AF447 : Commentaires (partie 3)

La même habitude de prendre les usagers, les familles et même les pilotes pour des idiots vient encore de frapper avec les deux accidents du B737 MAX. Les constructeurs devraient prendre leurs responsabilités plus à coeur et ne pas se défiler en rejetant la faute sur les lampistes. L'attitude d'Airbus n'est pas plus honnête que celle de Boeing au niveau de la reconnaissance de ses propres responsabilités. Sur le plan des impasses au cours de l'analyse des risques on voit que pour ces grands constructeurs, les arguments commerciaux pèsent plus que les considérations de sécurité. Malheureusement, c'est aussi le cas dans d'autres domaines, comme le pont de Gênes, mais ce n'est pas une excuse.
Bonne chance pour le procès !

Bonsoir,
Laurent, je souhaite de tout cœur que la justice ne vous aura pas fait attendre 10 ans pour vous priver du procès attendu.
Bien à vous.
 
Je profite de mon bref passage ici pour faire part de lectures fortuites alors que je glanais des infos sur l'affaire du 737MAX:
 
1) Le point de vue d’un aviateur sur les « conclusions » de l’enquête
J'ai bien aimé le papier de ce pilote lambda qui termine en ayant le courage de dire qu’il est lui aussi coupable...
  
2) Les commentaires au bas de cette page de liens sur le rapport final du BEA
Un échange entre Christian Roger et d'autres pilotes, pas toujours d'accord entre eux, merci le web de nous faire profiter de cette discussion presque "privée".

Merci à vous

En faisant des recherches, je viens de tomber sur cet article de Christian Roger qui concernait le rapport final du BEA. Il a peut-être été déjà publié sur le site, mais j'ai la flemme de repasser à travers les milliers de posts que nous avons produits. J'ai tout de même été frappé par la convergence de ses commentaires avec ceux d'Eolien. Je vous laisse juger.
http://www.jumboroger.fr/rio-paris-rapport-final-du-bea-les-remises-en-cause-de-lavion-soigneusement-ecartees/#comment-101875

Bonjour, votre lien pointe sur le commentaire 101875 que je colle ici:

Christian Roger, 7 juin 2019 at 15h30 a écrit:Le stress des alarmes multiples a été une réalité, mais il reste la fameuse phrase : « Fligh the aircraft first ». Il n’y avait plus de badin, mais la poussée était là et la position des 3 horizons artificiels étaient OK, même sans indication de vitesse

Ce commentaire est à lire en regard du "qui suis-je" figurant en haut et à droite de son blog.

Par ailleurs, je viens de visionner le documentaire "AF447: la traque du vol Rio-Paris".
En écoutant le témoignage des proches des victimes, je comprends encore mieux qu'il faille enfin un procès.

AA reporte au 3 Sept. la possible reprise des vols, pour le B737 Max ...

Vu sur A.net.

Chez Fox.

https://www.foxbusiness.com/industrials/american-airlines-extends-boeing-737-max-flight-cancellations-through-early-september

American AirlinesOpens a New Window. announced Sunday it will extend cancellations of flights on BoeingOpens a New Window.737 Max aircraft through Sept. 3.

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“American Airlines remains confident that impending software updates to the Boeing 737 MAX, along with the new training elements Boeing is developing in coordination with our union partners, will lead to recertification of the aircraft soon,” the airline said in a statement on Sunday.

tam974 a écrit:

Christian Roger, 7 juin 2019 at 15h30 a écrit:Le stress des alarmes multiples a été une réalité, mais il reste la fameuse phrase : « Fligh the aircraft first ». Il n’y avait plus de badin, mais la poussée était là et la position des 3 horizons artificiels étaient OK, même sans indication de vitesse

C'est le traditionnel "y-avait qu'à..." que l'on peut avancer quand on a lu les rapports et que l'on pense que l'on aurait été capable de le faire.

Mais ceux qui s'avancent à l'affirmer n'étaient pas dans l'avion, à cet instant là ...

Bien évidemment c'est aussi la défense d'Airbus : une assiette une poussée et le tour était joué.
Enfin presque, ils rajouteront " appliquer la check-list IAS douteuses" et là le tour était joué !...

Oubliant toutes les défaillances instrumentales, oubliant que le seul message "NAV ADR Disagree" n'est apparu que 2mn39s plus tard, oubliant, oubliant ...
Seule la justice pourrait les tirer, avec l'EASA, de leurs distractions ... pour le plus grand bonheur des passagers.

Les pilotes, peuvent ne pas être "Superman"....
Sinon il n'y en aurait pas beaucoup ...
Mais l'avion doit, lui, être correct, sinon parfait ...
CF Ethiopian.
Et quand on ajoute infos douteuses, à des mécanismes pouvant être dangereux, et pire, connus du constructeur ... 
Et même du régulateur (BEA pour AF447)
Le chemin vers la cata est ouvert ... 

Chez Anet, pour le Max, ils essayent de faire la différence entre Tuer, et Assassiner,  Page 52 et autres .... Bon courage 

http://www.airliners.net/forum/viewtopic.php?f=3&t=1421471&p=21420693#p21420693

C'est le traditionnel "y-avait qu'à..." que l'on peut avancer quand on a lu les rapports et que l'on pense que l'on aurait été capable de le faire.

Le "y-avait qu'à" venant...
1) d'un internaute lambda: oui il a eu tout le temps de lire les rapports, confortablement assis dans son canapé,
2) d'Ortelli: j’espère que les média lui ont apporté ce qu'il cherchait, en tout cas pas mon adhésion,
3) de feu le chef pilote d'essais Jacques Rosay: ok son avis n'était pas le mieux placé étant donné ses liens professionnels avec AB,
4) de Christian Roger: son CV en ligne retire pour moi toute possibilité de ressemblance aux cas précédents, il remet juste ici en cause la formation des copi décédés pourtant issus de deux filières réputées d'AF.

Chistian Roger 13 janvier 2018 at 11h40 a écrit:La formation actuelle, c’est 120 heures de vol sur une trapanelle, suivie d’une centaine d’heures sur simu A 320, c’est à dire à des années lumières que ce faisaient les élèves pilotes de chasse ou les stagiaires A au début de ce type de formation. Tous ces jeunes gens d’antan arrivaient au simu de l’avion de ligne avec environ 350 heurs de vol bien travaillées.
Le résultat, ce sont des pilotes qui courent derrière les aiguilles incertaines d’un Directeur de vol, quand ils ont un problème, au lieu de garder pieusement leur horizon artificiel, dans leur circuit visuel et de décision.

Pour ma part je décroche d'ici .
Rendez-vous quand le procès aura lieu, le plus tôt possible (ou pas!)

Tam, après 10 ans je résume ma position à quelques points essentiels :

• Flight Enveloppe, le domaine de vol dont la limite basse est  identifiée par :
- Une incidence limite : instrument, le PLI.
- Une vitesse de décrochage : instrument le Speed Tape
- Un retour d'effort : action physique, sens du toucher, sur la commande de profondeur.

Les 3 moyens étaient indisponibles, rendant le franchissement de la limite basse incontrôlable, non identifiable, même pour un crac de la voltige, d'autant plus si, dans le même laps de temps, des instruments publient des données erronées.

• La certification : les "Conditions Spécales "

- Un avion en Stabilité Neutre, Airbus, doit être pourvu de protections, notamment basses vitesses.

En Alternate Law 2, l'A330 (et 340) est en Stabilité Neutre : il doit donc être équipé d'une protection, ce qui n'est toujours pas le cas.

- L'alarme STALL : n'est pas conforme et a sonné en inversé, ce qui a contribué à l'arrêt de la récupération initiée par les pilotes.

- Le PHR au calage limité en Normal et Alternate Law 1 peut aller à la butée à cabrer en ALTN 2, ce qui amplifie gravement le risque de décrochage. L'avion a décroché.

- Le message NAV ADR DISAGREE, seule alarme liant à la panne des sondes Pitot, n'est apparue qu'après 2 mn et 39 s, alors que l'avion était en décrochage profond. Trop tard.

- Le Double Pilotage, certes interdit, mais concept humain, action réflexe, parfois opportune, souvent inopportune.

(Je ne dirais jamais quoique ce soit sur ce que j'aurais pu faire si j'avais été "aux manettes", mais remercie les Dieux de ne m'avoir jamais placé en pareille situation.)

Il est peut-être opportun, alors que d'un côté on espère un procès et d'un autre on assure qu'il suffisait de savoir piloter simplement l'avion, ce qui conforte les arguments du constructeur, il est dont peut-être intéressant de rappeler ce qu'il s'est passé lors des 5 premières secondes qui ont suivi le bouchage des sondes Pitot.

Pourquoi 5 secondes ? Parce que les pilotes se sont fait une représentation de la situation qui va se révéler erronée, parce qu'il faut plus de 5 s pour lire un seul paragraphe, parce qu'à l'issue de ces 5 secondes la première fausse alarme STALL va se déclencher.

Les 5 premières secondes :

• à H + 0 s :  les 3 sondes Pitot se sont obturées, peu ou prou.

• à H + 1 s :
-  le Pilote Automatique s’est désengagé.
- le klaxon associé au PA a retenti : « Cavalry Charge ».
- l’indication AP au PFD (FMA) est passée rouge.
- un message AUTO FLT AP OFF a dû apparaitre à l’ECAM (le BEA n’en dit rien)
- l’avion  s’est incliné et est parti en virage à droite (non commandé)
-  le Master Warning a dû flasher Rouge et son gong a dû retentir (Single Chime)
- 4 croix ambres ont dû apparaittre sur les horizons artificiels gauche et droit
- un drapeau rouge SPD LIM rouge s’est affiché à côté du bandeau des vitesses
- des vitesses caractéristiques ont disparu (ex VLS)

• à H + 2 s :
- le Pilote a appuyé sur le bouton de l’AP, annonçant sa prise du pilotage en Manuel, commandes au neutre.
- le klaxon « Cavalry Charge » s’est éteint
- le drapeau rouge AP au FMA a disparu
- l'avion est parti en virage à droite non commandé.
- le FD (Flight Director) a donné un ordre à cabrer et à incliner à gauche
- le pilote a envoyé un input à gauche pour contrer la mise en virage et un input à cabrer pour stopper la descente et remonter au niveau de vol de croisière en suivant les ordres du Directeur de Vol.
- THR LK a dû s’inscrire au FMA, de couleur ambre et clignotant
- Master Caution & gong Single Chime

• à H + 3 s :
- le FD s’est désengagé : drapeau rouge FD et disparition des barres de tendance
- disparition de l’information FMA 1 FD 2 au FMA (PFD)
- disparition des modes ALT CRZ & HDG au FMA (PFD)
- Master Caution & gong Single Chime
- l’altimètre a indiqué une descente (non commandée)
- le variomètre a confirmé la descente par un taux de - 600 ft/mn
- l’ECAM a présenté des messages de pannes :
— AUTO FLT AP OFF
— F/CTL ALTN LAW
    (PROT LOST)
— MAX SPEED … 330/.82
— AUTO FLT
— REAC W/S DET FAULT

• à H + 4 s :
- l’alarme d’écart d’altitude s’est activée :
— gong C-Chord
—indications altimètres et variomètres changent de couleur, de vert à ambre et clignotent
- input Sidestick à droite pour contrer inclinaison à gauche
- inputs à cabrer, 1/4 à 3/4

• à H + 5 s :
- Master Caution & gong Single Chime
- ECAM : recomposition de l’écran et nouveau message de panne :
— AUTO FLT A/THR OFF
    THR LRVERS …. MOVE
- arrêt du gong C-Chord

A cet instant voici fléchés en rouge tous les symboles qui ont été modifiés à l’écran de pilotage PFD en 5 secondes.
Il faut rajouter les alarmes sonores, Cavalry Charge, C-Chord et Single Chime.

Les éléments modifiés :

 
Pour le dixième anniversaire, AirBus prend soin des pilotes,

et de son concurrent

Encore un effet de l'opacité et de la complexité de l'interface homme-machine. Et si la formation en simulateur inculque des idées fausses aux équipages, on peut s'attendre à des scénarios genre AF447 dans lesquels les pilotes agissent à l'encontre d'une logique qu'ils comprennent mal.
Je trouve cela inquiétant !

Si je résume correctement :

- Un évènement anodin, une excursion au-delà de MMO, mais qui demande une réaction sans délai.
- La consigne, simple, est : réduire des gaz, et sortir les Spoilers.
- Une fois revenu sous MMO, rentrer les spoilers et restaurer la poussée nécessaire.

Dans ce cas de figure, les pilotes ont oublié de sortir les spoilers, et après diverses improvisations ils ont coupé deux ADR ...

Ce que je trouve curieux dans cet incident :

• le contraste entre des erreurs de pilotage basique et la longue étude complexe qui en résulte,
• le contraste entre la réponse correcte de pilotage, réponse assez simple, et les consignes très complexes qui en résultent pour rappeler les cas de coupure des ADR, et dont on peut se demander ce qu'il en restera des mois après dans la mémoire des pilotes puisque n'ayant rien à voir avec une excursions au-delà de MMO,
• enfin, en miroir à tous ces schémas et études brillantes et impressionnantes pour l'entrainement des pilotes à ce cas de survitesse, l'information pertinente que les simulateurs ... ne peuvent pas reproduire ce scénario !...

Mon sentiment : beaucoup de bruit pour pas grand chose.

Le bon sens paysan : rappeler aux pilotes qu'en cas de survitesse surprise, réduction des gaz, sortir les spoilers,  et quand la vitesse revient sous MMO, rentrer les spoilers ! et remettre du gaz !

C'est ce que l'on fait depuis des décennies. (la recommandation de sortir les spoilers est moins du temps des dinosaures, une vingtaine d'années.)

Je retiens qu'Airbus a étudié plus d’un million de vols.
Vmax est dépassée lors d'1 vol sur 1400, principalement en croisière.

Parmi ces cas, Airbus a relevé des non respects des recommandations du FCTM :
25% de déconnexion manuelle de l’AP
30% de non réduction de la consigne de vitesse
60% de non utilisation des aerofreins

Question aux pilotes ...
Sortir les "Aerofreins" à l'approche du trans-sonique, est ce un réflexe "Naturel"   
Est ce dans les simulateurs actuellement ?

C'est la consigne ...
Survitesse ?!...  Réduire la poussée & Sortir les Spoilers,... quelques petites secondes, la vitesse en décélération, sous MMO rentrée de Spoilers, poussée adéquate et retour à la normale.
(rédiger le rapport en précisant excursion en air calme ou turbulence : conséquence d'entretien considérable...)

Si des pilotes font autre chose, que font-ils au volant de leurs voitures lorsqu'ils croisent un panneau de limitation de vitesse avec alarme RADAR ?

Ils mettent les essuie-glaces, ouvrent la portière, balancent la belle-mère ?...

A mon avis ce ne sont pas les pages d'explications alambiquées qui vont y changer grand chose : mieux vaut rappeler une consigne simple !

Ne pas perdre de vue que tous les instruments et systèmes de l'Airbus incriminé fonctionnaient parfaitement.
AF447 présentaient au contraire une multitude de pannes, anomalies, bizarreries ... voir mes post ci-dessus sur le 5 premières secondes.

C'est assez solide, les spoilers , pour les sortir sans danger, en trans sonique, voir en supersonique, avec le bang ??
Quand on les voit, ça paraît fragile ... Juste une idée ... on peut doser, ou c'est tout ou rien ?
J'ai vu dans le temps, que certains ont sorti le train, pour ralentir, dans un piqué hors contrôle, le train**, c'est solide, les trappes un peu moins  

**Encore faut il que les divers contrôle n'empêchent pas la manœuvre, maintenant.

Bon, en altitude, l'air est peu dense ...

Les spoilers sont des destructeurs de portance, donc pas forcément indiqués à grande vitesse. Les aérofreins (speed brakes) sont plus hauts au-dessus de l'extrados et ne servent qu'à ajouter de la traînée. À mon avis, les limitations ne sont pas les mêmes pour les deux. Quant aux trains, il y a sûrement des sécurité pour éviter d'arracher les trappes (à Mach .85 !).

Dans un incident, vu il y a très longtemps ... un pilote à sorti le train, pour sauver la mise en piqué, et endommagé ou perdu les trappes de train ...
De ce que je viens de voir (En images), Speed Brakes et Spoilers sont partiellement confondus, les mêmes volets, mais pas tous les mêmes en action, et peut être pas les mêmes angles, suivant la fonction !

Les spoilers servent surtout à réduire la portance à l'atterrissage pour augmenter l'effet du freinage, mais selon l'angle de braquage, le volet peut sortir complètement de l'aile, hors de la couche limite, et assurer la fonction d'aérofrein. Normalement, le speedbrake est une plaque à trous pour renforcer la turbulence.

Merci de m'amener à corriger : Speed Brakes !

Donc, je maintiens les mêmes propos, si excursion au-delà de MMO, Réduire les gaz, Speed Brakes (je ne connais aucune limitation, par contre des limitations de sortie de train existent), puis de retour en deça de MMO, rentrer les Speed Brakes et ajuster la poussée. Puis, rapport ...

La sortie du train pour décélérer est pratiquée en deça des vitesses limites (en général les trappes de train, souvent vers 280 kt), et en approche intermédiaire ou finale, dans ce cas sous 250 kt.

Les Speed Brakes, peuvent être sortis à la demande mais sont inhibés si certaines conditions existent, de basse vitesse, et de configuration.

Mais pas de limitation haute vitesse, survitesse. "C'est étudié pour" aurait dit Fernand ...

A l'atterrissage, les Spoilers sortent entièrement.

Puisqu'on est sur AFF447 donc A330, il y a 6 Spoilers sur chaque aile sur A330 :

• Les 6 Spoilers sont utilisés à la demande comme Speed Brakes;
• Les 6 Spoilers sortent automatiquement comme Ground Spoilers à l'atterrissage sauf dans certaines configurations de pannes où ils ne sortent que partiellement.

Je crois que sur Airbus, la sortie des spoilers à l'atterrissage est automatique s'ils sont préalablement armés (Checklist ?).

Exact ! et B777 (787) aussi.
A voir pour le NG et le MAX.

Les spoilers peuvent aussi assister les ailerons en approche non ?

Oui; les ou plutôt des spoilers participent à l'inclinaison, et pas seulement en approche.

Certains sont couplés aux ailerons à certaines vitesses, mais il y a deux types de spoilers. Explication de la NASA (qui confond spoiler et speed brakes, comme Eolien)

The spoiler’s function is to disrupt, or spoil, the flow of air across the upper surface of the wing. They are usually found on larger aircraft, which can have two types installed. The in-flight spoilers are small and designed to reduce the lifting capability of the wing just enough to allow the aircraft to descend quicker without gaining airspeed. Although the flaps can also perform this function, the spoiler is intended to be used temporarily, while the flaps are typically used for longer durations such as during the approach and landing. The ground spoilers (Img. 1) typically deploy automatically on landing and are much larger than their in-flight cousins. They are used to completely destroy the lifting ability of the wing upon landing, ensuring that the entire weight of the airplane rests firmly on the wheels, making the brakes more effective and shortening the length of runway needed to stop the aircraft.

Vector a écrit:Certains sont couplés aux ailerons à certaines vitesses, mais il y a deux types de spoilers. Explication de la NASA (qui confond spoiler et speed brakes, comme Eolien)

En fait toutes ces "surfaces" sont des Spoilers.

En vol, celles, souvent toutes, utilisées comme aérofreins sont des SpeedBrakes.
Au sol, ce sont des Ground Spoilers. Au toucher des roues à l'atterrissage et en cas d'arrêt-décollage.