AF447 : Commentaires (partie 2)

eolien a écrit:Tout dépend comment est calculé cette vitesse verticale : Delta d'altitude par minute ?...
Ce qui m'intéresse, c'est ce que les pilotes ont eu sous les yeux.

Le BEA a considéré que les incidents d'indications de vitesses erronées ne constituaient pas « un risque immédiat tel qu'un accident aurait pu se produire ».

eolien a écrit:Dans l'immédiateté qu'exige la sécurité des vols, je reviens sur un post déjà ancien (un mois et demi !...) :

https://avia.superforum.fr/t1649p500-af447-commentaires#66199

... où j'avançais que le diamètre de l'orifice des sondes Pitot du B777 était de 2 mm, alors que celui des sondes Pitot des Airbus était de 10 mm ... soit 5 fois plus "ouvert" ...

Wikipedia a écrit:

Designs particuliers

Dans le cas des avions de chasse, les vitesses élevées et les angles auxquels l'avion peut se déplacer font que des formes spéciales de tubes ont été développées, soit présentant plusieurs ouvertures, soit présentant un tube élargi et un tube plus fin au centre, ce dernier seulement servant à la mesure de la pression dynamique.

tam974 a écrit:L'AF447 semble aussi avoir été équipé de ces pitot à tube élargi... pour une meilleure mesure en décrochage et un meilleur remplissage en cristaux...

Air France a écrit:

Point sur les tubes Pitot

Un exploitant d’avions tel qu’une compagnie aérienne a l’obligation :  

- de mettre en service et d’exploiter des avions et des matériels certifiés, conformes aux normes internationales de navigabilité,

- d’appliquer les manuels et les procédures d'entretien agréés par les constructeurs et les autorités (EASA en Europe, FAA aux États-Unis …),

- de rapporter les incidents techniques significatifs, concernant les avions et les matériels installés à bord, aux constructeurs et aux autorités afin que ceux-ci fassent, si besoin, évoluer la conception des avions et des matériels, les procédures et/ou les manuels d'entretien.

Air France se conforme strictement aux principes ci-dessus.

Au moment de l’achat d’un avion, différentes options peuvent être proposées par le constructeur concernant certains types de matériels installés. L’acheteur doit alors choisir sur une liste de matériels et de fournisseurs certifiés par le constructeur.

Dans le cas des sondes Pitot, Airbus a proposé à ses clients des équipements fabriqués par GOODRICH et par THALES, sachant que les deux modèles étaient certifiés.

Définitions

Un « bulletin-service » (Service Bulletin) est une note technique du constructeur.

Elle a pour objet  une information ou une recommandation présentant une modification des matériels et des avions ou une modification ponctuelle des procédures d’entretien (des inspections par exemple).

Une recommandation peut traiter d’évolutions mineures justifiées par un critère de meilleure maîtrise des coûts ou de meilleure ponctualité des avions. L’exploitant ou la compagnie aérienne a toute liberté de l’appliquer ou pas du tout.

Lorsque la sécurité peut être en cause, le constructeur, en liaison avec les autorités, émet un « bulletin-service obligatoire » (Mandatory Service Bulletin) repris par une « consigne de navigabilité » (Airworthiness Directive).

Chronologie

1988 – février 2001

A l'origine, tous les Airbus court et moyen-courriers A320 d’Air France et d’Air Inter étaient équipés de tubes Pitot fabriqués par BADIN CROUZET, qui deviendra SEXTANT AVIONICS puis THALES AVIONICS.

En 1999, en raison des risques d'ingestion d'eau et d'écarts de vitesse en cas de fortes précipitations et/ou de conditions givrantes, Air France décide, conformément à une recommandation d’Airbus, de remplacer ces sondes par des THALES AA.

Avant même que la recommandation d’Airbus ne devienne obligatoire le 4 décembre 2001, tous les A320 d’Air France sont équipés de sondes THALES AA le 8 février 2001.

Août 2001

A la suite de fluctuations et/ou d’incohérence des indications de vitesse aérodynamique sur Airbus long-courriers A330 et A340 rapportées par certaines compagnies, la direction générale de l’aviation civile (la DGAC publie une consigne de navigabilité rendant obligatoire un bulletin-service pour imposer le remplacement des sondes ROSEMOUNT P/N 0851GR, soit par des sondes GOODRICH P/N 0851HL, soit par des sondes SEXTANT (THALES) P/N C16195-AA. Cette opération doit être terminée avant le 31 décembre 2003.

En effet, les services officiels attribuent ces évènements à la présence de cristaux de glace et/ou de quantités d’eau qui excèdent les spécifications des sondes P/N 0851GR fabriquées par la société Rosemount, qui a été rachetée en 1993 par BF Goodrich.

En accord avec la consigne de la DGAC, le modèle SEXTANT (THALES) P/N C16195-AA (= THALES AA), équipant déjà les A320, est installé sur la flotte A340 d’Air France.

A partir de décembre 2001, Air France reçoit ses premiers A330, déjà équipés des sondes THALES AA de façon à n’avoir qu’un type de sonde pour tous les avions Airbus.

Aucun évènement de ce type ne sera rapporté sur les A330 et A340 d’Air France jusqu’en mai 2008.

Septembre 2007

Airbus émet des notes techniques (bulletins-service) qui recommandent, sans être obligatoires et hors tout contexte affectant la navigabilité des avions, le remplacement des sondes THALES AA installées sur les flottes A320/A330/A340 par des sondes d’un nouveau modèle THALES P/N C16195-BA (= THALES BA).

Il est indiqué que ce modèle améliore la tenue de la sonde en limitant les conséquences d’ingestion d’eau par fortes pluies et en réduisant le risque de givrage.

Après analyse, les équipes techniques d’Air France décident de lancer cette modification sur la flotte d’A320 qui connaît des incidents avec incohérence des indications de vitesse à basse altitude lors de fortes pluies. Elles décident de remplacer les sondes sur  A330/A340 par les nouveaux modèles uniquement en cas de panne, ces avions ne connaissant pas alors d’incidents avec incohérence des informations de vitesse.

Mai – août 2008

Les premiers événements d’incohérence des informations de vitesse sont rapportés sur A340 d’Air France, alors qu’aucune panne de ce genre n’avait été signalée auparavant.

Air France interroge immédiatement Airbus sur leur origine et sur les mesures permettant d’y remédier.

Septembre et octobre 2008

De nombreux échanges avec les équipes techniques d’Airbus ont lieu alors que deux nouveaux incidents sont enregistrés par la compagnie.

Le constructeur répond que :

• L’origine supposée de ces incidents est une accumulation de cristaux de glace dans les sondes de mesure de vitesse,
  
• Le nouveau modèle THALES BA n’a pas été conçu pour répondre au problème de givrage et donc ne devrait pas apporter d’amélioration significative au problème,
  
• Les sondes installées sont conformes et même excèdent les exigences réglementaires en termes de navigabilité et de sécurité des vols.
  

Novembre 2008

Suite à différentes relances des services techniques d’Air France, Airbus corrige ses notes techniques de septembre 2007. Une révision de ces notes techniques dans une édition en date du 12 novembre 2008 annule la recommandation de septembre 2007. Dès lors, la version révisée de ces notes ne recommande plus l'installation des sondes THALES BA afin de réduire le risque de givrage.

Une réunion entre les directions techniques d’Air France et d’Airbus aborde longuement les incidents d’incohérence des informations de vitesse. Air France demande que soit rapidement apportée une solution. Airbus confirme à nouveau que l’origine de ces incidents est un givrage des sondes, que le modèle THALES BA ne traite pas le sujet et que les sondes installées sont conformes aux exigences de navigabilité et de sécurité des vols.

Air France demande s’il est possible de les remplacer par des sondes GOODRICH, sachant que la modification d’un avion déjà équipé de sondes THALES nécessite l’émission préalable par Airbus d’une instruction technique spécifique (émise finalement en août 2009). Airbus enregistre la demande d'Air France et indique vouloir en vérifier la faisabilité.

Février 2009

Devant l’insistance d’Air France pour trouver une solution, des travaux en soufflerie sont finalement menés par Thalès et Airbus sur le comportement de la sonde THALES BA.

Mars 2009

Fin mars 2009, deux nouveaux incidents sont enregistrés dont un premier sur A330. Cela porte au total le nombre d’incidents à neuf, dont huit sur A340 et un sur A330. Airbus, à nouveau sollicité à plusieurs reprises par Air France, répond en confirmant la présomption de givrage des sondes et renvoie vers une procédure de maintenance et de vérification des sondes.

Avril 2009

Dans une lettre du 15 avril 2009, Airbus infléchit sa position : la sonde THALES BA n’a pas vocation à répondre au problème de givrage des sondes, mais les tests menés par Thales montrent un comportement nettement meilleur que celui du modèle AA. Compte tenu des limitations des tests en soufflerie, Airbus suggère une expérimentation sur des avions d’Air France pour vérifier si une amélioration est confirmée en situation réelle.

Sans attendre cette expérimentation, Air France décide immédiatement le remplacement des sondes THALES AA par des sondes THALES BA sur l’ensemble de ses Airbus A330 et A340.

Un document technique interne de lancement de la modification est établi par Air France le 27 avril 2009. Les sondes ont été commandées auprès de THALES. Le début de la modification des avions est planifié dès réception des pièces, à raison de plusieurs avions par semaine, à partir du 1er juin 2009.

Mai – juin 2009

En mai 2009, Air France demande à THALES d’accélérer le calendrier de livraison des sondes. Celles-ci sont livrées à partir du 26 mai 2009. Au 12 juin, tous les Airbus A320, A330 et A340 en exploitation à Air France sont équipés des sondes THALES BA.

Juillet – août 2009

Une étude menée par Airbus et présentée à l’EASA conduit cette dernière à rendre obligatoire, avant le 7 janvier 2010 (Airworthiness Directive) et par principe de précaution, l’installation d’au moins deux sondes GOODRICH PN 0851-HL sur toutes les flottes A330 et A340. Conformément à la note technique d’Airbus du 30 juillet 2009, toute la flotte A330 et A340 d’Air France est équipée de ces sondes depuis le 7 août 2009. La modification des avions déjà équipés de sondes THALES est alors rendue possible par l'émission d'un document technique temporaire d'Airbus le 3 août 2009 puis d'un document definitif  de modification le 12 août 2009 (Service Bulletin 34-3231).

23 septembre 2009

L'AESA (Agence Européenne de la Sécurité Aérienne) a publié une Airworthiness Directive (A/D), applicable le 23 septembre 2009, demandant à tous les opérateurs d'Airbus A330/A340 équipés de sondes Pitot Goodrich 0851HL portant certains numéros de série, de procéder à une vérification de celles-ci. 

Air France tient à préciser que tous les avions concernés par cette A/D ont déjà fait l'objet de l'inspection demandée, entre le 5 et 9 septembre 2009. Cette vérification a été effectuée sur la base d'une information technique préalable émise par Airbus.

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«Personne ne sait construire un Pitot qui ne se bouche pas, explique un cadre d'Airbus. Cette sonde est un tube métallique qui aspire de l'air. Par définition, il ramasse donc tout ce qui passe : l'eau, le givre mais aussi les insectes ou les poussières volcaniques.» Rétrospectivement, ce débat souligne le rôle éventuel qu'a pu jouer le Pitot dans la disparition du vol AF447. Il n'en est peut-être qu'un élément. «Oui, la sonde Pitot a joué un rôle dans l'accident, explique un cadre d'Airbus. Mais la panne de Pitot n'est qu'à l'origine d'une séquence. Ne pas considérer les autres facteurs : erreur humaine ou même une autre panne à bord, c'est se priver d'une occasion d'apprendre des choses et de faire avancer la sécurité aérienne.»

L'injonction de l'AESA deux mois après le drame du vol AF447 pose également la question de la certification des sondes Pitot. Aujourd'hui, une panne de sonde n'est pas considérée comme «une panne catastrophique» mais comme «une panne majeure». Une panne catastrophique ne doit jamais arriver, en tout cas sa probabilité doit être infime pour que le matériel soit certifié. Les autorités jugent en revanche qu'une panne majeure «peut arriver mais qu'une procédure fiable pour y remédier doit être prévue». Dans le cas d'une sonde Pitot, la procédure pour le pilote est de maintenir manuellement l'assiette de l'avion ainsi que sa vitesse sans ne rien modifier aux paramètres de vol. C'est sans doute à ce moment qu'interviennent d'autres facteurs pour expliquer le drame du vol AF447. «Si ce n'est pas le cas, ça veut dire que les pannes de sonde Pitot doivent être considérées comme catastrophiques, explique un cadre d'Airbus. Et là, c'est toute l'industrie aéronautique qui doit se remettre en question car appliquer cette idée stricto sensu c'est clouer au sol tous les avions de la planète.» Chez Airbus, on suggère plutôt une formation spécifique des pilotes et des équipages pour se sortir d'une situation de gel de sonde Pitot. Une manière de mettre en avant aussi le facteur humain pour expliquer ce qui s'est peut-être passé la nuit du 1er juin dernier à bord du vol AF447.

eolien a écrit:La FAA a classé la chaine anémométrique "Catastrophic" et les B 777 & 787 ne sont pas cloués au sol pour autant.
Ceci dit Boeing ne parait pas très serein sur cette position ...

Dans le cas d'une sonde Pitot, la procédure pour le pilote est de maintenir manuellement l'assiette de l'avion ainsi que sa vitesse sans ne rien modifier aux paramètres de vol.

BEA, rapport final, p 206 a écrit:3.2 Causes de l’accident
[...]
Ainsi, l’accident résulte de la succession des événements suivants :
[...]

Ces  événements  peuvent  trouver  leurs  explications  dans  la  combinaison  des
facteurs suivants :
· les mécanismes de retour d’expérience de l’ensemble des acteurs qui n’ont pas
permis :
       o de détecter la non-application récurrente de la procédure relative aux pertes
d’informations de vitesses et d’y remédier,
       o de s’assurer que le modèle de risque des équipages en croisière comprenait le
givrage des sondes Pitot et ses conséquences ;

· l’absence d’entraînement, à haute altitude, au pilotage manuel et à la procédure
« vol avec IAS douteuse » ;

- [...];

· les mécanismes de retour d’expérience de l’ensemble des acteurs qui n’ont pas permis :
       o de détecter la non-application récurrente de la procédure relative aux pertes d’informations de vitesses et d’y remédier,
       o de s’assurer que le modèle de risque des équipages en croisière comprenait le givrage des sondes Pitot et ses conséquences ;

· l’absence d’entraînement, à haute altitude, au pilotage manuel et à la procédure  « vol avec IAS douteuse » ;