il pour éviter de suivre des ordres qui ne peuvent être que faux quand les paramètres qui l'élaborent le sont

Winglet a écrit:... dans votre démonstration il est acquis qu'on ne réagisse pas a une alarme sonore annonçant une sortie de domaine ...

Non relisez-moi : comme vous, comme tout lecteur j'ai découvert qu'aucun des équipage confrontés à une alarme de décrochage n'y avait cru, qu'aucun n'avait appliqué la procédure (à l'époque STALL WARNING) et que la documentation mettait en garde contre les risques d'alarmes intempestives (AF447 en a eu 2 ...) et que le constructeur conseillait aux compagnies de ne pas perdre de temps à entrainer leurs équipages à la récupération de procédures inusuelles ...

Ce n'est pas mon analyse, c'est le copier-coller d'extraits de rapports d'expertises et documents Airbus.

Ce n'est pas ce que j'ai appris dans le métier ni en formation, réagir d'instint, ''par coeur'' ou de mémoire a un Warning rouge, appliquer l'ECAM ou sortir la check pour une Caution ambre;

Vous avez bien raison et je souligne vos "OU " car pour l'AF447 ça été "et" ...

Vous dites "réagir d'instinct ou de mémoire à un Warning rouge ..." en l'occurrence lequel ?
Vous dites "appliquer l'ECAM" : en l'occurrence lequel ?
Vous dites "sortir la check pour une Caution ambre" ... en l'occurrence lequel ?

Vous dites :  "L'utilisation systématique et continue pour les raisons de fidélité, précision et facilité du Flight Director comme l'a expliqué Eolien m'interpellent aussi, quelle parade existe t'il pour éviter de suivre des ordres qui ne peuvent être que faux quand les paramètres qui l'élaborent le sont " 

BEA :
Utilisation opérationnelle du directeur de vol (FD)

« lorsque les FD sont utilisés, compte tenu de la dépendance des modes A/THR
aux modes verticaux, les ordres FD doivent être suivis » ;

Attention, lorsque les FD étaient apparents ils fonctionnaient parfaitement bien : as designed" dirait Airbus.
A l'encontre de votre remarque, les paramètres qui élaborent les calculs du FD étaient jugés valides par les systèmes concernés, notamment le FMGEC. Lorsqu'ils devenaient faux les FD étaient rejetés.

BEA :
« lorsque le fonctionnement des automatismes ne correspond pas à l’attente du pilote et si la cause n’est pas immédiatement analysée sans ambiguïté, le ou les systèmes en cause doivent être déconnectés ».

Dans ce charivari comment discriminer le vrai du faux ?...  : "la cause n’est pas immédiatement analysée sans ambiguïté" ...

Vous dites : "je suis inquiet du standard AF..."

Vous n'êtes pas le seul. Il y a des pilotes, à l'extérieur d'Air France, mais malheureusement aussi quelques-uns à Air France qui sont convaincus qu'ils auraient su maitriser l'A330-200 de l'AF 447.

Je reviens sur l'expression "as per design" que j'utilise de façon un peu provocatrice ... ou ironique ...

Je présente ici un extrait du rapport d'expertise judiciaire traitant de cet usage :

Dans cet ISRO, l'on peut noter dans la phrase suivante, une expression qui se retrouvera dans toutes les analyses ultérieures menées par le constructeur :

"It leads as per design to AP/ATHR disengagement and reversion to FCPC alternate 2 laws."

Cette expression "as per design", signifie que les systèmes de l'avion se sont comportés comme prévu, comme ils ont été conçus.
En effet, le système élimine automatiquement les informations erronées et en conséquence les automatismes sont conçus pour se déconnecter afin d'éviter de faire suivre à l'avion des trajectoires inappropriées ou dangereuses.

Les équipages récupèrent donc brutalement un avion en pilotage manuel et dans ce cas l'effet de surprise prouvé par la réaction disproportionnée des pilotes n'est pas négligeable, bien que Airbus précise également :
« the aircraft reacted as per design to side stick orders »

Facile !...

Ainsi lorsque la loi de pilotage double son taux de toulis c'est ... as per design, normal, comme prévu. En oubliant de dire que le pilote n'en est pas informé.

Ainsi, lorsque l'avion se met en descente aux instruments , c'est as per design ... sauf que l'avion reste en fait en palier sans en informer le pilote ...

Ainsi lorsque l'avion part tout seul en virage c'est ... as per design ?...

Ainsi, le PNF ne voit pas le Sidestick du PF ... c'est d'évidence as per design ...

Ainsi, le fait qu'à VLS l'Autotrim continue de trimmer(!) et prive le pilote du retour d'effort que la règlementation exige c'est ... as per design !...

Ainsi lorsque le FD se réarme centré et demande à cabrer alors qu'il devrait demander à piquer c'est as per design ?...

Ainsi lorsque le SpeedTrend donne une information d'accélération alors que l'avion décélère dangereusement c'es bien évidemment as per design !...

etc

BZ lui-même aurait pu être plus précis quand il a déclaré que sa femme de ménage saurait piloter un Airbus..."as per disign" 

oui ... euh ... les 4 mousquetaires ... c'est la loi Alternate 2 B ?...

C'était resté sérieux, ici, jusqu'à ce moment !

Eolien, j'ai beaucoup de mal a suivre vos raisonnements
L'explication de mon post concernant les annonces et leur couleur traitait du cas général et non spécifiquement de l'AF 447 encore que l'alarme ambre PROT LOST n'a fait l'objet d'aucun commentaire de l équipage
Vous démontrez que les pilotes ne sont pas avertis, mais que proposez vous comme annonce ECAM ? pour en outre ''le taux de roulis est double en ALT 2B'', l'altimètre perds sa correction d'altitude si le badin chute vers zero'' '' l'avion peux ne pas être trimé en roulis quand le PA débraye'' etc...
Vous imaginez le nombre de pages a inclure dans l'ECAM deja que les actuelles sont lu en travers ou qu'elles disparaissent selon la priorité c'est une bible qu'il faudrait integrer pour s'adapter au niveau de connaissance et de formation des utilisateurs
As per design veux dire qu'il faut connaitre la conception pour que l'utilisation atteigne un standard c'est le rôle de la formation des centres et de l'instruction en compagnie

Winglet,

Si le message Prot Lost avait été le seul message présenté, qu'il soit resté présent le temps de le lire et de l'interpréter, alors oui, on pourrait critiquer l'équipage.

Mais ce n'était qu'un message parmi d'autres sur un écran en recomposition à un rythme tel qu'il était quasi impossible de lire une ligne.

C'est tout ce qui caractérise cet accident : ce n'est pas un Jodel D112, avec peu de tâches simultanées, mais un avion extrêmement complexes avec une avalanches d'incidents dans un laps de temps très court.

Si on isole une ou deux pannes en négligeant le reste alors on on est dans un raisonnement biaisé.

J'essaie, pour ma part, d'intégrer tous les facteurs ayant contribué à la perte de l'avion.

Si ce n'est pas à l'ECAM, où doit-on préciser :

1) Que le taux de roulis est doublé.
2) Que l'avion peut ne pas être stabilisé en roulis au débrayage de l'AP
3) Que l'altimètre et le vario peuvent être affectés par la perte des vitesses,
4) Que le risque de survitesse est inexistant,

Dans le QRH, dans le FCTM, dans les procédures compagnie, dans le logiciel du simulateur ? Ou bien dans une pochette surprise (as per design).

Bonjour Vector

Vous avez donné la réponse a votre question c'est dans le FCTM qu'on doit trouver toutes les informations nécessaires a l'utilisation d'un système surtout en cas de panne
Des réponses existent déjà comme pour 1) :
Handling Characteristics
In pitch, handling remains similar to normal law.
In roll, depending on the failure level, control is either normal (ALTN 1) or direct
(ALTN 2). In roll direct, the aircraft appears to be very sensitive and bank stability
is no longer active. Bien entendu ce n'est pas le document que l'on sortira a bord en cas de panne, on n'en a ni le temps ni la facilité, il doit être lu, compris, retenu pendant la formation et pourquoi pas révisé ou ''refreshi'' pendant les escales ou repos .....
Il n'empêche que je verrais bien la diffusion de ces warning ou caution dans les quatre moyens que vous avez proposé ce ne serait pas ou moins une surprise quand l'imprevu arrive

Merci de cette précision Winglet, mais votre position reflète un peu l'image du spectateur qui regarde un film d'Hitchcock en connaissant déjà la fin. 
Où est la surprise là-dedans ?

Vector, la surprise elle est dans la course insidieuse du plan horizontal vers sa butée dans une position qui rends le décrochage irrécupérable, on en est tous convaincu
On aurait souhaité un Warning rouge ECAM cette fois pour indiquer qu'on avait dépassé la position en lisse qui aurait correspondu à VLS de la configuration mais le BEA n'en a presque pas parlé ou a plutôt effleuré le sujet dans ses recommandations ce qui montre que même chez les experts la cause majeure de l'accident n'a pas été correctement identifiée