AF447 : Commentaires (partie 1)

Les horizons artificiels : à ma connaissance rien ne permet de les remettre en cause. Mais :
 
A un moment de la chute, le CDB a demandé au pilote aux commandes d'utiliser l'horizon de secours ...
C'est étrange car de sa position il était idéalement placé pour voir les 3 horizons et les comparer.
Y- aurait-il eu une anomalie sur l'un pour demander au pilote de se référencer sur l'horizon de secours, nettement bien moins placé d'un siège pilote.
Ou bien, ce que je crains, ont-ils interpréter les croix jaunes de la panne PLI qui sont placés au bord et sur l'horizon artificiel comme une panne inertielle ?...
Ils ne croyaient plus à rien, toute position mentale, toute représentation mentale de la situation est possible.

Pour Massemini :

Pourquoi je suis sceptique quant à l'installation d'un incidence mètre :

Cet instrument prendrait sa source sur les mêmes sondes AoA que celle alimentant PLI et alarmes diverses.
Pourquoi aurait-il fonctionné alors que le reste était en panne ?
Le STALL Warning à bien fonctionné me direz-vous. Certes.
Alors, puisqu'ils ne croyaient à rien pourquoi auraient-ils intégré dans leur circuit visuel un instrument fatalement casé en dehors.

Pour moi, la question n'est pas d'installer un incidencemètre d'une autre époque, mais de faire en sorte que les protections intégrées, et sur ce cas le PLI fonctionne le jour où l'on en a besoin !

Enfin, je crains qu'installer un vieil Incidencemètre, pas cher et de technologie simple serait un bon alibi permettant aux divers responsables de faire " quelque chose " pour ne pas avoir à faire ce qui serait plus complexe à réaliser mais bien plus significatif en terme de progrès sur la sécurité des vols.

Les séances de simulateurs ont été programmées en réponse au comportement des pilotes durant le décrochage profond.

C'est dérisoire pour deux raisons :
- La première est que les pilotes n'ont jamais compris que leur avion était en decrochage. Ils pensaient en avoir perdu le contrôle, probablement en raison de désordres dans les calculateurs.
- La deuxième est qu'aucun simulateur ne permet de simuler un decrochage.

Mais ainsi "on" a pas touché au PHR en ALTN2B. Ni au PHC, ni, ni ...

Comète, ils n'ont jamais cabré à 40°, l'assiette était de l'ordre 10-15°. Les 40° étaient la résultante des deux vitesses (horizontale et verticale). L'incidence aurait été un bon moyen de réaliser que l'avion était entré en décrochage profond, mais comme le dit Eolien, ce n'est qu'un emplâtre sur une jambe de bois. L'avion n'aurait jamais dû atteindre une telle situation let l'incidence n'est pas à l'abri des mêmes défaillances ni du givrage. D'ailleurs l'une des girouettes était bloquée en même temps que les sondes. La vraie redondance, ce sont des chaînes instrumentales totalement indépendantes.
Personnellement, je crois qu'au bout de 45 secondes, les carottes étaient cuites, ne serait-ce qu'à cause de l'état de confusion qui s'était installé dans le cockpit.

Oui, je m'emmele souvent les pinceaux entre assiettes cabrage et incidence....faudrai un topic lexique technique à coté de ceux-ci 

"S'emmêler les pinceaux ..."

Je cite :

Certification : 
BEA  :
L’A330 répond aux exigences de la règlementation en vigueur au moment de la demande du certificat de type, à savoir le JAR 25 change 13 ou 14 et aux conditions spéciales émises par la DGAC.
...
Elles précisent notamment que :
… les systèmes et les alarmes associées doivent être développés en minimisant les risques d’erreur de la part des équipages ;
des moyens d’information doivent être mis en place afin d’alerter les équipages de la survenue d’une panne et de leur permettre de prendre les mesures appropriées.

D'un côté le BEA rappelle la règle, de l'autre il stigmatise l'équipage de n'a pas avoir appliqué les procédures appropriées.
Procédures qui devraient découler d'une alarme dédiée qui justement n'existe pas, en désaccord avec la règle qui le demande.


D'un côté le BEA rappelle que l'A 330 répond aux certifications, de l'autre il souligne que les règles de certifications exigent des alarmes dédiées  alors qu'il n'y en pas pas concernant les blocages de sondes Pitot, racine de l'accident ...
Alors comment peut-il répondre aux certifications puisqu'il n'a pas d'alarme dédiée à un système classé "catastrophic" ?

N'est-ce pas s'emmêler les pinceaux ?...

Ah bah je suis pas le seul...M'enfin, depuis le jour de l'accident, personne chez Air France ( ou ailleurs ) n'a demandé une clarification ? Qu'un seul pilote se plaigne il sera mis au rencart, mais si tout les équipages qui sont sur Airbus, encore plus 5 ans après vu que peu de choses ont bougé, font une grève ou font savoir publiquement qu'il y a un problème...On attend quoi ? Qu'un autre équipage " de gros nuls " se mélangent les pédales et fasse 250 morts ? Ou qu'une sonde d'incidence qui givre en phase d'approche givre pour X ou Y raison et envoi avec un joli piqué à la clé un A380 avec 500 pax dedans directement au cimetière sans passer par la case départ ?

Eolien, vous avez surement du discuter avec certains de vos confrères après l'AF447 et même après Perpignan ou les autres soucis Airbus. Il en ressort quoi ? Il s'en foutent ? Ils se posent des questions ? Ils en parlent pas ? Surtout que c'est pas propre à l'A330-200 mais à tous les Airbus apparemment...Je suppose que certains de vos collègues ont défendu les pilotes ce soir là, d'autres les ont peut-être enfoncé...
Que s'est-il dit en "OFF" après ces drames ?

Comète,

Tout d'abord, quand on est sur Airbus, on est très content d'y être ...
Ensuite, concernant les travers du système Airbus, chacun est convaincu que si un problème survient, et il y en a toujours par ci, par là, chacun saura faire face.
Concernant l'AF447, peu sont vraiment entrés dans le détail, se satisfaisant des rapports du BEA, des commentaires internes et des medias ...
Notez que ce n'est pas une attitude exclusive à Air France, qu'il y a des milliers d'Airbus qui volent avec des dizaines de milliers de pilotes qui se satisfont des ratés que nous avons ici commentés.
Je suis convaincu que l'immense majorité n'a pas poussé assez loin l'analyse ...

Au final, les responsables attendent le résultat du procès. Je vous rappelle que Airbus et Air France ont été mis en examen pour homicide involontaire ... environ deux ans à attendre.

Attention, je dis pas que voler sur un A330 ou autre n'est pas agréable. Tous les Airbus ne se retrouvent pas à chaque vol comme l'AF447. Et heureusement d'ailleurs. Cependant c'est sont des soucis qui n'en sont pas à leur première fois quand même. Qu'on essai de pas y penser, je peux comprendre mais c'est jouer à la roulette russe...au bénéfice d'Airbus.

D'ailleurs je viens de revoir l'episode de Dangers dans le ciel concernant le vol United 811 ( le 747 qui a perdu sa porte en plein ciel suivi d'une décompression explosive ). Un avocat specialiste de l'aviation résume bien comment ça marche à partir de 47mn45 :

https://youtu.be/LUzjDD3VJPc

Je pense malheureusement que dans les prochaines années on aura droit à d'autre topic identiques que l'AF447. Encore qu'il faudrait en ouvrir en parallèle à celui ci sur les incident Qantas, Air Caraibes, Eva Air et Ethiad....

Dans les accidents il y a toujours un pare feu pour les constructeurs et les autorités pour éviter une propagation de l'incendie : Les pilotes.
S'ils avaient fait ce qu'il fallait faire, il n'y aurait pas eu d'accident . CQFD !

Je rappelle encore une fois l'introduction, l'accablante introduction du BEA :

L’accident résulte de la succession des événements suivants :

ˆˆ-  l’incohérence temporaire entre les vitesses mesurées, vraisemblablement à la suite de l’obstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace ayant entraîné notamment la déconnexion du pilote automatique et le passage en loi alternate ;
ˆˆ- les actions inappropriées sur les commandes déstabilisant la trajectoire ;
ˆˆ- l’absence de lien, de la part de l’équipage, entre la perte des vitesses annoncée et la procédure adaptée ;
ˆˆ- l’identification tardive par le PNF de l’écart de trajectoire et la correction insuffisante par le PF ;
ˆˆ- la non identification par l’équipage de l’approche du décrochage, l’absence de réaction immédiate et la sortie du domaine de vol ;
ˆˆ- l’absence de diagnostic de la part de l’équipage de la situation de décrochage et en conséquence l’absence d’actions permettant de la récupérer.

D'ailleurs, il serait intéressant de reprendre ce réquisitoire, point par point ...

l’absence de diagnostic de la part de l’équipage de la situation de décrochage et en conséquence l’absence d’actions permettant de la récupérer

Quand le PNF a pris les commandes et qu'il a piqué il n'y a pas  " d'absence de tentatives de récupérations ".....Ils y a surtout un stall warning qui n'aurait jamais du s'arrêter et qui se remet à sonner à tort, précipitant les pilotes dans le confusion et dans un reflexe poussant une action a cabrer....réconforté par le nouvel arrêt de l'alarme quand l'avion repasse sous les 60 nœuds....Faut arrêter de prendre les gens pour des débiles...

Par exemple, en face de cette phrase du BEA qui ne relève que deux conséquences au blocage des sondes Pitot :

... l’obstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace ayant entraîné notamment la déconnexion du pilote automatique et le passage en loi alternate ;

j'opposerai car ce « notamment » me gêne quant à la vérité des évènements :

Dégâts réels :

• AP
• A/THR
• Chaine altimétrique : perte altitude confirmée par vario et alarme d’Ecart d’altitude
• Réversion en couleur ambre des Altimètres et Variomètres
• Mise intempestive en virage
• Rétrogradation non pas en ALTN LAW mais en ALTN LAW 2B avec pilotage dissocié selon les axes et sans avertissement.
• Réversion en Direct Law en roulis sans avertissement.
• Engine Thrust bloquée
• Perte protection d’assiette PLI
• Réversion en mode basique Heading / V/S
• Perte Flight Director F/D
• Perte des vitesses caractéristiques (VLS …)
• Perte de la protection fortes incidences
• Déplacement du PHR jusqu’à la butée à cabrer par l’AutoTrim
• Perte des vitesses indiquées
• Perte du Rudder Travel Limit
• Speed trend en accélération alors que l’avion était en perte de vitesse.
• Alarmes STALL intempestives
• Alarmes sonores : écart d’altitude, MAster Caution, Master Warning
• Dual Inputs
• Alarme de décrochage à fonctionnement inversé

Y-a-t-il une erreur dans cette liste ?
Une omission peut-être ?...

Point 2 du BEA :

- les actions inappropriées sur les commandes déstabilisant la trajectoire ;

Certes, si les actions avaient été appropriées il n'y aurait pas eu d'accident.

Concernant les toutes premières secondes, extrait du rapport d'expertise judiciaire :

Le pilote réagit à l'alarme ... ... ses premières actions sont cohérentes avec la recherche de la maitrise de la trajectoire par réaction réflexe de pilotage en fonction des informations disponibles ...
Ceci est conforme à l'indication de la barre de tendance du directeur de vol dont l'ordre de guidage est à cabrer ...

C'est dit : au tout début, tout va bien ... puis ça se gâte  ... Pourquoi ?

Et bien parce que :... voir la liste du post précédant et ses conséquences sur les écrans de pilotage :


Trop, c'est trop.

En relevant deux points :
• la difficulté de pilotage en loi hybride, peu de changement sur l'axe de tangage mais taux presque doublé sur l'axe de roulis qui a mobilisé trop de ressources du pilote qui n'a pu faire face à tout le reste, notamment aux conséquences des réactivations du FD, du Flight Director.

• Pour minorer le difficulté que représente l'action soudainement doublée du taux de roulis, les pilotes experts l'ont reconstitué comme suit :
- 5 séances de simulteurs dont certaines uniquement dédiée à l'acquisition du pilotage en Alternate 2B, sans autre pannes par ailleurs.
- vol de démonstration de jour, par beau temps, sans aucune panne parasite, pas de mise en descente intempestive, pas de mise en virage imprévue, pas de messages ECAM et d'alarmes de pannes diverses, et, surtout pas d'effet de surprise.
Sachant ce qui allait se passer, le pilote a bien évidemment déplacé avec timide modération son Sidestick pour conclure :
"Comparativement à des avions classiques, le pilotage de l'avion en loi alternate 2, en haute altitude, reste très aisé."

Dans ces conditions, je veux bien le croire ...
Pour accabler les pilotes on ne pouvait pas faire mieux que cette parodie de vol de "démonstration" ...

Bonjour Eolien,

1) En surfant sur le net, j'ai déjà vu cet argument concernant les barres de tendances impliquant à cabrer. Si l'alarme de décrochage sonnait, n'est ce pas en contradiction avec cet affichage ? Et est ce que cet affichage est la traduction de la procédure Climb + 5 degrés ? Enfin, sur cette même idée de départ à propos des barres de tendances, "certains" pilotes expliquent qu'on doit interpréter les affichages...Je trouve ça douteux ( pourquoi pas un toss pout tirer au sort aussi ? ) et au pire est ce que un pilote ( ou commandant ) avec experience ( comme vous tient ! ) aurait fait la même chose ?

2) Il y aurait il eu une autre alarme si les pilotes au lieu de suivre ( on va dire si ils avaient un gros doute ) ces indications à cabrer auraient piqué à la place ?

3) N'y a-t-il pas eu à un moment un affichage indiquant de ne pas suivre le FD ?

4) Le vol était en IMC, ce qui signifie au instruments ( corrigez moi si je me trompe ) donc peut-on justement critiquer les pilotes de les avoir suivis ?

5) Enfin, question à part, sur un A330 d'Air France actuel si l'ordinateur de bord en loi normale ( avec protection active donc ) envoi un ordre à piquer comme sur les avions d'Eva Air ou Qantas, il y a-t-il en dehors du fameux BUSS un moyen de désactiver la chaine anémométrique pour forcer l'appareil à passer en loi ALT sans protections et donc reprendre le manche ?


Merci,
Comète

Bonsoir Comète,

A -- "Si l'alarme de décrochage sonnait, n'est ce pas en contradiction avec cet affichage ?"
Non, cabrer et alarme de décrochage aux basses vitesses c'est cohérent. Par contre toutes ces alarmes STALL intempestives, (il y en a eu deux pour rien) ça ce n'est pas normal.

-- "est ce que cet affichage est la traduction de la procédure Climb + 5 degrés ?"
Tout donne à croire que non puisqu'ils n'ont jamais reconnu une situation de décrochage, d'autant moins que l'un des copi avait une représentation de la situation proche de la survitesse.


--" ...certains" pilotes expliquent qu'on doit interpréter les affichages..."
Il y a des génies dants tous les métiers. On les reconnait à leur tournure de phrase qui commencent toujours par "Y-avait qu'à ..."  

-- "est ce que un pilote ( ou commandant ) avec expérience ( comme vous tient ! ) aurait fait la même chose ?"
Je l'ai déjà dit, je remercie les Dieux de ne pas m'avoir mis dans cette épouvantable situation.

B - "y aurait il eu une autre alarme si les pilotes au lieu de suivre ( on va dire si ils avaient un gros doute ) ces indications à cabrer auraient piqué à la place ?"
En supposant qu'ils aient piqué et emplafonné les vitesses MMO, il n'y aurait rien eu d'autres puisque toutes les protections étaient H/S.

C - "N'y a-t-il pas eu à un moment un affichage indiquant de ne pas suivre le FD ?"

Bonne question. Le FD est opérationnel, barre de tendances affichées, ou hors service, barres de tendances retirées et drapeau rouge FD. C'est le fonctionnement normal des FD. Il fonctionne et donne des ordres que l'on suit, il ne fonctionne pas et l'on fait sans. 
Le cas de l'AF 447 est à cet égard diabolique puisque les réarmement successifs ( 6 de mémoire) ont donnés des ordres à cabrer. Alors qu'il aurait fallut piquer : voir mon paragraphe sur ce thème : Message N° 27

D - "peut-on justement critiquer les pilotes de les avoir suivis ?"
Question délicate. Ceux qui veulent enfoncer les pilotes sortiront le texte qui dit que l'on doit utiliser les automatismes tant que leur fonctionnement est normal. Sinon, "return to basic".
Et ceux qui comme moi diront que dans la mesure où les FD fonctionnaient, barres de tendances affichées et actives, et dans la mesure où ils ne comprenaient pas la situation il est normal que le pilote se soit raccroché au FD qui donnaient non pas un conseil, mais des ordres à cabrer.
C'est ce que font les pilotes tous les jours, les FD étant d'une extraordinaire fiabilité. Sinon, les accidents se compteraient "à la pelle ..."

E - "il y a-t-il en dehors du fameux BUSS un moyen de désactiver la chaine anémométrique pour forcer l'appareil à passer en loi ALT sans protections et donc reprendre le manche ?"

Confusions ...

Tout d'abord la chaine anémométrique n'a rien à voir avec les protections basses vitesses.
Dès que l'avion est en Alternate Law 2B, (AF447) il n'a plus de protections basses vitesses.

En Normal Law ou en Alternate Law 1, un signal à piquer automatique évite d'aller flirter avec le décrochage.
Peut-on surpasser ce signal ? Oui, en piquant ! En mettant le Sidestick à piquer ...

Le BUSS n'est pas prévu traiter ce cas de figure, mais est une instrumentation simplifiée pour fournir aux pilotes une plage de vitesse permettant de ramener l'avion au sol avec un bon niveau de sécurité.

C'est l'apparition imprévue d'une check-list déclenchée par l'activation du BUSS et demandant de couper les 3 ADR qui a sauvé l'EVA AIR.... (en mettant fin à l'activation du signal à piquer ...)

Bonjour à tous et merci Eolien pour ton retour.
Vector dire un défaut majeur  d'ergonomie c'est comme dire un défaut majeur de médecine, on comprend entre les lignes mais il faudrait mieux dire : un défaut majeur de conception concernant (entre-autres)l'affichage des messages en particulier leur temps de présentation, leurs contenus et leur rafraichissement... Si on faisait un test de mémorisation avec le même nombre d'infos, les mêmes temps de présentations que ceux qu'ont du affronter les pilotes ,  les résultats seraient catastrophiques! Et si en plus on demande de faire des choix en relation avec ces messages le nombre de bonnes réponses doit être cruellement faible... Alors s'il faut piloter en même temps! Durant mes études d'ergonomie je me souviens  d'une manip faite avec un prix Nobel (donc pas un débile) on lui demandait d'écrire ce qu'il voulait et il était parti sur un poème de Mérimée, mais progressivement il devait appuyer sur deux pédales, une pour un son aigu, l'autre pour un grave à très faible cadence d'apparition des sons cela modifiait légèrement son écriture, mais en augmentant la cadence il a perdu le fil de son poème , puis n'a plus réussit qu'à tracer des bâtonnets avant de renoncer.
Et pour le pilote de trapanelle que je suis une question : quel est l'intérêt en alternate law 2b de modifier la sensibilité en roulis?

Tout d'abord la chaine anémométrique n'a rien à voir avec les protections basses vitesses.
Dès que l'avion est en Alternate Law 2B, (AF447) il n'a plus de protections basses vitesses.

En Normal Law ou en Alternate Law 1, un signal à piquer automatique évite d'aller flirter avec le décrochage.
Peut-on surpasser ce signal ? Oui, en piquant ! En mettant le Sidestick à piquer ...

Je me suis mal exprimé ou alors j'ai mal compris le fonctionnement du BUSS...Je pensais que ce fameux système était en gros un interrupteur qui coupais d'office les infos relatives à la vitesse et de ce fait mettait les protections en " OFF " en passant en loi dégradé comme ce fut le cas quand les pitots de l'AF447 ont givrées....
Donc vous me dites que sur n'importe quel avion un pilote peux à tout moment ( sans possibilité de retour en arrière je crois ) couper les infos de vitesses et ( comme ce fut le cas sur l'Eva Air ) récuperer le fonctionnement du sidestick pour relever le nez de l'avion évitant ainsi de s'encastrer dans la planète même sans le BUSS ?

Jusqu'à maintenant j'étais persuadé que sans BUSS, si l'avion se mettait à piquer à tord, les pilotes n'avaient aucune chance de récuperer les commandes.

Compliqué ces procédures. Pourquoi faire compliqué quand on peut faire simple mdrrr


Quand je parlais du BUSS ce n'était pas en rapport avec l'AF447 puisque justement elle n'y étaient plus les protections. J'ai mal posé la question.

Non, cabrer et alarme de décrochage aux basses vitesses c'est cohérent. Par contre toutes ces alarmes STALL intempestives, (il y en a eu deux pour rien) ça ce n'est pas normal.

C'est ça justement que j'ai du mal à saisir....C'est cohérent de cabrer quand l'alarme de décrochage sonne alors que tout le monde critique justement parcequ'il l'ont fait au lieu de piquer pour reprendre de la vitesse....Quelques fois j'ai vraiment du mal avec ces procédure....

Alors s'il faut piloter en même temps! Durant mes études d'ergonomie je me souviens  d'une manip faite avec un prix Nobel (donc pas un débile) on lui demandait d'écrire ce qu'il voulait et il était parti sur un poème de Mérimée, mais progressivement il devait appuyer sur deux pédales, une pour un son aigu, l'autre pour un grave à très faible cadence d'apparition des sons cela modifiait légèrement son écriture, mais en augmentant la cadence il a perdu le fil de son poème , puis n'a plus réussit qu'à tracer des bâtonnets avant de renoncer

J'ai l'impression qu'il y a beaucoup de pilotes et de commentateurs toujours plus intelligents que les autres à qui ça ne serait pas arrivé....Comme tout ceux qui après un match de foot perdu vous expliquent ce qu'il aurait fallut faire et quel joueur il aurait fallut faire jouer ou entrer à la place d'untel....Surtout venant de pilotes qui enfoncent ceux de l'AF447...Parce que ces pilotes pourraient un jour se retrouver non pas dans la même position que ceux du Rio/Paris mais une position encore pire et finir de la même manière....Il manque beaucoup d'humilité chez certains, et je ne parles pas de certains pilotes qui sont un peu méditaisé qui auraient " forcément " fait mieux....

En Normal Law ou en Alternate Law 1, un signal à piquer automatique évite d'aller flirter avec le décrochage.
Peut-on surpasser ce signal ? Oui, en piquant ! En mettant le Sidestick à piquer ...

Cool...si on est a 1000 pieds avec un A380 et qu'il faut piquer pour surpasser le signal...

Mais dans ce cas ça signifie donc bien que si c'est la seule manière d'en sortir, cela signifie que en temps normal, on ne peut pas faire en sorte de priver les protections de vitesses pour qu'elle se deconnecte....Ou alors j'ai rien compris...

Je demande ça sans rapport avec l'AF447 je précise, ce qui a pu amener à la confusion.
Je suis un peu fatigué depuis ce matin

• AP
• A/THR
• Chaine altimétrique : perte altitude confirmée par vario et alarme d’Ecart d’altitude
• Réversion en couleur ambre des Altimètres et Variomètres
• Mise intempestive en virage
• Rétrogradation non pas en ALTN LAW mais en ALTN LAW 2B avec pilotage dissocié selon les axes et sans avertissement.
• Réversion en Direct Law en roulis sans avertissement.
• Engine Thrust bloquée
• Perte protection d’assiette PLI
• Réversion en mode basique Heading / V/S
• Perte Flight Director F/D
• Perte des vitesses caractéristiques (VLS …)
• Perte de la protection fortes incidences
• Déplacement du PHR jusqu’à la butée à cabrer par l’AutoTrim
• Perte des vitesses indiquées
• Perte du Rudder Travel Limit
• Speed trend en accélération alors que l’avion était en perte de vitesse.
• Alarmes STALL intempestives
• Alarmes sonores : écart d’altitude, MAster Caution, Master Warning
• Dual Inputs
• Alarme de décrochage à fonctionnement inversé

• Rétrogradation non pas en ALTN LAW mais en ALTN LAW 2B avec pilotage dissocié selon les axes et sans avertissement <<<<<< Pourquoi faire un pilotage dissocié alors qu'il serait plus simple de garder les 2 ou supprimer les 2 ??

Ca ne pose pas de problèmes à ceux qui ont certifié l'appareil que aucune indications ne soit donnée aux pilotes ? Parceuque je veux bien qu'ils soient en partie coupable, encore faut-il pouvoir justifier qu'ils avaient tout devant les yeux pour comprendre...Or ça n'est pas le cas.

• Perte du Rudder Travel Limit <<< N'est ce pas dangereux à 35 000 pieds ?

Ah voila ce que je cherchais concernant la BUSS.


L'écran en temps normal :



Et une fois le BUSS activé :

Retour sur BUSS, EVA AIR et AF 447.

Le cas d'EVA AIR avait-il été prévu ? Probablement non.
Pourquoi ce cas présente-t-il un aspect d'extrême dangerosité ?
Parce que sans le BUSS, l'affaire partait tout droit vers une catastrophe ...
Parce que cela a mis en évidence la potentiel de dangerosité d'un système conçu pour surpasser les ordres du pilote qui, de ce fait n'a plus aucun moyen d'action si l'activation de ce système est à contre-sens. le pilotene pouvait pas savoir que le piqué était dû à l'activation de la protection basses vitesses puisqu'étant à une vitesse élevée ...
Le BUSS n'est utilisable qu'en dessous de 25 000 ft. Il a sauvé EVA AIR à - je ne sais plus  - largement au-dessus : 35 000 ft ?
Peu importe, en dehors de son domaine d'utilisation recommandée.
Eut-il été utile aux pilotes de l'AF 447 : je ne sais quoi répondre car je n'en ai jamais utilisé et je n'en connais pas les modalités de fonctionnement.

- Faut-il d'abord reconnaitre une anomalie de vitesse pour couper les 3 ADR et activer son entrée en scène ?
- Arrive-t-il automatiquement si le système détecte une anomalie dans la chaine anémométrique ?...
(c'est semble-t-il ce qui est arrivé à EVA AIR puisque c'est un message ECAM qui a demandé de placer les 3 ADR sur OFF.)


Concernant la protection basses Vitesses :
A basse altitude, si la protection basse vitesse s'active, l'avion pique légèrement du nez, mais de façon significative pour ne pas continuer à perdre de la vitesse et rester un peu au-delà de la vitesse de décrochage.
Si le pilote veut surpasser cet ordre à piquer, il doit placer son Sidestick sur piquer, ce qui va évidemment accentuer l'assiette à piquer et augmenter le taux de chute ... A basse altitude ... brrrrr ...


Concernant le Rudder Travel Limit :

Ce calculateur limite le débattement de la dérive à haute vitesse.
Plus l'avion accélère et plus le débattement est limité.
Plein débattement à basse vitesse pour contrôler la panne d'un moteur, plus faible débattement à grande vitesse pour obtenir suffisamment de contrôle en cas de panne moteur tout en préservant l'intégrité de la dérive.
Sans conséquence sur l'AF 447 si ce n'est que ce message a pu aggraver l'incompréhension, rajouter de la confusion ...

Bonsoir,

je poursuis sur ce deuxième point du réquisitoire du BEA :

BEA :
- l’absence de lien, de la part de l’équipage, entre la perte des vitesses annoncée et la procédure adaptée ;

Le BEA reproche aux pilotes de ne pas avoir associé la procédure « IAS Douteuses »  à la perte des vitesses.

Que dit la règlementation :

CS_25 Book 1
Page 1-F-3
CS 25.1309 Equipment, systems and installations

Information concerning unsafe system operating conditions must be provided to the crew to enable them to take appropriate corrective action. A warning indication must be provided if immediate corrective action is required. Systems and controls, including indications and annunciations must be designed to minimise crew errors, which could create additional hazards.

« A warning indication must be provided if immediate corrective action is required. »

Une alarme doit être fournie ! C’est écrit.

Je relève dans les rapports d’expertises que sur les dizaines de cas de givrage de sondes Pitot étudiés :

Seuls 2 équipages ont appliqué la procédure IAS douteuses (UNRELIABLE SPEED INDIC/ADR CHECK PROC). Cette procédure est décrite par le constructeur (Airbus) comme la procédure à appliquer en cas d'indication de vitesses erronées.

Nous savons qu’au moins un de ces deux équipages a eu le message ECAM NAV ADR DISAGREE en première lecture, procédure qui conduit à la check-list IAS Douteuses.

A l'entrainement au simulateur, toutes les pannes d'information de vitesse avaient lieu à très basse altitude, après décollage et il n'y avait par ailleurs aucune autre panne, aucun message ECAM.
(pour couvrir les cas de perte de vitesse d'un seul côté, entrainant des vitesses différentes conduisant sans délais à la procédure IAS Douteuses.)
Rien à voir avec le cas de l'AF447.

Bonjour,
ma question est peut-être naive, mais sans réponse je la repose : quelle est l'utilité en alternate law 2B d'avoir une augmentation de la sensibilité en roulis?
Merci

Bonjour Gommearabique,

De mon point de vue, non seulement aucun intérêt, mais surtout dangereux.

Les pilotes experts ont dit et diront de cette loi de pilotage dégradé :"Facile ! Aucun problème !..."

Les conditions dans lesquelles ils ont effectué quelques variations d'inclinaison ne reflètent en rien ce que le pilote aux commandes a eu au milieu du Pot au Noir.
- Effet de surprise
- Aucun entrainement au préalable à ce pilotage hybride (qui plus est à haute altitude)
- Avion instrumentalement en descente
- Départ intempestif en virage à droite
- Pannes multiples périphériques

Bonne réflexion !

(pour ma part je garde comme hypothèse la plus forte que les pilotes ont cru à une panne profonde de calculateurs puisque les premiers symptômes ressentis ont été des difficultés de pilotage alors que s'affichait à l'ECAM le message F/CTL ALTERNATE LAW.
Puis ils ont dû être dérouté par les messages suivant, notamment ceux comme ENG, etc...)

Bonjour, je poursuis mon contrepoint aux dires du BEA :

BEA :
- l’identification tardive par le PNF de l’écart de trajectoire et la correction insuffisante par le PF ;

Facile. Accusation certes factuelle mais qui ignore le pourquoi du comment ...

Des pannes de systèmes, cela arrive tous les jours.
Le premier pilote qui en fait le constat l'annonce, regard vers l'ECAM, le PF annonce qu'il prend les commandes - au Pilote Automatique si possible - et c'est parti pour le traitement de la panne.

Dans l'AF447 la procédure décrite ci-dessus s'est arrêtée au bout de quelques courtes secondes.
Pourquoi ?
Parce que le PNF n'a pas eu à annoncer une panne mais plusieurs simultanément, tout en ayant conscience que l'avion descendait, que le Directeur de Vol donnait un ordre à cabrer, que l'avion s'inclinait tout seul, que le PF rencontrait de grandes difficultés et n'arrivait pas à stabiliser l'inclinaison.

Tout s'est joué en une vingtaine de secondes.

Le BEA recherche l'idéalisme, qui est une quête de l'utopie.

Dans un monde de rêves, voici ce qu'aurait dû annoncer le copilote PNF :

• "Attention, nous descendons, remonte !"
• "Attention, l'avion est parti en virage à droite, corrige !"
• "AutoFlight AP OFF !"
• "Auto/flght ATHR OFF ! Thrust lever move !"
• "Flight Control Alternate Law ! protection Lost  Max Speed 330 ... Mach point 82"

Et voilà que ce beau projet de salon a été foutu par terre par un évènement que le BEA a oublié ...

Pour lire les annonces ECAM ci-dessous il faut 20 secondes (et j'ai passé sous silence toutes les autres annonces et actions que le PNF aurait dû faire comme éteindre la loupiote des Masters warnings et caution, et des annonces FMA, etc)

Or, 5 secondes après la présentation du premier écran ECAM, celui-ci se recompose.
Les lignes se déplacent pour faire place à d'autres, prioritaires. Il faut donc relire, comprendre, interpréter et recommencer l'annonce.

Impossible, car 4 secondes et l'ECAM s'est recomposé à nouveau. Quatre secondes pour tout lire ... il n'y a même pas le temps de lire la première ligne !

Pendant ce temps les alarmes STALL intempestives sonnent, le FD tombe en rade, puis se réarme en demandant un ordre à cabrer.

C'est vrai, si l'exercice était fait au simu, on dirait au PNF "Tu aurais dû annoncer la trajectoire plus tôt" et au PF " Tu aurais dû mettre plus à piquer !"

Mais on n'est pas au simu et il n'y aura jamais de simu parce qu'il n'y aura jamais quelqu'un d'assez débile pour imaginer un scénario aussi insensé.
(je rassure tout le monde, même si on ouvrait la porte d'un simulateur à un de ces cracs auto-proclamés qui pullulent sur le net pour dire avec aplomb autant de bétises que d'idioties, il n'irait pas loin, aucun simulateur ne peut restituer le scénario de l'AF 447 : trop complexe !)

Et pourtant j'ai déjà lu certains guignols qui se vantent d'être allé au simu avec les paramètres de vol de l'AF447 et ils ont sauvés l'avion !! ...J'avais lu que des équipages Lufthansa avait tenté au simulateur ce vol et qu'aucun n'a réussi à sauver l'appareil.

D'autres disent que dans le doute vu que l'avion était intègre et les moteurs aussi ( ce qui est certes vrai ) il fallait garder l'assiette, voire piquer très légèrement et garder la vitesse en se basant sur le régime moteur....Alors certes, aujourd'hui on peut effectivement dire qu'en soi l'avion était sauvable, mais la plupart partent de ce concept pour dire justement que si c'etait possible les pilotes avaient qu'a le faire....sans se mettre dans les conditions réelles des évènements....

Puis quand bien même comment reagirai un simu si on lui envoi les données de vol de l'AF447 ? Je pense même pas qu'on approche de la vérité...


Je me suis toujours posé une question : Si ce même jour, au même moment, il y avait eu 100 Airbus A330-200 qui se retrouvent avec le même scenario, combien de ces 100 équipages auraient sauvé l'appareil ? Il est clair que aucun ne réagissant pareil il y en auraient forcément qui y seraient arrivés. Certains auraient " rien fait " comme l'a dit Mr Rosay...et serai au fond de l'océan à l'heure qu'il est....D'autre n'auraient pas tenu compte de l'alarme de décorchage et auraient continuer à piquer et auraient récupéré l'avion surement à leur grande surprise sans rien comprendre....et il y aurait surement autant de scenario qu'il y a d'équipage....Donc dire que untel, Pierre , Paul, ou Jacques aurait sauvé l'appareil....

J'ai l'impression qu'il y a un manque d'humilité face aux évènement autant de la part d'Airbus, qui persiste à dire que leur avion est parfait, une manque d'humilité d'Air France qui aurait du se bouger le cul plus tôt pour changer les pitots et aussi il faut le dire mieux former les pilotes ( certains disent peut être avec raison que de jeunes pilotes ne font pas assez longtemps de Court/Moyen courrier et se retrouvent trop vite sur LC ), un manque d'humilité des pilotes en général qui pensent trop souvent que rien ne leur arrivera, qu'ils sauront faire face, qu'ils sont les meilleurs, que "eux au moins " savent " piloter....En réalité tout ces détails, du plus infimes au plus important sont d'autant de plaques de Reason qui se sont alignées petit à petit avec le temps pour, tel un rubic's cube se mettre parfaitement alignés le 1er juin 2009....

1er séance de Simu des experts :

Il est constaté l'impossibilité de programmer une panne d'indication de vitesse de même nature que celle subie par l'A F44 7.
Il est également constaté, dans certains cas, la complexité des situations générées par les pannes affectant ces systèmes

2 ème séance de Simu des experts :

Il est une nouvelle fois constaté l'impossibilité de programmer une panne d'indications de vitesses équivalente à celle subie par l'AF447.
Le déclenchement de la panne intitulée ((BLOCAGES DES SONDES PITOT), dans toutes ses variantes, ne correspond pas à la panne subie par l'AF447.
Il est également constaté là encore, dans certains cas, la complexité des situations générées par les pannes affectant ces systèmes.

3 ème séance de Simu des experts :

Le comportement de l'avion n'a pu être simulé au delà de l'alarme STALL + 5 secondes, il n'a donc pu être possible de simuler le déroulement du TRIM en butée à cabrer.

Au final, certains éléments peuvent être reproduits, mais pas tous, et surtout pas tous ensemble.

Donc personne n'a pu reproduire à l'identique le scénario du vol de l'AF447.
Et si un jour on y arrive les pilotes connaissant à l'avance la fin de l'histoire réagiront avec succès. Il manquera toujours l'effet de surprise ...

(Exemple : supposez que vous entendiez au bout du comptoir du café du Commerce un demeuré braillant en se renversant sa pinte sur sa bedaine de poivrot
" Oh putain ! J'y étais moi, et bé je te prenais la manette de secours du trim et je te relevais le PHR machin chose et je te sauvais l'avion ! Foi de poivrot !"

N'essayez surtout pas de lui expliquer que les pilotes n'avaient aucun moyen de suspecter le PHR puisque le constructeur a oublié de préciser que l'avion était en Alternate 2B, etc, etc ...
Ce qu'il faut avec les poivrots de bar du café du commerce, c'est les laissé dans leurs délires éthyliques : ils nous divertissent.
Les seuls que ça n'amuse pas, ce sont les familles des pilotes. Mais les poivrots et les crétins n'en ont cure !...)

Revenons au sérieux et avant de terminer, il faut considérer ce message ECAM :

• "Flight Control Alternate Law ! Protection Lost  Max Speed 330 ... Mach point 82"

et se souvenir qu'au tout début la représentation de la trajectoire pour le pilote a été celle d'un A 330 descendant rapidement avec la poussée réacteur bloquée.
Fatalement, un avion accélère dans ces conditions, comme une voiture au sommet d'un col accélère en descente si on ne relâche pas l'accélérateur..
Or l'avion était à M .80. ... de là à .82 ....
Il est donc normal que le pilote ait associé ce rappel de la vitesse Maxi à sa situation présente et que ce schéma de survitesse se soit alors installé dans sa représentation mentale de la situation.
D'où sa propension à cabrer pour "casser" la vitesse. Confortée par le FD, etc, etc ...

Je crois qu'à ce point Eolien, vous devriez continuer votre explications sur l'autre topic ...Minute par minute, et qu'on ai une vue d'ensemble, avec schéma des commandes, directeur de vol etc etc...préciser les alarmes ....

D'ailleurs combien d'alarmes visuelles et sonores se sont déclenchées en même temps ? Sans parler des messages sur l'ECAM qu'il fallait suivre aussi vite qu'on lit un générique en accéléré...Juste histoire d'imaginer la symphonie à laquelle ils ont assisté....Ca devait être bien derangeant....Ca me rappelle la reconstitution du 757 D'aeroperu avec ses sondes altimétriques scotchés....Ca doit être un vrai cauchemar sur l'instant...Pauvre pilotes....Si on pouvait faire parler les morts....Leur réci serait édifiant.

C'est ce que j'ai essayé de faire, non pas minute par minute mais seconde par seconde cat les évènements se sont enchainés à l'échelle de la seconde.
Mais c'est très (trop) difficile car le travail de pédagogie pour un seul élément prend trop de temps, ou de volume, et on perd le fil ...

Si je peux dégager du temps, je m'y remettrai ...

Ce qui n'empêche pas la discussion sur ce fil.