AF447 : Commentaires (partie 3)

c.foussa a écrit:Incident éloigné d' AF 447, mais pas tant que ça:

Un A 330 au décollage de Melbourne, indications anémométriques erronées suite à obstruction de tube pitot par insectes. Suite à une première interruption de décollage due à différence de vitesses à 80 kts entre les indications Captain et First officer, la maintenance a fait plein de sélections/autotest des 3 centrales aérodynamiques ADR, mais personne n'a vérifié physiquement le tube pitot qui même lors de la courte escale, n'avait pas été recouvert de la capote habituelle.

Et pourtant, les insectes se nichant au chaud et à l'abri dans le tube pitot, ce n'est pas rare et plutôt ancien (pas de protection de tube pendant l'escale)

L'interruption du 1er décollage avait faite suite à une comparaison des vitesses Captain et First Ofiicer à 80 kts comme prévu par les procédures universelles.

IL y a belle lurette que la mesure du temps d'accélération ne se fait plus sur gros avion civil ... et d'ailleurs comment : pas de courbe fournie par le constructeur.

La mesure du temps d'accélération n'a rien à voir avec la validité des mesures de vitesse, mais plutôt avec les puissances moteurs. Le moyen le plus efficace, c'est la comparaison des indications de vitesses gauche et droite à 80 ou 100 kts selon la doctrine du constructeur.

http://avherald.com/h?article=46bd994d&opt=0

Ce rapport est très intéressant, car c'est la seconde fois que j'entends parler de ce fameux "drapeau rouge" sur le PFD côté captain, suite à une perte de pitot.
Est-ce que vous avez des informations sur ce drapeau rouge, cela mérite un approfondissement ? Est-ce qu'on informe les pilotes de ce qu'il faut faire quand ce drapeau apparaît ? Est-ce que vous savez à quoi il ressemble sur le PFD (occupe t'il tout le PFD ou juste une partie) ?

Et puis, ce qui m'étonne de manière ironique, c'est que l'avion doive atterrir d'urgence pour un seul pitot de bouché, alors que la réglementation aérienne Européenne indique que cette situation n'est pas dangereuse (qualifiée par l'EASA de MAJOR), et même pour 3 pitot bouchés. Faudrait savoir, perdre des pitot, c'est dangereux ou pas !?

C'est toute la différence avec la FAA qui maintient qu'une conséquence de perte de pitot(s) est CATASTROPHIC (voir directive de décembre 2013). Mais alors, pourquoi l'EASA a t'elle sorti une directive pour interdire la pitot AA, si ce n'est pas dangereux (MAJOR) !? 

Je ne sais pas pour vous, mais pour moi, on est là dans une totale contradiction, et je me demande, si on ne nous prend pas pour des c***.

Bonjour Laurent,
C'est la différence des vitesses entre l'affichage du CdB et celui du copilote qui a obligé le retour au terrain de départ, il aurait pu être causé par bien d'autres équipements que la sonde Pitot (ADR, etc.). Mais je suis bien d'accord avec toi sur le caractère dangereux de ce système basé sur un courant d'air dans un tube ouvert à toutes les pollutions et surtout à l'eau. La différence entre la FAA et surtout le NTSB qui lui pousse dans le dos, et le BEA AESA est que les premiers sont indépendants (surtout le NTSB) du pouvoir politique et des lobbies. C'est malheureusement vrai qu'une qualification CATASTROPHIC ne serait pas excessive au vu des accidents et incidents.

Est-ce qu'Airbus est venu justifier devant vous sa position ?

Vector a écrit:
Est-ce qu'Airbus est venu justifier devant vous sa position ?

Non, et il peut désormais toujours courir, car il aurait du le faire avant ; maintenant, c'est trop tard.
Je crois que nous sommes définitivement fâchés...

Bonjour,

Il y a deux cas de figure :
• un drapeau rouge SPD LIM pour la perte des vitesses caractéristiques élaborées par des calculateurs , par ex Green Dot, VLS, MMO ...
• un drapeau rouge SPD pour la perte totale des vitesses au SpeedTape.

Je reproduis ici une image de ma composition (mais réalisée par un ami)  où j'ai placé ces deux cas de figure, qui, je le pense, fut le cas de l'AF447

Je note sur cet incident de l'Etihad que l'Airbus A330 a accéléré jusqu'à 300 kt dans les basses altitude alors que la vitesse maximale recommandée est de 250 kt.

C'est dire la rapidité avec laquelle la désorientation, la confusion, l'incompréhension s'installe ... il n'y avait qu'un seule sonde Pitot bouchée ... ce qui implique que le panneau du copilote était indemne ... (peut-être)

Un B 757-200 est en descente  de nuit vers Dublin en provenance de New York le 20 octobre 2013. En passant le FL 250 de la turbulence apparait et qui devient sévère en passant le FL 235 avec de fortes précipitations et feux de St Elme. L'assiette est alors de 0° et la vitesse indiquée de 300kts. Rentrée probable et non détectée dans une partie de cumulonimbus.

Le First Officer aux commandes apercoit sa vitesse autour de 90 kts et croit que l'avion est en décrochage suite aux turbulences. Il pousse sur le manche et affiche pleine poussée sur les moteurs, l'assiette atteint 9 ° à piquer, la vitesse commencant à réaugmenter, le pilote tire alors sur le manche, l'accélération dans la ressource atteint +1,62 g. Il doute de l'augmentation de vitesse et recommence une action à piquer avec de nouveau pleine poussée sur les moteurs; l'assiette atteint 16° à piquer et la vitesse atteint 380 kts soit 30 kts au dessus de la vitesse limite.

13 occupants blessés et perte ducircuit hydraulique central avec arrachement de la trappe de servicing, probablement du aux accélérations verticales.

Le Captain n'a pas percu que le First Officer se croyait en décrochage. Il reprend les commandes dans la 2 ème phase de l'incident en voyant la faible vitesse indiquée de son collègue. La communication entre eux a été quasi inexistante pendant le court incident.
L'alarme de désaccord vitesse n'a pas eu le temps de se déclencher avant la première action à piquer du pilote (5 kts dans les 5 secondes)
Pendant la 2 ème phase, l'alarme sonore de survitesse se déclenche, le First Officer croit que c'est l'alarme de décrochage.

L'effet de surprise (startle effect) a probablement perturbé le First Officer au point de ne pas déconnecter pilote automatique et automanette, de ne pas réaliser que le phénomène de chute de vitesse était plutôt du à une mauvaise indication de vitesse (le couple assiette puissance étant normal, voir la procédure page 54 et 55 doc papier), et de ne pas avoir appliqué correctement la procédure de récupération de décrochage (voir la procédure page 56 doc papier)

Le B757 a été certifié à une époque où la prise en compte de cristaux de glace (ice crystal) n'était pas encore obligatoire. L'incident a été du à une obstruction temporaire du pitot droit par des cristaux de glace. Le couple altitude/température lors de l'incident, figure page 22 du doc papier -schéma ci dessous) L'enveloppe est celle de l' appendice D qui remplace celle de l'appendice C qu'on peut retrouver au message 579 de ce même "fil".

On trouvera page 57 du doc papier, une liste de récents incidents similaires.




Rapport: http://www.aaiu.ie/node/921



EDIT 1: Je cite une phrase du message d'eolien, publié juste au dessus et au sujet d'un autre incident...

C'est dire la rapidité avec laquelle la désorientation, la confusion, l'incompréhension s'installe ... il n'y avait qu'un seule sonde Pitot bouchée ...

EDIT 2 : feux de St Elme:

Toujours concernant l'A330 de Etihad :

En fait on manque d'informations pour savoir ce qu'il s'est réellement passé.
Lorsqu'une seule sonde Pitot est obstruée ou ... perdue (!) au sens technique du terme, une seule ADR est impactée.
Les comparaisons avec les 2 autres ADR font qu'à deux contre une l'ADR impliquée est éliminée.
Sans autre forme de procès sauf si ... l'A330 -200 est dans les "enhanced" ...

ONE ADR OUTPUT IS ERRONEOUS AND THE TWO REMAINING ARE CORRECT
The PRIMs and the FEs eliminate it.
On basic A330 and A340-200/300, there is no cockpit effect (no caution, normal operation is continued), except that one display is wrong and CAT3 DUAL is displayed as INOP SYS on STATUS page.
On the A340-500/600 and enhanced 330 and 340-300, if one ADR deviates, and if this ADR is used to display the speed information on either the CAPT or F/O PFD, a NAV IAS DISCREPANCY caution is triggered. Furthermore, as with the A340-200/300, CAT3 DUAL is displayed as INOP SYS on STATUS page.

Donc, pas de quoi en faire un fromage ... Le PA, l'A/THR, pas de perte d'altitude, pas de loi de pilotage hybride, tout, tout reste disponible
Si le message ECAM NAV IAS DISCREPANCY  a été affiché ... hop ! ça conduit à la - hélas ! - trop célèbre procédure IAS Douteuses, URA : Unreliable Airspeed qui donne Assiettes et poussées pour la situation en cours.

Mais là (Etihad) il devait rester le panneau copilote intègre ... et le secours tout aussi valide.

Et pourtant la situation aurait dégénérée en situation de détresse puisqu'un message "MAYDAY " a été envoyé.

Pas de quoi en faire un fromage puisque quelques soient les désordres dans les systèmes, ils l'ont été "as per design".
Pour paraphraser un collègue, là où c'est aberrant, c'est que de conception, on laisse les systèmes présenter aux pilotes des informations primaires, essentielles, fausses, trompeuses car élaborées à partir de sources polluées délivrant elle-même des paramètres erronés, et pourtant identifiés comme tels à la source.

Le nom des feux de Saint-Elme vient de la marine à voile et pour les navigateurs, les effluves électriques bleues apparaissant au somment des mâts en pleine tempête n'étaient pas considérés comme un bon présage. Aujourd'hui non plus il n'est pas agréable de recevoir une décharge quand on touche une poignée de porte sur une moquette synthétique.

C.Foussa, il y a quelques similitudes entre l'incident de ce B757 et l'AF447, notamment par le fait que les constructeurs ont décidé d'un certain temps de latence d'un phénomène anormal avant de publier le message adéquat :
• B757 : 5 s avant un "IAS DISCREPANCY"
• AF447 : 10 s avant "NAV ADR DISAGREE"

Au résultat de quoi, sans informations valables, sans lecture de vitesse valide, dans l'immédiateté le pilote réagit selon sa représentation de la situation : le pilote de l'AF 447 s'est cru en survitesse, celui du B767 s'est cru en décrochage ...

Airbus a prévu que le bouchage de plusieurs sondes Pitot soit reconnu.
Les systèmes alimentés par ces chaines anémométriques sont informés (ex A330/AF447 perte des PA, A/THR, F/CTL...) mais pas les pilotes avec les suites que l'on connait.

B757, United, Dublin (2013), vu plus haut, un cas de plus de givrage "Pitot"!
Un résumé et le commentaire intéressant sur AvWeek !

http://aviationweek.com/commercial-aviation/training-pitot-probes-and-process-flaws-behind-boeing-757-dive

Ils parlent moins des pré-alertes citées plus haut ...
Réaction à piquer, autopilot, auto throttle,  toujours engagés (Comme dans beaucoup des cas quand ça urge ?)
Le cdt semble peu impliqué, vs le F.O. il était à sa place quand même le cdt ??
Réaction qualifiée de "Non Standard" des pilotes et une petite manœuvre dilatoire sur les CVR à l'Aeroport !

He “immediately” pushed the control column forward and applied full power without disengaging the autopilot or autothrottle, or alerting the captain.

Le PB des sondes installées avant 2015, peut on les changer facilement, pour de nouveaux modèles ??

http://aviationweek.com/commercial-aviation/training-pitot-probes-and-process-flaws-behind-boeing-757-dive

Je ne peux pas résister à vous fournir ce petit extrait de la réponse apportée par la FAA fin 2012 à Boeing qui demandait de revoir (tout comme Airbus auparavant) à la baisse la qualification accordée à la perte de vitesses. On peut trouver facilement la directive complète sur internet avec "AD 2012-24-08".

Je vous laisse apprécier et vous faire votre propre avis, sachant que l'EASA a depuis longtemps "cédé" (est-ce qu'elle a vraiment résisté ?) à Airbus en qualifiant la perte de vitesses de MAJOR. 

Prenez tout de même en compte que minimiser la perte de vitesses permet aux constructeurs de se dédouaner, et que ce n'est pas sans conséquence juridiquement. La suite, vous la connaissez, des reportages et des enquêtes orientés sur la faute des pilotes ; bah oui, perdre ses vitesses, ce n'est pas dangereux puisque l'EASA l'affirme ! sauf que l'EASA sort une directive après l'AF447 pour interdire la pitot AA, qui relève donc de l'UNSAFE CONDITION ; il y'a comme un problème, quelque chose de contradictoire, vous ne trouvez pas ?

"Boeing requested we revise the unsafe condition statement in the Summary section, Discussion
section, and paragraph (e) of the NPRM (77 FR 11789, February 28, 2012). Boeing stated that the
text ''* * * which could lead to loss of control of the airplane'' should read, ''* * * which would not
provide the necessary air data instrumentation to safely fly the airplane.'' Boeing stated that loss of, or
erroneous, airspeed indications do not necessarily lead to loss of control because other indications can
be used to safely fly the airplane. Boeing noted that multiple in-service events have occurred without
loss of control when the flight crew followed the procedures that mitigate loss of air data.
We disagree with the commenter's request to revise the unsafe condition statement. Although
some in-service events might have occurred without loss of control, loss of, or misleading airspeed
indication on all airspeed indicating systems can, in fact, lead to an unsafe condition of loss of
airplane control. FAA Advisory Circular (AC) 25-11A, ''Electronic Flight Deck Displays,'' dated June
21, 2007 (http://rgl.faa.gov/Regulatory_and_Guidance_Library/rgAdvisoryCircular.nsf/0/
7d6139991c94e7d9862573080063f84d/$FILE/AC%2025-11A.pdf), typically classifies loss of all
airspeed displays (including the standby display) as a ''catastrophic'' failure condition. ''Catastrophic''
is defined in FAA AC 25.1309-1A, ''System Design and Analysis,'' dated June 21, 1988
(http://rgl.faa.gov/Regulatory_and_Guidance_Library/rgAdvisoryCircular.nsf/0/
50bfe03b65af9ea3862569d100733174/$FILE/AC25.1309-1A.pdf) as a failure condition which
would prevent continued safe flight and landing. FAA AC 25-11A also classifies display of
misleading airspeed information on one primary display combined with a standby failure (i.e., loss of
airspeed or incorrect airspeed) as a ''catastrophic'' failure condition. As specified in National
Transportation Safety Board (NTSB) Safety Recommendation A-07-56, dated September 13, 2007
(http://www.ntsb.gov/doclib/recletters/2007/a07_55_56.pdf), in at least one in-service event on a
Boeing Model 737 airplane, it was determined that this condition ultimately resulted in a loss of
airplane control with fatal injuries.
In addition, we agree with Boeing's identification of the effects of unreliable air data, as given in
the Background section of Boeing Alert Service Bulletin 737-30A1063, dated November 16, 2011;
and Revision 1, dated July 10, 2012. For these reasons, we find that the unsafe condition statement is
accurate as originally worded in the NPRM (77 FR 11789, February 28, 2012). We have not made
any change to the final rule in this regard."

Entraînement ! Entraînement ...  Entraînement ...
Le pilote de ligne que j'ai été, le père d'enfants, de parents, d'amis passagers que je suis crie : Non !
Chaque scénario est différent, aucun simulateur ne peut reproduire celui de l'AF 447.
Avancer l'entraînement n'a d'autre but que de déplacer le problème vers les pilotes.

Dans sa chute, l'Airbus a envoyé un message ACARS de panne des sondes Pitot.
Les systèmes avions, Auto Pilot, Flight Controls, A/THR,  FMGEC, FE, tous ont été informés d'une défaillance des sondes Pitot : alarmes ECAM de pannes de ces systèmes.

Seuls les pilotes n'ont pas été informés de cette panne racine : c'est aberrant !

L'avion identifie une panne d'un élément de pilotage essentiel, la vitesse, et tient les pilotes à l'écart de cette défaillance capitale.

Vous roulez sur une route ou la vitesse est limitée à 90 km/h, vous lisez 80 sur votre tableau de bord, vous accélérez, et vous êtes flashé à 100 km/h parce que votre système de mesure de vitesse est tombé en panne. À qui la faute, au conducteur ou au constructeur ?

Puisque les Airbus ( et les Boeing) reconnaissent la panne des sondes Pitot les constructeurs doivent être contrains de faire en sorte que l'information soit apportée aux pilotes. En toute priorité.

Jouer sur de sombres histoires de classement du risque, (Catastrophic ou Major) ne modifie en rien les risques encourus par les occupants des avions. 

Si, le 1er juin 2009, on pouvait prétendre dire "on ne savait pas" ( bien qu'après des dizaines de cas de perte de vitesse par givrage supposé), à présent, hélas, on le sait !

L'information de dépassement des limites du domaine de vol est essentielle pour la sécurité des vols !
Les pilotes doivent être informés de la panne des sondes Pitot, et une information de vitesse et d'incidence de substitution aux SpeedTape et PLI doivent être instantanément présentées puisque disponibles par les IRS et GPS.

Il suffit à l'Autorité de l'exiger : Point.
Même si cela implique leur responsabilité dans les incidents et accidents passés.

eolien a écrit:
L'information de dépassement des limites du domaine de vol est essentielle pour la sécurité des vols !
Les pilotes doivent être informés de la panne des sondes Pitot, et une information de vitesse et d'incidence de substitution aux SpeedTape et PLI doivent être instantanément présentées puisque disponibles par les IRS et GPS.

Il suffit à l'Autorité de l'exiger : Point.
Même si cela implique leur responsabilité dans les incidents et accidents passés.

C'est bien le sens de ce sujet que nous poursuivons depuis juin 2009.
On ne voit pas beaucoup d'actions proactives de la part de l'EASA, de la DGAC et surtout d'Airbus qui poursuivent leur guerre de tranchées. 
Et tant pis si l'accident se répète.
J'imagine la frustration des familles...

Excellent résumé de Eolien !

Tout est dit en moins de 20 lignes ....
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L'information de dépassement des limites du domaine de vol est essentielle pour la sécurité des vols !
Les pilotes doivent être informés de la panne des sondes Pitot, et une information de vitesse et d'incidence de substitution aux SpeedTape et PLI doivent être instantanément présentées puisque disponibles par les IRS et GPS

Il suffit à l'Autorité de l'exiger : Point.
Même si cela implique leur responsabilité dans les incidents et accidents passés.

Beochien a écrit:Excellent résumé de Eolien !

Tout est dit en moins de 20 lignes ....
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L'information de dépassement des limites du domaine de vol est essentielle pour la sécurité des vols !
Les pilotes doivent être informés de la panne des sondes Pitot, et une information de vitesse et d'incidence de substitution aux SpeedTape et PLI doivent être instantanément présentées puisque disponibles par les IRS et GPS

Il suffit à l'Autorité de l'exiger : Point.
Même si cela implique leur responsabilité dans les incidents et accidents passés.

Eh oui Béochien !

Seuls les inféodés et vengeurs restent dans un jugement couleur noir et blanc et surtout sans le son et le visuel, ce sont les pires.

Depuis le temps que ces phénomènes existent, même si la nature des cristaux de glace est plus récemment connue et analysée, les régulateurs et constructeurs auraient du mettre fermement l'accélérateur sur le sujet. Mais bon, l'industrie souffirait... Faut donc pas trop forcer...

Est-ce que l'industrie ne souffrirait pas plus encore d'un ou deux AF447 ? 
Raisonnement à courte vue...

Je ne réduirais pas les circonstances de l'accident de l'AF447 à la  seule perte des vitesses et de l'incidence limite.
Car, au prétexte que les différents sytèmes n'étaient pas en panne et fonctionnaient "as per design", le constructeur a décidé de laisser des systèmes essentiels au pilotage et à la conduite du vol être alimentés par des données absentes ou erronées.

D'où la perte d'altitude virtuelle, les ordres "décalés" du FD, les alarmes STALL intempestives, l'aberrante accélèration du SpeedTrend, et la déferlante incohérente des messages ECAM'

Un pilote a besoin de fiabilité pour assumer les charges du pilotage et de la conduite du vol.
Si les dés sont pipés, si tous les facteurs concordants.se liguent pour tromper les pilotes, alors l'accident déjoue les statistiques, se moque des critères de classement du niveau de criticité.

Si les autorités et les constructeurs ne s'intéressent qu'à ces facteurs mathématiques,  les familles des victimes ressentent ce drame avec le cœur.

Je résume de manière non exhaustive :
- l'avion est certifié par la DGAC au début des années 2000 malgré le fait que les pitot ne sont pas adaptés à ce domaine de vol
- personne ne trouve rien à redire sur le fait que les pitot sont communes à l'ensemble de la chaîne anémométrique (absence de redondance) et que 3 pitot bouchés ne sont pas prévus dans les algorithmes
- recrudescence de prbs de pertes de vitesses en 2008 
-> les 4 cies aériennes qui se manifestent pour exiger des solutions n'inquiètent ni le constructeur ni les autorités (BEA et EASA)
- réduction très significative du nbre d'incidents suite à l'interdiction de la pitot AA 2 mois après le crash
- les indications présentées aux pilotes sont logiquement fausses et les conduisent à se crasher
- il n'est pas possible, même avec de la formation poussée, de comprendre (et donc de remédier) une telle situation dans un laps de temps aussi court
 
J'en conclus donc que cet accident n'était pas dépendant de l'équipage, que cela aurait pu arriver à n'importe qui, et que les autorités ainsi qu'Airbus n'ont pas fait le nécessaire pour empêcher cet accident ; 228 morts pour moins de 8€ par passager (prix des pitot ramené à 1 passager), c'est cher payer pour permettre à tout ce petit monde de continuer de travailler pour permettre aux cies aériennes de proposer des prix de billets toujours plus attractifs.

On peut toujours se dire que cela n'arrive qu'aux autres ; mais pour moi, cela ne me rassure plus.

Merci 11.9-af447

Oui, merci 11.9-af447

Mais certains "experts" continuent à vouloir faire croire que les les pilotes chevronnés des essais en vol valent mieux que le pilote lambda, ce qui est probablement vrai mais cela ne les empêche pas de mettre en service des avions avec des "bug" absolument pas repérés dans les bureaux d'étude: exemple, crash d'un A 330 en vol d'essai à Toulouse (certes en configuration équipage un peu légère et improvisée mais il faut bien faire de la promotion...) mais qui s'est planté à l'aide d'une mauvaise séquence dans l'information de capture d'altitude en basse hauteur et monomoteur.

Il suffit de se référer au rapport du BEA et à la modif vite apportée à la séquence de capture d'altitude.

Le problème c'est que ces "experts de bureau" ne se sont pas confrontés à ce genre de situation aux commandes et vraiment hors de leur bureau. C'est moins dangereux de tomber de la chaise du bureau   Méchant, mais pas faux..

... et puis, aucun pilote d'essai, aucun, n'a connu le scénario AF447.
Aucun, aucun n'a osé aller le reproduire à l'identique, in situ, tout en bénéficiant de deux avantages essentiels à leur survie : pas d'effet de surprise et, à présent, la connaissance de ce qu'il fallait faire ...

Toujours les Pitots, chez AvWeek !

Y a t 'il un Pré 2015, et après ... cequi pourrait aussi devoir dire qu'une mise à jour s'impose, pour être cohérent avec la sécurité apportée par de meilleurs réchauffages.

Comme quoi ça n'arrive pas que chez Airbus ... Un B757 UA à Dublin, et l'A330 Etihad à Brisbane, évoqués dans l'article ...

http://aviationweek.com/mro/pitot-tube-problems-receiving-ongoing-scrutiny

Beochien a écrit:Toujours les Pitots, chez AvWeek !

Y a t 'il un Pré 2015, et après ... cequi pourrait aussi devoir dire qu'une mise à jour s'impose, pour être cohérent avec la sécurité apportée par de meilleurs réchauffages.

Comme quoi ça n'arrive pas que chez Airbus ... Un B757 UA à Dublin, et l'A330 Etihad à Brisbane, évoqués dans l'article ...

http://aviationweek.com/mro/pitot-tube-problems-receiving-ongoing-scrutiny

Les 2 incidents que tu cites ont été expliqués plus haut sur ce fil (message 655 pour le 757 UAL)  

Oui ça évolue, tant par l'enveloppe élargie des températures/altitudes prises en compte par la certification modernisée (expliqué plus haut avec les 2 graphiques du message 579) que par des consignes de navigabilité: la dernière vient d'être republiée en 2 mois en suite à de récents incidents:

http://rgl.faa.gov/Regulatory_and_Guidance_Library/rgad.nsf/0/3ccdd4efa95f43bd86257fd20047fe07/$FILE/2016-12-10.pdf

http://rgl.faa.gov/Regulatory_and_Guidance_Library/rgad.nsf/0/5df7050c240391e586257fab00492a90/$FILE/2016-09-07.pdf

Mais je reste perplexe car les givrages souvent rencontrés sont de type cristaux de glace et le phénomène est mal connu et cerné. Je ne sais plus si j'avais évoqué les 2 vols d'essai faits par Airbus, dont un dans la région de Darwin (AUS)

Je retiens à cette heure la réflexion de 11.9-af447 qui rappelle l'"anomalie" flagrante suivante :

3 chaines anémométriques "givrées" entrainent 3 sources délivrant des informations fausses, entrainant des informations aux pilotes fausses qui entrainent des réactions dites inappropriées.

Ce que je ne comprends pas, c'est pourquoi l'autorité n'impose pas l'obligation aux constructeurs d'installer des systèmes de substitution, un BUSS tout domaine de vol pour Airbus, un Synthetic Airspeed tout domaine de vol pour Boeing, et pour tous, des informations de vitesse et d'incidence non dépendantes des capteurs externes puisque tirées des IRS.

Pendant ce temps, les avions volent avec les mêmes risques, la même menace continue de peser sur les passagers, sur les équipages.
Depuis le 1er juin 2009, rien n'a été fait de ce qui pouvait être fait. Qui aurait dû être fait.

Pourquoi ?...

eolien a écrit:Je retiens à cette heure la réflexion de 11.9-af447 qui rappelle l'"anomalie" flagrante suivante :

3 chaines anémométriques "givrées" entrainent 3 sources délivrant des informations fausses, entrainant des informations aux pilotes fausses qui entrainent des réactions dites inappropriées.

Ce que je ne comprends pas, c'est pourquoi l'autorité n'impose pas l'obligation aux constructeurs d'installer des systèmes de substitution, un BUSS tout domaine de vol pour Airbus, un Synthetic Airspeed tout domaine de vol pour Boeing, et pour tous, des informations de vitesse et d'incidence non dépendantes des capteurs externes puisque tirées des IRS.

Pendant ce temps, les avions volent avec les mêmes risques, la même menace continue de peser sur les passagers, sur les équipages.
Depuis le 1er juin 2009, rien n'a été fait de ce qui pouvait être fait. Qui aurait dû être fait.

Pourquoi ?...

A mon avis, et ce sont plus des pistes de réflexion que des affirmations :

- ça coûte un  peu de sous, tout comme la localisation des avions en détresse qui n'est toujours pas appliquée par les cies aériennes
- le nombre d'accidents a tellement diminué en comparaison avec les autres moyens de transport, qu'ils pensent qu'on peut s'en autoriser un de temps en temps et que ce n'est pas grave ; en d'autres termes, ils n'ont plus concience de la gravité de ces accidents et de ses conséquences
- le REX ne fonctionne pas bien du tout : les cies fournissent aux autorités et aux constructeurs ce qui les arrangent pour éviter d'être pointé du doigt (pas toutes les cies !) ; du coup, tous les incidents ne remontent pas. De plus, l'EASA n'a pas les moyens informatiques et humains pour assurer un suivi efficace des incidents
- ils ont perdu tout bon sens des réalités et se réfugient sur les textes réglementaires qui les autorisent à ne pas s'alarmer si la recrudescence ne dépasse pas 10-x d'incidents
- les pilotes ne s'expriment pas suffisamment à l'égard des décideurs de l'aéronautique sur la sécurité - plus facile à dire qu'à faire !  car quant ils le font, ils sont poussés vers la sortie par leur employeur
- les autorités sont étroitement liées avec le pouvoir politique et le pouvoir politique avec les constructeurs ; alors, on ne va pas se chercher entre gens du même monde des poux dans la tête. 
- et je ne parle pas des intérêts diplomatiques et politiques entre états, qui touchent même l'OACI (exemple avec le refus de l'OACI de déterminer les zones de conflits à éviter suite au crash en Ukraine ; il est tout de même revenu en arrière, mais 1 an après tout de même !)
- le secteur aéronautique en France représente des centaines de milliers d'emploi et 228 morts ne représentent pas grand chose à leur yeux en comparaison 
- l'EASA n'est qu'une chambre d'enregistrement car il n'a ni les compétences ni l'argent pour vérifier les données des constructeurs dans le cadre de la certification (c'était déjà le cas pour la DGAC) ; car l'informatisation d'un avion est trop complexe.
- et pour terminer, le plus important pour les constructeurs, c'est de vendre des avions et les familles de victimes ne sont que des empêcheurs de tourner en rond.

Je m'arrête là car c'est déjà pas mal. Cela ne sert certainement pas à grand chose de sortir ce que j'avais sur le coeur, mais au moins, ça me fait du bien de l'écrire  

Pour finir, je souhaiterais dire que je n'ai donné que le côté sombre de l'histoire, et que pour autant, cet accident m'a donné l'occasion de rencontrer des personnes extrêmement impliquées et compétentes à tous les niveaux. 

Ce n'est donc pas tout noir, et j'espère que nous arriverons prochainement à trouver tous ensemble des solutions pour améliorer la sécurité aérienne. Ça, c'est pour mon côté bisounours 

Je rêve pourtant d'une table ronde avec des pilotes, des familles de victimes, des sachants, des constructeurs, des autorités, des politiques, réalisée de manière constructive, d'entendre les arguments de chacun, dans le but commun d'éviter de nouveaux accidents ; même si s'ils ne sont pas encore prêts pour ça, je pense malgré tout que l'AF447 a quand même changé un peu cette mentalité qui consiste à ignorer les évidences et à considérer que les familles de victimes ne sont pas capables de comprendre les raisons exactes d'un crash, de manière objective. Avec Internet, il faudra bien qu'ils comprennent un jour qu'on ne peut plus agir ainsi.

Je vous souhaite une bonne soirée.

Merci
Bonne soirée

Bonjour,

Je profite d’un certain calme sur le forum pour réactiver ce fil sur l’accident del’AF447, Rio-Paris, afin que l’on ne l’oublie pas, et aussi parce que de nouveaux membres se sont inscris.
Je leur présente donc un résumé de mon point de vue sur cet accident, tiré de mon expérience passée de commandant de bord sur Airbus A320 et sur Boeing B777.

L’évènement qui s’est produit à bord de l’A330 a été soudain. La seconde d’avant la situation au cockpit était sans aucune gravité, représentative d’un vol de nuit dans le Pot-au-Noir, avec des variations de cap pour éviter des cellules orageuses.

Le BEA cible les pilotes : « les actions inappropriées sur les commandes déstabilisant la trajectoire ; «
S’il y avait eu actions appropriées il n’y aurait pas eu d’accident.
La question qui en découle et qui me parait essentielle devient : « Pourquoi les pilotes n’ont-ils pas fait ce qu’il fallait au moment où il fallait le faire ?… »

Lorsque le Pilote Automatique s’est désengagé, il s’est passé deux évènements extraordinaires : les instruments et alarmes ont indiqué que l’avion était parti en descente tout seul et s’était mis en virage tout seul, sans qu’aucun ordre n’ait été donné aux commandes de vol.

Bien évidemment les pilotes ont réagi en fonction de la représentation de cette situation lue aux instruments.
Or, celle-ci était fausse, trompeuse, car si l’avion était bel et bien parti en virage il était par contre resté en palier.
De ce fait croyant remonter à son niveau de vol le pilote l’a en réalité quitté, en montée.

A partir de là, la représentation mentale de la situation que s’en sont faite les pilotes était faussée, erronée.

Et à partir de cet instant il s’est passé une foule d’évènements qu’il est bien difficile de décrire car ils se sont superposés en un laps de temps très court, dont l’unité de mesure est la seconde, parfois le dixième de seconde.

Or pour l’analyse écrite, nous ne pouvons le faire que par des descriptions littérales successives.
Comment alors restituer la réalité de faits simultanés pour présenter une situation tellement difficile à gérer et dangereuse que des années plus tard, en pleine connaissance des faits, aucun équipage d’essai n’a osé aller la reproduire.

Le BEA a accusé les pilotes : «  la non identification par l’équipage de l’approche du décrochage … »

Il n’y a que 3 moyens d’identifier l’approche du décrochage :
• Deux instruments de pilotage : l’anémomètre (mesure de la vitesse) et l’incidencemètre (mesure de l’angle entre l’aile et les filets d’air)
• Le retour d’effort, sensation physique sur les commandes de vol qui permet au pilote de prendre conscience d’une variation de la vitesse. (ici une décélération)

Dans le cas de l’AF447, les pilotes ont été privés de ces 3 moyens d’identifier la limite basse du domaine  de vol, le décrochage.

Alors que, dans ce même laps de temps, notamment dans les toutes premières secondes, de nombreux systèmes de l’avion ont été défaillants.

On ne manquera pas de rappeler à juste titre qu’il y avait 3 horizons artificiels qui fonctionnaient parfaitement bien et qu’il suffisait de revenir aux bases du pilotage, une assiette, ailes horizontales et une poussée réacteur adaptées pour sauver la situation.
Il suffit de le dire, il suffisait de le faire.
Pourquoi 2, puis 3 pilotes qualifiés, expérimentés ne l’ont-ils pas fait ?

Toute l’analyse est là, dans la recherche des faits qui ont entrainé la catastrophe.
Pour cela il faut oublier que l’on sait. Il faut oublier que l’on connait la cause et les raisons de cet accident. Il faut approcher l’analyse pas à pas, à la seconde.

Si l’on regarde les schémas que j’ai présenté ici : Point 1 - La chaine anémométrique, on constate à l’évidence qu’une information de vitesse faussée au sortir de la sonde Pitot va alimenter de paramètres faux tous les systèmes à l’autre bout de la chaine. Lesquels systèmes étant alimentés par des paramètres faux vont soit se déclarer en panne, soit produire des fonctionnements aberrants, puis parfois se ré-activer correctement en fonction des séquences de givrage-dégivrage des sondes Pitot, de la durée des obstructions, de l’intensité des bouchages, différents d’une sonde à l’autre …

Il ne faut pas perdre de vue qu’il n’y a eu que 45 secondes entre le début de l’évènement et l’entrée de l’avion en décrochage.

En résumé, le cas extraordinaire de l’AF447 devrait être scindé en deux parties :

1 - L’absence de moyen d’identification de la limite basse du domaine de vol alors que la règlementation impose 3 chaines de mesure de la vitesse indépendantes, des mesures de l’incidence, et le retour d’effort aux commandes de vol.

2 - L’analyse, point par points, instant par instants, de la conjonction des évènements qui se sont précipités dans le cockpit de l’AF447 dans les 45 premières secondes et qui ont conduit au décrochage de l’avion.

C’est ce que j’ai essayé de faire ici : AF447 : un accident d'une extraordinaire complexité

Pour ceux qui ont été ou qui seront intéressés, bonne lecture ou bon devoir de vacances !…
Les autres peuvent zapper.

Merci Myamoto Musashi. Mais n'hésitez pas à exprimer vos doutes, ou à me contredire si tel ou tel aspect ne vous convient pas.
La confrontation intelligente m'aide à améliorer mon argumentaire ...