AF447 : Commentaires (partie 1)

Nouvelle philosophie du pilotage : Des pannes s'affichent ? ne faites rien !


Mais alors que va-t-il se passer lors d'une nouvelle panne complexe, dans un contexte différent, touchant d'autres systèmes et pour d'autres raisons si les pilotes se disent : "Ne faisons rien !"

Des crash en perspective ...

J'ai eu une double panne des PA sur un A310 et l'avion était trop difficile à piloter. Nous sommes descendu au FL 280 et là c'était pilotable sans y consommer trop de ressources.

Mais notre chance a été que mis à part cette double panne, l'avion était intègre ...

Ce qui a noyé les pilotes de l'AF 447 c'est le cumul d'évènements dont la description des 3 premières secondes à déjà pris quelques centaines de lignes sur AF 447, un accident d'une extraordinaire complexité

Porter la discussion sur l'entrainement des pilotes à haute altitude (évènement rarissime et sur panne simple sans conséquence grave) est une manière adroite pour exonérer l'avion et déplacer le débat de fond.


le raisonnement par l'absurde :
(ne pas oublier que l'on ne peut pas déconnecter l'Automatic Pilot en croisière pour entrainement, il n'y aurait pas assez de sacs vomitoires à bord ...)
(Le Simu rend mal le pilotage à haute altitude)
(Sur Airbus, effectivement, la Loi de Pilotage par facteur de charge C* dont on reparlera permet de déconnecter l'AP et l'avion reste en manuel pil poil sur sa trajectoire ... sauf si le pilote touche au Sidestick ... et là il bondit comme les autres ...)
(Alors, si pour garder un Airbus stable en manuel il ne faut pas toucher aux commandes, à quoi sert de s'y entrainer ?...   )

Sur le plan de l'entraînement au pilotage pur, il faut remarquer que le pilote aux commandes a été surpris par le départ en virage à droite et a corrigé d'instinct à gauche, mais il a sur-corrigé et on voit très bien sur les courbes d'Eolien qu'il a eu du mal à stabiliser la trajectoire pendant un vingtaine de secondes, au moment le plus critique. Ce temps d'adaptation est NORMAL pour un pilote dont les réflexes doivent intégrer le changement de réponse.
Pour illustrer ce genre de réaction, pensez à un joueur de tennis qui essaie le rebond de ses balles avant de faire un service. Que se passera-t-il si on lui change ses balles sans qu'il le sache ?

Non Eolien ... si j'interviens sur un point précis ...

C'est pour vous mettre dans la logique ... qui va vous être opposée ... Et par qui vous savez ...  !

De bons entraînements à haute altitude (Simu et réel, les dégradations des lois, bien intégrés) auraient aidé ...


Loin d'exonérer qui que ce soit, le manque d'entraînement à haute altitude, un peu remis sur la planche actuellement !
J'ajoute la réflexion vue ailleurs, que les Airbus étaient, (Et restent) pour les low cost, un bon tremplin, elles préfèrent faire confiance au système Airbus, qui rattrape beaucoup d'approximations, pour lancer avec moins de risques des pilotes peu expérimentés ... Hum, c'est loin de l'hexagone, mais probablement réel !

Petit pilote, vs grosse électronique ... un autre débat du côté de l' Asie, on n'est pas chez AF ! Là bas ce sont les B737 qui vont au tapis !

Mais, c'est certainement un élément "Philosophique" à considérer !

Et comme je le répète, ce n'est pas forcément un élément fondamental dans l'accident, mais un élément quand même, vues les 20 secondes pendant lequel le pilote s'est battu avec un manche qui faisait dans l'over-réaction  (Pour lui !) ... et qui l'a empêché de se concentrer sur le reste !
Et ce n'est pas de sa faute, s'il n'avait pas été entraîné intensivement  !

Même chose pour Jean ... les nouvelles balles il faut les essayer (le plus longtemps possible !)

J'interviens dans le but d'aider, à tout bien centrer, pour ce que je peux ...

JP

Je souscris à la logique d'Eolien : à qui bon s'entraîner à ne rien faire ? Il n'y a même pas besoin de simulateur,
Je propose un nouveau message ECAM : Bas les pattes ou Hands down pour les puristes.

Ça serait bien accueilli dans le far east Jean !   C'est tout ce qu'ils demandent ... ! 

On sort de  l'école et on passe comme copi sur A320 (Presque) sans PB c'est la philosophie de l'avion  ...   ça se conduit tout seul, et ça marche dans presque tout les cas !
Gros besoin de pilotes actuellement ...  


J'ajoute, que l'entraînement et la simulation, surtout en haute altitude ...
Ce n'est qu'un point d'une longue chaîne ayant conduit à la cata !

Comme le dit Eolien, les pilotes ont peut être perdu 20 secondes à dominer ce PB, et il y en avait beaucoup d'autres ...

Je reviens dans la discussion du jour pour séparer les options en deux groupes :

• d'un côté l'erreur de pilotage à laquelle on oppose un entrainement spécifique aux conditions qui ont prévalues, même si ces conditions sont exceptionnelles et devraient être maîtrisées dans le futur au prétexte que tout le monde connait à présent les détails du tableau clinique.

• de l'autre les défaillances de l'avion.
Avant, il y avait en interface entre les pilotes et l'avion un Mécanicien Navigant.
Aujourd'hui, les avions étant devenus bien plus complexes, l'interface s'exprime à travers des messages de pannes affichées sur un écran : l'ECAM.

Soit on considère que les systèmes avions n'ont pas rempli les missions pour lesquelles ils étaient conçus, et que les pilotes n'ont jamais été entrainé à répondre à toutes ces lacunes cumulées, et qu'il faut modifier ces équipements,
Soit on considère que les systèmes peuvent être totalement et collectivement défaillants et que c'est aux pilotes, quelles que que soient les circonstances, à palier à ces situations.

Sachant que l'homme reste faillible, que les pressions internes (entrainements réduits, conditions de travail se dégradant, salaires bloqués) rejoignent les pressions externes ! (Densité de trafic en hausse, concurrence, complexité croissante des systèmes), si l'on ne remédie pas aux choix techniques qui se révèlent accidentogènes, ces accidents n'auront pas servi de leçons et la sécurité des vols sera la grande perdante.

La conclusion me va bien, pourquoi diable ne pas avoir afficher sur l'ECAM panne pitot...?
Effectivement c'est incompréhensible.

Toute la discussion est intéressante, mais peut on voir ça d'un autre angle ?

On sait tous qu'il existe une procédure en cas de perte d'indication de vitesse air. En particulier, des fois on parle d'utiliser un certain niveau de puissance moteur (N1) et puis de garder une certain attitude de tangage.

Alors, pourquoi ne pas poser la question si le système de commande de vol électrique ne se met pas dans un mode de "survie" en affichant le N1 et le tangage qui va bien  au lieu de laisser les pilots sans aide du tout ?

Il faut que le système reste une assistance dans tous les cas ET SURTOUT en cas de difficulté et pas le contraire.

Ce que j'ai remarqué est que quand tout va bien le système protège de tout, y compris de décrochage, mais des qu'on perd le'indication de vitesse air, le système se met en grève et laisse le pilot tout seul.

Il y a quelque chose de pas logique la dedans.

Bonsoir VV,
L'idée du mode survie n'est pas mauvaise en soi, mais le problème est de savoir quand l'activer.  L'avion n'a jamais su qu'il était en situation anormale, simplement que les vitesses n'étaient pas ce qu'il attendait. On parle beaucoup d'intelligence artificielle, mais je n'en vois pas beaucoup de manifestations dans cet accident. Les pilotes n'ont pas compris et l'un a conclu a un risque de sortie de l'enveloppe par le haut, l'autre a sans doute perçu le risque de décrochage bas, mais n'a jamais compris qu'ils étaient en décrochage profond. En gros tout repose sur la pression d'un filet d'air dans les Pitots. Ne pourrait-on pas avoir un moyen externe de comparaison, GPS, INS ou indicateur de variation de vitesse permettant au système et aux pilotes de comprendre la nature du problème ?
Air Caraïbes s'est retrouvé dans les mêmes conditions initiales, mais là l'ECAM a annoncé la vraie panne et l'incident s'est réglé simplement.
Nous espérons que Airbus comprendra qu'une solution dans ce sens serait préférable à long terme à une condamnation (lynchage ?) des pilotes qui ne peuvent pas répondre. C'est là où la contre-expertise devient une farce grossière et ne fait pas honneurs aux pilotes qui y ont participé. Il faut bian gagner sa croûte me direz-vous....

VV a écrit:On sait tous qu'il existe une procédure en cas de perte d'indication de vitesse air. En particulier, des fois on parle d'utiliser un certain niveau de puissance moteur (N1) et puis de garder une certain attitude de tangage.

La procédure IAS Douteuses. Pratiquement aucun des équipages confrontés à plusieurs blocages de sondes Pitot ne l'ont reconnue et donc appliquée.

...un mode de "survie" en affichant le N1 et le tangage qui va bien  au lieu de laisser les pilots sans aide du tout ?

Les américains disent : Return to basic !: assiette / Puissance
C'est ce que les pilotes de l'AF447 auraient dû faire s'ils avaient compris ce qu'il leur arrivait ...

Il faut que le système reste une assistance dans tous les cas ET SURTOUT en cas de difficulté et pas le contraire.

C'est la logique sécuritaire même ...

Ce que j'ai remarqué est que quand tout va bien le système protège de tout, y compris de décrochage, mais des qu'on perd le'indication de vitesse air, le système se met en grève et laisse le pilot tout seul.

Oui, voire pire en balançant des messages décalés par rapport à la panne d'origine qui ne font qu'aggraver la confusion.

Il y a quelque chose de pas logique la dedans.

... et de dangereusement accidentogène !

Bonne journée, VV
Bon dimanche à tous !

Eolien,
Par "mode survie", je crois que VV évoque un mode automatique du système maintenant poussée et assiette tant que dure l'anomalie. Pour cela, il faudrait que le système soit capable de détecter ce qui ne va pas et quand entrer dans ce mode. Ce qui revient à une protection d'enveloppe maintenue au-delà de la "démission" brutale du pilote automatique. Dans le temps, j'appelais ça un système expert de protection. Une bonne idée compliquée ! Pourquoi ne pas détecter le problème et l'indiquer au pilote... tout simplement (Air Caraibes).

Le mode de "survie" ou on appelle "Fly Home Safe mode" n'a pas besoin d’être très complexe. En plus, même quand on perd les sondes pitot, très souvent on a encore le "Alpha vane", excusez moi, je ne me souviens plus du mot français. Du moment on a l'indication de langle d'attaque, il me semble que la combinaison puissance et angle d'attaque permettrait de faire plein de chose pour éviter un pilot entrer en décrochage en croisière.

Si en plus de ça on complète le tout avec le calcul de vitesse air synthétique comme ce que fait Boeing sur le 787, alors la boucle est bouclée. Je me permets de vous remettre le lien si vous ne l'avez pas vu. C'est écrit dans les pages 40 et 41. http://www.ata-divisions.org/S_TD/pdf/other/IntroducingtheB-787.pdf

Dans la situation ou l'avion perd l'indication de vitesse air, pour des raisons diverses et variées, en réalité il y a beaucoup de moyens simples qui pourraient être implémentés pour éviter le décrochage.

Je regrette beaucoup que le rapport final de BEA n'a pas donné de recommandations dans ce sens là.

Personnellement, je ne pense pas que la machine doive tout prendre en main, mais il faut que la machine assiste l'humain dans toutes les situations, surtout quand ça devient difficile, par exemple quand les tubes de pitot sont "perdus". On ne doit pas permettre que le système abandonne l'homme justement au moment ou il a besoin d'aide.

VV a écrit: On ne doit pas permettre que le système abandonne l'homme justement au moment ou il a besoin d'aide.

Vous résumez là ce que devrait être la conclusion de 5 ans de discours et d'enquêtes et d'expertises.

Merci pour ce document sur le 787.

Si Boeing offre la Vitesse Synthétique en lieu et place de la vitesse aérodynamique traditionnelle, Airbus vulgarise le BUSS puisqu'il est monté ab initio sur les A380.

De mon point de vue le problème d'Airbus est son attachement à la loi C* de pilotage par facteur de charge et de ses deux apôtres que sont les Sidesticks, dont on retrouve les dangereuses potentialités dans d'autres accidents (Armavia ...)
Je vais y venir très bientôt dans AF447 : un accident d'une extraordinaire complexité

Il ne s'agit pas de savoir ce qu'il aurait fallu faire pour éviter la situation dans laquelle l'équipage s'est retrouvé, mais de réfuter l’argumentation de la contre-expertise accablant les pilotes.
Par exemple, l'affichage de l'AOA aurait certainement été très utile pour que le PF prenne conscience de la situation, mais au lieu de cela il a eu un FD erratique et un altimètre faux plus une alarme. Quant aux messages ECAM, ils n'ont pas été très utiles au début et c'est un euphémisme.

Re: Vector Sam 21 Juin 2014 - 12:25

De tout accident on apprend quelque chose. Il faut en suite faire ce qu'il faut pour éviter la même chose de se reproduire.

Sincèrement, j'ai du mal a mettre la totalité de la responsabilité sur le dos des pilotes de AF447. Il y a eu trois pilotes dans le cockpit à un moment donné. Combien faut il de pilotes pour comprendre qu'on est dans une situation de "deep stall' dans un avion qui était censé être protégé contre tout. Je suis sur que vous allez me dire que en mode alternate, l'avion ne protège plus rien. Mais, mois je dirais que c'est justement la faille. Dans la condition dans laquelle l'avion entre en mode alternate, justement l'avion devrait aider les pilotes un peu plus.

Ce qu'ont fait les pilotes après que l'avion soit entré en décrochage est "irrelevant". C'est le fait qu'un pilot puisse faire entre l'avion dans le décrochage qui est un peu inquiétant. Ce que je veux dire par là est que cet accident peut se reproduire encore. Il suffirait que les tubes de Pitot soient "perdus" et que le pilote fasse la même chose, parce qu'il pense qu'il ne peut pas décrocher l'avion, alors on se trouve dans la même situation. Dans ma petite tête, je pense que si deux pilotes ont pu faire l'erreur, rien me garantit qu'un troisième et un quatrième ne puissent pas faire la même chose.

L'accident AF447 est un des accidents qui me troublent le plus. Tout simplement parce que rien n'a vraiment été modifié à part le training du pilote. Personnellement, je souhaite qu'un système qui fonctionne si bien quand tout va bien doit "savoir" bien fonctionner aussi quand quelque chose ne va pas bien, justement pour aider l'homme.

Si je simplifie les choses, la situation actuelle est que quand tout va bien, l'avion n'a pas besoin de pilote et puis quand ça merde, l'avion dit, "Je ne sais plus quoi faire. Démerdez vous." C'est un peu trop facile, non ?

Imagine que l'on programme un nouveau logique qui protège l'avion dans ce cas là et puis quelque chose se passe quand même parce qu'il y a eu un bug. La responsabilité du manufacturier serait donc engagée.

J'ai tout d'un coup une pensée tordue. Et si la logique actuelle est faite justement pour dégager la responsabilité du constructeur pour qu'on puisse dire, "C'est la faute du pilote."?

VV a écrit:... dégager la responsabilité du constructeur pour qu'on puisse dire, "C'est la faute du pilote."?

On brûle !...

La ficelle est un peu grosse, mais avec un "bon" rapport de contre-expertise, Airbus espère convaincre la juge d'instruction de l'entière responsabilité des pilotes et de l'innocence des systèmes de l'avion.

Comme vous l'avez dit, l'avion est protégé tant que tout va bien et tout se gâte quand on sort des lois standard alors que c'est précisément là que les pilotes ont besoin d'aide. L'entraînement pourrait avoir un effet après le décrochage, mais à condition qu'il soit possible d'identifier la cause du problème et de pouvoir identifier le décrochage. Au moins l'un des pilotes pensait être en survitesse ("on a une vitesse de fous"), aidé par le bruit des cristaux de glace qu'il prenait pour un bruit aérodynamique. L'autre pensait à un vrai décrochage, mais sans certitude, sinon il aurait réagi plus tôt. Et une autre "particularité de l'Airbus est de permettre le double pilotage, ce qui a annulé son action. Quant au CDB, il n'a rien compris à la situation (et il avait de quoi être perturbé !).

Un dernier point à élucider ce sont les conditions de certification de l'avion "indécrochable, sauf s'il décroche".

Je sais qu'il y en a beaucoup d'entre vous dans ce site avia superforum qui détestez mon blog, mais j'aimerais juste mentionner qu'il y a eu une petite discussion dans le post référencé ci-dessous ainsi que dans les commentaires qui s'en suivent.

http://wp.me/piMZI-2r1

Je ne dirais pas "détester" mais c'est difficile d'avoir de la crédibilité quand on tire toujours dans la même direction, un peu comme Fleetbuzz Editorial (maintenant Strategic Aero) à l'époque...

Arrête de faire ton auto pub VV, Airbus Basheur dédié, et employé par Bombardier au passage !
Alors on vend sa soupe, de préférence quand l'admi ne veille pas !
Une entrée sur ce fil, bien trop intéressée, pour être prise au sérieux !

VV, je ne vois pas l'intérêt de mentionner la discussion qui a eu lieu sur votre site dans le présent sujet. Nous avons depuis très longtemps débattu des avantages et des inconvénients de l'informatisation des avions et des conséquences pour le pilotage et la formation des pilotes. Ici, nous voulons réfuter les arguments fallacieux et biaisés de l'équipe de contre-experts qui est beaucoup plus tendancieuse que celle du BEA ou même du premier rapports d'experts.

Il ne s'agit pas d'opposer le pilotage automatique et le pilotage manuel. Les pilotes n'ont pas eu le choix et ont été pris par surprise. De plus, le système censé les aider les a trompés et les aiguillant sur des fausses pistes successives, absolument pas sur la panne Pitot ou sur le risque de décrochage (l'alarme a retenti bien avant que le risque soit réel). 

En quelques mots, les pilotes ont été TROMPÉS par les systèmes et ont vécu dans une ambiance de réalité virtuelle qui les a conduits à réagir comme ils l'ont fait. Il est certain que les choses auraient été différentes sur un Boeing où ils auraient eu le volant sur le ventre, ou s'il y avait un indicateur d'incidence (AOA). Mais c'est le résultat d'une différence de philosophie entre A et B qui se reflète dans l'interface homme-machine (ou plutôt l'interface machine-homme dans le cas d'Airbus).

Cet accident fera date et exigera des changements de philosophie dans la certification et le design des cockpits. Airbus ne bouge pas pour des raisons juridiques, mais les bureaux d'études y travaillent certainement.

Alors, s'il vous plaît, ne faites pas dévier le débat avec des arguments réchauffés !

Vector a écrit:VV, je ne vois pas l'intérêt de mentionner la discussion qui a eu lieu sur votre site dans le présent sujet. Nous avons depuis très longtemps débattu des avantages et des inconvénients de l'informatisation des avions et des conséquences pour le pilotage et la formation des pilotes. Ici, nous voulons réfuter les arguments fallacieux et biaisés de l'équipe de contre-experts qui est beaucoup plus tendancieuse que celle du BEA ou même du premier rapports d'experts.

Il ne s'agit pas d'opposer le pilotage automatique et le pilotage manuel. Les pilotes n'ont pas eu le choix et ont été pris par surprise. De plus, le système censé les aider les a trompés et les aiguillant sur des fausses pistes successives, absolument pas sur la panne Pitot ou sur le risque de décrochage (l'alarme a retenti bien avant que le risque soit réel). 

En quelques mots, les pilotes ont été TROMPÉS par les systèmes et ont vécu dans une ambiance de réalité virtuelle qui les a conduits à réagir comme ils l'ont fait. Il est certain que les choses auraient été différentes sur un Boeing où ils auraient eu le volant sur le ventre, ou s'il y avait un indicateur d'incidence (AOA). Mais c'est le résultat d'une différence de philosophie entre A et B qui se reflète dans l'interface homme-machine (ou plutôt l'interface machine-homme dans le cas d'Airbus).

Cet accident fera date et exigera des changements de philosophie dans la certification et le design des cockpits. Airbus ne bouge pas pour des raisons juridiques, mais les bureaux d'études y travaillent certainement.

Alors, s'il vous plaît, ne faites pas dévier le débat avec des arguments réchauffés !

Je ne fais pas dévier le débat. Il n'y a pas d'arguments réchauffés du tout. D'autant plus, l'indication de AoA sur le PFD n'ajoute rien en terme de sécurité en général. On sait très bien que la philosophie de certains avions est le pilotage par la vitesse. Il ne faut donc pas forcément ajouter une indication qui ne sert pas à grande chose à part d'ajouter le  "workload" des pilotes.

La réalité est qu'une procédure pour éviter le décrochage en haute altitude quand l'indication de vitesse air est "perdu" existe. C'est bien connu et mentionné ci-dessus par eolien (je crois). Il s'agit d'afficher une puissance et une assiette. Si un avion a une commande de vol électrique et avec des ordinateurs de toutes sortes n'est pas capable d'afficher une puissance et une assiette quand l'indication de vitesse air est perdu alors je me pose la question de l'utilité d'un système aussi sophistiqué.

En plus, l'information sur l'AoA serait mem bien plus utile pour la machine pour déterminer une puissance à avoir et aussi un AoA cible (au lieu d'utiliser l'assiette). Évidemment, quelque chose de plus sophistiqué comme le "Synthetic Air Speed" à afficher dans le cockpit serait encore mieux.

A mon humble avis, le débat est bien de pousser la sophistication du système pour qu'il assiste l'homme dans le cas d'une difficulté. On ne peut pas laisser la situation actuelle où l'homme est laissé seul sans aide pour surmonter une situation dans laquelle il est sous stress et où le temps disponible n'est pas infini.

Le pilotage par assiette-poussée fixe existe sur Airbus, c'est le BUSS, mais il n'est pas applicable à haute altitude (trop sensible sans doute). La vitesse synthétique existe : il suffit de prendre la vitesse sol (GPS ou Doppler) et de mémoriser le vecteur vent pour avoir une vitesse convenable pendant 10-15 minutes. Mais le problème est ailleurs et la question qui se pose est celle de la conception de l'interface. Les pilotes étaient dans un environnement virtuel qui leur fournissait des informations fausses. Doit-on leur reprocher de n'avoir pas compris ?
That's the question !

Vector a écrit:Le pilotage par assiette-poussée fixe existe sur Airbus, c'est le BUSS, mais il n'est pas applicable à haute altitude (trop sensible sans doute). La vitesse synthétique existe : il suffit de prendre la vitesse sol (GPS ou Doppler) et de mémoriser le vecteur vent pour avoir une vitesse convenable pendant 10-15 minutes. Mais le problème est ailleurs et la question qui se pose est celle de la conception de l'interface. Les pilotes étaient dans un environnement virtuel qui leur fournissait des informations fausses. Doit-on leur reprocher de n'avoir pas compris ?
That's the question !

Je ne suis pas forcément d'accord. La preuve c'est que deux personnes n'ont pas compris et pourtant ils ont eu des heures de formation avant de voler dans ce vol tragique.

Alors, il me semble qu'une augmentation de l'autorité du système est justifiable, surtout qu'on sait que le système "connait" mieux les paramètres de vol comme l'AoA et le N1 (ou EPR) et d'autres informations provenant des autres sous-systèmes comme l'IRS et le GPS en plus d'autres informations. Il me semble que ce n'est pas si sorcier que ça de protéger l'avion en utilisant ces données-là, même en cas de perte des sondes de Pitot.

Si on a déjà un système aussi sophistiqué que celui présent d'aujourd'hui, autant aller jusqu'au bout du raisonnement et ne pas s’arrêter à mi-chemin. Si le BUSS existe, pourquoi ne pas le mettre d'autorité par les lois de contrôles et de protection d’enveloppe en cas de perte de sondes Pitot?

Eh oui, dans ce cas bien particulier, je suis pour qu'on pousse un peu plus loin l'automatisation. Évidemment, la responsabilité du constructeur pourrait être engagée si un décrochage se produit quand même à cause d'un bug. En effet, on ne pourrait plus dire, "C'est la faute des pilotes."

Ça ne va pas dire que je suis contre de réduire le niveau d'automatisation dans les cas plus "normaux".

C'est bien au delà de question de formation de pilotes. A mon avis il faut encore amélioré le système pour éviter qu'une telle catastrophe se produise de nouveau parce dans l'état actuel des choses, ça peut se reproduire de nouveau à n'importe quel moment. Peut être que ça ne se reproduira plus à Air France, mais imaginons le cas dans des régions où la formation des pilotes ne soit pas aussi stricte qu'en Europe.

J'espère seulement qu'on ne dira pas, "On n'a pas été au courant et de toute façon les pilotes auraient dû savoir se débrouiller dans ce cas-là."

Hé oui, ces accidentés de la route auraient dû savoir qu'il fallait pas boire avant de conduire et ce n'est pas par manque de formation ou d'information.

J'espère seulement qu'on ne dira pas, \"On n'a pas été au courant et de toute façon les pilotes auraient dû savoir se débrouiller dans ce cas-là." a écrit:
Hé oui, ces accidentés de la route auraient dû savoir qu'il fallait pas boire avant de conduire et ce n'est pas par manque de formation ou d'information.

On ne le dira pas, on le dit déjà et c'est ce qu'affirme effectivement le rapport de contre-expertise. 

Pour le reste, désolé mais je ne vois pas le rapport avec la conduite (automobile) en état d'ivresse.

Vector a écrit:

J'espère seulement qu'on ne dira pas, \"On n'a pas été au courant et de toute façon les pilotes auraient dû savoir se débrouiller dans ce cas-là." a écrit:
Hé oui, ces accidentés de la route auraient dû savoir qu'il fallait pas boire avant de conduire et ce n'est pas par manque de formation ou d'information.

On ne le dira pas, on le dit déjà et c'est ce qu'affirme effectivement le rapport de contre-expertise. 

Pour le reste, désolé mais je ne vois pas le rapport avec la conduite (automobile) en état d'ivresse.

Le point est ce n'est pas parce qu'on est informé qu'on fait la bonne chose telle que c'est écrit dans le manuel.

La réalité est que le "workload" dans le cas de perte de sondes de Pitot, tel que c'est décrit dans le rapport final, était assez élevé.
Il faut ajouter à cela toutes les nuisances générées par toutes sortes de CAS messages et le "aural warning" et des indications qui allaient et qui revenaient sans "logique" que les pilotes pouvaient comprendre.

Il me semble que si le système aurait dû être conçu pour se mettre, d'autorité, sous une loi de contrôle de "survie" qui consiste à faire fonctionner l'avion en mode "safe" en cas de perte de mesure de vitesse d'air. Quitte à rester dans un domaine de vol réduite, mais "safe".

Ça aurait permis de donner le temps qui manquait au pilotes d'analyser la situation. C'est exactement les 20 ou 30 secondes qui leur manquaient. On pourrait même imaginer que l'avion puisse rester dans ce mode "safe" tant que le pilote ne manifeste pas une action délibérée pour reprendre le contrôle de l'avion.

Je crois sincèrement qu'il faut maintenant regarder dans le futur et améliorer ce système qui manque visiblement un pas d'automatisation plus loin.

Ce n'est pas du tout une argumentation "réchauffée". Je trouve que c'est justement l'argumentation que tout le monde a essayé d'éviter pour une raison que je n'arrive pas à comprendre.

Comme j'ai déjà mentionné, le même accident peut se reproduire à n'importe quel moment. Il suffirait qu'on perde les sondes de pitot et que l'avion se met dans un mode alternate et que le pilote(s) fasse(nt) la même connerie sous le stress. Avec ou sans formation.

Honnêtement, je suis très inquiet.

Ce n'est pas du tout une argumentation \"réchauffée". Je trouve que c'est justement l'argumentation que tout le monde a essayé d'éviter pour une raison que je n'arrive pas à comprendre. a écrit:
Comme j'ai déjà mentionné, le même accident peut se reproduire à n'importe quel moment. Il suffirait qu'on perde les sondes de pitot et que l'avion se met dans un mode alternate et que le pilote(s) fasse(nt) la même connerie sous le stress. Avec ou sans formation.

Honnêtement, je suis très inquiet.

OK, oublions l'argumentation réchauffée qui s'adressait aux commentaires lus dans votre site.
Je suis aussi très inquiet qu'on préfère balayer la poussière sous le tapis plutôt que d’aborder le problème de front Et je suis tout à fait d'accord avec l'effet de la charge de travail instantanée, concentrée sur la minute fatidique, mais à mes yeux les pilotes n'ont pas fait de connerie (par rapport à leur entraînement), ils ont plutôt mal analysé la situation et l'avion ne les y a pas aidé, au contraire.

Et il y a de quoi s'inquiéter de voir l'absence de réaction du constructeur.

Vector a écrit:OK, oublions l'argumentation réchauffée qui s'adressait aux commentaires lus dans votre site.
Je suis aussi très inquiet qu'on préfère balayer la poussière sous le tapis plutôt que d’aborder le problème de front Et je suis tout à fait d'accord avec l'effet de la charge de travail instantanée, concentrée sur la minute fatidique, mais à mes yeux les pilotes n'ont pas fait de connerie (par rapport à leur entraînement), ils ont plutôt mal analysé la situation et l'avion ne les y a pas aidé, au contraire.

Et il y a de quoi s'inquiéter de voir l'absence de réaction du constructeur.

Tout ce que vous avez dit ci-dessus est peut être vrai, mais je m'en fous.

Ce qui m'inquiète n'est pas du tout l'absence de réaction du constructeur, mais ce qui m'inquiète VRAIMENT est l'absence de recommandation qui va dans l'amélioration de la logique du système dans le rapport final du BAE.

Dans ce rapport c'est comme si la faute des pilotes et de leur était prépondérante.

Je ne suis pas forcément d'accord. Si le système avait été suffisamment bien fait , malgré la connerie des pilotes, l'accident n'aurait pas eu lieu. Donc, ma conclusion très personnelle est que les autorités auraient du donner des recommandations dans le sens de l'amélioration du système pour éviter que la même erreur humaine puisse avoir la même conséquence si tragique. Errare humanum est.

Encore une fois, j'insiste qu'un accident similaire pourra se reproduire à n'importe quel moment. Il suffirait que les sondes de pitot soient bloqués et que les pilotes fassent la même connerie parce qu'ils sont sous un stresse énorme.