AF447 : Commentaires (partie 1)

Est-ce que c'est mon ordi ou est-ce qu'il y a un problème avec les photos publiées par Eolien ?

Pour Wengen, j'attends... dès réception, je publie.

Pour Vector, sur mon ordi, pas de problème ...

Question N°4 d'Organe :
manque de precision: le debrief du PNF au CdB à son retour ("on a perdu le contrôle de l'avion!"), comme la plupart des conversations, ont un contenu incomplet ou ambigu

Les échanges verbaux reflètent bien l'incompréhension de la situation par les pilotes.
Comment auraient-ils (les copilotes) pu décrire une situation qu'ils n'avaient eux-même pas comprise.

Merci pour ces réponses. J'ignorais que PF/PNF étaient deja définis par leur place et clairement tout est allé _tres_ vite. 

@ Vector: aucune ambiguité, je n'ai jamais accroché avec les recherches de bouc émissaire. Les posts d'Eolien sont bien parmi les plus précis et renseignes que j'ai vu en 5 ans. Cela dit je crois sentir de l'insécurité dans beaucoup de posts quant à la responsabilité des pilotes dans cet accident (et en général), alors que le rapport du BEA me semble pointer plus la compagnie et les imperfections de l'interaction de ce cockpit Airbus (beaucoup de contenu dans 4.3.7/Ergonomie). Et pendant la conference de presse de presentation du rapport, les medias s'étaient déchainés sur des manquements de l'avion, pas des pilotes. Pas sûr de comprendre pourquoi les pilotes sont aussi défensifs sur ce crash alors que je ne crois pas que l'équipage ait été vraiment accusé d'être mauvais ou responsable (meme pas dans le Mayday il me semble, je crois que qu'il est présenté comme "the perfect storm").


Eolien - je vais relire tes posts et le rapport du BEA. En fait en te lisant, je ne suis plus sûr de comprendre où tu es en désaccord avec le rapport du BEA. Il me semble exhaustif notamment sur certains points que tu developpes:
- l'ergonomie de certains systèmes etait incoherente (directeurs de vol, alarmes stall, l'ECAM est directement pointé du doigt - je cite: "Aucun message de panne n’indique clairement à l’ECAM la détection par les systèmes d’une incohérence des vitesses mesurées")
- les 2 pilotes n'avaient pas vraiment d'experience ni de formation de vol "manuel" dans ces conditions, absence de pratique due aux recommandations du constructeur
- la compagnie ne forme pas les équipages à répondre à la surprise dans un environnement de haute abstraction
Et beaucoup d'autres points.

Je vois que tu es en desaccord sur leur point "Bien qu’ayant identifié et annoncé la perte des indications de vitesse, aucun des deux copilotes n’a appelé la procédure « IAS douteuse »" mais le rapport est factuel et note qu'ils ne pouvaient pas savoir que cette procedure pouvait être applicable dans ces conditions.

Est-ce que c'est bien ça ou as-tu un désaccord net avec l'interpretation du BEA?

organe a écrit:Merci pour ces réponses. J'ignorais que PF/PNF étaient deja définis par leur place et clairement tout est allé _tres_ vite.

@ Vector: aucune ambiguité, je n'ai jamais accroché avec les recherches de bouc émissaire. Les posts d'Eolien sont bien parmi les plus précis et renseignes que j'ai vu en 5 ans. Cela dit je crois sentir de l'insécurité dans beaucoup de posts quant à la responsabilité des pilotes dans cet accident (et en général), alors que le rapport du BEA me semble pointer plus la compagnie et les imperfections de l'interaction de ce cockpit Airbus (beaucoup de contenu dans 4.3.7/Ergonomie). Et pendant la conference de presse de presentation du rapport, les medias s'étaient déchainés sur des manquements de l'avion, pas des pilotes. Pas sûr de comprendre pourquoi les pilotes sont aussi défensifs sur ce crash alors que je ne crois pas que l'équipage ait été vraiment accusé d'être mauvais ou responsable (meme pas dans le Mayday il me semble, je crois que qu'il est présenté comme "the perfect storm").

Dans des conditions de givrage similaires, l'équipage d'Air Caraibes s'en est sorti avec les honneurs. La différence ? Les indications de l'ECAM qui, dans un cas donne directement la clé du problème (NAV ADR DISAGREE) orientant vers la procédure UNRELIABLE AIRSPEED, dans l’autre cas oriente vers d’autres pannes (voir analyse Eolien de l'ECAM) et ne donne le message correct que 2 min 30 plus tard au milieu d’un fouillis d’alarmes sonores et visuelles. C’est le point crucial de cet accident, mais l’ergonomie Airbus a joué un rôle d’amplificateur dans l’incompréhension des pilotes (sans même parler de CRM). Et l’équipage a certainement été accusé d’être responsable, en filigrane dans le rapport du BEA et explicitement dans les deux rapports d’expertise. Cet état de chose n’a jamais été corrigé par Airbus, de sorte que le même accident pourrait se reproduire (théoriquement car la leçon a été retenue).

Question N° 5 d'Organe :

partage flou des roles: les prises de manche de PF et PNF sont désorganisées et sans but clair

Le rapport du BEA est très adroit et très "diplomatique".
Il évoque ou étudie les facteurs de cet accident selon leur niveau de responsabilité pour Airbus.

Ainsi, concernant les Sidesticks qui de mon point de vue ont un rôle prépondérant dans cet accident, ces commandes qui sont l'interface première entre les pilotes et l'avion ne sont même pas évoquées dans le chapitre ergonomie. Pas un mot comme si ces commandes n'existaient pas ! (Page 194 du Rapport Final du BEA)

Car non seulement les commandes de vol sont une interface entre les pilotes et l'avion, mais sont aussi un lien entre les pilotes : si l'avion s'incline à droite et que le PNF voit le volant s'incliner vers la gauche il sait que le PF gère comme il convient. Si tel n'est pas le cas il peut intervenir en alertant le PF ou en agissant sur le volant. C'est le fondement du principe du CRM.

Avec les Sidesticks, extérieurs aux champs visuels réciproques, chaque pilote est isolé, séparé, aveugle des actions de l'autre pilote : c'est la porte ouverte au double-pilotage, ou pilotage simultané. (j'en ai donné de multiples exemples)

Privilégier le confort ou la sécurité ?

Bonjour, j'ai une question pour Eolien, merci à lui pour son analyse instructive et qui donne à réfléchir sur ce tragique accident

Eolien a écrit:La stabilité longitudinale statique positive de l’A 330 ne correspond pas à la CS 25, notamment en Alternate law 2B.

=> stabilité longitudinale neutre  plutôt? Je me suis réintéressé au sujet AF447 précisément en lisant le rapport final, et en creusant sur ce que  cela pouvait bien vouloir dire ce terme... La réponse m'a surpris, mais je comprends mieux cette histoire de pilotage par facteur de charge peu intuitive de prime abord.
Du coup seconde question : Si un pilote maintient le sticker vers l'arrière sur ce type d'avion, cela implique un changement d'assiette permanent , contrairement à un classique où (hors trim ) il faut  maintenir le manche pour conserver une assiette donnée,  non? Si c'est le cas, je suis étonné que l'assiette n'ait pas augmenté significativement vu les actions du PF, ou bien était ce compensé par le "dual input" du PNF?

Ps: Nouveau sur ce forum, j'ai un profil type Candido : non pilote, passionné aéro et pas mal d'heures passées sur flight simulator, ainsi que sur le site du BEA, grand pourvoyeur d'infos techniques (info orientées ou pas, c'est un autre débat ;-)

Bonjour Titi,
Merci de te joindre à nous

Je constate que ce fil est une bonne incitation à rejoindre le forum
Merci à Eolien et Vector !

Speed stability: Boeing C*U
Vector stability: Airbus C*
Relaxed stability: MD11

Bonsoir Titi,

J'ai traité la Stabilité Longitudinale Statique Positive ici :  Point N° 9 : La Stabilité Longitudinale et la loi de pilotage C* que j'aurais dû nommer Nz

Cette caractéristique de la stabilité d'un avion s'apprend au tout début du pilotage, sur un avion d'aéro-club : sur un avion en palier à vitesse stabilisée, si la vitesse diminue l'avion doit piquer du nez.
Si le pilote veut le maintenir sur sa trajectoire en palier Il doit exercer un effort à cabrer.
C'est ainsi sur tous les avions du monde qui respectent ainsi la CS25 qui ne demande rien d'autre.

Cela permet au pilote d'avoir conscience que son avion décélère, et cette sensation physique par le toucher qui est un des sens de l'humain est appelée le " retour d'effort"

Le système des commandes de vol d'Airbus n'entraîne aucune retour d'effort, ni en Normal Law, ni en Alternate Law 1, ni en Alternate Law 2B.
( c'est bien évidemment en cela qu'il ne respecte pas la règle CS 25 mais il y a sûrement une dérogation : je n'en ai trouvé aucune trace dans les rapports d'enquête. Est-ce normal ? )

Un Airbus décélère ainsi jusqu'au décrochage.
Bien évidemment si les vitesses sont opérantes le pilote pourra relever la dangerosité de la situation.

Si les vitesses sont inopérantes (absentes, erronées, etc), le pilote n'a plus aucun moyen d'être alerté sur le risque croissant du décrochage.

Non, une autre protection peut alerter le pilote : le PLI, Pitch Limit Indicator, qui indique l'assiette maximale avant décrochage.

Sur l'AF 447, le PLI était également en panne.

Cette problématique de la. Stabilité découle vers le Trim et l'AutoTrim au rôle calamiteux dans l'AF 447 ...
Si vous avez besoin d'explications, j'essaierai d'y répondre.

Je complète ma réponse concernant cette réflexion de Titi :

Je suis étonné que l'assiette n'ait pas augmente significativement vu les actions du PF

Je ne suis pas chez moi, sinon je vous montrerai un extrait de DFDR oú entre H + 25 et H + 50 secondes les "inputs" du SideStick du PF sont très près du neutre et majoritairement à piquer.
( sinon attendre ce week- end ... Ou chercher soi-même en évitant les pièges du BEA qui présente les courbes d'une logique inversée. Comme piquer en haut et cabrer en bas ... Il faut bien vérifier le sens des actions)

Ensuite, les vitesses étant très faibles, même avec un SideStick à cabrer il n'y avait plus assez d'énergie pour cabrer fortement l'avion.

Merci c'est très clair. Egalement Merci pour la representation du PFD, qui permet de se faire une bonne idée de ce que les pilotes ont vu apparaitre en début d'incident.
J'ai lu quelque part que le BEA pourrait "facilement" se servir des paramètres enregistrés pour en faire une simu visuelle, permettant de bien se rendre compte de l'environnement du cockpit, à votre connaissance cela a-t-il été fait?

J'ai retrouvé les courbes en question dans le rapport intermédiaire (il n'y a que des extraits dans le rapport final !), je vois bien la séquence dont vous parlez : le PF reste à demi butée en piqué, mais la gouverne de profondeur réagit assez peu, voire pas du tout, ce qui fait naitre une autre question : la réponse du stick est elle linéaire? A pleine butée, la commande envoyée aux gouvernes est elle 2 fois plus importante qu'à demi-butée?
 En effet on voit également sur les courbes qu'en pleine butée (ce qui semble avoir été le cas majoritairement dans le sens à cabrer, malheureusement), la gouverne de profondeur a l'air de bouger beaucoup, beaucoup plus vite.
Cela n'a pas dû aider non plus le PF à comprendre la situation.

 
Question N° 6 d'Organe :

- pas de partage d'experience: lorsque le CdB revient dans le cockpit, le stress du PF et PNF sont évidents (de ce que je comprends du rapport). Pourquoi ne pas prendre un siege et un manche? 


Pourquoi ne pas exiger un brief précis des événements? Le CdB semble decider de "comprendre par lui-meme" tout en restant à distance et sans historique de l'anomalie.

Tout se joue à la seconde, la perte d'altitude, la mise en virage intempestive, la panne des commandes de vol, la panne de l'ATHR, les pertes des protections, du PLI, du FD, tout cela  et d'autres encore en 20 secondes. Puis les 25 secondes qui suivent sont tout autant de confusion.


Lorsque le commandant de bord revient au cockpit, il s'assoie sur le siège observateur entre les deux pilotes. C'est un bon point stratégique : on voit tout le tableau de bord, de l'extrême gauche à l'extrême droite, et équilibré entre les deux copilotes.


Par ailleurs, le CDB qui était en repos à besoin de quelques instants pour être en position de tous ses moyens.


Prendre la place d'un copilote alors qu'il n'a aucune idée de ce qu'il s'est passé ce serait perdre une à deux minutes et n'apporterait rien. Une fois assis à son poste le problème resterait entier.


Pourquoi ne pas exiger un brief précis des événements ?



Le commandant l'a demandé ... Le copilotes ne pouvaient pas l'informer ne sachant pas eux-mêmes ce qu'il se passait.

Question N° 7 -la dernière- d'Organe :

- pas de gestion du stress: l'anomalie semble bénine au début, puis on dirait que le crew est vite handicapé par une montée rapide d'adrenaline qu'aucun des 3 presents ne sait contrôler.

Mon sentiment est qu'au tout début, les pilotes gèrent la situation de manière classique, professionnelle.
Une panne, on s'organise, on analyse, on traite et on revoie la stratégie du vol en conséquence de ce que l'on a perdu.


Très vite l'accumulation brutale des pannes et des fausses information les prend à la gorge : aucun pilote, mis à part les grandes gueules de service, aucun pilote n'est préparé à cela.
Je dirais qu'ils sont dans un état de stupéfaction intense et déroutés intellectuellement par la situation.


Puis, progressivement ils vont entrer dans un état de sidération qui va aller croissant.
Conscient du désastre vers lequel ils s'enfoncent ils vont réagir par impulsivité, avec ces désastreuses séquences de double pilotage.


Le stress s'amplifie sur la fin quand ils comprennent qu'ils vont mourir.


Ma conviction est que les premières alarmes ECAM les ont orientés intimement vers des pannes de calculateurs ( Commandes de vol et gestion des moteurs)
Lorsqu'ils ont constaté la perte des vitesses ils l'ont associé à ces pannes de calculateurs : une de plus. ( voir mon analyse sur  La chaîne anémométrique qui fait apparaître les calculateurs concernés entre les sondes Pitot et la livraison de la vitesse aux pilotes et aux systèmes qui l'utilisent)

( d'une part les Airbus traînent une réputation de "désordre" dans les réactions logicielles liée aux déboires des premières années où le FMC FAIL était le message parfois pluri quotidien, d'autre part les pilotes des Airbus et Boeing modernes sont éduqués à traiter des problèmes de défaillances de calculateurs)


A partir de là toutes les autres pannes sont venues les conforter dans un cataclysme des calculateurs, les difficultés rencontrées par le PF, l'impossibilité du PNF de voir les actions sur les commandes de vol du PF le réduisant à un rôle de spectateur passif, le principe des SideStick éliminant tout recentrage sur un objectif commun.


C'est pas position, mais ce n'est qu'une conviction.


J'ai débuté ma carrière sur des avions classiques, DC3, suis passé par de nombreux avions  Glass Cockpit plus modernes mais toujours à commandes classiques, et j'ai eu le plaisir intense de piloter plusieurs années des A320 et B777.

C'est cette expérience qui m'entraîne à porter sur cet accident un regard "vu du cockpit" ... Et non, comme le font trop d'experts et d'"experts"  un regard critique vu de l'extérieur, en connaissant tout le scénario, en retraçant la trajectoire idéale pour s'y placer en tant qu'acteur infaillible.

J'ai tendance à penser comme toi
De toute manière en général si la première réaction n'est pas la bonne, c'est très très dur de s'en sortir

J'aurais aimé voir en plus détaillé les 2 dernières minutes, et l'analyse des dernières tentatives, bon je n'ai peut être pas tout compris !

Un point m'a marqué, c'est l'alarme stall qui s'interrompt en dessous d'une certaine vitesse (De taxiyng en principe) et qui s'est ranimée dés que la l'avion a repris un peu vitesse !
C'est une fonction "Pratique" pour éviter l'alarme stall au sol, mais c'est invraisemblable qu'elle reste en fonction en vol, ce ne doit pas être trop difficile de l'annuler dans cette phase !
J'espère que c'est corrigé chez Airbus !

Je crois que cette alarme intempestive a crée une interprétation à contresens de la réalité, les pilotes, qui ont été une où deux fois sur la voie de la récupération de l'avion, ils auraient pû persévérer sans cette satanée alarme !

Juste mon idée, et si j'ai tout compris  !

Bonjour tous,


Etant complètement ignorant (ou à peu près) du pilotage d'un avion commercial, je reste quand même stupéfaits par l'apparent manque de sensations des pilotes dans le poste de pilotage.
Donc…si j’ai bien tous compris, si un pilote ferme les yeux dans un cockpit, il est incapable de dire si l’avion est entrain de monter ou de descendre (fortement bien sûr).
Eclairer moi s.v.p

JILD

Désorientation spatiale, c'est presque naturel en vol de nuit (Ou dans les nuages)
Il se disait (Dans le temps) qu'un petit avion sans instruments de vol tout temps, qui se mettait dans un (Gros) nuage, avait toutes les chances d'en sortir en virage et sur la tranche où même sur le dos !
On note les changements brusques (Ce qui ne dit pas où l'on va !) ... mais une montée où une descente stable, nope ... et un virage insidieux, bille (Et G !) bien constants peut ne pas être noté !

http://fr.wikipedia.org/wiki/D%C3%A9sorientation_spatiale

http://www.lemonde.fr/societe/article/2008/01/10/crash-du-rafale-en-correze-le-pilote-victime-d-une-desorientation-spatiale_997634_3224.html

Beochien a écrit:
Je crois que cette alarme intempestive a crée une interprétation à contresens de la réalité, les pilotes, qui ont été une où deux fois sur la voie de la récupération de l'avion, ils auraient pû persévérer sans cette satanée alarme !

Juste mon idée, et si j'ai tout compris   !

Oui Beochien, tu as bien compris et exprimé l'idée juste.

Les deux dernières minutes .... Je n'ai retenu que les séquences de double-pilotage car non seulement elles ont rajouté de la confusion, mais elles ont insolé encore un peu plus les pilotes.
Le contraire du CRM.

Le reste de cette fin du vol ?... je le laisse au deux vautours du net qui se réjouiront de décrire la fin de cette tragédie.

Pour JlLD380 : Beochien a dit l'essentiel sur l'impossibilité pour un être humain de garder une référence de verticalité dans un nuage.
La perte est d'autant plus rapide en nuage turbulent, ou en virage.
Disons qu'en milieu calme, la survie sera de l'ordre de quelques courtes dizaines de secondes.

Ce n'est en aucun cas la raison de l'accident de l'AF447. Les trois horizons artificiels fonctionnaient. Il est évident que le PF s'est battu pour contrôler l'inclinaison, et aussi l'assiette, en référence à son PFD.

Ils ont eu un doute. C'est mon sentiment, justifié par la présence des croix jaunes (panne PLI) sur le PFD et positionnées sur l'horizon artificiel et sur la demande du CDB demandant au copilote PNF d'utiliser l'horizon de secours.
Pourquoi aurait-il fait cette demande s'il ne doutait as des instruments?

Bonjour a touts
I'm new in this forum and I'm sorry if I cannot write french (even though I read it without problems). I've been very interested in the AF447 case since 2011, and tried to study in detail as far as my capabilities allowed me to do. I'm not an investigator of air crashes nor a liner pilot (I fly ultra-light planes) but, being a researcher at the University, I'm used to compare a great amount of data. With the help of a program, I converted some of the DFDR graphs provided by the BEA into numerical streams, so I could make a synopsis with the CVR dialogues. A friend, A330 chief pilot and instructor at Alitalia, helped me in understanding the instrument logics. From this, I wrote a narrative of the final sequence of the AF447 that has been published on Volare aviation monthly (a major aviation journal in Italy) on January 2013. I also translated it into english and put it on a small website. I'd like to post the link but the forum does not allow me to do so, since I'm new. It can be found putting the word "gabbianella447" on google.


Here I found the wonderful reconstruction by Eolien, which I liked very much since in my opinion it's the most complete and accurate about the case (even better than Bill Palmer's book).
My reconstruction is similar, and I share the very same opinion. I'd like to know what Eolien think about it.
Many thanks.
Barbara

I forgot to ask Eolien if I can add the link of his reconstruction on my site.
Thanks again
Barbara

Thanks, Barbara!

Sure Eolien will contest you, next visit here !
He is the author of this great investigation !

Usually, our site is proud and honoured to be mentioned abroad !
No Secret Society here !

JP

Many thanks Beochien!
I just wait for Eolien's authorization before putting the link on my site, since he is the author.
Thanks again for welcoming me!  :-)

Barbara

Bonsoir Blackwing
Je reste en français pour vous souhaiter également la bienvenue.

Béochien... qu'est ce qui t'arrive ? :d

Pas sûr  qu'un troll mérite une réponse, justement...

En regardant les posts de ce fil de discussion sur l'AOA, il me semble que la solution existe depuis 30 ans sur les chasseurs : un HUD avec un symbole mobile. Il indique en plus en phase d'approche le point probable de contact avec la piste (ou le pont du  porte-avions
Il me semble  qu'il y a des HUD proposés  sur certains avions (B777?), donc ça doit être possible d'avoir ce type d'info très visuel sur un avion de ligne moderne.
Après, je ne sais pas si cela aurait fait une grosse différence pour la compréhension de la situation par l'équipage.

Admin a écrit:Bonsoir Blackwing
Je reste en français pour vous souhaiter également la bienvenue.

Béochien... qu'est ce qui t'arrive ? :d

Ben , tout à fait séduit    par notre nouveau membre, BlackWing,  et qui ne se cache pas !
Ni sur Face Book !

http://gabbianella447.oneminutesite.it/files/2014/09/12/18-4_minutes__23_seconds_EN.pdf

http://www.yasni.info/ext.php?url=http%3A%2F%2Fwww.aquil-ae.it%2Fwordpress%2F%3Fpaged%3D3&name=Barbara+Faccini&showads=1&lc=fr-fr&lg=fr&rg=it&rip=fr

http://gabbianella447.oneminutesite.it/

Eolien, j'ai juste dit qu'il ne savait pas écrire... et qu'il a écrit l'inverse de ce qu'il pensait.

Pour le reste, j'essaie de faire le nécessaire pour que seule une partie des 500 messages soient commise sur ce site.
Et le travail que tu as fourni, lui il est bien à l'abri.

Beochien a écrit:

Admin a écrit:Bonsoir Blackwing
Je reste en français pour vous souhaiter également la bienvenue.

Béochien... qu'est ce qui t'arrive ? :d

Ben , tout à fait séduit    par notre nouveau membre, BlackWing,  et qui ne se cache pas !
Ni sur Face Book !

http://gabbianella447.oneminutesite.it/files/2014/09/12/18-4_minutes__23_seconds_EN.pdf

http://www.yasni.info/ext.php?url=http%3A%2F%2Fwww.aquil-ae.it%2Fwordpress%2F%3Fpaged%3D3&name=Barbara+Faccini&showads=1&lc=fr-fr&lg=fr&rg=it&rip=fr

http://gabbianella447.oneminutesite.it/

Ben tien, je ne te connaissais pas (encore) cette facette
Beo galant ?