AF447 : Commentaires (partie 1)

L'intégralité de l'introcduction du BEA :

L’accident résulte de la succession des événements suivants :
ˆˆ•  l’incohérence temporaire entre les vitesses mesurées, vraisemblablement à la suite de l’obstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace ayant entraîné notamment la déconnexion du pilote automatique et le passage en loi alternate ;
ˆˆ• les actions inappropriées sur les commandes déstabilisant la trajectoire ;
ˆˆ• l’absence de lien, de la part de l’équipage, entre la perte des vitesses annoncée et la procédure adaptée ;
ˆˆ• l’identification tardive par le PNF de l’écart de trajectoire et la correction insuffisante par le PF ;
ˆˆ• la non identification par l’équipage de l’approche du décrochage, l’absence de réaction immédiate et la sortie du domaine de vol ;
ˆˆ• l’absence de diagnostic de la part de l’équipage de la situation de décrochage et en conséquence l’absence d’actions permettant de la récupérer.

Les points relevés contre les pilotes sont précis, les erreurs bien ciblées.

Par contre, le passage concernant l'Airbus est on ne peut plus "léger" si l'on considère la cascade de pannes, fausses informations, absences d'informations, anomalies qui se sont succédées durant les 3 première minutes de l'évènement.

" • L’incohérence temporaire entre les vitesses mesurées, ...  ayant entraîné notamment la déconnexion du pilote automatique et le passage en loi alternate ;"


Déconnexion du PA et passage en Alternate Law ... c'est tout ?...

Pour ceux qui en doutent j'en ai fait la liste ici

eolien a écrit:

Les points relevés contre les pilotes sont précis, les erreurs bien ciblées.

Par contre, le passage concernant l'Airbus est on ne peut plus "léger" si l'on considère la cascade de pannes, fausses informations, absences d'informations, anomalies qui se sont succédées durant les 3 première minutes de l'évènement.

Déconnexion du PA et passage en Alternate Law ... c'est tout ?...

Les erreurs sont clairement définies, mais les causes sont passées sous silence. Nous avons déterminé que chacune de ces erreurs a été induite par une défaillance de l'avion et, en fait, les seuls reproches que l'on peut faire aux deux pilotes est un manque de concertation (le CRM) qui a débouché sur des images mentales divergentes : survitesse pour l'un, sous vitesse pour l'autre. Quant au CDB, il n'a joué qu'un rôle de spectateur faute d'être "dans le coup".

Espérons que la Justice saura y voir clair.

Une question me turlupine....Avec une incidence de 30 degrés voir 40 à la fin, comment l'avion peut-il calculer la vitesse ? Comment l'air pénètre il dans les pitots ? Et comment le système est programmé pour prendre en compte ladite vitesse ?

Ça ne change rien, tant que l'avion n'a pas décroché, c'est la vitesse dans la couche d'air qui compte, et tant que l'axe de l'avion correspond à qq degrés prés à la trajectoire, si les pitots ne sont pas obstrués, ce sera juste !

Justement à partir du moment ou il est complètement décroché je parle. Par exemple quand la vitesse est passé sous les 60 nœuds, l'avion avait le nez bien en l'air, voir pire apres que le PNF ayant " redécleché " l'alarme après avoir piqué, il a recabré ( définitivement et encore plus ) l'avion. Et même là l'air entre encore dans les pitots ?

On peut penser que les mesures sont de plus en plus fausses en décroché, elles peuvent être compensées F/ de l'AoA*, par une rampe electronique adéquate, jusqu'à quel angle, sais pas .. ??
* Angle of Attack, pour autant qu'il marche ...
Eolien où Vector qui est là    en saura  plus !
J'ajoute qu'il y a les possibles glissades sur coups de roulis, et là je ne vois plus !

Ok merci à vous.
Il y en a bien un qui répondra. Mais là ou c'est flou c'est que justement si la vitesse est de plus en plus fausse comme vous dites ( meme avec des pitots dégivrés ) pourquoi laisser le stall warning se declencher ou se couper si l'avion n'est pas sur des mesures ?

De plus quand Airbus précise que l'alarme stall se coupe sous 60 nœuds, je suppose que Airbus parlais de 60 nœuds au roulage puisque aucun avion de ligne ne peut voler à cette vitesse, or dire que les pilotes devaient savoir qu'elle se coupait et se remettait aux alentours des 60 nœuds est un argument bidon ( cf l'internaute de l'autre côté qui a balancé ça une fois...).

Parce que avant le Rio/Paris, je ne crois pas qu'il y ait un pilote de ligne au monde s'imaginant être à 60 nœuds en plein ciel, surtout avec un gros porteur....

Non, l'alarme s'est arrêtée et a repris, et plus d'une fois je crois, because les 60 knots, mesure réelle ou pas je ne sait pas trop ??
Il semble que ce soit vrai !

Je crois 4 ou 5 fois mais ça a commencé bien avant le dessus/dessous 60 nœuds ( je parle du moment ou le PNF a piqué et aurait pu sortir l'avion du decrochage ). Apres je ne sais plus la chronologie des ON/OFF de l'alarme à partir du givrage. Des fois vrai, des fois fausses...

Le PB est qu'elle s'arrêtait, cette alarme stall, sous les 60 Knts, et qu'elle reprenait après accélération, faussant toute la logique de l'interprétation !

Donc, discréditant aux yeux des pilotes, l'instrumentation qui devait être revenue !

Bonsoir,

Je prends au vol votre conversation et je ne vais pas m'éterniser car j'ai un scoop sur le déroutement de l'A380 à Manchester et je dois résumer toutes les infos qui ont déferlées dans ma boite aux lettres.

Oui, il y a une correction d'antenne.
Non, pas aux grandes incidences, cela ne servirait à rien.
Je ne vois pas, Comète, où vous voulez en venir.
Les alarmes sont étalonnées en fonction des informations de vitesses ou d'AoA (Angle d'attaque).

Ce qui se passe à très basses vitesses (inf à 100 kts) et angle d'incidence supérieur à 20 ou 30° n'a plus d'importance, l'avion est un caillou ...

Bonne soirée ou ... RV sur AF/KLM ...

Bonjour, je voulais en venir nulle part, juste avoir une précision.

Je suppose que quand Airbus a voulu que l'alarme de stall warning se coupe sous les 60 nœuds, j'imagine que c'était forcément au sol, vu que justement un A330 ( ou autre avion de ligne ) ne peut voler à cette vitesse....sauf quand il tombe avec les ailes à plat en guise de parachute...Or je ne pense pas qu'Airbus ai pensé que ça arriverai vu que de toute manière l'A330 n'a jamais été décroché et encore moins en le laissant tomber en continu 1 minute voire plus...Donc pour moi cette vitesse dans ce choix là ne concernais que le roulage sur le tarmac.

Et donc je me demandais comment on pouvais avoir une vitesse affiché de 60 nœuds en l'air avec un avion dans une position pareille. Il est vrai que ça n'a pas d'importance en soi, vu que comme vous dites c'est un caillou dans ce cas là.

Or on sait que c'est non pas la reactivation de l'alarme quand le PNF a piqué, et donc repris de la vitesse pour repasser au dessus des 60 nœuds, mais le fait qu'elle se coupe alors qu'elle n'aurait jamais du le faire tant que l'avion n'est pas sorti du décrochage.

Et donc je pensais avant vos explications, que ça aurait été encore plus stupide qu'une alarme qui n'a pas a se couper et/ou se remettre à fonctionner tant que l'avion n'est pas sauf, puisse tromper l'équipage à un moment pareil où ils sont en train de faire la bonne manœuvre.

En gros je me disais que déjà couper l'alarme sous 60 nœuds et la remettre au dessus avait déjà trompé l'équipage, ça aurait été encore plus débile que cette fameuse vitesse de 60 nœuds à ce moment là soit fausse à cause de la position cabré de l'avion. Ca aurait été la double peine en quelque sorte.
Mais bon, vu que même avec une vitesse juste , ça a enlevé leur dernière chance de sauver leur vie, me reste n'a pas d'importance.

( Désolé, j'ai du mal à être clair dans mes questionnement...)

Ne vous désolez pas, le sujet est complexe et votre réflexion de fond est cohérente.

En effet, avec une incidence de 30 à 40°, le vecteur vent qui rentre dans le tube de Pitot fausse fatalement la mesure qui en sera faite, comparativement à la vitesse réelle de l'avion.

D'un autre côté, on peut se dire que la mesure de la vitesse air d'un avion chutant en Décrochage Profond (Deep Stall) n'a pas grand intérêt tant que cet avion n'a pas été mis en piqué pour faire pénétrer le vecteur vent relatif dans le tube sous un angle faible pour ne pas en dénaturer la mesure, situation qui correspondrait au recollement des flets d'air sur l'aile.

Quoiqu'il en soit, cette interruption voulue de l'alarme de décrochage sous 60 kts est en désaccord avec la règlementation qui exige que l'alarme soit activée tant que dure le décrochage.

Je rappelle la règle :

CS 25.207 (c) Stall Warning
Once initiated, sail warning must continue until the angle of attack is reduced to approximately that at which stall warning began.

Donc, Airbus est clairement fautif là dessus alors ?

De plus, c'est une modification qui est arrivé bien après la sortie de l'appareil, son entrée en service et donc...de sa certification. Est ce que Airbus ( ou autre bien sur ) doit en faire part aux autorités de certifications ou pas quand on modifie un truc comme ça ? Faut bien que quelqu'un le valide parce que sinon on certifie un avion, et une fois fait on fait n'importe quoi dessus après...

PS/ j'ai lu un truc hallucinant sur un forum, d'un CMD de bord à propos d'un A320 ( ou Airbus CDVE en général ) qui m'a fait froid dans la dos, si je retrouve je le poste ici.

Comète a écrit:De plus, c'est une modification qui est arrivé bien après la sortie de l'appareil, son entrée en service et donc...de sa certification.

Je ne le crois pas. L'avion a dû être certifié comme cela.

Ah je croyais que c'etait venu à cause des alarmes intempestives qui surprenaient les équipages. Après tout peut-être qu'ils s'en sont aperçu lors des vol d'essais.

Au fait Eolien, de ce que j'ai lu, les pilotes de l'A330 de Qantas avaient perdu leur PFD, peut ont le savoir avec certitude sur l'AF447 ? Et si on perd le PFD, on perd tout ce qui est affiché ? Vario, vitesse, altitude....

ComèteAh je croyais que c'etait venu à cause des alarmes intempestives qui surprenaient les équipages. Après tout peut-être qu'ils s'en sont aperçu lors des vol d'essais.

Il s'agissait d'alrmes intempestives du PHC, activées par le FWC, pas du STALL.
Les Undue Stall Waning existent toujours.

D'ailleurs, je profite de dette discussion pour revenir sur un fait très important :
Le parallèle souvent fait entre les incidents de givrages de sondes Pitot d'A330 d'Air caraïbes opposés à celui de l'AF447.

Ou, en d'autres termes, pour quoi et comment les pilotes d'Air Caraïbes ont-ils pu maitriser une situation que les pilotes d'Air France n'ont pas pu dominer ?

Tout d'abord, il faut rappeler qu'il s'agissait d'Airbus A330 - 200, que seul le - 200 est sujet à une indication de perte d'altitude aux instruments, ce qui sur la cinquantaine de cas de givrages de sondes Pitot répertoriés limite à deux ou trois cas puisque tous les autres cas sont des A 330 - 300 et A340 qui ne sont pas victimes de cette perte d'altitude.

Trois facteurs prépondérants vont dissocier les deux évènements :

• La procédure "Sévère Turbulences" appliquée par les pilotes d'Air Caraïbes quelques minutes auparavant.
• Le message NAV ADR DESAGREE présenté en tête de liste à l'ECAM d'Air Caraïbes
• La mise en virage intempestive de l'AF 447

En détail :


• La procédure "Sévère Turbulences" appliquée par les pilotes d'Air Caraïbes quelques minutes auparavant.

Le vol Air Caraïbes a rencontré de fortes turbulences et a appliqué la Check-List correspondante : "SEVERE TURBULENCE", dont un item demande de déconnecter l'A/THR. Cet consigne permet d'éviter des fluctuation de la poussée des réacteurs qui reste figée sur la poussée à l'instant de la déconnection.

La conséquence en est que l'Air Caraïbes n'a pas eu affiché les messages de pannes de la gestion de la poussée des réacteurs qui vont s'afficher sur l'ECAM de l'AF 447, espacés de seulement 5 secondes :

ECAM Air France :



5 secondes plus tard :




ECAM Air caraïbes :

Dans le même temps l'équipage Air Caraïbes a eu en première ligne :



Fait essentiel, c'est uniquement cette procédure qui oriente vers la panne des vitesses et vers la check-lit IAS Douteuses.

Or, que dit l'OSV d'Air Caraïbes (Officier Sécurité des Vols), parlant de la check-list IAS Douteuses :

• ... on constate que son utilisation est grandement facilitée par l'application anticipée de la procédure "SEVERE TURBULENCE" ... l'équipage peut alors renforcer son attention sur sa trajectoire et sa vitesse ...
• il faut souligner toute la difficulté rencontrée par l'équipage à la lecture des "Technical Recommendations"

• Le message NAV ADR DESAGREE présenté en tête de liste à l'ECAM

Pour éclairer j'ai imaginé le schéma suivant :


et :



• La mise en virage intempestive de l'AF 447

Le passage en Direct Law entraine une augmentation importante du taux de roulis. le pilote mettra plus de 20 secondes à maitriser l'inclinaison, au détriment de la maitrise de l'assiette.

STALL WARNING
Pour revenir aux alarmes de décrochage STALL intempestives :

Commentaire de l'OSV Air Caraïbes concernant les alarmes STALL :

... le PF est est intimement persuadé que les deux alarmes STALL sont inappropriées. C'est volontairement qu'il ne tien pas compte de la phrase

"Respect Stall Warning and Disregard "Risk of Undue Stall Warning" Status Message if Displayed On ECAM"

A un endroit il est dit que :
-  "Risk of Undue Stall Warning"

A un autre :
-  "Respect Stall Warning and Disregard "Risk of Undue Stall Warning"Au final, l'OSV d'Air Caraïbes rapporte que :

... les ingénieurs d'Airbus ont bien compris toute la difficulté rencontrée par l'équipage pour une mise en application rapide et efficace de la procédure "Unreliable Speed Indication". Ils ont convenu de la recevabilité de nos remarques et réfléchissent donc à une modification des check)lists. A suivre ...

" ... modification des check-lists ..."  mais pas des systèmes incriminés ...

Eolien, quand je parle d'alarme intempestive, je parlais du stall warning qui se coupe sous 60 nœuds. Je pensais que à cause de ses déclenchements qui pouvaient gener les pilotes, Airbus avait décidé de l'inhiber sous 60 nœuds. Donc cette limite de 60 nœuds a toujours existé depuis les débuts de l'appareil en service commercial. M'enfin, meme si on imagine pas se retrouver à 60 nœuds en l'air ( en fait en tombant comme une pierre ) je pense que à ce niveau là il n'y a pas de petits détails. J'aurai été curieux de savoir combien de pilote A330 était au courant de ce machin avant le 1er Juin 2009....

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Vos schéma sont quand même révélateur je pense. On va pas rerocher au pilote de ne pas appliquer de procédure si ils n'en reçoivent pas l'alarme ou l'indication...
Si le message NAV ADR DISAGREE  leur était apparu, l'aurait-il cru ? Si oui, que faut il faire pour appliquer la procedure IAS douteuse à ce moment là et l'avion était-il encore en position d'être sauvé ?

Comète a écrit:Eolien, quand je parle d'alarme intempestive, je parlais du stall warning qui se coupe sous 60 nœuds.

Les alarmes STALL intempestives sont intempestives parce qu'elles se produisent à des vitesses suffisamment élevées pour que tous, je dis bien TOUS les équipages les aient rejetées comme "inappropriées" ...
La seule fois où ce fut justifié fut la 3ème alarme de l'AF 447.

Par contre, l'interruption de l'alarme STALL sous 60 kt est contraire à la règle qui exige que l'alarme soit active tant que la condition qui l'a déclenchée n'est pas corrigée.

Concernant l'alarme NAV ADR DISAGREE : que se serait-il passé si ce message s'était affiché en début, juste après AP OFF.

La situation n'aurait pas été la même que celle d'Air Caraïbes. Il faut se souvenir que les pilotes d'Air Caraïbes avaient procédé à la check-list "SEVERE TURBULENCE". De ce fait l'A/THR étant sur OFF le système n'a pas présenté les messages liés à cette fonction : AUTO FLIGHT A/THR OFF et ENG THRUST LOCKED, les deux étant suivis du message THR LEVERS ...MOVE. (4 lignes en moins sur une page qui peut en afficher 7 ...)

Alors que déclenche la lecture de ce message NAV ADR DISAGREE ?
(cette procédure prend 6 lignes. AP OFF étant en première ligne, la page est complète et les pilotes ne sont pas perturbés par les messages suivants, moins importants puisque non prioritaires)

On est en droit de supposer que les pilotes ont levé la tête pour regarder les boitiers de commande des ADR.

Or les ADR n'étaient pas en panne interne, mais du fait des conséquences du givrage des sondes Pitot, soit s'éliminant en se comparant entre elles, soit ne recevant rien (2 sondes totalement bouchées) les voyants de panne (FAULT) étaient éteints.
Que dit la suite de ce message :



Premier choix : If no SPD DISAGREE : si pas d'anomalies de vitesses, c'est qu'il s'agit d'un problème de sondes d'incidence.
Les vitesses ayant été relevés perdues à la 7ème secondes, cet item était a éliminer.

Deuxième choix : IF SPD DISAGREE : c'était le cas de l'AF 447.
Appliquer la check-list ADR ... et cette check-list emmène quasi directement à la hélas trop célèbre check-list "IAS Douteuses".
Le copilote PNF prenait son livret QRH et y trouvait les assiettes et les poussées moteurs à afficher pour toutes les configurations, jusqu'à l'atterrissage. (C'est ainsi sur tous les avions)

Concernant les "Flying Deuces", ils nous lisent, de leur propre aveu. Ils ont bien raison. Comme ils parlent sans cesse de nous, (de moi en termes élogieux ), c'est une excellente publicité.

Et d'après vous, grosso modo, vu les paramètres de l'avion au moment ou l'alarme serait apparu ( disons pour etre large grosso modo 10 secondes apres le givrage, histoire de laisser le temps à l'ordinateur de refflechir ) ça aurait donné quoi à peu près d'appliquer l'IAS douteuse ?

C'est ce que j'ai écris ci-dessus, la check-lits ADR entraine vers la vérification des ADR : pas de voyants FAULT allumés au plafonnier, alors on poursuit la check-list vers IAS Disagree qui renvoie au QRH où l'on trouve "Assiettes, Poussées " pour toutes les configurations.
En quelques secondes cette procédure est traitée.

Je parlais des chiffres en eux meme, pas de l'application en soi. Ils auraient du reduire les gaz pour limiter le couple cabreur ( enfin je pense ) remettre les ailes à l'horizontale voire en leger piqué (?) et attendre que les instruments redeviennent valide ? Plus le contrôle en roulis toujours en loi directe jusqu'à ce que les pitots dégivre.

Maintenant que tout le monde connait la fin de l'histoire, maintenant que tout le monde sait que seuls les A330-200 perdent 350 pieds et présentent aux pilotes le tableau instrumental d'un avion en descente, maintenant que tout le monde sait que les A330 -300 et les A340 ne sont pas pollués par cette perte de correction de la pression statique, maintenant que tout le monde sait que l'Airbus peut oublier de présenter la bonne check-list au bon moment, maintenant on peut pavoiser et dire ce que l'on aurait fait ...
Alors il suffit d'aller sur un autre forum où vous trouverez des GG qui vous expliqueront ce qu'ils auraient fait ...

Que dit le QRH  : Une assiette, autour de 2° à 3° et une poussée ... à vue de nez autour de 80% ...

Mais il faut avoir identifié la panne ... or l'enquête a démontré que très peu d'équipages avaient pu identifier une panne des sondes Pitot. Les pannes de calculateurs jalonnent la vie des pilotes ...

eolien a écrit:
Que dit le QRH  : Une assiette, autour de 2° à 3° et une poussée ... à vue de nez autour de 80% ...

Mais il faut avoir identifié la panne ... or l'enquête a démontré que très peu d'équipages avaient pu identifier une panne des sondes Pitot. Les pannes de calculateurs jalonnent la vie des pilotes ...

Tiens ! Encore la bonne vieille procédure en cas de perte d'indication de vitesse.

C'est là que la question se pose, "Si le système sait qu'il perdu les données pour calculer la vitesse d'air, pourquoi un système qui a des calculateurs aussi sophistiqués ne peut pas faire cette procédure simple automatiquement en attendant que le(s) pilote(s) comprenne(nt) le problème ?"

Je pense qu'on n'est pas allé assez loin dans la logique de l'automatisation.
C'est tellement plus facile de dire que c'est une faute de pilotage.

Quel interret d'être pro Airbus, Boeing, ou autre ? Enfin, moi je reçois pas de cheque en fin de mois...

@Eolien, c'etait juste par curiosité et pour juste savoir ce que dit le manuel en terme de chiffre. Je vais pas courrir tout les forum de France et de Navarre...

Saint Eolien est un ange de patience, et un éducateur né, c'est bien !
Mais c'est encore mieux de bien tout lire ... !

C'est tout de même vrai que l'application automatique de la procédure IAS disagree serait une fonction utile pour laisser aux pilotes le temps d'analyser la panne, mais pour cela les A/THR et le pilotage automatique devraient rester en vigueur en cas de perte des vitesses.
Il faudrait pour maintenir l'assiette une fonction activée en loi dégradée au lieu de refiler le bébé au PF sans explication. J'ose espérer que les bureaux d'études d'Airbus y travaillent depuis AF447 (mais je suis d'une nature optimiste)