Air Asia Indonésia : QZ8501 Crash mer de Java

Bien expliqué chez Flight Global !
Visiblement l'interruption des signaux est venu d'une piste ou d'une soudure du circuit imprimé !

Je me demande aussi jusqu'ou ils comptaient aller les pilotes, ce genre d'ennui devrait provoquer une demande de diversion aux premiers signaux ??

Et 2° au rudder, provoquant un bank de 54 ° il y a eu un autre facteur simultané, le décrochage peut être ...

https://www.flightglobal.com/news/articles/circuit-board-solder-crack-cited-in-indonesia-airasi-419593/

Maintenance records show that the aircraft had 23 rudder travel limited system problems over the previous 12 months. The problem was initiated by a crack in the soldering on the circuit board of the rudder travel limiter unit (RTLU). 

Poncho (Admin) a écrit:Oui, mefie toi... quand on poste en simultané, tu as une boite de dialogue supplémentaire à valider... c'est facile de fermer l'onglet avant qu'elle apparaisse ou de changer l'adresse

Qu'est ce que tu penses de ce rapport ?

Pour le moment je le lis en diagonale par morceaux pour visualiser la structure, je creuserai plus après.

Mais 2 choses piquées au hasard de cette lecture:

- une reconstitution du PFD avec les paramètres primaires montre une phase avec quasi 0 d'assiette et  -15.500ft/mn de chute avec vitesse CAS de 37 kts mais une vitesse sur l'ISIS de 170 kts et une incidence de 41°....indiquée nulle part sur cet engin volant. Faut y croire (page 61 pdf). D'ailleurs le rapport le dit dans une de ses conclusions, les équipages ne sont pas entrainés au décrochage assiette 0 car les entrainements se font toujours avec de fortes assiettes (syndrome connu puisqu'on nous rabâche que les formations pour utiliser sur ces avions devraient comporter décrochages, planeur etc, douce illusion)

- l'équipage n'a pas été entrainé aux récupérations de manœuvres inusuelles (upset recovery) car le manuel d'entrainement Airbus (FCTM) ne le demande pas (conclusion 32) d'autant plus que le constructeur estime que l'architecture des commandes de vol électriques et de ses protections élimine le besoin d'entrainement aux upset recoveries (conclusion37) Lisez bien ... c'est écrit au milieu de l'année 2015. C'est à pleurer.

En tous cas, ce rapport démonte les inventions orientées sur une rentrée  dans un cunimb et la perte de contrôle due aux ascendances.

Pour les fanas du Sidestick, cette image (p59) caractéristique du Double pilotage possible avec des Sidesticks :




Attitude recovered ... avec un Sidestcik à piquer, l'autre à cabrer ça ne pouvait pas durer ... certes, cette image est un instantané et il faudrait la replacer dans son mouvement.

Noter que le CDB a pressé par deux fois au moins le Take Over Button, le bouton de prise de priorité ...
Une fois 2 secondes, une autre fois 5 secondes ...
Mais l'homme est ainsi fait qu'une fois de plus ce système témoigne de ses limites : dans le feu de l'action, ou sur action réflexe, ou sous stress intense, l'humain n'y pense pas.

Plus important : aucun des deux pilotes ne savait ce que faisait l'autre, les Sidesticks étant en dehors des champs visuels.

Quelqu'un aurait-il relevé un indice permettant de confirmer que les C/B des FAC (panneau arrière) ont été tirés, c'est à dire que le Captain s'est levé pour le faire ?

Beo, le prob de travel limiter n'est pas un pb compromettant la sécurité du vol si je comprends bien

Eolien, regarde dans les échanges avec le BEA. Pour le BEA ça semble clair...

C.Foussa, tu peux préciser ce qui te fait pleurer ? En quoi c'est à l'avionneur de définir les limites de l'entraînement d'ailleurs ? il dit quoi le FCTM d'un 737 par exemple.

Tirer les CB en plein vol des FAC1 et FAC2 est-il autorisé ?

Un commentaire qui serait "cocasse" s'il ne s'agissait d'un dramatique accident.
Souvenez-vous du "Ne rien faire", consigne d'un pilote d'essai d'Airbus.
Et mettez-le en opposition à ce commentaire tiré de ce rapport Air Asia, page 107 :

Normally a pilot will respond immediately to level the wings when an aircraft is rolling without input by the pilot or normal system.

Concernant l'AF447 à rapprocher aussi aux critiques du BEA :

ˆˆ les actions inappropriées sur les commandes déstabilisant la trajectoire ;

... alors que l'avion partait en virage non commandé et en descente virtuelle ... le pilote avait donné un input pour remettre les ailes horizontales, comme celui de cet Air Asia, et avait cabré pour remonter et casser une supposée survitesse.

Les deux pilotes, AF447 et Air Asia, ont eu à subir le même handicap :
Le taux de roulis est passé sans avertissement de 15°/ s à 25°/s (AF447) et à 30°/s (Air Asia)

La grande question sera : pourquoi le copilote de cet A320 Air Asia n'a réagi qu'au bout de 9 secondes.
Ma conviction est qu'il était occupé "ailleurs".
Etude de l'ECAM, recherche de documentation, ou, très possible, tourné vers l'arrière pour aider du regard le captain dans sa recherche du C/B du FAC 2. (je l'ai fait comme tous les pilotes, d'innombrables fois, pour localiser un C/breaker)
Je retiendrai cette dernière hypothèse car c'est celle qui collerait le mieux à un cas de désorientation spatiale. La tête du copilote est tournée à 180° vers l'arrière alors que l'avion bascule sans aucun ordre.
Lorsque le copilote se retourne l'avion est incliné à 54° alors qu'il l'a gardé en mémoire à 0°. Le mouvement de la tête (180°) active tous les capteurs de l'oreille interne. (Voir l'étude sur ce sujet dans ce rapport Air Asia).
Le pilote contre par un input du bon côté mais dans la foulée en remet un du mauvais.
Pourquoi ?...
S'est-il de nouveau retourné vers le captain et a-t-il incliné son Sidestick par mégarde ?
(faites la simulation, prenez un stylo dans la main droite, posez votre avant bras sur le bureau, la main à '3 ou 4 cm plus haute et tournez-vous vers la gauche pour un quasi demi-tour  en forçant ... votre attention attirée ailleurs êtes-vous sûr que de manière inconsciente votre main ne ferait pas 'appui" et s'inclinerait à droite ?...)
A-t-il réagi en fonction de ses sensations (désorientation spatiale) ?
Je crains qu'on ne le sache jamais ...

Lien vers le rapport complet en anglais:
http://kemhubri.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/Final%20Report%20PK-AXC.pdf

eolien  le Mer 2 Déc 2015 à 13:48

eolien a posé des remarques et des questions pertinents.
La question du pourquoi se pose encore une fois.
Par exemple, pourquoi les pilotes ont-ils agit ainsi?

La question se pose pour les deux cas AF447 et QZ8501.

La question de la désorientation spatiale est évoquée p.108 du rapport.

"la première reaction du copilote a été de tirer sur la manche puis d'incliner au maximum à droite. l'avion est alors passé de 54° à 9° de roulis en 2s. Ce rapide mouvement  peut avoir causé  une sensation excessive de roulis vers la droite d'autant plus que le braquage de 2° de la dérive n'avait pas été identifié.

il est possible que le copi ait été victime de désorientation spatiale et ait sur-corrigé en remettant du manche à gauche (53°).
il remet ensuite du manche à droite avec un taux de roulis plus lent ce qui ne crée pas de sensation de correction excessive.
l'avion se "stabilise" à 2.5° de roulis gauche et une assiette de 5°; il continue à monter.

Bonjour Nico cmb, merci de te joindre à nous

nico cmb a écrit:La question de la désorientation spatiale est évoquée p.108 du rapport.

"la première reaction du copilote a été de tirer sur la manche puis d'incliner au maximum à droite. l'avion est alors passé de 54° à 9° de roulis en 2s. Ce rapide mouvement  peut avoir causé  une sensation excessive de roulis vers la droite d'autant plus que le braquage de 2° de la dérive n'avait pas été identifié.

il est possible que le copi ait été victime de désorientation spatiale et ait sur-corrigé en remettant du manche à gauche (53°).
il remet ensuite du manche à droite avec un taux de roulis plus lent ce qui ne crée pas de sensation de correction excessive.
l'avion se "stabilise" à 2.5° de roulis gauche et une assiette de 5°; il continue à monter.

Bienvenue Nico cmb !

cmb, c'est pour cunimb?...

La question (A moi)
Comment ont ils pu en arriver à un décrochage "Haut"
Question subsidiaire, étaient ils hors nuages avec des références visuelles sur l'horizon, au moins ??
Ou juste instrumentales ??

Je n'ai pas encore lu les 200 pages ... et je ne suis pas pilote.

à la suite de la correction en roulis, l'assiette est désormais de 5°. la vitesse qui n'est plus contrôlée par l'auto/thrust a chuté de 10 noeuds
le vario est à +2600 ft/mn. l'angle d'attaque dépasse alors les 8° : c'est la première alarme décrochage.
(décrochage haut veut dire décrochage haute vitesse, ce n'est pas le cas ici ;c'est bien parce que la vitesse décroit que l'aile décroche)


merci pour votre accueil , cmb c'est pas pour cunimb mais pour 112.6

112.6 ?
J'ai lu +/- en détail les 200 pages (pas autant que nico cmb)

J'ai noté que l'alarme décrochage n'a pas été interrompue comme dans AF447
Les instruments ne sont pas tombés en carafe

Poncho (Admin) a écrit:J'ai noté que l'alarme décrochage n'a pas été interrompue comme dans AF447

Si la philosophie de l'alarme de décrochage est identique à celle de l'A330, c'est parce qu'ils n'ont pas été sous 60 kt ...
Comme le dit fort justement Nico de Cambrai ( ), c'est un décrochage basse vitesse. Comment en sont-ils arrivés là ?
L'A320 est monté très, très vite : 11 000 ft/mn. Il a donc échangé très rapidement sa vitesse contre de l'altitude, avec un point haut à 38500 ft. 35 secondes et c'était l'entrée en décrochage.
A cet instant, l'avion est très incliné, un peu sur le dos : 104°,
Il plonge, à 20 000 ft/mn puis se stabilise dans sa chute comme l'AF 447, en Deep Stall à 11 000 ft/mn.

Vu la météo il est probable qu'ils étaient en IMC, c'est à dire sans références visuelles extérieures. C'est mieux pour les passagers ...

Poncho (Admin) a écrit:.../...
C.Foussa, tu peux préciser ce qui te fait pleurer ? En quoi c'est à l'avionneur de définir les limites de l'entraînement d'ailleurs ? il dit quoi le FCTM d'un 737 par exemple.

Tirer les CB en plein vol des FAC1 et FAC2 est-il autorisé ?

Ce qui me fait pleurer (m'attriste serait plus adapté) c'est cette phrase éditée par Airbus:
le constructeur estime que l'architecture des commandes de vol électriques et de ses protections élimine le besoin d'entrainement aux upset recoveries (conclusion37)





On peut comprendre qu'un constructeur ne mette pas en garde ou soit prudent dans ses consignes, ça pourrait signifier qu'ils ne sont pas sûrs de leur affaire. Et comme tu le dis, ce n'est pas à l'avionneur de définir les limites de l'entrainement, on peut ainsi retrouver un fossé, un gap comme disent les branchés.

Entre cette "complaisance " vis à vis des systèmes avion et un programme d'entraînement minimal, c'est aux Régulateurs mais surtout aux exploitants d'être dynamiques, réactifs, proactifs dans leur standards d'instruction. Ils ont l'avantage et responsabilité de faire ce qu'ils veulent au delà du minimum des programmes d'instruction.

Or on sait quand même par expériences parfois douloureuses que la conception des Airbus vis à vis des FBW et ses protections, demande plus de connaissances/conscience, plus d'explications sur ses "pièges" (comme chaque avion, mais surtout Airbus) pour que ces pièges/actions à éviter, soient non seulement connues mais bien enseignées et rabâchées. On sait que le pilotage ultra rarissime en lois alternate demande autre chose que l'entrainement de base vendeur.

Pour illustrer rapidement, les manettes moteur immobiles demandent un circuit des yeux renforcé (vers l'indicateur de puissance moteurs = N1), certaines lois de pilotage sont très subtiles à détecter et comprendre voire très contre intuitives (survitesse avion provoque ordre à cabrer sans intervention pilote) passage en lois de protections d'incidence sans message d'alarme comme sur un 330 canadien) sans parler des manches non conjugués et hors champs visuels respectifs des pilotes (avion irrécupérable/tordu à Bilbao comme le rappelait eolien)






Non, ce n'est pas prévu dans les check list et procédures en vol. Certains reset en vol sont répertoriés, mais celui des 2 FAC en vol ne l'est pas. C'est possible au sol et bien documenté sur la même page. Comme il n'est pas possible d'écrire des procédures pour toutes les pannes possibles, les constructeurs permettent aux équipages d'exercer leur jugement sur l'impérieuse nécessité de déroger aux procédures, mais avec une bonne analyse des conséquences.

Reset de breakers sur Airbus, c'est courant mais dans le cadre prévu.  Cette banalisation, surtout quand tu vois au sol les techniciens faire régulièrement ces manip et surtout avec 23 pannes récurrentes, la banalisation de ces gestes a pu induire l'action du Captain d'aller tirer les breakers (peut-être en même temps) et surtout sans reseter le bouton poussoir des FAC.

Merci C.foussa

Je souscris à 100%
Est-ce qu'il y a des stats sur le nombre de passages en alternate ?
Quelle est la fréquence ? Combien de fois par an un pilote peut le rencontrer?

Après effectivement c'est tellement compliqué que c'est pas un avion, mais un automate. Et le pilote en est le superviseur ultime.

Thème de ce post, l'Analyse de Panne ...

Bla bla y'avait qu'à ... et bla bla bli et fallait que ... et bla bla bla ...

Regardez ces écrans, photo d'ECAM à la première page, celle que d'un coup d'oeil les pilotes ont sous les yeux alors que les systèmes sombrent les uns après les autres :

Cas 1 :



Cas 2 :



Cas 3 :



Cas 4 :



On y retrouve les mêmes items :
Panne du pilote automatique
Réversion en Loi dégradée mais on ne dit pas laquelle
Protections perdues
Rappel limite de survitesse
Auto Flight A/THR OFF
Déplacer les manettes de gaz à la main
Poussée moteur verrouillée

Bien évidemment vous avez reconnu le cas de l'A330/AF447 et celui de cet A320/Air Asia

Pour l'un, l'objet du délit est au nez de l'avion, pour l'autre à la queue !...
Mais au cockpit, sur l'instant, quel embrouillis pour les pilotes ... les mêmes conséquences désastreuses ...

Alors j'ai fait un petit test que je vous invite à réaliser:
Préparez un chronomètre. Lisez en essayant de les interpréter toutes ces lignes, mot à mot. Top chrono ! Stop ! = j'ai mis 10 secondes.
Le copilote est intervenu au bout de 9 secondes ...
Peut-être était-il les yeux sur l'ECAM en train d'essayer de comprendre le pourquoi du comment de cette page ECAM alors que son avion était en train de basculer discrètement (traitreusement ?) sur son aile gauche ...

eolien a écrit:Thème de ce post, l'Analyse de Panne ...
.../...
Bla bla y'avait qu'à ... et bla bla bli et fallait que ... et bla bla bla ...

Une autre illustration :

https://avia.superforum.fr/t1748-decrochage-et-debut-de-vrille-d-un-hercules#70447

Oui oui c'est compliqué
Sauf que dans le cas d'Air Asia ce sont bien les manipulations des pilotes qui génèrent ces alarmes...

Poncho (Admin) a écrit:Oui oui c'est compliqué
Sauf que dans le cas d'Air Asia ce sont bien les manipulations des pilotes qui génèrent ces alarmes...

Sa rappel un  peu le problème de l'A300 d'AA qui avait perdu sa gouverne suite au brusque coup des palonniers comme la procédure l'indiquer chez la compagnie, peu être un manque de formation est aussi la cause?

Pour l'affaire de l'AC-130J, la manœuvre effectuée par le pilote ressemble étrangement à une mise en vrille volontaire : faible vitesse et commandes croisées à fond. C'était certainement une vérification probante de l'alarme.

C'est effectivement pour éviter la rupture de la dérive dont parle Pascal qu'on a greffé un limiteur de débattement basé sur la vitesse et je crois me souvenir qu'il sert aussi à contrer le Dutch Roll

Oui,c' était un départ en vrille type voltige...

Eolien pourra sans doute nous renseigner, mais de mémoire il me semble que l'un des premiers messages ECAM de l'AF447 concernait une panne du Yaw Limiter (ou Damper).
Personnellement, je trouve qu'il y a pas mal d'analogie entre le déroulé des deux accidents, en particulier la brusque prise d'altitude jusqu'au décrochage. Sans parler de l'incompréhension des pilotes...
La lecture et l'interprétation des messages ECAM prend certainement une dizaine de secondes, dans des conditions normales et sans effet de surprise.

Poncho (Admin) a écrit:Merci C.foussa

Je souscris à 100%
Est-ce qu'il y a des stats sur le nombre de passages en alternate ?
Quelle est la fréquence ? Combien de fois par an un pilote peut le rencontrer?

Après effectivement c'est tellement compliqué que c'est pas un avion, mais un automate. Et le pilote en est le superviseur ultime.

Je n'ai pas encore eu le temps de lire tout le rapport, mais ils ne précisent pas s'il s'agit de l'ALTERNATE 2A ou 2B. Le copilote semble aussi à avoir eu des difficultés de contrôle en roulis : symptômes de l'ALTERNATE 2B ?
D'ailleurs je ne comprends pas la logique de briser l'homogénéité des commandes dans un cas et pas dans l'autre.

La formation aux "attitude anormales" est en train de gagner des partisans au sein de l'OACI. Voici une présentation faite lors d'un récent colloque à Montréal  [url=http://www.icao.int/ESAF/Documents/meetings/2015/LOC-I/LOC-I-DAY2-01-UPRT Provisions.pdf]http://www.icao.int/ESAF/Documents/meetings/2015/LOC-I/LOC-I-DAY2-01-UPRT%20Provisions.pdf[/url]
Il est intéressant de noter que l'attention se porte (enfin) sur la question : Que faire quand les règles normales ne s'appliquent plus (définition de l'"upset"). Il est clair que l'irnvasion de l'automatisation dans l'aviation moderne est un progrès sur le plan de la fatigue des pilotes, mais la contrepartie n'est-elle pas une déconnexion de la conscience situationnelle (SA) ?
Le rapport de l'Air Force indique clairement que le pilote d'essai du C-130J a subi une désorientation spatiale à la suite d'une mise en vrille à laquelle il aurait dû s'attendre compte tenu de la nature de l'exercice. Est-ce que les pilotes ne sont plus capables de piloter que le pilote automatique et sont démunis quand il déclare forfait. Ce n'est plus du domaine de la formation, mais du conditionnement psychologique.

Un extrait sur la formation (traduit par mes soins)

Selon l’OACI, voici les problèmes identifiés :
Base de connaissances insuffisante chez les pilotes confirmés et les futurs pilotes.
Techniques enseignées inappropriées
Passer un contrôle n’est pas une mesure de la compréhension que les pilotes ont des limitations et des performance de leur avion.
La conception actuelle de l’entraînement vise à leur faire réussir un contrôle et porte essentiellement sur le vol aux basses altitudes et aux basses vitesses.

Ben c'est là que la logique m'échappe
Puisqu'on sait que l'automatisme fait le boulot en temps normal, on pourrait en terme de pilotage se concentrer uniquement sur le pilote anormal ? non ?
Qu'on dise que l'automatisme gère et qu'on peut alléger la formation, et effectivement un gros biais marketing...

Vector, l'architecture des lois de pilotage sur A320 est :

Normal Law ... qui correspond au Normal Law A330 (toutes protections)
Alternate Law with reduced protections ... qui correspond à l'Alternate Law 1 A330 (protections en tangage, Direct Law en roulis)
Alternate Law without protections ... qui correspond à l'ALternate Law 2 A330 (plus aucune protections)
Diirect Law
Mechanical back up

Mais on sait avec l'AF447 que derrière les bouquins il y a des astuces cachées (ALTN 2A & 2B de l'A330)
Remarque :

• je reprends l'argument de VV : "Pourquoi avoir des protections qui ne servent à rien quand tout va bien et qui disparaissent quand tout va mal ..."

Vector a écrit:La formation aux "attitude anormales" est en train de gagner des partisans au sein de l'OACI.

Ce qui m'inquiète c'est cette obsession du fusible, le pilote fautif.
Je préfèrerais une remise en question de certains systèmes systématiquement mis en cause dans les accidents.
Car l'humain restera faillible et l'objet de la sécurité de vols devrait être de concevoir des systèmes l'assistant pour l'aider à corriger ses erreurs et non de faire semblant de l'entrainer pour masquer les défaillances de systèmes imposés par une philosophie industrielle.

Enfin ! Combien de discussion sur des accidents liés aux équipements des B777 ?

Asiana ?
Juste pour le premier qui me vient à l'esprit
Combien d'heures de vol de FBW en airbus cumulé vs les heures de vols FBW Boeing
Y a que les 1000 T7 et les 300 787, vs les 1500 A330, 180 A380 et les 6000 A320... si tu fais le compte des heures de vol... (et pire du nombre de cycles) tu verras que ta question introduit un gros biais statistique...