AF447 : Commentaires (partie 2)

Vous biaisez.
Nous attendons vos réponses sur ces questions :


• Les barres de tendances vertes sont absentes : le FD est donc H/S.
• Si le FD est H/S il devrait y avoir le drapeau FD rouge.
• Si le FD est H/S il ne devrait pas y avoir de modes actifs au FMA : ALT CRZ* et HDG
• Si le FD est H/S il ne devait pas y avoir 1FD2 à droite, fenêtre AutoFlight.
• Pourquoi les croix ambres de panne du PLI sont-elles absentes sur l'horizon artificiel.
• Pourquoi le message de panne THR LK ambre et clignotant est-il absent au FMA. (fenêtre de gauche ENG)
• Pourquoi n'entendons-nous pas les signaux sonores des diverses pannes ?
• Pourquoi ne voyons-nous pas l'écran du FMA où s'affichent sans qu'on ait le temps de les lire les messages de pannes ?

"pourquoi ? Parce notre avion est d'une technologie reconnue et appréciée par de nombreuses compagnies,  , que ses écrans sont une aide mais ils ne dispensent pas d'une formation continue solide sur nos systèmes, la situation rencontrée était notamment prévue dans le FCOM vol 3"

Ah bon ?... Selon ce passage :

... if all three ADR outputs are erroneous but different. TheAP and A/THR will disconnect. If the disagreement lasts for more than 10 seconds, the PRIM triggers the NAV ADR DISAGREE ECAM caution.
Flight controls revert to ALTN 2 law. The SPD LIM flag is displayed on both PFDs, however VLS and VSW are not displayed.

Lisez bien : le passage en ALTERNATE LAW 2 (il n'est pas précisé que la 2B existe ... ) intervient après le message NAV ADR DISAGREE.

Or l'AF447 a rétrogradé en ALTN LAW (Message ECAM sans aucune précision quant au type de ALTN LAW) 2 minutes et 39 secondes avant le message NAV ADR DISAGREE ...

"Monsieur le Juge, est-ce que vous y comprenez quelque chose alors que vous êtes confortablement installé sur votre auguste chaise ? Les pilotes ont eu 3 courtes secondes dans un environnement de pannes multiples ...
Monsieur le juge, l'avocat du constructeur cherche à vous égarer : l'ECAM a modifié ses annonces et après seulement 3 secondes a indiqué des pannes concernant les moteurs !... et une panne du débattement de la gouverne de direction !...
3 secondes pour lire tout un écran ! Qui en serait capable alors que les altimètres battaient la chamade, que l'avion s'annonçait en décrochage alors qu'il volait à bonne vitesse ?...
Monsieur le Juge, par ses arguties l'avocat du constructeur cherche à vous éloigner de la racine de l'accident : les sondes Pitot des Airbus givrent ! Elles se bouchent. La FAA américaine a classé cette situation Catastrophique : elle est catastrophique ! Il y a eu deux cent vingt huit victimes !"

Juste une précision pour dire ou rappeler à TAM qu'une grand partie de l'apprentissage de l'IFR est de désapprendre le pilotage classique "aux fesses". Les sensations humaines sont faciles à tromper et c'est exactement ce que fait un simulateur : pour simuler une mise en virage, il donne une impulsion de roulis rapide, puis revient lentement à l'horizontale. Même chose en tangage...
Je suis convaincu que le PF n'avait aucun doute sur la réalité de la "chute" de 400 ft. C'est peut-être plus impressionnant en planeur lorsqu'on se voit descendre par rapport à des références extérieures, mais dans l'enclume d'un cunimb, dans la turbulence et dans le noir, on rencontre des ascendances et des dégueulantes à plusieurs dizaines de mètres/seconde qui peuvent très bien passer inaperçues. Pensez simplement aux ascenseurs à grande vitesse : on sent le démarrage et l'arrêt, entre les deux tout est calme.
Et pour finir, n'est-il pas injuste d'analyser une situation fluide et violente à partir de quelques instantanés choisis à des instants opportuns pour démontrer une thèse ?

eolien a écrit:Ah bon ?... Selon ce passage :

... if all three ADR outputs are erroneous but different. TheAP and A/THR will disconnect. If the disagreement lasts for more than 10 seconds, the PRIM triggers the NAV ADR DISAGREE ECAM caution.
Flight controls revert to ALTN 2 law. The SPD LIM flag is displayed on both PFDs, however VLS and VSW are not displayed.

Eolien, merci de citer vos sources pour les apprécier dans leur contexte. Mon jeu de rôle n’est pas facile, faute d’avoir une oreillette reliée au staff technique et d'être convaincu moi même 

Vector a écrit:Juste une précision pour dire ou rappeler à TAM qu'une grand partie de l'apprentissage de l'IFR est de désapprendre le pilotage classique "aux fesses". Les sensations humaines sont faciles à tromper et c'est exactement ce que fait un simulateur : pour simuler une mise en virage, il donne une impulsion de roulis rapide, puis revient lentement à l'horizontale. Même chose en tangage...
Je suis convaincu que le PF n'avait aucun doute sur la réalité de la "chute" de 400 ft. C'est peut-être plus impressionnant en planeur lorsqu'on se voit descendre par rapport à des références extérieures, mais dans l'enclume d'un cunimb, dans la turbulence et dans le noir, on rencontre des ascendances et des dégueulantes à plusieurs dizaines de mètres/seconde qui peuvent très bien passer inaperçues. Pensez simplement aux ascenseurs à grande vitesse : on sent le démarrage et l'arrêt, entre les deux tout est calme.
Et pour finir, n'est-il pas injuste d'analyser une situation fluide et violente à partir de quelques instantanés choisis à des instants opportuns pour démontrer une thèse ?

Merci pour ces précisions Vector, je ne faisais que répondre à la question d'Eolien:

Eolien a écrit:Le pilote a vu son avion se mettre en descente : il devait cabrer pour corriger. Il l'a fait.
Seulement l'avion n'a pas stoppé une descente, il est parti en montée : comment pouvait-il le savoir ?

J'essayais d'imaginer, en fonction de mon vécu, à quoi un pilote peut se raccrocher quand il est en IFR et qu'il commence à douter des ses instruments. Je prends note que, d'après vous, il ne peut pas se fier à ses sensations pour une chute de 400 ft...

Effectivement la photo que j'ai extraite de l'animation n'est qu'un arrêt sur image à faire en visionnant les 13s écoulées depuis la déconnexion.
Peu importe que les PF/PNF aient cru ou pas le bug de la chute,  cette photo montre qu’après 13s l'écran du PNF affichait une altitude à nouveau correcte du fait de l'input adéquate. Une assiette adaptée pouvait donc être alors être choisie.

Le rapport d'experts découpe lui aussi le temps des enregistrements en séquences d'analyses, comment faire autrement ?

tam974 a écrit:

eolien a écrit:Ah bon ?... Selon ce passage :

Eolien, merci de citer vos sources pour les apprécier dans leur contexte. Mon jeu de rôle n’est pas facile, faute d’avoir une oreillette reliée au staff technique et d'être convaincu moi même 

 C'est la votre , le FCOM que vous citez en référence . En réalité ici le FCTM mais c'est la même chose ...

tam974 a écrit:

Eolien a écrit:Le pilote a vu son avion se mettre en descente : il devait cabrer pour corriger. Il l'a fait.
Seulement l'avion n'a pas stoppé une descente, il est parti en montée : comment pouvait-il le savoir ?

J'essayais d'imaginer, en fonction de mon vécu, à quoi un pilote peut se raccrocher quand il est en IFR et qu'il commence à douter des ses instruments. Je prends note que, d'après vous, il ne peut pas se fier à ses sensations pour une chute de 400 ft...

Effectivement la photo que j'ai extraite de l'animation n'est qu'un arrêt sur image à faire en visionnant les 13s écoulées depuis la déconnexion.
Peu importe que les PF/PNF aient cru ou pas le bug de la chute,  cette photo montre qu’après 13s l'écran du PNF affichait une altitude à nouveau correcte du fait de l'input adéquate. Une assiette adaptée pouvait donc être alors être choisie.

Le rapport d'experts découpe lui aussi le temps des enregistrements en séquences d'analyses, comment faire autrement ?

Vous ne répondez pas aux questions :


Nous attendons vos réponses sur ces questions :


• Les barres de tendances vertes sont absentes : le FD est donc H/S.
• Si le FD est H/S il devrait y avoir le drapeau FD rouge.
• Si le FD est H/S il ne devrait pas y avoir de modes actifs au FMA : ALT CRZ* et HDG
• Si le FD est H/S il ne devait pas y avoir 1FD2 à droite, fenêtre AutoFlight.
• Pourquoi les croix ambres de panne du PLI sont-elles absentes sur l'horizon artificiel.
• Pourquoi le message de panne THR LK ambre et clignotant est-il absent au FMA. (fenêtre de gauche ENG)
• Pourquoi n'entendons-nous pas les signaux sonores des diverses pannes ?
• Pourquoi ne voyons-nous pas l'écran du FMA où s'affichent sans qu'on ait le temps de les lire les messages de pannes ?

eolien a écrit: C'est la votre , le FCOM que vous citez en référence . En réalité ici le FCTM mais c'est la même chose ...

Bonjour, merci de citer la référence des pages (pas encore vu celle-ci), je découvre ces FCOM avec les difficultés de lecture déjà évoquées et je n'ai pas l'obligation de bien les connaître pour voler

Nous sommes dimanche et ma ration de drogue m'attend
A plus tard

eolien a écrit: Vous ne répondez pas aux questions :

Message reçu cher confrère, avocat d'Air France pour cette affaire [OFF]vous avez sans doute mieux choisi votre client que moi, vu les enjeux ? [/OFF]

tam974 a écrit:

eolien a écrit: C'est la votre , le FCOM que vous citez en référence . En réalité ici le FCTM mais c'est la même chose ...

Bonjour, merci de citer la référence des pages (pas encore vu celle-ci),

Chapitre Unreliable Air Speed !

Bon vol !

L’entrainement !


Entrainer, ou s’entrainer, répond à deux objectifs : acquérir de nouvelles connaissances et aider au maintien des compétences acquises.
Dans le cadre de l’accident de l’A7447 l’entrainement est une recommandation répétée du BEA, qui oriente vers les facteurs humains.

Deux phrases du BEA lourdes de reproches :

• la non-identification par l’équipage de l’approche du décrochage, l’absence de réaction immédiate et la sortie du domaine de vol ;
• l’absence de diagnostic de la part de l’équipage de la situation de décrochage et en conséquence l’absence d’actions permettant de la récupérer.

Alors, il faut entrainer les pilotes … mais les entrainer à quoi ?
A l’entrainement au décrochage ?

Extrait de la documentation Airbus :

The effectiveness of fly-by-wire architecture, and the existence of control laws, eliminate the need for upset recovery maneuvers to be trained on protected Airbus aircraft.

Ce qui est traduit par :

L’efficacité de l’architecture des commandes de vols électriques et l’existence des lois de pilotages éliminent la nécessité d’entraîner les équipages aux manoeuvres de récupération de positions inusuelles sur les avions Airbus protégés.

« …l’existence des lois de pilotages éliminent la nécessité d’entraîner les équipages aux manoeuvres de récupération de positions inusuelles sur les avions Airbus protégés. »

Pourtant, le BEA l'a répété : il faut entrainer les pilotes.
Alors, au moins à l’approche du décrochage ?

L’avion ne peut le faire en Normal Law, ni en Alternate Law 1, la protection basses vitesses s’activerait entrainant un signal à piquer qui empêcherait l’exercice.

Il faut donc le mettre en Alternate Law 2 … A ou B ?…(en Direct Law aussi mais ça complique les choses)


Il ne faut pas perdre de vue que dans cette loi l’AutoTrim continue de fonctionner, entrainant le déplacement du PHR jusqu’à sa butée à cabrer.
L’entrainement se fera donc au simulateur :

Rapport  d'expertise judiciaire p311

Le comportement de l'avion n'a pu être simulé au delà de l'alarme STALL + 5 secondes, il n'a donc pu être possible de simuler le déroulement du TRIM en butée à cabrer.

Alors ?…

Alors on fera l'approche du décrochage en amont, encore suffisamment loin du décrochage pour que le simulateur puisse le permettre ... loin des conditions de l'AF447 qui ne sont pas reproduisibles ...

Ce qui permettra aux pilotes-experts de conclure au sortir du simulateur :

De cette séance, il ressort que la sortie de l'approche du décrochage est aisée si la procédure « STALL WARNING » est appliquée rapidement.

Commentaire contredit page 346 :

• 3.2 La manoeuvre d'urgence STALL RECOVERY (récupération du décrochage) n'existait pas.
• 3.3 Les conditions d'application de la procédure STALL WARNING définies dans la documentation n'étaient pas adaptées à l'urgence de la situation.

Seuls les pilotes-experts sont capables de récupérer avec "aisance" des approches de décrochages non reproduisibles avec une procédure inadaptée car aggravant la situation ...

Pour les pilotes "normaux", il faudra se contenter d'approche non pas du décrochage, mais d'appliquer la nouvelle procédure STALL RECOVERY bien avant la vitesse de décrochage, bien loin de la situation et des conditions très complexes de l'AF447.

eolien a écrit:L’entrainement !

Extrait de la documentation Airbus :

The effectiveness of fly-by-wire architecture, and the existence of control laws, eliminate the need for upset recovery maneuvers to be trained on protected Airbus aircraft.

Ce qui est traduit par :

L’efficacité de l’architecture des commandes de vols électriques et l’existence des lois de pilotages éliminent la nécessité d’entraîner les équipages aux manoeuvres de récupération de positions inusuelles sur les avions Airbus protégés.

[...]

L'avocat d'Airbus: "Mon client précisait: avions Airbus protégés. L'AF447 n'était plus protégé du fait des sondes pitot givrées, sondes fournies par notre équipementier Thalès et dûment certifiées..."

Mon avis: l'AF447 (entre autres) aura forcé la communauté à prendre conscience que les FCOM précisent qu'un passage en lois ALT ou DIR est parfaitement possible. Ce passage étant irréversible jusqu'à l'atterrissage et entrainant des pertes de protections, que peut faire le BEA à part faire des recommandations de bon sens ?

Chacun sait que les promesses d'Airbus sont surtout commerciales, comment une compagnie peut-elle ensuite prendre le risque de faire une telle économie de formation/évaluation ?...

Pour essayer de prendre plus de recul, j'ai découvert et lu le rapport du BEA sur l'incident du Caracas-Paris (F-GLZU).
Pour moi cet incident semble être une reprise en manuel de plus qui aurait pu mal tourner en croisière. Cette reprise semble avoir fini en loi normale, merci aux protections de l'Airbus qui ont agi avant les pilotes pour éviter un possible nouvel essai réel en décrochage.

Voici une des recommandations du BEA suite à cet incident et en matière d'entrainement:

BEA a écrit:L’enquête a montré qu’à la suite de la survenue de turbulences et d’une situation
de  survitesse,  la  surveillance  inadéquate  des  paramètres  a  entraîné  l’absence
de  détection  d’indications  essentielles,  comme  la  déconnexion  de  l’AP,  et  l’écart
d’altitude.  Ceci  est  probablement  dû  à  l’effet  de  surprise  qui  a  provoqué  une
action réflexe du PNF sur les commandes et entraîné une diminution ou une perte
de conscience de la situation par l’équipage. Des études récentes montrent que les
effets de surprise ou de « sursaut » ne font actuellement l’objet que de peu, voire
d’aucun, entraînement au simulateur.
En conséquence, le BEA recommande que :
 € l’AESA introduise dans les scénarios d’entraînement des effets de surprise
afin d’entraîner les pilotes à réagir à ces phénomènes et à travailler sous
stress. [Recommandation FRAN-2012-021]

tam974 a écrit:

L'avocat d'Airbus: "Mon client précisait: avions Airbus protégés. L'AF447 n'était plus protégé du fait des sondes pitot givrées, sondes fournies par notre équipementier Thalès et dûment certifiées..."

"Monsieur le Juge, le client de mon cher confrère n' a pas précisé qu'il fallait alors entrainer les équipages aux manoeuvres de récupération de positions inusuelles sur les avions Airbus non-protégés. Et surtout il fallait dire lesquelles, commenter avec précision de quelles positions inusuelles il s'agirait puisque à l'instant de la panne il n'y a rien qui indique au pilote de quel type de panne il s'agit, le tout étant noyé dans un capharnaüm de dysfonctionnements et de pannes.

Quelles sont les positions inusuelles en question ?
• Le décrochage ? L'A330 n'a jamais été complètement décroché.
• La récupération et la sortie du décrochage ? La procédure en vigueur le 1er juin 2009 ne faisait qu'aggraver la situation.
• Le pilotage en Alternate Law 2B avec le PHR en butée à cabrer ? C'est matériellement impossible à reproduire.
• Les pilotes de l'AF447 ont bel et bien tenté de piquer pour sortir du décrochage et que s'est-il passé ? l'alarme s'est déclenchée leur donnant à croire qu'ils aggravaient la situation. Une alarme de décrochage fonctionnant à l'envers, sonnant quand l'avion vole bien, se taisant lorsqu'il est en décrochage, se réactivant à contre-sens, toutes choses totalement contraire à la législation et au bon sens !
• Sans aucun retour d'effort, sans Stick Shaker, avec une alarme STALL capricieuse et illégale, les pilotes ne peuvent pas connaitre l'exacte situation à laquelle ils sont confrontés : il y a eu 228 morts et les mêmes systèmes sont toujours équipant les A330 et aussi d'autres Airbus..."

La répartie de Tam, pleine de bon sens me conduit à présenter les choses comme suit.
Si, comme Tam, on considère que la phrase tirée de la documentation Airbus ...

L’efficacité de l’architecture des commandes de vols électriques et l’existence des lois de pilotages éliminent la nécessité d’entraîner les équipages aux manoeuvres de récupération de positions inusuelles sur les avions Airbus protégés.

... ne s'applique que tant que les protections de l'enveloppe de vol sont disponibles, alors il faut compléter les consignes aux équipages et dire ce qu'il faut faire sous les lois de pilotage Alternate Law 2 A et B et en Direct Law.
Et, surtout, il faut dire comment s'y entrainer !...

Or ...

Le comportement de l'avion n'a pu être simulé au delà de l'alarme STALL + 5 secondes, il n'a donc pu être possible de simuler le déroulement du TRIM en butée à cabrer.

... et c'est pourtant la le hic ! puisque le PHR continue sa course vers la butée à cabrer ...

Ce qui revient à dire : pas d'entrainement possible !...

Par ailleurs, il y a le "Buffet", ce phénomène vibratoire qui précède le décrochage.
L'entrainement. Commentaire d'experts :

Ce phénomène n'a pas de reproduction fidèle au simulateur et les pilotes n'ont pas d'image mentale pour le "BUFFET" ou "BUFFETING" . il est plus généralement assimilé à des vibrations hautes vitesses que basses vitesses.
Le phénomène de « BUFFET » n'est pas signalé dans la procédure « STALL WARNING », il sera seulement signalé après l'accident dans la procédure "STALL RECOVERY"

Donc, question entrainement, c'est mal parti :

• Le constructeur n'y faisait aucune allusion,
• C'est ressenti plutôt comme une survitesse
• Ce n'était pas dans la procédure STALL WARNING.
• Le simulateur le restitue mal ...

Alors en vol réel, et en turbulences , ce n'est pas avec ça que les pilotes de l'AF 447 avaient une chance de comprendre quelque chose ...

Enfin, quid de l'entrainement à la perception du retour d'effort :

... l’approche d’un décrochage sur un avion classique est toujours associée à un effort à cabrer de plus en plus prononcé. Ce n’est pas le cas sur l’A330 en loi alternate. Il en résulte notamment que dans cette loi de pilotage l’avion, mis dans une configuration où la poussée n’est pas suffisante pour maintenir la vitesse sur la trajectoire, finirait par décrocher sans action sur le manche ...

Le pilote lâche le manche, l'avion décélère sur sa trajectoire jusqu'à décrocher ... tout seul ! Pas d'entrainement possible à la perception du retour d'effort : En Alternate Law 2 B (et A?...) il n'y en a pas !

Et on peut ajouter que la surprise n'est pas synonyme de perplexité.  Les pilotes ont été trompés par des symptômes contradictoires et même s'ils auraient pu se remettre de la surprise, une analyse rationnelle ne permettait pas de conclure à une perte des vitesses due au blocage des Pitots. Objectivement, il était plus naturel de conclure à un problème informatique F/CTL, la seule indication positive n'est venue que 2 min 39 plus tard. Tout cela pour des gens de bonne foi, bien sûr, les autres se seront reconnus et ne manqueront pas de commenter ailleurs.

Vector a écrit:Les pilotes ont été trompés par des symptômes contradictoires et même s'ils auraient pu se remettre de la surprise, une analyse rationnelle ne permettait pas de conclure à une perte des vitesses due au blocage des Pitots. Objectivement, il était plus naturel de conclure à un problème informatique F/CTL,

Commentaire du BEA :

A la lecture de leurs derniers entraînements et contrôles, il a été mis en évidence que les copilotes n’avaient pas été entraînés au pilotage manuel, à l’approche et à la récupération du décrochage à haute altitude.

Aucun pilote puisque aucun système ne le permet et il apparait que les pilotes d'essai d'Airbus stoppent la manoeuvre quelques noeuds avant le décrochage ...
Alors pour ce qui est d'entrainer les pilotes à la récupération de leurs avions respectifs, Airbus ou Boeing, il faudra attendre ...

En conséquence, le BEA recommande :
 que l’AESA revoie le contenu des programmes d’entraînement et de contrôle et y impose notamment la mise en place d’exercices spécifiques et réguliers dédiés au pilotage manuel, à l’approche et à la récupération du décrochage, y compris à haute altitude

Le pilotage manuel à haute altitude, c'est possible ... au simulateur, bien qu'il ne soit pas vraiment fidèle.
Mais là encore, et relativement à l'AF447, quel type d'entrainement ?
Du pilotage simple, le pilote désengage le PA et pilote à la main, en Normal Law  ? Sous quelle loi de pilotage dégradée ? Il est impossible de restituer l'Alternate law 2B aux basses vitesses, ni de restituer la panne d'indication de vitesses ...

Quant à " à l’approche et à la récupération du décrochage, y compris à haute altitude", c'est matériellement impossible, aucun Simu ne peut le faire.
Alors l'entrainement, comment ? Avec quel engin ?

Vector a écrit:Et on peut ajouter que la surprise n'est pas synonyme de perplexité.  Les pilotes ont été trompés par des symptômes contradictoires et même s'ils auraient pu se remettre de la surprise, une analyse rationnelle ne permettait pas de conclure à une perte des vitesses due au blocage des Pitots. Objectivement, il était plus naturel de conclure à un problème informatique F/CTL, la seule indication positive n'est venue que 2 min 39 plus tard. [...]

Je pense que les pilotes ont eu immédiatement la bonne analyse (vitesses erronées), la cause (pitots) ne servait pas à grand chose.

Pour moi il manquait ici un officier mécanicien naviguant. Encore fallait-il que feu cet officier connaisse ses systèmes sur le bout des doigts (pour ne pas tout attendre de l’ECAM), et qu’il soit entraîné à l’effet de surprise en pleine nuit.
J'ai en mémoire la première règle d'or édictée par la sécurité des vols d'Air France.
Dans les faits, il faut lire: "Faute de mécanicien naviguant, la maîtrise ..."

sécurité des vol (AF juin2012) a écrit:La maîtrise de la trajectoire est la priorité absolue pour le PF, mais aussi pour le PM:
FLY the AIRCRAFT, FLY the AIRCRAFT, FLY the AIRCRAFT,

Mes arguments pour justifier le manque d'un mécanicien reposent sur l’analyse du sommaire du FCOM v3, sommaire qui date du siècle dernier donc d’avant les mauvaises habitudes du tout-cuit-by-Google…
 
On commence par voir que les procédures d’urgence sont bien placées en deuxième position, avant les procédures normales :

sommaire - FCOM 3 a écrit:
01 – Operating Limitations (30 pages)
02 – Abnormal and emergency (260 pages)
03 – Standard operating procedures
etc.

Quant au sommaire des procédures d’urgence, il est d’abord alphabétique mais pas que.
 
La recherche possible du mécanicien eut pu être
1) « unreliable speed indication »
2) « adr disagree » lorsque l’ECAM a bien voulu le dire…

sommaire - Abnormal and emergency a écrit:
02.00 – content
02.10 – operating techniques
02.21 – air cond  / press
02.22 – auto flt
02.23 – communications
02.24 – electrical
02.25 – cockpit door
02.26 – fire protection
02.27 – flight controls [ndlr: adr disagree]
02.28 – fuel
02.29 – hydraulic
02.30 – ice and rain protection
02.31 – indicating and recording
02.32 – landing gear
02.34 – navigation [ndlr: unreliable speed indication ]
02.36 – pneumatic
02.46 – information systems
02.49 – APU
02.52 – doors
02.70 – powerplant
02.80 – miscellaneous
02.90 – detailed cabin/cockpit evac proc

Je laisse tomber l'entrée par le chapitre ice and rain protection ici réservée au devins.

Ces procédures liées aux givrages ont bien droit à tout un chapitre, placé à la position 11 sur 21, d'où son importance. A noter que ce chapitre est cité comme exemple en introduction des procédures d'urgence (02.01 p1) …
Le PNF a d’ailleurs pensé au dégivrage préventif des moteurs...

J'entends l'avocat d'Airbus: "Mon client intègre dans ses avions un interface d'auto-diagnostic avancé pour remplacer le mécanicien".

Mon avis: cet interface est à l'évidence perfectible puisqu'il n'a pas évité certains crashs ou incidents.

L'avocat d'Airbus: "le zéro défaut n'existe pas..."

Certes, l'idéal serait qu'il n'y ait que des incidents comme celui du Caracas-Paris. Un crash comme le Rio-Paris meurtrit des familles et nuit à la renommée du transporteur et des constructeurs 

Tout le monde conviendra que cet accident est un problème d'interface homme-machine.
Pour le remplacement d'un membre d'équipage qui part se reposer, on demande un briefing. Pour le pilote automatique qui transfère toute la responsabilité de la conduite de l'avion, il n'y a qu'une charge cavalerie et un message ECAM. Tout le reste était erroné (altitude et vario), inapproprié (limiteur de débattement) ou même trompeur (Mach .82) et il aurait fallu que les pilotes comprennent instantanément ce qui leur arrivait... Airbus ne leur a pas facilité la tâche !

Vector a écrit:Tout le reste était erroné (altitude et vario), inapproprié (limiteur de débattement) ou même trompeur (Mach .82) et il aurait fallu que les pilotes comprennent instantanément ce qui leur arrivait... Airbus ne leur a pas facilité la tâche !

Oui.

Quant au vario, la situation du PF décrite ici est horrible.

rapport judiciaire a écrit:Le PF exprime à nouveau la perte de contrôle: « J'ai un problème, c'est que j'ai plus de vario là, je n'ai plus aucune indication ». II a toujours à cet instant une action maximale sur le manche pour contrer l'abattée.
L 'affichage du varia (Variomètre = vitesse verticale) avec l'aiguille en butée est interprété comme un défaut, les commandes lui semblent inefficaces.

Même si le PF avait cru son vario, voici l'avis d'un pilote inexpérimenté A330:

rapport judiciaire a écrit:La loi Nz de pilotage en tangage par demande de facteur de charge joue parfaitement son rôle quelle que soit l'altitude. Par contre, compte tenu des valeurs importantes de vitesse verticale liées à la vitesse élevée (M.80), le pilotage peut être désordonné dès que l'on cherche à maîtriser la trajectoire avec seulement le paramètre de vitesse verticale lu sur le variomètre.

Le maintien de l'assiette est aisé quelle que soit l'altitude pour peu que le pilotage aux instruments soit basique (tenue d'une assiette choisie et non le suivi sans analyse des barres de tendance)

tam974 a écrit:

rapport judiciaire a écrit:
Le maintien de l'assiette est aisé quelle que soit l'altitude pour peu que le pilotage aux instruments soit basique (tenue d'une assiette choisie et non le suivi sans analyse des barres de tendance)

C'est l'une des bases du pilotage : on ne cherche pas à avoir tous les paramètres nominaux à un instant donné, mais on se fixe un objectif plus lointain et on s'efforce de l'atteindre, que ce soit un point à l'horizon ou une assiette particulière. Le méthode consistant à corriger les moindres erreurs est vouée à l'échec à cause du temps de réaction de l'individu.

Dicton de Saint-Yan qu'Éolien doit bien connaître et appliquer dans son aéro-club : " on corrige une tendance, pas une erreur "

Dans le cas qui nous intéresse, je ne pense pas que le PF ait oublié son pilotage de base, mais il devait en même temps corriger des oscillation en roulis avec une sensibilité inhabituelle et essayer de comprendre l'image suggérée par toutes les alarmes. L'idée d'un piqué involontaire entraînant une survitesse a été confortée par l'annonce de l'ECAM et il a cherché à se raccrocher aux indications valides à ses yeux.

tam97 a écrit:Je pense que les pilotes ont eu immédiatement la bonne analyse (vitesses erronées), la cause (pitots) ne servait pas à grand chose.

Nous sommes nombreux à penser qu'ils ont associé la perte des vitesses aux autres dysfonctionnements et ont pensé à une panne profonde des calculateurs.
C'est d'ailleurs ce qu'ont pensé et rapporté la plupart des équipages confrontés à ce type de panne, sauf ceux qui ont eu le message NAV ADR DISAGREE en première lecture.

Pour moi il manquait ici un officier mécanicien naviguant.

Un mécanicien navigant n'a plus sa place dans les GlassCockpits modernes. Vous pouvez éliminer cette piste. Comme le Radio-Navigant, comme le Navigateur, l'OMN, l'Officier Mécanicien Navigant ne reviendra plus ...
Par ailleurs, il ne faut pas perdre de vue que nombre des facteurs de cet accident sont exclusifs à Airbus.

sécurité des vol (AF juin2012)]La maîtrise de la trajectoire est la priorité absolue pour le PF, mais aussi pour le PM:
FLY the AIRCRAFT, FLY the AIRCRAFT, FLY the AIRCRAFT,

C'est ce qu'ils ont essayé de faire ... mais il s'est passé tellement de choses en 45 secondes ...

Pour ce qui est du pilotage aux instruments, à ce que dit Vector et que j'approuve sans retenue, je rajouterai deux choses :

• C'est un commentaire des pilotes-experts qui ont expérimenté cette Alternate Law 2B dans des conditions privilégiées : pas d'effet de surprise, pas de déviance inopportune de l'avion, conditions météo excellentes, pas la kyrielle de pannes subies mais des conditions choisies ...
• Ce sont les difficultés liées à cette ALTN2B qui ont fait perdre au pilote la maitrise de l'altitude. La mise en descente et la mise en virage intempestive associées à la mauvaise surprise du taux de roulis quasiment doublé sont à la base de cette erreur de pilotage.

eolien a écrit:

tam97 a écrit:Je pense que les pilotes ont eu immédiatement la bonne analyse (vitesses erronées), la cause (pitots) ne servait pas à grand chose.

Nous sommes nombreux à penser qu'ils ont associé la perte des vitesses aux autres dysfonctionnements et ont pensé à une panne profonde des calculateurs.
C'est d'ailleurs ce qu'ont pensé et rapporté la plupart des équipages confrontés à ce type de panne, sauf ceux qui ont eu le message NAV ADR DISAGREE en première lecture.

Panne profonde des calculateurs ? Y a-t-il eu des cas avérés ? Combien, à comparer aux problèmes de sondes ?

Pour moi, un calculateur sait se diagnostiquer en panne, bien plus facilement qu'en cas de problèmes capteurs. Ces erreurs sont documentées dans le FCOM et n'ont pas été évoquées dans les rapports. Le CdB n'a d'ailleurs pas semblé croire à cette hypothèse, non ?

Bien sûr qu'il faut désormais oublier le "mécanicien" pardon l'ingénieur système, sauf que dans ce cas d'une extraordinaire complexité, cette ressource était malheureusement manquante dans le cockpit puisqu'il y avait déjà 3 pilotes et qu'ils ont été détournés du FLY the AIRCRAFT.

tam974 a écrit:
Panne profonde des calculateurs ? Y a-t-il eu des cas avérés ? Combien, à comparer aux problèmes de sondes ?

Pour moi, un calculateur sait se diagnostiquer en panne, bien plus facilement qu'en cas de problèmes capteurs. Ces erreurs sont documentées dans le FCOM et n'ont pas été évoquées dans les rapports.

ça c'est le monde de l'idéal ...

A une époque, sur A320, il y avait des chutes de masques à oxygène intempestives en cabine. Il a fallu du temps avant d'en découvrir la cause ...
On pouvait dé-sélecter des VOR ou des DME, par exemple s'ils étaient annoncés douteux, ou en test ou ... par NOTAMS. Et c'était d'en dé-sélecter un certain nombre, je crois me souvenir de 5, qui entrainait la chute des masques à oxygène en cabine ...
Si je me souviens bien le lien était qu'un manque de place dans une mémoire d'un calculateur avait entrainé l'utilisation d'espace disponible dans un autre calculateur. D'où l'incident ...

Il y a aussi des pannes des générateurs de symboles qui entrainent des pertes d'indications, ou des indications anormales si ce n'est aberrantes.
Qui ne connait pas de problèmes chez soi avec son PC ?...

On rencontre des tas de pannes qui ne sont répertoriées nulle part, sur Airbus comme sur Boeing.

Je crois que nous avons fait le tour de la question en ce qui concerne l'entrainement au décrochage, prévention et récupération.
D'une part les méthodes en vigueur à l'époque de l'AF447 n'étaient pas adaptées, d'autre part, il était impossible d'entrainer les pilotes à en reconnaitre les symptômes précurseurs (sans vitesses, deterrent buffet, pas de retour d'effort, alarme STALL peu crédible, PHR en déplacement vers butée à cabrer, puis, en décrochage, alarme STALL fonctionnant à l'envers...)

Je vais passer à autre chose, à l'entrainement à la panne de vitesses ...

Eolien,

Juste quelques remarques avant de clore ce chapitre :

- le BEA a dès le départ refusé d'incriminer les systèmes informatiques embarqués (et a toujours maintenu cette position), à un point tel que j'ai trouvé toujours cela curieux
- Airbus ne connaissait pas les conséquences sur ses systèmes de 3 sondes bloquées
- un ingénieur en informatique n'aurait pas été capable d'analyser une situation aussi complexe dans un délai aussi court ; c'est peut-être pour cette raison qu'Airbus envisage de créer un avatar informatique pour guider les pilotes (rajout d'un niveau supplémentaire de complexité selon moi)
- les calculateurs qui filtrent les manoeuvres des pilotes ingurgitaient des données fausses (vitesses, altitudes, etc.)
- un être humain normalement constitué ne peut pas avoir les yeux et les oreilles partout (altitude, vitesses, alarmes, etc.), et en plus on lui demande d'analyser les bugs et de trouver des procédures à appliquer alors qu'il n'a aucun message qui le guide (fatras d'informations, toutes plus inutiles et contradictoires les unes que les autres)... 

Ce qui m'étonne le plus dans tout ça, c'est que ça ne gêne personne (je ne parle pas des intervenants de ce forum) de mettre en cause les pilotes et de leur coller la responsabilité de tous ces morts ; par contre, au delà des intérêts politico-économico-machin -chose, on sent bien que mettre en cause le constructeur gêne profondément aux entournures. Peut-être que c'est plus rassurant de se dire que les pilotes ont "merdés" et/ou peut-être qu'on a mis Airbus sur un piédestal et qu'on le considère comme une sorte de Dieu.

Et Dieu ne peut pas se tromper, ne manipule pas, tout comme Airbus, le BEA, et l'EASA. Par contre, les pilotes, eux, se doivent d'être au dessus et de comprendre toutes ces manigances, et de trouver la solution miraculeuse.
"Frères humains qui après nous vivez,
N'ayez les coeurs contre nous endurcis,
Car, si pitié de nous pauvres avez,
Dieu en aura plus tôt de vous mercis"

Malheureusement pour moi, je ne crois pas à toutes ces fadaises...

eolien a écrit:

tam974 a écrit:
Panne profonde des calculateurs ? Y a-t-il eu des cas avérés ? Combien, à comparer aux problèmes de sondes ?

[...]
On rencontre des tas de pannes qui ne sont répertoriées nulle part, sur Airbus comme sur Boeing.

Je pense qu'il ne faut pas mélanger la phase de début d'une technologie avec sa phase de maturité.
Les avions sont passés depuis longtemps aux commandes de vol informatisées alors que l'industrie automobile utilise encore des colonnes de direction. Belle preuve de maturité non ? Je n'ai pas dit pour autant que le zéro défaut existait, l'AF447 en a mis en évidence de beaux...

Pour illustrer une panne profonde de calculateurs, je citerais l'A400M de Séville, un autre cas ?

Laurent, le dénouement juridique de cet accident ne sera pas simple.

Airbus pointe du doigt l'équipage en disant qu'à la situation de perte de vitesse la réponse que les pilotes doivent apporter est la procédure IAS Douteuses.

Or, page 346 du rapport d'expertise judiciaire, je lis  :

• 3.1 La procédure « IAS douteuses », procédure non ECAM, bien qu'adaptée à la situation était inadéquate au vu des symptômes perceptibles.

Airbus répète souvent que les systèmes ont fonctionné "as design".
Ainsi de la réversion en Alternate Law 2B.
Où est décrite cette 2B ?
Pourquoi en avoir fait une loi hybride rompant avec l'homogénéité indispensable des commandes de vol ?
Pourquoi le "as design" a conduit le message NAV ADR DISAGREE à n'apparaitre qu'après 2 mn et 39 s ?
Je ne vais pas rappeler tous les "as designed" calamiteux, du changement de PHC, de la modification du FWC, de l'alarme STALL inversée, etc, etc ...

Airbus pourra dire qu'il suffisait d'afficher quelques degrés d'assiette, une poussée réacteurs moyenne, et que les choses se seraient déroulée "as design".

Mais l'avion n'était pas en croisière rectiligne uniforme.
Il s'est mis en descente et en virage !
La poussée de ses réacteurs s'est figée !
Le pilote en a conclu qu'il avait accéléré, qu'il flirtait avec les survitesses, hypothèse confortée par le rappel de vitesses maximales à l'ECAM ...
Mais il n'y avait pas que cela : des messages de pannes se succédaient sans laisser le temps de les interpréter, des klaxons d'alarmes sonnaient, les voyants d'alarmes s'allumaient, des alarmes décrochage sonnaient, inutiles, injustifiées et stressantes, le directeur de vol donnait des ordres inadaptés ...

Cet argument de l'assiette est un argument de salon. Un avion vole, les vitesses disparaissent, le pilote pose son cigare et maintient la trajectoire, sifflotant dans le chuintement du vent. C'est Bora-Bora !

Le cockpit de l'AF447, c'était le cyclone Katrina !...
Le pire, c'est que c'était "as design".
Cela peut se reproduire demain ... rien n'a été modifié.